Solicitud de Tarjeta de Crédito Empresarial Recaudos Acta Constitutiva y Estatutos Sociales registrados. Acta donde se faculta a obligar por la empresa. Estados Financieros últimos 2 años. Fotocopia de la(s) cédula(s) de identidad del (los) solicitante(s). Datos de la empresa Denominación comercial N° de RIF Nombre abreviado de la empresa N° de NIT Fecha de Inscripción Dirección de la empresa Ciudad Estado Dirección de la empresa Ciudad Referencias bancarias Institución financiera Estado Actividad comercial Capital pagado N° de empleados Urbanización o parroquia Avenida o calle Zona postal Teléfono (s) Urbanización o parroquia Avenida o calle Zona postal Teléfono (s) N° Cta. Ahorro / Cta. F.A.L. N° Cta. Corriente Cod. Área / Telf. N° préstamo / Año Ventas anuales (Bs) N° Certificado / Participaciones BFC Banco Fondo Común Referencias comerciales Nombre de la empresa Vigente Cancelado Vigente Cancelado Vigente Cancelado Vigente Cancelado Datos de la(s) persona(s) encargada(s) de la administración de la cuenta de la empresa Nombre y Apellido C.I. / RIF V E C.I. / RIF V E C.I. / RIF V E Cargo Departamento Datos de la(s) persona(s) encargada(s) de la administración de la cuenta de la empresa Nombre y Apellido F.0107 (OyM Sept. 2006) C.I. / V C.I. / V C.I. / V C.I. / V C.I. / V RIF E RIF E RIF E RIF E RIF E Cargo Límite de crédito solicitado Firma autorizada Autorización de cargos automáticos en cuenta Autorizo(amos) a BFC Banco Fondo Común, C.A. Banco Universal a cargar mensualmente el monto Total Parcial en la cuenta N° / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / Formalización de la solicitud Yo, (nosotros)_____________________________________de nacionalidad__________________, mayor(es) de edad, domiciliados en ____________________ y titular(es) de la(s) cédula(s) de identidad N° (s)________________, actuando en mi (nuestro) carácter de___________________________ (respectivamente) de la Empresa ____________________________________________________ , inscrita en __________________________________ , el ________________________ , bajo el N° _______________ , Tomo ___________ , suficientemente facultado(s) por ____________________________________ declaro (declaramos): Que autorizo (autorizamos) a Banco Fondo Común, C.A. Banco Universal, de este domicilio, inscrito ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 22 de Enero del 2001, bajo el N° 17, tomo 10-A-Pro, ente resultante de las fusiones autorizadas por la Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras, entre la Vivienda Entidad de Ahorro y Préstamo C.A., Del Centro Entidad de Ahorro y Préstamo C.A., y Banco República C.A. Banco Universal, según Resoluciones Nos 013.00, 195.00 y 357-00, publicadas en las Gacetas Oficiales de la República Bolivariana de Venezuela N° 36.875, y 37.107 en fechas 21 de enero, 29 de junio y 27 de diciembre del año 2000, respectivamente con Fondo Común Entidad de Ahorro y Préstamo S.A., inscrita en el Registro Mercantil Séptimo de la Circunscripción Judicial del Distrito Federal y Estado Miranda, en fecha 17 de Septiembre de 1997, bajo el N° 51, Tomo 1-A-VII, quien con motivo de las mencionadas fusiones es el Sucesor a Título Universal del patrimonio de las instituciones mencionadas el otorgamiento de la Tarjeta de Crédito VISA FONDO COMÚN y/o MASTER CARD FONDO COMÚN a las personas que a continuación se identifican: Nombre y Apellido C.I. / V C.I. / V C.I. / V C.I. / V C.I. / V C.I. / V RIF Cargo E RIF E RIF E RIF E RIF E RIF E Asimismo, declaro (declaramos) que conozco (conocemos) y acepto (aceptamos) las cláusulas del documento que contiene los términos y condiciones generales que rigen toda solicitud, emisión, aceptación y/o uso de la denominada tarjeta de crédito, protocolizados por ante la Oficina Subalterna del Primer Circuito de Registro del Municipio Libertador del Distrito Federal, en fecha 20 de noviembre de 1997, bajo el N° 43,, tomo 39 y queda expresamente establecido y así se hace constar que mi (nuestra) representada responderá solidariamente por todo el monto tanto del capital, intereses distributivos, de mora y cualesquiera otros gastos que ocasione el manejo y uso de las mismas. En Caracas, a los ___________________________________ dias del mes de _____________________ de ________ Por la empresa solicitante Nombre y Apellido C.I. / RIF V E Cargo Para uso exclusivo de Fondo Común, C.A. Banco Universal Código de Fuente Recomendante N° de control N° correlative asignado a la empresa N° de cuenta Límite Vencimiento Decisión A Fecha x__________________________ Firma F.0107 (OyM Sept. 2006) N C Firma F.0107 (OyM Sept. 2006)