efecto hemolítico de la cloroquina en estudiantes deficientes de

Rev Cubana Invest Biomed 2003:22(3):180-5
Centro de Investigaciones Biomédicas
EFECTO HEMOLÍTICO DE LA CLOROQUINA EN ESTUDIANTES
DEFICIENTES DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA
Lic. Tatiana Acosta, Lic. Mayelin Suárez, Dr. Vladimir Núñez, Téc. Lilia C. Marín y Téc. Altinay Cordero
RESUMEN
Se estudió la presencia de estudiantes portadores de la deficiencia en la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa eritrocitaria en el Instituto de Ciencias Básicas y Preclínicas
“Victoria de Girón” mediante el método del azul de metileno, la actividad enzimática y la
electroforesis en geles de almidón. Luego se estudió el efecto hemolítico de la administración profiláctica de fosfato de cloroquina en estos sujetos, estudiando las variaciones con
significación clínica en la concentración de hemoglobina y el hematócrito, antes y después
del tratamiento con este fármaco. Se descartó la presencia de enfermedades asociadas a
cuadros hemolíticos en sujetos portadores de esta deficiencia. De los 994 estudiantes
latinoamericanos que arribaron al instituto en el año 2001, 8 fueron confirmados como
deficientes de G6PD y el tratamiento de cloroquina suministrado no provocó hemólisis.
DeCS: GLUCOSAFOSFATO DESHIDROGENASA; CLOROQUINA / uso terapéutico;
HEMOLISIS; OXIDANTES; AZUL DE METILENO.
La deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD) constituye en la
actualidad el defecto enzimático congénito
más frecuente y mejor estudiado en el mundo. Alrededor de 400 000 000 de personas
en el mundo padecen esta enfermedad.1 Esta
enzima, que actúa en el primer paso de la
vía de las pentosas, tiene como función principal generar poder reductor, proporcionando
al glóbulo rojo nicotinamida adenina
dinucleótido fosfato reducido (NADPH),
imprescindible para mantener el glutatión
180
en su estado reducido (GSH), forma en la
que puede proteger a los eritrocitos del daño
oxidativo y disminuir la susceptibilidad a
la hemólisis.2, 3
Hoy día, cuando existe inmigración proveniente de países endémicos de paludismo
se administra, de forma profiláctica, fosfato
de primaquina y cloroquina.4 Mientras está
demostrado que la primaquina produce
hemólisis en individuos con deficiencia en
la G6PD, estudios recientes demuestran que
otros fármacos, como la cloroquina, pue-
den producir cuadros hemolíticos en dependencia de la dosis administrada, susceptibilidad y estado metabólico del individuo
al momento de su administración, entre
otros factores.5 Los individuos deficientes
de esta enzima, que tengan problemas hepáticos o infecciones, están también sujetos a cuadros clínicos de hemólisis, por lo
que se hace necesario diagnosticar
certeramente la presencia de portadores
deficientes de la G6PD con el objetivo de
prevenir las crisis a las que están sujetos.6
Para eso se determinaron los estudiantes
portadores de deficiencia de G6PD por el
método del azul de metileno, actividad
enzimática y la electroforesis en geles de
almidón. También se obtuvieron los valores
de referencia de actividad enzimática de
G6PD, en los estudiantes latinoamericanos
que cursaron el premédico en el Instituto de
Ciencias Básicas y Preclínicas (ICBP) “Victoria de Girón” en el año 2001 y se estudió la
relación de la administración de cloroquina
y el desarrollo de cuadros hemolíticos en los
estudiantes deficientes de G6PD.
Toma de muestras II: se realizó a los
estudiantes positivos por el test del azul de
metileno una vez concluido el ciclo de administración de cloroquina.
Determinaciones: hemoglobina, hematócrito, leucocitos totales, leucograma, eritrosedimentación, bilirrubina total, directa e
indirecta, alanina amino transferasa, gamma
glutamil transferasa, fosfatasa alcalina.8
Toma de muestras III: se realizó a los
estudiantes reportados como deficientes de
G6PD según el método del azul de metileno
(grupo A) y a 120 estudiantes “sanos”, no
deficientes de G6PD (grupo B), seleccionados de manera que estuvieron representados todos los países, cuyas muestras de sangre fueron provenientes de todas las series
de ensayos de esta prueba, 60 femeninos y
60 masculinos.
Determinaciones: actividad enzimática
de G6PD, electroforesis en geles de almidón de G6PD.9 Se determinó rango de referencia de actividad de G6PD en esta población utilizando el método no paramétrico
de los percentiles.10
MÉTODOS
RESULTADOS
Se sometieron al estudio los estudiantes latinoamericanos que arribaron a las
instalaciones del ICBP “Victoria de
Girón” en los meses de febrero y marzo
del año 2001, con edades comprendidas
entre los 17 y 24 años, provenientes de 12
países el área de América Latina y el Caribe.
Se realizaron extracciones de sangre,
en condiciones de ayuno, en 3 tiempos
muestrales.
Toma de muestras I: se efectuó a las
24 h después de haber llegado a Cuba.
Determinaciones: deficiencia de G6PD
por el método del azul de metileno,7 HBAgS
y marcador de hepatitis C, hematócrito y
hemoglobina.8
De las 994 muestras de sangre analizadas por el método del azul de metileno,
13 resultaron positivas (deficientes de G6PD)
y 981 negativas (no deficientes).
El rango de referencia de actividad
enzimática obtenido fue: 3,78-8,90 UI/g Hb.
Los valores de actividad enzimática y
de la electroforesis en geles de almidón correspondientes a los estudiantes deficientes
según el método del azul de metileno, son
mostrados en las figuras 1 y 2, respectivamente.
Los resultados de las determinaciones de la hemoglobina y el hematócrito
de las tomas de muestra I y II para los
estudiantes deficientes de G6PD se muestran en la tabla 1.
181
Actividad enzimática
4,00
13
0,77
1,16
10
0,53
0,49
0,97
7
4,50
5,60
4,38
1,26
4
1,71
4,24
1
0
2
1
3
4
5
6
7
8
Actividad enzimática (UI/gHb)
Fig. 1. Valores de actividad enzimática de estudiantes positivos al test de Sass y Carusso.
Áno do (+)
A
B
C átodo (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Fig. 2. Resultados de la electroforesis en gel de almidón.
Tabla 1. Valores de hemoglobina (g/L) y hematócrito (fvol) I y II de los estudiantes deficientes
No
Hb I
Hto I
Hb II
Hto II
No
Hb I
Hto I
Hb II
Hto II
2
3
4
8
155
145
147
147
045
043
042
046
148
136
118
145
0,44
0,41
0,36
0,45
9
10
11
12
170
148
154
156
052
045
048
048
174
151
150
142
0,51
0,45
0,48
0,45
182
13
Tabla 2. Resultados de los parámetros hematológicos estudiante No. 4
No
Leucocitos(*109/L)
Poli.
Linfo
Mono
Eo
VSG (mm/h)
4
10,4
049
051
000
000
21
Tabla 3. Resultados de los parámetros de química sanguínea del estudiante No. 4
No
ALAT
(UI/L)
Fosfatasa alcalina
(UI/L)
Bilirrubina T
(µmol/L)
Bilirrubina D
(µmol/L)
Bilirrubina I
(µmol/L)
GGT
(UI/L)
4
11,7
121
24,6
5,4
19,5
9,5
Los parámetros hematológicos y de
química sanguínea de los estudiantes estudiados, con excepción del No. 4 (tabla 2 y
3), estuvieron dentro de los valores de referencia reportados en la literatura para cada
uno de estos parámetros según los métodos
utilizados.
Los resultados obtenidos en las determinaciones de HBAgS y HVC fueron negativos en las 13 muestras analizadas.
DISCUSIÓN
Después de interpretar los resultados
obtenidos, 13 muestras de sangre se declararon como positivas en el método del azul
de metileno, lo que indica una deficiencia
de la enzima G6PD eritrocitaria en los estudiantes correspondientes. Con el objetivo
de confirmar cuáles de los 13 estudiantes
eran realmente portadores de formas
enzimáticas de G6PD deficientes se procedió a determinar el rango de referencia para
la actividad enzimática de esta enzima;10
así como la actividad enzimática en cada
caso (fig. 1) y una electroforesis en gel de
almidón (fig. 2). Se comprobó la deficiencia de G6PD en aquellos individuos cuyas
muestras presentaron valores de actividad
enzimática por debajo del límite inferior
del rango de referencia determinado. Las
muestras con actividad enzimática comprendida en el rango de referencia se consideraron como no deficientes de G6PD.9 Con
la electroforesis se confirmó la presencia
de 8 estudiantes con variantes enzimáticas
deficientes de G6PD; 5 estudiantes se reportaron como portadores de la variante
G6PD-B (variante normal, con 100 % de
actividad y 100 % de movilidad electroforética).11 Para determinar la variante
especifica es necesario realizar el estudio
molecular de la enzima pues en la literatura se han reportado muchas variantes de
G6PD.1,12
Para analizar los efectos de la
cloroquina como inductor de hemólisis en
el grupo de estudiantes reportados como
deficientes de G6PD, se determinaron los
valores de hemoglobina (Hb) y hematócrito
(Hto) para cada uno de ellos una vez concluido el tratamiento con cloroquina y se
compararon con los valores obtenidos en ambos parámetros al llegar a Cuba (tabla 1).
Esta comparación no mostró variación de
significado clínico, excepto en un caso
(No.4), donde se obtuvo una disminución en
la concentración de hemoglobina de aproximadamente 30 g/L y una disminución en el
183
porcentaje de glóbulos rojos de 0,06 fvol,
quedando los valores finales por debajo de
los valores de referencia establecidos
internacionalmente para el comportamiento
de estos parámetros, por lo que se interpreta
que el paciente presentaba un cuadro anémico.2,13 Para determinar si la causa de esta
disminución se debía a la administración de
cloroquina y/o a otras causas como procesos
infecciosos agudos, función hepática alterada, ingestión de otro medicamento, se procedió a analizar otro conjunto de parámetros
hematológicos, de química sanguínea y a realizar una consulta médica a este estudiante.
Al analizar los resultados obtenidos
en estas pruebas, en el caso del estudiante correspondiente a la muestra 4 se sospecha la presencia de algún proceso infeccioso de tipo viral (tabla 2), y estos
se verifican con los síntomas y signos recogidos durante la consulta médica. También la concentración de bilirrubina total estaba elevada a expensas de la bilirrubina indirecta (tabla 3), comportamiento
clásico de anemia hemolítica. Este aumento de concentraciones concuerda con
el fenómeno de la disminución de la hemoglobina y el hematócrito observado
para este caso.2,13 El resto de las determinaciones para este paciente estuvieron
dentro de los valores normales.
Se procedió entonces a realizar una
entrevista con el estudiante y se comprobó
que presentaba un estado gripal y se conoció de la ingestión de aspirina y vitamina C
por él. Con estos datos se justifica la hipótesis del desarrollo de un proceso
hemolítico en el estudiante, proceso que al
parecer fue provocado por los efectos de los
fármacos que había ingerido: cloroquina,
aspirina y vitamina C, los cuales pueden
inducir hemólisis significativa en individuos
deficientes de G6PD cuando son administrados durante un tiempo prolongado 5,14 (en
este caso se sumó el efecto de los 3
fármacos). Se le indicó al estudiante suspender la administración de la vitamina C
y la aspirina y se procedió a efectuar una
vigilancia de los valores de los parámetros
hematológicos del estudiante hasta llegar a
valores normales.
Se concluye que de los 994 estudiantes
latinoamericanos que llegaron al ICBP
“Victoria de Girón”, 8 eran portadores de
variantes deficientes de G6PD. Se obtuvo
el rango de referencia de actividad
enzimática normal de G6PD, que fue de
3,78 a 8,90 UI/L. Se apreció que el tratamiento con la cloroquina no provocó cuadros hemolíticos en los estudiantes latinoamericanos del ICBP “Victoria de Girón”
portadores de la deficiencia de G6PD.
SUMMARY
The presence of students carriers of the deficiency in the glucose-6-phosphate erytrocitary dehydrogenase
enzyme was studied at the “Victoria de Girón” Institute of Basic and Preclinical Sciences by using the methylene
blue method, the enzymatic activity and the starch gel electrophoresis. Later, it was studied the hemolytic effect
of the prophylactic administration of chloroquine phosphate to these subjects and the variations in the concentration
of hemoglobin and hematocrit with clinical significance before and after the treatment with this drug. The
existance of diseases associated with hemolytic pictures among individuals carriers of this disease was discarded.
Of the 994 Latin American students attended at the Institute in 2001, 8 were confirmed as G6PD deficient. The
treatment with chloroquine did not cause hemolysis.
Subject headings: GLUCOSEPHOSPHATE DEHYDROGENASE; CHLOROQUINE / therapeutic use;
HEMOLYSIS; OXIDANTS; METHYLENE BLUE.
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Recibido: 8 de enero de 2003. Aprobado: 16 de junio de 2003.
Lic. Tatiana Acosta. Avenida 49 No. 5406 e/ 54 y 56. La Ceiba, municipio Playa. Ciudad de La Habana, Cuba.
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