Farmacología General de Analgésicos

Farmacología Clínica Aplicada a la P ráctica Odontológica Farmacología General de Analgésicos ü Asociación ü Interacciones Omar F. Carrasco
Analgésicos, Antiinflamatorios, Antipiréticos no Esteroideos (AI NES) • Inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2 – Ácido acetil salicílico – Paracetamol – Diclofenaco – Ibuprofeno – Naproxeno – Ketorolaco – Piroxicam
Ácido Acetil Salicílico (Aspirina)
Ácido Acetil Salicílico (Aspirina) • Mecanismo de acción – Inhibe de forma irreversible la COX – 170 más potente al inhibir COX­1 que COX­2
Ácido Acetil Salicílico (Aspirina) • Mecanismo de acción – Efecto Antiinflamatorio • Inhibición periférica de COX­1 y COX­2 – Efecto Analgésico • PG­E y F causan hiperalgesia – Acción Antipirética • Inhibición de PGE­2 (hipotálamo)
Ácido Acetil Salicílico (Aspirina) • Farmacocinética – Distribución amplia (hígado, riñón) – Atraviesa la barrera placentaria y se elimina en leche materna – Vida media: 15­20 min – Metabolismo hepático: Ácido Salicílico – Eliminación renal: 24­72 horas
Ácido Acetil Salicílico (Aspirina) • Efectos Adversos – Náusea – Dispepsia, Dolor Abdominal, Pirosis, Gastritis – Perforación GI, Sangrado GI
Ácido Acetil Salicílico (Aspirina) • Efectos Adversos – Contraindicado en fiebre asociada a padecimientos virales • Síndrome de Reye – Encefalopatía, disfunción hepática, infiltración de grasa en el hígado
Interacciones • Aspirina + Alimentos – Se retrasa la absorción • Alimentos retrasan el vaciamiento gástrico – ¿Qué requerimos? • Analgesia rápida • Protección gástrica en tratamientos crónicos
I nteracciones • Aspirina + Antiácidos 40 35 30 25 20 15 10 5 0 mg/dL
Aspirina Aspirina + Antiácidos I nteracciones • Aspirina + Cafeína 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 AUC% Cmáx% Vel Abs%
Aspirina Aspirina + Cafeína I nteracciones • Salicilatos + Esteroides
100 90 80 70 60 50 Esteroide (mg) 40 Salicilatos (mg/dL) 30 20 10 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 I nteracciones • Aspirina + AINES – Dosis antiplaquetarias (300mg)
Estudio Resultado Aspirina + AINE Desenlace Retrospectivo de Cohorte Muerte Ibuprofeno Diclofenaco Otros AINES Aumento de la Mortalidad (+ con ibuprofeno) Ensayos comparativos aleatorizados IM AINE intermitente o regular El uso de AINE por 60 días o más estuvo asociado con aumento de riesgo de IM Casos y Controles IM Ibuprofeno Naproxeno Solos disminuyeron el riesgo I nteracciones • Aspirina + AINES – Dosis antiinflamatorias (+ de 300mg) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Riesgo de Perforación o Hemorragia Digestiva
Aspirina Aspirina + AINE solo Aines I nteracciones • AINE + antagonistas H2 – No afecta las concentraciones séricas de Aspirina o cualquier AINE
I nteracciones • AINE + inhibidores de la bomba de protones – No afecta las concentraciones séricas de Aspirina o cualquier AINE
P aracetamol (Acetaminofén) • Mecanismo de acción – Inhibe la COX en el SNC – Efecto Analgésico • PG­E y F causan hiperalgesia – Acción Antipirética • Inhibición de PGE­2 (hipotálamo) Ojo no posee efectos antiinflamatorios
P aracetamol (Acetaminofén) • Efectos Adversos – Dolor de cabeza – Náusea, vómito, constipación y diarrea – Hepatotoxicidad dosis dependiente (Antídoto N­Acetilcisteína) – Falla renal (Antídoto conjugados aminofenol­S)
P aracetamol (Acetaminofén) • Farmacocinética – Administración oral, rectal o IV – Unión a proteínas de 10­25% – Metabolismo hepático • 90% glucuronidación y conjugación con sulfato • 10% oxidación CYP 450 – 2E1 y 1A2 producen N­acetil­p­ benzoquinonimina (NAPQI) – V1/2: 2­4 horas – Eliminación renal
I nteracciones • Paracetamol + anticonvulsivos – El metabolismo del paracetamol aumenta en sujetos tratados con anticonvulsivos inductores enzimáticos • Carbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital, Primidona) – Hepatotoxicidad
I nteracciones • Paracetamol + metoclopramida – Aumenta la velocidad de absorción – Aumenta la Cmáx
Diclofenaco – Analgésico, Antipirético y Antiinflamatorio – Administración oral, oftálmica, o tópica. – Distribución amplia, se acumula en el líquido sinovial
Diclofenaco – Unión a proteínas de 99%, no se elimina de forma significativa por leche materna – Metabolismo hepático CYP2C9 y 3A4 – Eliminación renal y biliar – Útil en AR, Osteoartritis – No disminuye el riesgo cardiovascular
I buprofeno – AINE – Administración oral e IV – Unión a proteínas 90­99% – Metabolismo hepático CYP 450 2C9 – V1/2: 2­4 horas – Eliminación renal y un poco biliar – EA: Trombocitopenia, Rash, Dolor de cabeza, visión borrosa, edema
Naproxeno – AINE – Unión a proteínas 99% – Cruza la barrera placentaria y el eliminado en leche materna – Metabolismo hepático: glucuronidación – V1/2: 12­17 horas – Eliminación renal – EA: Mareo, Dolor de cabeza, sudor, fatiga, depresión, ototoxicidad; disfunción renal, angioedema, trombocitopenia
Ketorolaco – AINE – Administración oral, parenteral, nasal u oftálmica – Unión de 99% a albúmina, atraviesa la barrera placentaria y se elimina en leche materna – Metabolismo hepático por hidroxilación y glucuronidación – Rápido inicio de acción, unión extensa a proteínas, acción corta – Eliminación renal – EA: Somnolencia, mareo, dolor de cabeza, dolor gastrointestinal, nausea
P iroxicam – AINE – Administración oral – Metabolismo hepático CYP 2C9 – Eliminación renal y fecal – Vida media plasmática 50 h – CYP2C – AR, Gota
Analgésicos, Antiinflamatorios, Antipiréticos no Esteroideos (AI NES) • Inhibidores de la ciclooxigenasa 2 – Celecoxib • Vida media de eliminación 11 h • Metabolismo CYP2C9 (ketoconazol) CYP2D6 • No evidencia de superioridad sobre AINES
Analgésicos, Antiinflamatorios, Antipiréticos no Esteroideos (AI NES) • Agonistas de receptores 5­HT1D – Sumatriptán • Constricción de vasos sanguíneos intracraneales. • Metabolismo por MAO­A • EA: Vasoespasmo coronario
Opiáceos
Agonistas de receptores opiáceos • Morfina • Buprenorfina • Nalbufina • Tramadol
Morfina • Mecanismo de acción – Agonista del receptor opioide (mu) (OP1­delta, OP2­kappa, OP3­mu) International Union of Pharmacology – Cambios en la percepción del dolor en la médula espinal – Hiperpolariza y reduce la excitabilidad neuronal (Ca y K) – ↓ AMPc (↓ neurotransmisores nociceptivos) • Sustancia P, GABA, Dopamina, Ach, NA
Morfina • Estimulación de receptores OP­3 – Analgesia – Euforia – Depresión respiratoria – Miosis – Disminución de la motilidad gastrointestinal – Dependencia física – Supresión de tos
Morfina • Pks – Administración • Oral, Parenteral, Intratecal, Epidural y Rectal – Metabolismo • Conjugación con ácido glucurónico (UDP­gt) • P­glicoproteína (enterocitos y hepatocitos) • P450 3A4 – Excreción • Orina y bilis • V1/2: 1.5 a 2 horas
Morfina • Efectos adversos – Dependencia – Depresión respiratoria – Síndrome de abstinencia • Náusea, diarrea, tos, lagrimeo, rinorrea, sudor, dolor abdominal, calambres, aumento de la temperatura, FC y TA • Antagonistas de opioides – Naloxona, Naltrexona, Nalmefene
Buprenorfina • Opioide semisintético, altamente lipofílico derivado de la Tebaína • 25 a 50 veces más potente que la morfina • Agonista parcial del receptor mu • La depresión respiratoria y otros efectos adversos se pueden prevenir mediante la administración previa de naloxona • La vida media de disociación de los receptores mu es de 166 min (fentanil 7 min)
Nalbufina • Agonista k y Antagonista mu opioide • Analgesia equivalente a la morfina • Depresión respiratoria equivalente a la morfina – Efecto de techo a más de 30 mg no hay más depresión respiratoria. Analgesia • Útil en Angina e Infarto – No aumenta la presión pulmonar, el gasto cardiaco o la presión arterial • Sedación, sudoración y dolor de cabeza • Metabolismo hepático • Síndrome de abstinencia en pacientes con morfina
Tramadol • • • • • • • • • Análogo sintético de codeína Agonista débil del receptor mu­opioide Inhibe la captura de NA y 5HT Menos efectivo en el tratamiento del dolor severo o crónico Efectivo en el tratamiento del dolor de parto y causa menos depresión respiratoria al neonato Metabolismo hepático, eliminación renal Analgesia de 6 horas Naloxona para depresión respiratoria Riesgo de convulsiones
Adyuvantes de la analgesia • • • • • Carbamazepina Fenitoína Amitriptilina Gabapentina Clonazepam
Adyuvantes de la analgesia • Carbamazepina – Anticonvulsivante, Antimaniaco – Estructura similar a antidepresivos tricíclicos – Dolor de origen neurológico • Neuralgia del trigémino – Bloqueo de la transmisión sináptica en el núcleo trigeminal – Bloquea la liberación de NA – Metabolismo hepático CYP3A4
Adyuvantes de la analgesia • Fenitoína – Anticonvulsivante – Dolor neuropático • Neuropatía diabética
Adyuvantes de la analgesia • Amitriptilina – Antidepresivo tricíclico, relajante muscular – Dolor neuropático
Adyuvantes de la analgesia • Gabapentina – Análogo de GABA, Anticonvulsivo – Neuropatías dolorosas
Adyuvantes de la analgesia • Clonazepam – Benzodiazepina – Anticonvulsivante, Ansiolítico, Sedante, Hipnótico – Síndrome de las piernas inquietas (RLS por sus siglas en inglés, Restless­Legs­ Syndrome) • Sensaciones del RLS como «quemantes» • Insectos trepan por el interior de las piernas
Farmacología General de Analgésicos ü Asociación ü I nteracciones Conclusiones – Antiinflamatorios no esteroideos • Precaución con eventos adversos GI • Asociaciones aumentan el riesgo – Antiinflamatorios esteroideos • Precaución con insuficiencia suprarenal – Opiodes • Precaución con depresión respiratoria
Farmacología Clínica Aplicada a la P ráctica Odontológica Farmacología General de Analgésicos ü Asociación ü Interacciones Muchas gracias