morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en

Morbilidad asociada a prostatectomía
radical retropúbica en pacientes
diagnosticados y tratados en la clínica de
próstata del Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá
Investigación Original
urol.colomb. Vol XX, No. 3: pp. 33-40, 2011
Diana María Castelblanco1, Felipe Gómez2, Carlos Gustavo Trujillo3
Enfermera Especialista, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D,, Urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., Urólogo, Clínica de Próstata, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia. [email protected]
Diseño del estudio: observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Palabras clave: prostatectomía radical retropúbica, cáncer de próstata, complicaciones de prostatectomía radical.
Recibido: 5 de julio de 2011
Aceptado: 11 de noviembre de 2011
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Revista Urología Colombiana
Objetivo: reportar la morbilidad inmediata, mediata y tardía de los pacientes llevados a prostatectomía radical retropúbica en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Materiales y métodos: se realizó un estudio
observacional descriptivo. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes llevados a PRR entre enero de
2009 y enero de 2011. Se registró la morbilidad asociada con el procedimiento según el sistema de Clavien
modificado. El análisis se realizó para las complicaciones presentadas en el primer año de seguimiento.
La información se recolectó en una base de datos de excel. Resultados: se realizaron 121 PRR. Se incluyeron 88 pacientes que fueron diagnosticados en la Clínica de Próstata con edad promedio de 60,4 años.
Se presentaron 74 eventos en 47 pacientes; 6 de grado I en la clasificación de Clavien (de los cuales el más
frecuente fue el hematoma escrotal en 3 pacientes), 34 de grado II (principalmente infección urinaria y
sangrado que requirió transfusión: 10 y 10 pacientes respectivamente), 33 grado III (estrechez uretral n =
17), y uno grado IV, choque hipovolémico. No se reportó ningún evento grado V. El evento que predominó
a un año de seguimiento fue la estrechez uretral (22,9%). El 54% de nuestras complicaciones corresponden
a grados I y II, lo que significa que son leves y solo requieren manejo farmacológico. El 44,5% requirieron
de alguna intervención endoscópica, radiológica o quirúrgica. No tuvimos casos de lesión rectal ni muertes
relacionadas con el procedimiento. Conclusiones: la prostatectomía radical es un procedimiento seguro,
con baja morbilidad y mortalidad en nuestra cohorte. La mayoría de los eventos solo requirieron terapia
farmacológica y observación para su resolución.
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Morbidity associated to radical prostatectomy in patients
diagnosed and treated at the Clínica de Próstata In Fundación
Santa Fe de Bogotá
Abstract
Purpose: To report the morbidity associated with the practice of radical retropubic prostatectomy
(RRP) in Fundación Santa Fe de Bogotá. Methods: Descriptive study. The medical records of the patients
who were diagnosed with prostate cancer and treated with a RRP between January 2009 and January
2011 were reviewed. Morbidity associated with the procedure was registered using the modified Clavien
classification. Complications that presented during the first year after de surgery were recorded in an Excel
database created for this purpose. Results: 121 RRP where done during this period. 88 patients with an
average age of 60.4 years were included. 74 events in 47 patients where registered. Six grade I (most commonly scrotal hematoma), 34 grade II (mainly urinary tract infections and bleeding requiring transfusions),
33 grade III, (vesicourethral anastomotic stricture), and 1 grade IV ( severe bleeding that led to shock). No
grade V events were seen. The most common adverse event found after one year of follow up was anastomotic stricture (22.9%). Grade I and II events (54%) are considered mild and only required prescription of
medication. In 44.5% of cases an endoscopic, radiological or surgical intervention was required. No rectal
injuries o deaths happened in this group. Conclusion: Radical retro pubic prostatectomy is a safe procedure
with low morbidity and no mortality in our cohort. The majority of the events only required medical assistance and observation for their resolution.
Key words: Radical prostatectomy, prostate cancer, and complications of radical prostatectomy.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
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La prostatectomía radical retropúbica (PRR)
es considerada el patrón de oro en el tratamiento del adenocarcinoma de próstata localizado.
Sus resultados desde el punto de vista funcional
y oncológico son buenos y reproducibles (1). Es
catalogada como un procedimiento bien tolerado, con baja morbilidad y mortalidad del 0,2%
(2). Sin embargo, el procedimiento no está exento de complicaciones. Estas se pueden dividir en
intraoperatorias, posoperatorias tempranas y
posoperatorias tardías.
Aunque cada vez se presta más atención a la
presencia de complicaciones como un marcador
de calidad en la atención, aún no hay consenso
sobre cómo definir el grado de las mismas, lo
que dificulta la comparación de datos entre los
diferentes centros y terapias (3).
En nuestro medio, e incluso en nuestra institución, no es usual el reporte ni la clasificación
de las complicaciones según su severidad.
Por este motivo decidimos realizar el presente estudio, con el objetivo de reportar la mor-
bilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes que fueron intervenidos en
nuestra institución, utilizando una clasificación
diseñada para tal fin.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio observacional descriptivo, de tipo transversal, en el cual de forma retrospectiva se revisaron las historias clínicas de los pacientes que fueron diagnosticados
con cáncer de próstata en la Clínica de Próstata
del Hospital Universitario Fundación Santafé
de Bogotá entre enero de 2009 y enero 2011.
Se registraron las complicaciones intraoperatorias, y las posoperatorias en los primeros 30
días, y a los 3, 6, 9 y 12 meses en un formato
especialmente diseñado. Las complicaciones se
agruparon según la clasificación de Dindo (4).
Este sistema fue descrito en 2004, como modificación de la clasificación de Clavien (1992), con
el objetivo de aumentar la precisión y exactitud
al definir y clasificar las complicaciones, secuelas y errores quirúrgicos basados principalmen-
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital...
Resultados
En el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá se realizaron 121 PRR entre
enero de 2009 y enero de 2011; de ellas 88 se
diagnosticaron en la Clínica de Próstata y fueron incluidas en el análisis; 58 pacientes han
cumplido un año de seguimiento. Los procedimientos fueron realizados por un grupo de cinco urólogos.
La edad promedio fue 60,4 años (46-73). El
promedio de sangrado intraoperatorio fue de
892,9 cc (300-2800) (tabla 1); 47 de los 88 pa-
cientes (53,4%) presentaron eventos. Algunos
presentaron más de un evento durante el seguimiento. El número total de eventos fue 74. De
estos, 6 (8,1%) fueron de grado I: un caso de cefalea pospunción, 3 casos de hematoma escrotal
y de pene, un caso de seroma en la herida quirúrgica, y un paciente con reacción medicamentosa dada por parestesias en los miembros inferiores, adormecimiento de la lengua, diaforesis
e hipotensión.
Grado II: 34 (45,9%), de los cuales se presentaron 10 casos de hemorragia intraoperatoria que requirieron transfusión de hemoderivados, 10 casos de infección del tracto urinario
(sintomatología urinaria irritativa y síndrome
febril con parcial de orina patológico y urocultivo positivo). Los gérmenes aislados con mayor
frecuencia fueron E. coli productor de betalactamasas (multirresistente) y Klebsiella pneumonie
(multirresistente). Uno de estos casos requirió
hospitalización y manejo antibiótico endovenoso. Se presentó retención urinaria en 7 pacientes, 3 presentaron epididimitis, 2 balanitis, una
hematuria por cistitis actínica, y un paciente con
infección del sitio operatorio.
Se hallaron 33 (44,5%) complicaciones de
grado III, en su mayoría IIIa (29): IVU (6) refractario al tratamiento antibiótico, con episodios
recurrentes que requirieron estudios adicionales
como cistoscopia y tratamiento antibiótico prolongado, TEP en 3 pacientes (uno de ellos cursó
previamente con trombosis venosa profunda) ,
un paciente presentó fístula vésico-cutánea, una
estrechez de la fosa navicular, y la complicación
más presentada durante el seguimiento a un año
fue estrechez de la anastomosis en 17 pacientes
tratados con cistoscopia más dilatación uretral.
Los eventos clasificados como IIIb fueron 4: 2
de ellos linfocele y hematoma pélvico con dehiscencia de anastomosis que requirió intervención
en otros 2.
Solo un caso (1,3%) grado IV, dado por choque hipovolémico con requerimiento de Unidad
de Cuidado Intensivo.
En nuestra serie no se presentó ninguna lesión rectal, ni ninguna complicación grado V
(muerte) (tabla 2, figuras 1 y 2).
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Revista Urología Colombiana
te en el riesgo que implican para el paciente, la
incapacidad que generan y la necesidad de tratamiento adicional producida por el evento. Inicialmente se usó para clasificar las complicaciones asociadas a la colecistectomía, pero su uso
se ha extendido a cualquier tipo de tratamiento
quirúrgico, como la prostatectomía radical (PR)
(3-5) (Anexo 1). Este método permite la identificación de la mayoría de las complicaciones y
utilizar un lenguaje común para expresar el grado de la complicación según su complejidad, lo
cual es particularmente importante en los análisis retrospectivos (3). Los eventos grado I son
aquellos que presentan resolución espontánea
sin necesidad de tratamiento quirúrgico, endoscópico o intervenciones radiológicas; se permite
el uso de medicamentos antieméticos, antipiréticos, analgésicos, diuréticos y electrolitos. Los
eventos grado II son aquellos que requieren tratamiento farmacológico con medicamentos diferentes a los permitidos para el grado I, tal es el
caso de los antibióticos; también se incluyen las
transfusiones de sangre y nutrición parenteral.
Los grado III requieren intervención quirúrgica,
endoscópica o radiológica y se subdividen en:
a) intervenciones que no requieren anestesia general, y b) bajo anestesia general. Los grado IV
son complicaciones que implican un riesgo vital para el paciente incluidas las complicaciones
del SNC y que requieren manejo de la UCI, y el
grado V es la muerte del paciente.
Se creó una base de datos en Excel, y se registraron medidas de tendencia central y distribución de frecuencias.
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Discusión
Sociedad Colombiana de Urología
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La tasa de complicaciones en PRR varía
considerablemente en las diferentes series. Esto
se debe en parte a que no existe un consenso que
indique cómo definirlas y clasificarlas. Por ello,
la comparación entre estudios se dificulta.
El sistema de clasificación Clavien, modificado por Dindo (5), fue utilizado anteriormente por varios autores para presentar sus eventos
quirúrgicos negativos en PRR. Nosotros basamos el análisis en la comparación de nuestros
resultados con dos estudios que la utilizaron,
y revisamos reportes individuales de complicaciones publicados en otras series. Este es, hasta
donde sabemos, el primer estudio en utilizar dicha clasificación en nuestro medio.
Uno de ellos fue realizado por Constantinus
et al. en el Athens University Medical School en
2008, e incluyó 995 pacientes con un seguimiento a 7 años; se encontró que la tasa global de
complicaciones fue del 26,9% (6). Reporta tasas
de complicaciones para los grados I, Id, II, IIIa,
IIIb y V del 3,4, 3,9, 12,8, 2,6, 3,8 y 0,3%, respectivamente. Las infecciones de la herida quirúrgica (2,4%) y la fístula anastomótica (3,9%)
se incluyeron en la categoría de grado I y Id,
y fueron las más prevalentes. Los eventos más
frecuentes fueron grado II: hemorragia intraoperatoria (5,3%) e infección del tracto urinario
(4,2%), seguidos de linforrea y trombosis venosa
profunda, con el 2,2 y 1,1% respectivamente.
Las hernias incisionales (3,8%) y la estrechez de la anastomosis en 2,6%, fueron incluidas en el grado IIIa y b, su aparición fue tardía.
El tromboembolismo pulmonar fue mortal en el
0,3% (grado V).
Tarragón et al., en el Hospital del Mar en
Barcelona, España, en un grupo de 42 pacientes, reportan que el 59,5% presentó algún evento
(4). Informaron un 30,9, 7,1, 54,7 y 4,7% para
los grados I, Id, II y Iid. No reportaron ningún
grado III, IV ni V.
En las complicaciones de grado I y Id halladas en este grupo, se incluyeron un caso de flebitis, un caso de acidosis metabólica, un caso de
hipopotasemia, 2 casos de íleo paralítico, 2 casos de estreñimiento, 2 casos de síndrome febril
que cedieron con antipiréticos, 4 (9,52%) casos
de fuga urinaria y 3 (7,14%) de seroma de la herida quirúrgica. Los eventos más frecuentes fueron grado II en los cuales se destacan 16 (38,1%)
de hemorragia intraoperatoria que requirieron
transfusión sanguínea, un caso de síndrome diarreico, un caso de taquicardia supraventricular,
un cuadro de desorientación temporoespacial, 2
(4,76%) casos de infecciones del tracto urinario
que fueron tratadas con antibioticoterapia por
vía oral, y 2 casos más de síndrome febril que
requirieron también antibioticoterapia. Se hallaron únicamente 2 complicaciones de grado IId,
una por artritis gotosa, y una por anemia secundaria a la intervención quirúrgica.
En los estudios revisados bajo el mismo esquema de clasificación, la presencia de eventos
grado I y Id varía entre 7,3 y 38% (4, 6) respectivamente. En nuestra serie los eventos grado I
fueron de 8,1%, similar a lo reportado por Constantinus, y de menor prevalencia a lo descrito
por Tarragón, encontrando el seroma en la herida quirúrgica como el evento más frecuente; Tarragón lo describe en 7,14%, nosotros en 1,35%,
siendo nuestra serie mayor a la anterior.
Otros casos de complicaciones frecuentemente presentadas pero que en nuestra serie
fueron exóticas, fueron la fístula de anastomosis
(reportada en este grupo en el 3,9% de los casos)
y fístulas urinarias (9,2%), que en nuestra serie
corresponden al 1,3% (clasificadas en grado IIIa
dada la necesidad de estudios radiológicos complementarios). El hematoma gigante escrotal y
de pene fue el evento grado I más frecuente en
nuestro estudio (4%), hallazgo no reportado en
los anteriores.
La mayoría de los eventos reportados en
las tres series, incluida la nuestra, son grado II.
Constantinus lo reporta en 12,8%, mientras que
Tarragón en 59,4% respectivamente. Los hallazgos de esta última son similares a los encontrados en nuestra serie, donde el 53,4% de 88 pacientes tuvieron algún grado de complicación.
La hemorragia intraoperatoria es uno de los
eventos que se encuentra con mayor frecuencia.
Contantinus y Tarragón tuvieron una incidencia de 5,3 y 38% respectivamente, mientras que
nosotros la tuvimos en un 13,5% de los pacien-
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital...
los eventos que más prevalecen. Sin embargo, es
inevitable que haya grandes diferencias en los informes de estos resultados, ya que no hay consenso. Según Cajigas, el porcentaje global de complicaciones perioperatorias está en un promedio
de 8,2% (9) Si las clasificáramos según Clavien,
corresponderían al grado III. Sin embargo, en
la revisión según este sistema de clasificación
su reporte es bajo, 6,4% (6). Por otra parte, en
su mayoría las hemos encontrado reportadas de
manera individual en diferentes estudios. Tal es
el caso de lesión rectal y fístula rectouretral con
incidencia del 1 y 4,76% (1, 6, 10).
Destacamos la incidencia, en nuestra serie,
de infección del tracto urinario (8,1%), ya que
esta no se reporta con frecuencia. Fue considerada una complicación IIIa ya que fue reincidente y se requirieron ciclos largos de antibiótico y
múltiples medicamentos para su resolución, e
incluso el uso de ayuda endoscópica para confirmación del diagnóstico. Estas en su mayoría
fueron secuelas de otros eventos como el cuerpo
extraño en vejiga.
Finalmente, dentro de las complicaciones
que implican un riesgo vital para el paciente y
requieren manejo de la UCI se encuentran las
de grado IV. Estas no fueron descritas en los anteriores estudios. En este se reporta el 1,3%. La
principal causa de mortalidad en PRR es el TEP,
este evento fue fatal en 0,3% en lo reportado por
Constantinus; en nuestro estudio correspondió
al 4%, casos que se resolvieron con éxito.
En nuestra serie no se presentaron casos de
mortalidad ni interrupción de la cirugía por presencia de complicaciones.
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Conclusiones
La prostatectomía radical es un procedimiento seguro, con baja morbilidad y mortalidad en nuestra cohorte. La mayoría de los
eventos solo requirieron terapia farmacológica
y observación para su resolución. Existe gran
dificultad para comparar estos resultados con
grandes series debido a que no hay un consenso
sobre la forma en que se deben clarificar y reportar las complicaciones y los eventos asociados
con la realización de la prostatectomía radical
retropúbica.
Revista Urología Colombiana
tes. Nuestros datos son similares a lo descrito en
la literatura mundial y a otros estudios realizados en nuestro medio donde la incidencia varía
entre el 0,5 y el 14,8% (2, 6, 7).. La infección
del tracto urinario (ITU) también tuvo una alta
prevalencia. En nuestro estudio se presentó en
el 13,5% de los casos, por encima de lo reportado por Constantinus y Tarragón (4,2 y 4,76%).
Esto se puede deber a que se hizo un seguimiento corto en esas series. En la nuestra se incluyeron datos a un año de seguimiento. También
podría haber sesgos con la definición de esta entidad (figura 2). Otros hallazgos importantes en
nuestro estudio, no reportados en otras series,
son balanitis, epididimitis y retención urinaria
posterior al retiro de la sonda uretral con el 2,7,
4,05 y 9,45% respectivamente.
La incidencia de las complicaciones grado
III bajo este esquema de clasificación varía de
manera importante. En el reporte de Tarragón
no se presentó ningún evento de este tipo, mientras que Constantinus lo reporta en 6,4%, muy
por debajo de lo reportado en nuestro estudio
(44,5%). Sin embargo, al realizar la comparación
esto se debe a que el 22,9% fue por la estrechez
de la anastomosis, evento de mayor prevalencia
durante un año de seguimiento; Constantinus lo
reporta solo en el 2,6% (se desconoce el tiempo de reporte y seguimiento). Bajo el sistema de
clasificación de Dindo no se encontraron otros
reportes similares o que lo incluyeran.
En la literatura mundial, y en series en nuestro medio, se reporta la estrechez de la anastomosis de manera individual. Está descrito que la
frecuencia de esta complicación se presenta entre el 0,5 y el 10% de los pacientes después de la
PRR. Se da por la coaptación inadecuada de las
superficies mucosas, lo que puede deberse a una
aproximación inadecuada del cuello vesical a la
uretra, a la extravasación urinaria, o a la cicatrización anormal del cuello de la vejiga (2). El
anterior hallazgo es similar a lo reportado por
Esparza et al., en el Hospital Militar Central Bogotá, Colombia (20%) (7). Otro estudio en nuestro medio lo reporta en 12,7% (8). Ninguno de
nuestros pacientes ha requerido de uretrotomía.
Otros estudios describen de manera específica la morbilidad asociada a PRR en cuanto a
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Tabla 1. características de los pacientes
Características
N
Edad
60.4 (46-73)
PSA (pre Qx)
7.15 ng/ml (2.7 -18)
Antecedente CáP
29 (35%)
Gleason de la biopsia
3+3
44 (50%)
3+4
23 (26%)
4+3
14 (15.9%)
4+4
1 (1.1%)
4+5
4 (4.5%)
PR de rescate
2 (2.2%)
Estadio clínico
T1C
52 (59%)
T2
30 (34%)
T3
4 /4,5%)
PR de rescate
2 (2,5%)
Sangrado quirúrgico
892 cc (300-2800)
Gleason patológico
pt2
67 (76,1%)
pt3
21 (23,8%)
Tiempo de sonda uretral
9.78 días (7-30)
Linfadenectomía pélvica
68 (77%)
Figura 1. Morbilidad asociada a prostatectomía radical según el esquema
de clasificación de Clavien, modificado por Dindo
Sociedad Colombiana de Urología
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Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica en pacientes diagnosticados y tratados en la clínica de próstata del Hospital...
Tabla 2. Complicaciones asociadas a prostatectomía radical según
el sistema de clasificación de Clavien modificado por Dindo
Morbilidad asociada a prostatectomía radical retropúbica
(Tasa global de complicaciones, 53,4%)
I.
Cefalea pospunción
6
Hematoma gigante escrotal y pene
(8,1%)
N%
1 (1.3%)
3 (4%)
II.
Seroma de la herida quirúrgica con dehiscencia en el extremo distal inferior
Reacción medicamentosa. Parestesias en los miembros inferiores, adormecimiento de la
lengua, diaforesis e hipotensión
Hemorragia intraoperatoria
10 (13.5%)
34
Infección del tracto urinario (primer mes POP)
9 (12.1%)
I.V.U. complicada
1 (1.3%)
Hematuria por cistictis actínica
1 (1.3%)
(45,9%)
Epididimitis
1 (1.3%)
1 (1.3%)
3 (4%)
Infección del sitio operatorio (I.S.O.)
1 (1.3%)
Balanitis
2 (2.7%)
Retención urinaria inmediata al retiro de la sonda
7 (9.4%)
III.
IIIa. I.V.U (a)
6 (8.1%)
33
IIIa. trombosis venosa profunda (a)
1 (1.3%)
IIIa. fístula vésico-cutánea (a)
1 (1.3%)
IIIa. TEP (a)
(44,5%)
IV 1 (1,3%)
IIIa. estrechez uretral (a)
3 (4%)
17 (22.9%)
IIIa. estrechez fosa navicular (a)
1 (1.3%)
IIIb. hematoma pélvico - dehiscencia anastomosis
2 (2.7%)
IIIb. LINFOCELE
2 (2.7%)
Choque hipovolémico
1 (1.3%)
Figura 2. Morbilidad presentada en el primer año posoperatorio
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Revista Urología Colombiana
GRADO
Castelblanco D.; Gómez F.; Trujillo C.
Anexo 1. Esquema de clasificación según Clavien revisado por Dindo (5)
Grado
Definición
I. Cualquier desviación del curso normal después de la cirugía, sin necesidad de tratamiento farmacológico o quirúrgico,
endoscópico y radiológico, regímenes terapéuticos son: las drogas como antieméticas, antipiréticas, analgésicos, diuréticos,
electrolitos y fisioterapia. Este grado incluye también infecciones de la herida abierta ulceras por decúbito.
II. Requieren tratamiento farmacológico con fármacos que no sean tales permitido para el grado i. las transfusiones de
sangre y nutrición parenteral total también se incluyen ulceras por decúbito.
III. Requieren intervención quirúrgica, endoscópica o radiológica.
IIIa. No bajo anestesia general.
IIIb. Intervención bajo anestesia general.
IV. Complicación potencialmente mortal (incluidas las complicaciones del snc *) requieren IC/gestión de la UCI.
IVa. Sola disfunción orgánica (incluyendo la diálisis).
IVb. Disfunción multiorgánica.
V. Muerte del paciente
‘d’ Si el paciente tiene una complicación en el momento del alta, el sufijo “d” (por incapacidad) se añade a la calificación
respectiva de complicación, lo que indica la necesidad de un seguimiento para evaluarla plenamente.
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Sociedad Colombiana de Urología
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