CASO CLINICO 5 con respuestas

CASO CLÍNICO 5
ANAMNESIS
Paciente de sexo femenino de 63 años que ingresa por guardia el 9/10/2015.
Motivo de ingreso: disminución del ritmo diurético en la última semana, con 48 hs de anuria. La paciente se
encontraba lúcida, afebril, con edema periférico y facial, e hipertensa. El examen clínico reveló puño percusión
derecha positiva. En el interrogatorio la paciente sugirió emitir orinas espumosas en el último mes. Los
exámenes de laboratorio realizados tres meses antes definieron una uremia de 27 mg/dl y la creatinina sérica
de 0,87 mg/dl.
ANTECEDENTES
Familiares: Madre hipertensa. Personales: Antecedentes de Hipertensión Arterial (HTA). Recibió tratamiento
anti-hipertensivo con Telmisartan.
EXAMEN FISICO
Peso: 76 Kg; Altura: 165 cm; Presión Arterial: 150/80 mmHg (al momento de la consulta).
Se ordena ESTUDIO POR IMÁGENES Y DE LABORATORIO mostrando los siguientes resultados:
ECOGRAFÍA RENAL BILATERAL: Imágenes compatibles con riñones de forma, tamaño y posición normal,
con espesor parenquimatoso conservado. No se visualiza diferenciación cortico-medular definida. No se registra
litiasis.
► 9/10/2015
LABORATORIO
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Hemograma
6
Eritrocitos
4,10
x 10 / µl
4,1-5,2
Hematocrito
40
%
36 – 41
Hemoglobina
13
g/dl
12 – 14
3
8,10
x 10 / µl
4 – 11
Glucemia
110
mg/dl
70 – 110
Uremia
112
mg/dl
15 – 49
Creatinina sérica
4,42
mg/dl
0,55 – 1,02
Calcio sérico
8,0
mg/dl
8,6 – 10,0
Fósforo sérico
5,2
mg/dl
2,5 – 4,5
Acido úrico sérico
7,8
mg/dl
2,4 – 5,7
Complemento C’4 sérico
15
mg/dl
20 – 50
Complemento C’3 sérico
132
mg/dl
80 – 180
Complemento total sérico
24
CH50/ml
25 – 50
Antiestreptolisina O
40
U Todd
0 – 160
Antinucleo anticuerpos (FAN)
Negativo
Anti DNA Nativo cuantitativo
Negativo
Anti Membrana Basal
Negativo
Anticitoplasma de neutrofilo (ANCA)
Negativo
Leucocitos
Química
Inmunología
1
1:1 – 1:8
Proteinograma sérico
Proteínas totales séricas
4,85
g/dl
6,40-8,30
Albúmina sérica
1,80
g/dl
3,50-5,20
Alfa 1 globulinas
0,20
g/dl
0,10-0,35
Alfa 2 globulinas
1,95
g/dl
0,50-0,80
Beta globulinas
0,60
g/dl
0,60-1,00
Gamma globulinas
0,30
g/dl
0,60-1,30
Perfil lipídico:
Triglicéridos:
230 mg/dl
Optimo: <150
Límite: 150-199
Alto: 200-499
Muy alto: ≥ 500
Colesterol total:
283 mg/dl
Deseable: < 200
Límite: 200-239
Alto: ≥ 240
Colesterol-LDL:
168 mg/dl
Optimo: < 100
Cercano al óptimo: 100-129
Límite: 130-159
Alto: ≥ 160
Colesterol-HDL:
58 mg/dl
Hombre: > 40
Mujer: > 50
Inmunoelectroforesis de las Inmunoglobulinas
Método: IEF con antisueros monoespecíficos anti cadena pesada
Inmunoglobulina G
Normal
Inmunoglobulina A
Normal
Inmunoglobulina M
Normal
No se observan paraproteínas
Inmunoelectroforesis en orina. IEF en cellogel de la orina concentrada con anticuerpos monoespecíficos anti
cadenas pesadas y anti cadenas livianas:
Marcada proteinuria glomerular de mediana selectividad
2
Examen de Orina Completa
Examen Fisicoquímico
5,0 – 7,0
PH
5,0
Densidad
1,020
kg/l
1,016 – 1,024
Proteinuria
50
g/l
0,00-0,15
Glucosuria
Negativo
Negativo
Hemoglobina
Negativo
Negativo
Cetonuria
Negativo
Negativo
Bilirrubina en orina
Negativo
Negativo
Urobilinógeno
Negativo
Negativo
Hematíes
1-3/cpo
0-3/cpo (40X)
Leucocitos
1-3/cpo
0-3/cpo (40X)
Piocitos
No se observan
Células Epiteliales
Escasas
No se observan
Cilindros hialinos
Escasos
No se observan
Cilindros granulosos
Escasos
No se observan
Cilindros grasos
Escasos
No se observan
Cilindros céreos anchos
Escasos
No se observan
Cuerpos grasos ovales
Regular
No se observan
Cristales
No se observan
Volumen de orina remitido
50 ml
Examen microscópico del sedimento urinario
Estado Acido Base (sangre arterial)
pH:
7,31
7,35 – 7,45
pCO2:
41 mmHg
35 – 45
HCO3 :
20 mEq/L
22 – 26
pO2
89 mmHg
80 – 100
EB
-5
(-3) – (+3)
-
Cl
101 mEq/l
92 – 106
+
3,1 mEq/L
3,5 – 5,0
K
► 11/10/2015
ANATOMÍA PATOLÓGICA. PUNCIÓN BIOPSIA RENAL. Los túbulos presentan vacuolización citoplasmática,
descamación celular y en algunos sectores dilatación con aplanamiento del epitelio. Se observan cilindros
hialinos, granulosos, celulares. Hay edema intersticial, foco de fibrosis y células mononucleadas. Pre-informe de
diagnóstico: Necrosis Tubular Aguda de probable causa nefrotóxica.
TRATAMIENTO: Metilpregnisona
3
► 12/10/2015
LABORATORIO
Hemograma
Hematocrito
31
%
36 - 41
3
Leucocitos
15,8
x 10 / µl
4 - 11
Glucemia
138
mg/dl
70 - 110
Uremia
190
mg/dl
15 - 49
Creatinina sérica
6,50
mg/dl
0,55 - 1,02
Calcio sérico
7,8
mg/dl
8,6 - 10,0
Fósforo sérico
6,9
mg/dl
2,5 - 4,5
Acido úrico sérico
8,3
mg/dl
2,4 - 5,7
Sodio en sangre
129
mEq/L
135 - 145
Osmolaridad plasma
268
mosmol/kg
275 - 295
Proteinuria
51,8
g/l
0,00 - 0,15
Sodio en orina
38
mEq/L
Urea en orina
3,2
g/l
12-30 g/24 hs
Creatinina en orina
53
mg/dl
1000-2000 mg/24 hs
Densidad urinaria (OC)
1,020
kg/l
Osmolaridad urinaria
100
mosmol/kg
Volumen de orina remitido
150 ml
COMIENZA TRATAMIENTO DE DIÁLISIS el 12/10/2015
Continúa con controles diarios de laboratorio
► 24/10/2015
Se hace una reevaluación de Biopsia Renal: Enfermedad Glomerular de cambios mínimos; no se observan
semilunas. Tubulopatía impresionando como de origen tóxico
La paciente no presenta edemas. Diuresis 850 ml.
Tratamiento: Metilpregnisona. Continúa el Tratamiento de Diálisis.
► 30/10/2015
LABORATORIO
Uremia
58
mg/dl
15 – 49
Creatinina sérica
1,50
mg/dl
0,55 – 1,02
Calcio sérico
8,8
mg/dl
8,6 – 10,0
Fósforo sérico
4,8
mg/dl
2,5 – 4,5
Albúmina sérica
3,50
g/dl
3,50 – 5,20
Proteinuria
1,3
g/l
0,00 - 0,15
Diuresis: 1800 ml.
Peso:
68 kg
Se establece el diagnóstico final. Cesa el tratamiento con diálisis y continúa con metilpregnisona. Se da
el alta médica. Continúa control en forma ambulatoria.
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CUESTIONARIO
1. En base a los estudios clínicos, radiológicos y de laboratorio, establezca el cuadro clínico que presenta
la paciente.
Del examen clínico se destaca que la paciente está edematosa, con edema tanto periférico como
facial. Estudios de laboratorio realizados unos 3-4 meses antes del ingreso, muestran una urea
plasmática de 27 mg/dl y creatinina sérica de 0,87 mg/dl. Estos datos sugieren que la paciente
presentaba en esos meses una función renal normal. La paciente refirió que emitía orinas espumosas.
En el examen físico, la auscultación revela puño percusión derecha positiva (la puño percusión es la
exploración que le permite al médico distinguir un dolor lumbar mecánico de una posible patología
renal). El dolor sobre el riñón derecho puede ocurrir cuando el riñón está con infección parenquimatosa
(Pielonefritis Aguda), cólicos, inflamación o dilatación (tal como ocurre en Insuficiencia Renal).
Teniendo en cuenta los datos de orinas espumosas, proteinuria y edema periférico y facial, la
apreciación diagnóstica es la de Sindrome Nefrótico.
La oligoanuria, asociada con aumentos en la urea, creatinina, fósforo y ácido úrico en suero, junto
con hipocalcemia, hace pensar que, concomitantemente con el Sindrome Nefrótico, la paciente tendría
Insuficiencia Renal.
2. Destaque cuáles son los informes, tanto radiológicos como de laboratorio a tener en cuenta para definir
si se trata de un proceso agudo o crónico.
Las imágenes compatibles con riñones de forma, tamaño y posición normal, con espesor
parenquimatoso conservado definen que se trata de un proceso agudo. En un proceso crónico
disminuye el tamaño del riñón. La falta de visualización entre corteza y médula indica una probable
Necrosis Tubular Aguda (NTA). Cabe destacar que cuando se pierde la histoarquitectura normal de
los túbulos y los glomérulos (cuando se borra lo que es tubular de lo glomerular), y esa diferenciación
ecogénica entre corteza y médula no es clara, hay que presumir que hay una NTA. El laboratorio
clínico constituye una herramienta importante para definir un proceso agudo de uno crónico. En
primer lugar, la paciente presentaba una función renal normal, 3 a 4 meses antes de su ingreso, lo
cual se trataría de un proceso agudo. Además el hematocrito al ingreso es normal; sin embargo,
desciende en el transcurso de días, durante la internación, indicando que se trataría de un proceso
agudo.
3. ¿Cuál es la causa que produce la lesión nefrotóxica túbulointersticial renal?.
La paciente presenta un Sindrome Nefrótico con IRA parenquimatosa por NTA nefrotóxica por el
tipo de lesiones patológicas. Dentro de los nefrotóxicos se deben considerar, nefrotóxicos exógenos o
nefrotóxicos endógenos. Las sustancias endógenas que son tóxicas para los túbulos comprenden: a)
Hierro: una hemólisis masiva podría dar una toxicidad endógena por hierro; b) Mioglobina: en la
rabdomiolisis, en el sindrome de aplastamiento por un terremoto por ej. da IRA Nefrotóxica por
mioglobina. La mioglobina produce una lesión tubular importante; c) Proteínas normales: Albúmina o
Transferrina: cuando están en exceso son tóxicas para el túbulo. d) Proteínas anormales:
Paraproteínas: la proteína del Mieloma o proteína de Bence-Jones, o bien las cadenas kappa o lambda.
5
En este caso, el tóxico endógeno que lesiona a los túbulos renales son las proteínas normales
(albúmina), en exceso en el lumen tubular.
4. Para establecer si la Necrosis Tubular Aguda nefrotóxica es por proteínas normales o patológicas, qué
estudios de laboratorios son los recomendados realizar?
Se debe realizar un proteinograma electroforético y un uroproteinograma para establecer la
selectividad de la lesión glomerular. Además, la inmunoelectroforesis de las proteínas e
inmunoelectroforesis de las inmunoglobulinas para descartar paraproteínas. En este caso, no se
observaron paraproteínas. La Electroforesis de las proteínas reveló una marcada proteinuria glomerular
de mediana selectividad.
5. Establezca los índices de diagnóstico diferencial de laboratorio del síndrome de insuficiencia renal,
considerando los datos de laboratorio del día 12/10. Analizando los índices de diagnóstico diferencial de
insuficiencia renal, se establece que se trata de IRA parenquimatosa (intrínseca).
12/10/2015
INDICES DIAGNOSTICOS
EF (%) Na
+
AZOEMIA
IRA
INDICES DIAGNÓSTICOS DEL PACIENTE
PRE-RENAL
INTRINSECA
<1
>1
(UNaxPcreat/PNaxUcreat)X100
(38 X 6,5 / 129 X 53)X100 = 3,6 %
+
Na urinario (mEq/L)
< 10
> 20
38 mEq/L
U/P creatinina
> 40
< 20
53 mg/dl / 6,5 mg/dl = 8,15
U/ P urea
>8
<3
320 mg/dl / 190 mg/dl = 1,68
Densidad urinaria
> 1,018
< 1,012
1,020
Densidad Urinaria
10,0 g/l prot - 0,003
corregida por proteínas
51,8 g/l prot - 0,015
1,020-0,015=1,005
Isostenuria
Osmolalidad urinaria
> 500
< 250
100 mOsmol/kg H20
(U/P) osmolar
> 1,3
< 1,1
100 / 268 = 0,37
BUNpl / creat pl
> 20
< 10-15
(190/2) / 6,5 = 14,6
>1
UNa / (U/P)creat
(mOsmol/kg H20)
(Upl /2) / creat pl
Indice
de
Insuficiencia < 1
Renal (IIR)
38 / (53/6,5) = 4,66
Sedimento urinario del
Sin
significado Con
significado Cilindros
09/10/2015
patológico.
patológico.
Eventualmente
Depende
cilindros hialinos
patología de base. ovales.
6
hialinos;
cilindros
granulosos; cilindros grasos; cilindros
de
la céreos
anchos;
cuerpos
grasos
6. Describa el Síndrome Glomerular que presenta la paciente.
El Síndrome Nefrótico (SN), es uno de los síndromes glomerulares de mayor frecuencia, no sólo en el
grupo de glomerulopatías primarias, sino también secundarias a enfermedades sistémicas. Este último
concepto está asociado principalmente a la pandemia de la Diabetes Mellitus (DM), y su compromiso
renal como lo es la Nefropatía Diabética (ND). Las lesiones anatomopatológicas que con mayor
frecuencia
son
responsables
de
SN
son
la
Nefropatía
a
Cambios
Mínimos
(NCM),
la
Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria (GFS), la Nefropatía Membranosa (NM) y, con menor
frecuencia, la Glomerulonefritis Membranoproliferativa (GNMP) entre las glomerulopatías primarias, y la
ND y las nefropatías por depósito de inmunoglobulinas, entre las secundarias.
La paciente presenta un SN primario, con el siguiente cuadro de alteraciones bioquímico-clínicas:
Proteinuria masiva (> 3,5 g/24 hs).
Disproteinemia



Dislipidemia
Lípidos plasmáticos


Lipoproteínas

Apoproteínas

Hipoalbuminemia (< 3 g/dl)
Hiper alfa-2-globulinemia
Hipogammaglobulinemia (SN 1RIO)
Hipercolesterolemia – Hipertrigliceridemia
Aumento de ácidos grasos libres
Aumento LDL, VLDL
Relación aumentada C-III/C-II
Sedimento urinario característico de SN

Cuerpos grasos ovales; Lipoides birrefringentes; Cilindros grasos
Edema generalizado (anasarca)
El mecanismo común a todas las enfermedades renales causantes de este síndrome es la pérdida de
la selectividad de la barrera de filtración glomerular (BFG), como consecuencia de una lesión en su
vertiente subepitelial. Esta lesión permite el paso masivo de proteínas al espacio urinario. La proteinuria
genera una disminución de la albúmina plasmática lo que conduce a la formación de edema como
resultado de la disminución de la presión oncótica en el plasma (Figura 1). En agregado a esto, uno de
los transportadores de sodio que ha sido implicado con bastante fuerza en la retención de sodio en el
SN es el canal epitelial de sodio o canal de sodio sensible a amilorida (ENaC). El plasminógeno
presente en el plasma probablemente se filtra a través de la BFG defectuosa propia del SN y es luego
convertido en plasmina por la acción de la urokinasa presente en el túbulo colector. La plasmina
posteriormente activaría al ENaC y se produciría retención de sodio con la consiguiente aparición de
edema. De este modo, en un gran número de pacientes con SN, la fisiopatología del edema se
produciría por un defecto renal intrínseco en la excreción de sodio, por retención en el túbulo colector
cortical (Figura 2).
7
Figura 1. Síndrome Nefrótico: Fisiopatología del Edema. Modificado de H. Rondon-Berrios. Nefrología
2011; 31 (2): 148-154
Figura 2. Síndrome Nefrótico: Avances en la Fisiopatología del Edema. Modificado de H. RondonBerrios. Nefrología 2011; 31 (2): 148-154
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7. Qué información brindan los resultados del Examen de Orina Completa que presenta la paciente.
La proteinuria masiva acompañada por cilindros hialinos, cilindros grasos y cuerpos grasos ovales es
característica del Síndrome Nefrótico (Figura 3). La isostenuria y la presencia de cilindros anchos son
característicos de la insuficiencia renal.
Figura 3. Síndrome Nefrótico. Cuadro de alteraciones bioquímico-clínicas.
8. Analice el perfil lipídico-lipoproteico del cuadro clínico general de la paciente.
La dislipemia del síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por aumento de las lipoproteínas plasmáticas,
reflejado con aumento de triglicéridos y colesterol.
La disminución de la presión oncótica del plasma, asociada a la hipoalbuminemia, pone en marcha un
mecanismo de compensación hepático consistente en un aumento en la síntesis de proteínas, entre
ellas apolipoproteínas. Se produce entonces un aumento de la síntesis hepática de apoB-100, que se
traduce en una sobre-secreción al plasma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). A su vez, el
aumento de triglicéridos plasmático se ve favorecido por una pérdida a nivel renal de apoC-II, co-factor
activador de la enzima lipoproteína lipasa (LPL). Esta enzima es la encargada de la lipolisis de los
triglicéridos contenidos en las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL y quilomicrones). Con la
disminución en la actividad de LPL se produce un enlentecimiento en el catabolismo de las
lipoproteínas ricas en triglicéridos las cuales se acumulan en circulación.
La hipercolesterolemia del SN es producida por un aumento de colesterol de lipoproteínas de baja
densidad (LDL). La excesiva producción de VLDL favorece, por su propio catabolismo, el aumento de
LDL. Asimismo, se evidencia una disminución en la expresión de receptores de LDL, que limita la
remoción de las LDL ricas en colesterol de la circulación. Se postula que ésta disminución de los
receptores de LDL se asocia, en parte, con un incremento en la concentración de la proteína PCSK9, la
cual interfiere en el reciclaje de dichos receptores, disminuyendo su biodisponibilidad en la membrana
plasmática y favoreciéndose así la acumulación de LDL en circulación.
Las lipoproteínas de muy alta densidad (HDL), en especial su fracción más pequeña (HDL3), pueden
filtrar a través del riñón. La HDL filtrada hacia la orina sería responsable de la lipiduria observada en el
SN. Se espera encontrar niveles disminuidos de HDL en pacientes con SN, aunque este descenso es
9
rápidamente compensado por el incremento de síntesis de apoA-I y HDL a nivel hepático, pudiendo
encontrarse niveles de colesterol de HDL normales.
Otra característica de la dislipemia del SN es el aumento de la lipoproteína (a), una lipoproteína de gran
potencial aterogénico, la cual incrementa su concentración plasmática por un aumento en su síntesis.
Cabe destacar que en el SN ocurren cambios en la concentración y las características de las
lipoproteínas, generando en estos pacientes un riesgo cardiovascular aumentado.
9. Explique las alteraciones en el metabolismo fosfocálcico que presenta la paciente.
La hiperfosfatemia e hipocalcemia se observa en la insuficiencia renal. La hiperfosfatemia está
provocada como consecuencia de la falta de depuración renal. La hipocalcemia se produce por la falta
de formación del compuesto activo de la vitamina D, por disminución en la síntesis de la enzima alfa-1hidroxilasa por reducción de la masa renal funcionante.
10. Analice los mecanismos fisiopatológicos de las alteraciones del medio interno.
La Acidosis Metabólica es una alteración patológica que reduce la concentración sérica de
-
-
bicarbonato [HCO3 ] y genera acidemia, definida como un cuadro de pH inferior a 7,35 y un HCO3
+
plasmático por debajo de 22 mEq/L (Figura 4). En la Acidosis Metabólica aumenta la [H ] del LEC, el
+
cual es amortiguado casi por completo mediante la siguiente reacción: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H +
-
+
HCO3 . Por consiguiente, si ingresa al LEC una cantidad determinada de H , se produce una caída casi
-
equimolar de la [HCO3 ].
En la IRA parenquimatosa se produce Acidosis Metabólica debido a la incapacidad del riñón para
+
+
+
excretar la carga dietaria de H por fallas en la secreción de H , produciendo un aumento en la [H ],
-
aumento en la liberación CO2 y disminución en la pCO2, y por lo tanto el HCO3 plasmático disminuye.
Figura 4. Acidosis Metabólica.
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