tema ejemplo

132
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
02.04 ESQUIZOFRENIA
ORIENTACIONES
Tema central en el apartado de Psicología Clínica. Los aspectos relativos al estudio y comprensión de la esquizofrenia han sido temas nucleares en el desarrollo de la historia de la Psicopatología desde que Emil Kraepelin en 1896 identificara el cuadro. Aún y a pesar de todos los esfuerzos dedicados al tema desde entonces, la
compresión de las causas últimas de los fenómenos psicóticos parece aún hoy lejana.
ASPECTOS ESENCIALES
La esquizofrenia es uno de los prototipos de
enfermedad mental y por consiguiente de los
trastornos psicóticos. El trastorno se define,
según el DSM-5 (2013) por la presencia de delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado,
comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado y/o síntomas negativos que se
manifiestan de forma significativa al menos durante el período de 1 mes (o menos tiempo si
han sido tratados convenientemente) y ha habido alguna manifestación del trastorno durante
al menos 6 meses. No existen síntomas patognomónicos en la definición propuesta en DSM-5
ni en CIE-10 (1992).
La diferencia más notable entre ambas clasificaciones es la referida a la duración mínima del
trastorno: la CIE-10 exige la presencia de la
sintomatología durante al menos 1 mes mientras que en DSM-5 son 6 meses.
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El subtipo de esquizofrenia se diagnostica en el
DSM-IV-TR (2002) en función de la sintomatología presente en el momento de la exploración,
por lo que este puede cambiar con el paso del
tiempo. El DSM-IV-TR recoge los subtipos paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado y residual. La CIE-10 añade a estos subtipos la esquizofrenia simple. El DSM-5 sustituye
la evaluación categorial del subtipo de esquizofrenia por una estrategia de evaluación dimensional.
La sintomatología que puede aparecer es heterogénea pudiendo llegar a estar afectadas la
práctica totalidad de las funciones y procesos
psicológicos. Desde los años ochenta está dominando la diferenciación entre síntomas positivos (que reflejan un exceso o alteración de las
funciones normales, los más comunes son las
alucinaciones, los delirios, la desorganización
del pensamiento y del lenguaje, la catatonía y el
comportamiento extravagante y violento) y síntomas negativos (que reflejan una disminución
o pérdida de las funciones normales).
La causa última de la esquizofrenia es a día de
hoy desconocida. En la actualidad investigadores y clínicos están de acuerdo en que para que
se desarrolle un trastorno esquizofrénico es
necesaria una combinación de factores genéticos de predisposición y de factores ambientales.
En lo relativo al tratamiento psicológico, en el
momento actual asistimos a un desarrollo importante de los procedimientos psicológicos de intervención en la esquizofrenia. Esto se refleja en
un cambio en la orientación de la intervención
psicológica, que pasa de tratar las incapacidades secundarias a los síntomas a centrarse en
los propios síntomas.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
133
PREGUNTAS REPRESENTATIVAS
240. A partir de los resultados obtenidos en los estudios
sobre eficacia realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan
útiles:
1)
2)
3)
4)
5)
Para tratar los síntomas negativos.
Para tratar los síntomas positivos.
En las fases agudas de la enfermedad.
En los pacientes hospitalizados.
En los pacientes con problemas más crónicos.
PIR 07, RC 2.
207. ¿Cuál de los siguientes subtipos de esquizofrenia se
parece más a la esquizofrenia tipo I de Crow?:
1)
2)
3)
4)
5)
Desorganizada.
Catatónica.
Paranoide.
Indiferenciada.
Residual.
PIR 07, RC 3.
116. ¿Cuál de los siguientes se considera un síntoma
positivo de la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
El estado de ánimo deprimido.
Las alucinaciones.
El aplanamiento afectivo.
La pobreza del lenguaje.
La apatía.
PIR 12, RC 2 (también en PIR 14 −120−).
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
02.04 ESQUIZOFRENIA
1. Introducción
2. Esquizofrenia
2.1. Introducción histórica
2.2. Definición y descripción
2.3. Diagnóstico diferencial
2.4. Clasificación
2.5. Epidemiología
2.6. Curso
2.7. Modelos explicativos
2.8. Evaluación
2.9. Tratamiento
1. INTRODUCCIÓN
La tendencia actual para definir la esquizofrenia es abandonar el modelo categorial psiquiátrico y entender los síntomas de la esquizofrenia como fenómenos dimensionales. Los criterios diagnósticos para la esquizofrenia de las
clasificaciones psiquiátricas, basados fundamentalmente
en la presencia de síntomas positivos, con una duración
prolongada y una repercusión funcional grave, debido a su
baja especificidad, dan lugar a un conglomerado clínico
muy heterogéneo, que puede ser el resultado final común
a diversos factores etiológicos.
bloquean los receptores dopaminérgicos D2 y tratamientos
psicosociales que se acomodan a los problemas o déficits
específicos de cada paciente.
− La terapéutica clínica, no solo tiene como objetivo la
disminución de los síntomas centrales de las esquizofrenia,
que sirven de base para su diagnóstico, sino también la
mejora de los procesos básicos no contemplados en la
descripción del trastorno, como son el manejo del estrés, la
rehabilitación cognitiva, la adquisición de habilidades sociales, y la modificación del ambiente social y familiar.
2. ESQUIZOFRENIA
2.1. INTRODUCCIÓN HISTÓRICA
La esquizofrenia es uno de los prototipos de enfermedad
mental y por consiguiente de los trastornos psicóticos.
Desde la antigüedad aparecen descripciones de casos que
pudieran enclavarse en esta categoría diagnóstica. Pero
los principales hitos históricos en la clasificación y conceptualización del trastorno, comienzan a partir de los últimos
años del siglo XIX y los primeros del XX. En este ambiente
cambiante, Emil Kraepelin en 1896 fue el primero en identificar el cuadro. Y en 1919 hizo dos agrupaciones dentro
del grupo de las psicosis funcionales (había otro grupo que
eran las psicosis orgánicas): por un lado estableció la
psicosis maníaco-depresiva y por el otro la "dementia praecox" (PIR 02, 180).
Según Vallejo Pareja (2012), los datos disponibles en
relación con la esquizofrenia permiten establecer como
hechos contrastados los siguientes:
− Desde el punto de vista etiológico, existen interacciones
tanto de factores genéticos como ambientales todavía no
suficientemente aclaradas.
− Desde el punto de vista patológico, se han descrito diversas alteraciones cerebrales estructurales, funcionales y
neuroquímicas que parecen indicar la existencia de desregulación dopaminérgica.
− Sus características fenotípicas se manifiestan en forma
de varios conjuntos o dimensiones sintomáticas que comienzan generalmente en la juventud: síntomas psicóticos
(alucinaciones y delirios), síntomas negativos (falta de
motivación, reducción del lenguaje espontáneo y asilamiento social), alteraciones cognitivas (dificultades en la
atención, memoria y funciones ejecutivas), y desregulación
afectiva.
Psicosis
orgánicas
Demencia
Etiología
Orgánica (con
alteraciones
neuropatológicas)
Inicio
Curso
Psicosis funcionales
Maníacodepresiva
Demencia precoz
Orgánica (sin
alteraciones
neuropatológicas)
(Sin alteraciones
neuropatológicas)
Tardío
Precoz
Medio
Deterioro
progresivo
Deterioro
progresivo
Fluctuante
(con altibajos)
Emoción
Inadecuada
Indiferencia,
inadecuación…
Gran emotividad
(depresión, euforia)
Tipo de
deterioro
Deterioro cognitivo
Deterioro emocional, motivacional,
social
Posible deterioro
social y laboral
Kraepelin se centró en criterios longitudinales para la clasificación del cuadro, a lo que surgieron múltiples críticas,
(ej., no siempre el curso lleva a un deterioro progresivo, su
comienzo no siempre es precoz), lo que invalidaba el nombre aunque no el concepto.
− Los tratamientos actuales no toman en consideración su
etiología y contemplan la combinación de fármacos que
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
135
Emil Kraeplin (1856-1926)
Lo que hizo Kraepelin con esta clasificación fue unificar
bajo un concepto síndromes ya descritos con anterioridad
y tan aparentemente distintos como son los tipos catatónico (descrito por Kahlbaum), hebefrénico (descrito por
Hecker) y paranoide (descrito por Sander). Posteriormente
Kraepelin tuvo que elaborar los diferentes subtipos atendiendo a la heterogeneidad del trastorno y en función de la
preponderancia de determinados síntomas.
Las características principales indicadas por Kraepelin son:
Sintomatología
(Criterio transversal)
Inicio y curso
(Criterio longitudinal)
− Alteraciones del pensamiento (incoherencia, pérdida asociativa, delirios).
− Alteraciones de la atención
(distraibilidad) y de la concentración.
− Alteraciones emocionales
(deterioro de la expresión, embotamiento).
− Negativismo (reducción de la
actividad voluntaria, descuido de
la responsabilidad).
− Conductas estereotipadas.
− Alteraciones de la percepción (alucinaciones principalmente en forma de voces).
− Aparición sin causas externas (endógena).
− Inicio a edad temprana
(precoz), en personas previamente sanas.
− Curso progresivo, deterioro
tanto de las capacidades
cognitivas como de la personalidad (demencia).
El siguiente autor destacado es Eugen Bleuler que en
1911 acuñó el término esquizofrenia (mente escindida),
conjuntando en este nombre la idea existente en la época
de la existencia de una separación en la vida psíquica del
paciente (una especie de segregación de la personalidad),
y la teoría psicoanalítica donde se explica el trastorno
mediante un proceso de dislocación que desintegra la
capacidad asociativa del niño preesquizofrénico, lo que
daría lugar a una mente fragmentada (PIR 03, 170).
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Eugen Bleuler (1857-1939)
Bleuler consideró la existencia de diferentes trastornos
dentro de la esquizofrenia por lo que se refería a ellos
como "el grupo de las esquizofrenias", unificando bajo
un mismo nombre diferentes trastornos que se identificarían por agrupaciones sindrómicas.
Además consideró que el diagnóstico debería basarse en
un estudio del estado psicopatológico global del paciente
(ni en síntomas patognomónicos, ni en la evolución del
cuadro).
Fue estableciendo diferentes clasificaciones de los síntomas, en una búsqueda del núcleo del trastorno, para lo
cual siguió distintos criterios, como síntomas primarios (los
que son producto directo de la enfermedad, ej. Alteración
de las asociaciones) y síntomas secundarios (los que son
producto de la reacción psicológica a los síntomas primarios, ej. autismo). Pero la clasificación principal hecha por
Bleuler fue la de síntomas fundamentales o básicos (aparecen de forma constante en la evolución de la enfermedad) y accesorios (que sólo aparecen en los momentos
agudos de la enfermedad, además de estar presentes en
otros trastornos).
Síntomas básicos
Síntomas accesorios
− Trastornos formales del pensamiento (falta de asociación).
− Alteraciones del afecto (aplanamiento).
−
Ambivalencia
(indecisión
conceptual).
− Autismo.
− Alteraciones de la voluntad
(abulia).
− Alteraciones de la conducta.
− Alteraciones de la experiencia
del yo (despersonalización).
− Trastornos del contenido del
pensamiento (delirios).
−
Trastornos
perceptivos
(alucinaciones).
− Alteración de la personalidad (negativismo).
− Alteraciones en el lenguaje
y la escritura.
− Síntomas somáticos.
− Síntomas motores (catatonia).
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Un tercer autor fundamental en la historia del desarrollo del
concepto de esquizofrenia es Kurt Schneider, quien en
1950 publicó unos criterios para el diagnóstico de esquizofrenia: los síntomas de primer rango. En esta clasificación,
da un giro a lo anteriormente propuesto pues se centra en
los delirios y las alucinaciones. No establece esta clasificación porque sean los trastornos básicos de la enfermedad,
sino porque facilitan el diagnóstico y la comprensión del
trastorno.
Criterios Diagnósticos de K. Schneider
Síntomas de primer rango
Síntomas de segundo rango
− Pensamiento audible (sonoro).
− Voces que dialogan o
discuten.
− Voz que comenta los pensamientos o la conducta del
sujeto.
− Vivencias de influencia
corporal (experiencias de
pasividad corporal).
− Influencia, imposición y
robo de pensamiento.
− Difusión del pensamiento.
− Percepciones delirantes.
− Cualquier experiencia de la
voluntad, afectos o acción
que se viven como interferidas o influidas por otro.
− Otros trastornos de la percepción.
− Intuición delirante (ideas delirantes súbitas).
− Perplejidad.
− Cambios depresivos/eufóricos.
− Empobrecimiento emocional.
− Otros.
Schneider no consideraba los síntomas de primer orden
como requisitos indispensables para el diagnóstico, pero sí
los creía patognomónicos en ausencia de trastorno orgánico cerebral, considerando que la presencia de tan solo uno
de ellos justificaba el diagnóstico de esquizofrenia.
Desde la década de los ochenta está dominando la diferenciación entre síntomas positivos (que reflejan un exceso o alteración de las funciones normales, los más comunes son las alucinaciones, los delirios, la desorganización del pensamiento y del lenguaje, la catatonía y el comportamiento extravagante y violento) (PIR 14, 120) y síntomas negativos (que reflejan una disminución o pérdida
de las funciones normales) (PIR 12, 116). Esta distinción
viene de antiguo, pero es en los años ochenta cuando
adquirió un gran auge a partir de los trabajos de distintos
autores como Wing, Crow (Tipos I y II) y Andreasen (esquizofrenia positiva, negativa, y mixta).
Existen distintas escalas que tratan de evaluar los síntomas esquizofrénicos y que han sido utilizadas para impulsar esta clasificación. Estas escalas son el BPRS (Brief
Psychiatric Rating Scale) realizadas por Overall y Gorham
(1962), las Escalas de Manchester realizadas por
Krawiecka, Goldberg y Vaughan (1977 y 1982), las SANS
(The Scale for the Assessment of Negative Symptoms) y
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SAPS (The Scale for the Assessment of Positive Symptoms) publicadas por Andreasen (en 1983 y 1984 respectivamente) y la más reciente PANSS (The Positive And
Negative Syndrome Scale) de Kay, Fiszbein y Opler
(1987).
2.2. DEFINICIÓN Y DESCRIPCIÓN
La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente
compleja que ha sufrido variaciones sustanciales en su
definición a lo largo de la historia reciente de la salud mental. Para conocer qué es la esquizofrenia hoy en día se
debe hacer una mención obligada a los criterios diagnósticos actuales: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Americana de
Psiquiatría y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud.
2.2.1. Criterios diagnósticos DSM
2.2.1.1. Criterios diagnósticos DSM-III y DSM-III-R
Para el DSM, la sintomatología esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de síntomas psicóticos característicos durante la fase activa de la enfermedad y en un
deterioro del nivel previo de actividad, con una duración
mínima de seis meses, que puede implicar síntomas prodrómicos o residuales.
Hasta la década de los ochenta, los criterios diagnósticos
DSM para la esquizofrenia habían sido criticados por basarse en definiciones caóticas e inconsistentes y dar lugar
a concepciones excesivamente amplias de la esquizofrenia. Con la aparición de los criterios diagnósticos DSM-III
(1980) y DSM-III-R (1987) la situación mejora sustancialmente al proporcionar una definición de la esquizofrenia
que aísla claramente a un homogéneo grupo de pacientes.
Para ello el DSM-III trata de estrechar el concepto de esquizofrenia incluyendo elementos de las propuestas de de
Schneider, Bleuler y Kraepelin:
− De todas ellas, la más destacable es la influencia de las
aportaciones de Schneider ya que en el DSM-III una característica fundamental de la definición de esquizofrenia fue
la primacía de síntomas positivos, es decir, de los síntomas schneiderianos de primer orden, a los que se consideró la base de la “esquizofrenia nuclear”.
− De los síntomas fundamentales bleulerianos solamente
se incluye el afecto aplanado, no siendo los síntomas negativos suficientes para establecer el diagnóstico de esquizofrenia.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
− Desde la DSM-III se incluye un criterio que introduce la
noción kraepeliana de que el paciente debe mostrar algún
tipo de deterioro en su nivel de funcionamiento.
El punto más débil de los criterios diagnósticos DSM-III y
DSM-III-R para la esquizofrenia radica en la poca importancia que dan a la presencia de síntomas negativos o de
déficit, y a menudo son estos síntomas los que impiden a
las personas con esquizofrenia su funcionamiento laboral,
establecer relaciones interpersonales normales y en definitiva llevar vidas productivas.
2.2.1.2. Criterios diagnósticos DSM-IV y DSM-IV-TR
Sin embargo, en el DSM-IV y el DSM-IV-TR, el énfasis en
los síntomas positivos de psicosis se atenuó, haciendo
posible que un paciente pudiera recibir el diagnóstico de
esquizofrenia sin manifestar alucinaciones, delirios o ciertas alteraciones características del contenido y curso del
pensamiento; según se desprende del criterio A; que requiere la presencia de cualesquiera dos o más de los
siguientes síntomas: (1) ideas delirantes; (2) alucinaciones; (3) lenguaje desorganizado (por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia); (4) comportamiento
catatónico o gravemente desorganizado; y (5) síntomas
negativos (por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o
abulia). Se requiere que la presencia de estos síntomas se
manifieste de forma significativa durante un periodo de
un mes (o menos, si han sido tratados convenientemente),
y, además, se ha producido alguna manifestación del
trastorno durante al menos seis meses. Estas alteraciones influyen significativamente en la vida personal, familiar,
laboral o social del paciente.
Por lo tanto, el criterio A incluye cuatro síntomas positivos
y un síntoma negativo, y se establece que como mínimo
dos de ellos tienen que estar presentes para que se cumpla el criterio. Sin embargo, si las ideas delirantes se consideran extrañas, o las alucinaciones consisten en una voz
que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del paciente, o si dos o más o voces conversan entre sí, sólo se requiere este síntoma para satisfacer
este criterio.
Para el criterio B, la disfunción social/laboral implica un
deterioro notable de la actividad durante al menos una
parte significativa del episodio actual.
El criterio C requiere la presencia de sintomatología clara
durante al menos seis meses, con al menos un mes de
síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito), y puede incluir los periodos de síntomas
prodrómicos y residuales. Así, para establecer la duración
total, hay que hacer la suma de los periodos prodrómicos
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(sintomatología que aparece antes de la fase activa), activo y residual (sintomatología que se mantiene después de
la fase activa). Se pueden considerar síntomas prodrómicos o residuales cuando aparecen versiones más atenuadas de los síntomas presentes en los criterios A1-A4, o si
existen algunos síntomas equivalentes a los que se producen en la fase activa.
El criterio D establece la diferenciación entre la esquizofrenia y otros dos síndromes que comparten algunas características: el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, y propone que para
el diagnóstico de esquizofrenia se ha de descartar previamente el diagnóstico de estos dos.
De modo parecido, el criterio E excluye que los síntomas
observados en el paciente sean debidos a los efectos
directos de alguna sustancia o de otra enfermedad. Este
aspecto debe tenerse en especial consideración sobre
todo en pacientes diagnosticados por primera vez o que
presentan su primer episodio, debido a la alta tasa en la
población de consumo de sustancias capaces de provocar
sintomatología parecida a la psicótica. Del mismo modo,
factores como un inicio atípicamente tardio pueden hacernos sospechar de la presencia de una enfermedad médica
o de los efectos secundarios de algún medicamento.
Por último, el criterio F hace referencia a si el paciente ha
tenido algún antecedente de trastorno generalizado del
desarrollo, en cuyo caso sólo se realizará el diagnóstico
adicional de esquizofrenia si presenta ideas delirantes o
alucinaciones durante al menos un mes. Aunque la esquizofrenia y el trastorno generalizado del desarrollo tienen
edades de inicio muy diferentes (por definición el trastorno
generalizado del desarrollo comienza en la primera infancia), ambos trastornos pueden parecerse, sobre todo en el
caso de la esquizofrenia residual. Sin embargo, la presencia de delirios o alucinaciones no es característica del
trastorno generalizado del desarrollo.
2.2.1.3. Criterios diagnósticos DSM-5
En el DSM-5, el criterio A se sigue considerando que para
el diagnóstico de esquizofrenia el paciente debe presentar
dos o más de los síntomas que se incluyen en el listado
dentro de este criterio, y que cada uno de ellos debe estar
presente durante una parte significativa de un periodo de
un mes (o menos si ha sido tratado con éxito). Sin embargo, se introducen dos cambios respecto al DSM-IV-TR:
1. La eliminación de la especificación de que sólo se requiera un síntoma de este criterio si las ideas delirantes
son extrañas, o si las alucinaciones consisten en una voz
que comenta continuamente los pensamientos o el com-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
portamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan
entre ellas.
Tabla comparativa de los criterios diagnósticos DSM
para la esquizofrenia
DSM-IV-TR (APA, 2002)
2. La inclusión de la especificación de que al menos uno
de los síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las alucinaciones o el lenguaje desorganizado
(síntomas 1, 2, y 3 del listado).
En el resto de criterios diagnósticos (B, C, D, E y F) no hay
cambios significativos.
Tabla comparativa de los criterios diagnósticos DSM
para la esquizofrenia
DSM-IV-TR (APA, 2002)
DSM-5 (APA, 2013)
A. Síntomas característicos:
Dos (o más) de los siguientes,
cada uno de ellos presente
durante una parte significativa
de un período de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con
éxito):
A. Síntomas característicos:
Dos (o más) de los siguientes,
cada uno de ellos presente
durante una parte significativa
de un período de 1 mes (o
menos si ha sido tratado con
éxito):
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por
ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos (por
ejemplo, aplanamiento afectivo,
alogia o abulia).
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Lenguaje desorganizado (por
ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia).
4. Comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado.
5. Síntomas negativos (por
ejemplo, expresión emocional
restringida o abulia).
Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas
delirantes son extrañas, o si las
alucinaciones consisten en una
voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos
o más voces conversan entre
ellas.
Nota: Al menos uno de los
síntomas debe ser necesariamente las ideas delirantes, las
alucinaciones o el lenguaje
desorganizado.
B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del
tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la
infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel
esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral).
C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al
menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1
mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha
tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o
residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo
por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del
Criterio A, presentes de forma atenuada (por ejemplo, creencias
raras, experiencias perceptivas no habituales).
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DSM-5 (APA, 2013)
D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de
ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de
ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no
ha habido ningún episodio depresivo mayor o maníaco concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de
alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase
activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración
de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica:
El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de
alguna sustancia (por ejemplo, una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay
historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del
desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen
durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso longitudinal de la esquizofrenia (los especificadores del curso sólo pueden ser empleados después de 1 año
de duración del trastorno):
Episodio único, actualmente en episodio agudo
Episodio único, actualmente en remisión parcial
Episodio único, actualmente en remisión total
Múltiples episodios, actualmente en episodio agudo
Múltiples episodios, actualmente en remisión parcial
Múltiples episodios, actualmente en remisión total
Continuo
Otro patrón o no especificado
Especificar si:
Con catatonia: si se cumplen los
criterios para el diagnóstico de
catatonia asociada a otro trastorno mental.
Especificar gravedad actual:
La gravedad es valorada mediante evaluación cuantitativa
de los síntomas primarios de la
psicosis, incluyendo delirios,
alucinaciones, leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y síntomas
negativos. Cada uno de estos
tres síntomas puede ser valorado en función de su gravedad
actual (la mayor gravedad en
los últimos siete días) mediante
una escala de cinco puntos
desde 0 (no presente) hasta 4
(presente y grave).
Nota: El especificador de gravedad no es imprescindible para
el diagnóstico de trastorno
esquizoafectivo.
Por otro lado, otra de las novedades en el diagnóstico de
esquizofrenia del DSM-5 es la eliminación de los subtipos de esquizofrenia debido a su limitada estabilidad
diagnóstica, su baja fiabilidad y su pobre validez.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
En cambio, la Sección III del DSM-5 incluye una aproximación dimensional para la evaluación de la gravedad de
los síntomas nucleares de la esquizofrenia que pretende
dar cuenta de la gran heterogeneidad en cuanto al tipo de
síntomas y su gravedad que presentan las personas con
trastornos psicóticos. La gravedad es valorada mediante
evaluación cuantitativa y dimensional de los síntomas
primarios de la psicosis, incluyendo delirios, alucinaciones,
leguaje desorganizado, comportamiento psicomotor anormal, y síntomas negativos. También incluyen una escala
para la evaluación dimensional del deterioro cognitivo ya
que muchas personas con trastornos psicóticos sufren
deficiencias en varios dominios cognitivos, que repercuten
en su capacidad funcional. Además, incorporan escalas
para la evaluación dimensional de la depresión y la manía,
que pueden advertir a los clínicos de la presencia de patología afectiva. La gravedad de la clínica afectiva en la
psicosis tiene un valor pronóstico y guía el tratamiento.
Las dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad
de los síntomas psicóticos son un instrumento de evaluación
compuesto por 8 ítems que deben ser cumplimentados por
el profesional durante la evaluación clínica. Cada ítem requiere que el clínico evalúe la gravedad de cada síntoma
experimentado por el paciente durante la última semana a
partir de una escala tipo Likert de 0 a 4.
Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos (APA, 2013)
Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas experimentados por el paciente en los últimos
siete días.
Dominio
0
1
2
3
4
I. Alucinaciones
Ausente
Dudosa (la gravedad o la duración
no es suficiente
para ser considerado psicosis)
Presente, pero leve
(poca presión para
actuar en base a
alucinaciones auditivas pero no muy
preocupado por las
voces)
Presente y moderada (cierta presión
para actuar en base
a alucinaciones
auditivas, o preocupado por las voces)
Presente y grave
(grave presión
para actuar en
base a alucinaciones auditivas, o
está muy preocupado por las
voces)
II. Delirios
Ausente
Dudosa (la gravedad o la duración
no es suficiente
para ser considerado psicosis)
Presente, pero leve
(cierta presión para
actuar en base a
ideas delirantes pero
no muy preocupado
por ellas)
Presente y moderada (cierta presión
para actuar en base
a ideas delirantes, o
preocupado por
ellas)
Presente y grave
(grave presión
para actuar en
base a ideas delirantes, o está muy
preocupado por
ellas)
III. Lenguaje
desorganizado
Ausente
Dudosa (la gravedad o la duración
no es suficiente
para considerar
desorganización)
Presente, pero leve
(algunas dificultades
para seguir el
discurso)
Presente y moderada (a menudo con
dificultades para
seguir el discurso)
Presente y grave
(discurso casi
imposible de
seguir)
IV. Comportamiento psicomotor anormal
Ausente
Dudosa (la gravedad o la duración
no es suficiente
para considerar
comportamiento
psicomotor desorganizado)
Presente, pero leve
(ocasionalmente
comportamiento
motor anormal o
bizarro o catatonia)
Presente y moderada ( frecuente comportamiento motor
anormal o bizarro o
catatonia)
Presente y grave
(comportamiento
motor anormal o
bizarro o catatonia
casi constante)
V. síntomas
negativos (expresión emocional restringida o
abulia)
Ausente
Dudosa disminución de la expresividad facial, la
prosodia, los gestos
y la iniciativa
Presente, pero leve
disminución de la
expresividad facial,
la prosodia, los gestos y la iniciativa
Presente y moderada disminución de la
expresividad facial,
la prosodia, los
gestos y la iniciativa
Presente y grave
disminución de la
expresividad facial, la prosodia,
los gestos y la
iniciativa
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140
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Dimensiones para la evaluación clínica de la gravedad de los síntomas psicóticos (APA, 2013)
Instrucciones: Marca la presencia y gravedad de los siguientes síntomas experimentados por el paciente en los últimos
siete días.
Dominio
0
1
2
3
4
VI. Deterioro
cognitivo
Ausente
Dudosa (el funcionamiento cognitivo
no está claramente
fuera del rango
esperado por su
edad o estatus
socioeconómico)
Presente, pero leve
(cierta disminución
del funcionamiento
cognitivo esperado
por su edad o estatus socioeconómico)
Presente y moderada (clara disminución del funcionamiento cognitivo
esperado por su
edad o estatus socioeconómico)
Presente y grave
(grave disminución
del funcionamiento
cognitivo esperado
por su edad o
estatus socioeconómico)
VII. Depresión
Ausente
Dudosa (ocasionalmente experimenta tristeza,
ánimo depresivo o
desesperanza,
afligido por haber
fallado a alguien o
en algo pero no
preocupado)
Presente, pero leve
(periodos frecuentes
en los que se siente
muy triste, moderadamente deprimido o
desesperanzado,
afligido por haber
fallado a alguien o
en algo con cierta
preocupación)
Presente y moderada (periodos frecuentes de profunda
depresión o desesperanza, preocupación con culpa por
haber hecho algo
malo)
Presente y grave
(profunda depresión o desesperanza a diario,
ideas delirantes de
culpa por haber
hecho algo malo o
auto-reproches
irracionales y
desproporcionados
a las circunstancias)
VIII. Manía
Ausente
Dudosa (ocasionalmente ánimo
elevado, expansivo
o irritable o cierta
inquietud)
Presente, pero leve
(periodos frecuentes
con cierto ánimo
elevado, expansivo o
irritable o inquieto)
Presente y moderada (periodos frecuentes con ánimo
elevado, expansivo
o irritable o inquieto)
Presente y grave
(a diario ánimo
elevado, expansivo o irritable o
inquieto)
Por último, otro cambio del DSM-5 es la inclusión de un
especificador de catatonia para la esquizofrenia y cualquier otro trastorno psicótico. La catatonia se definiría por
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tres o más de los siguientes síntomas: catalepsia, flexibilidad
cérea, estupor, agitación, mutismo, negativismo, posturas,
manierismo, estereotipias, muecas, ecolalia o ecopraxia.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2.2.2. Criterios diagnósticos CIE
2.2.2.1. Criterios diagnósticos CIE-10
Para el sistema diagnóstico de la 10ª revisión de la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10, OMS,
1992), la sintomatología esencial de la esquizofrenia consiste en la presencia de distorsiones fundamentales y
típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones, estas últimas en forma de embotamiento o falta de
atenuación. Asimismo se señala que suele conservarse la
claridad de conciencia y la capacidad intelectual, aunque
con el tiempo pueden presentarse déficit cognitivos, y que
el trastorno compromete las funciones esenciales que dan
a la persona normal vivencia de su individualidad y dominio
de sí misma.
La CIE-10 realiza una descripción de las características
más importantes de la esquizofrenia, incluyendo una lista
de fenómenos psicopatológicos que, aunque no son patognomónicos, resultan altamente significativos para el
diagnóstico de la esquizofrenia y que son resumidos en la
siguiente tabla.
141
Criterios de la CIE-10 para el diagnóstico
de la esquizofrenia (OMS,1992)
A. Presencia de alguno de los síntomas y signos que aparecen relacionados en la sección 1, o al menos dos de los
síntomas y signos relacionados en 2 que deberían haber
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo
durante un periodo de un mes o más.
1. Al menos uno de los siguientes:
(a) Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento.
(b) Delirios de ser controlado, de influencia o de pasividad, referidas al cuerpo o los pensamientos o las acciones y percepción delirante.
(c) Alucinaciones auditivas de voces que comentan la
conducta del paciente o discuten entre ellas o voces
que procedan de alguna parte del cuerpo.
(d) Delirios persistente bizarros (imposibles).
2. O al menos 2 de los siguientes síntomas:
(e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad
cuando se acompañan de delirios.
(f) Neologismos, bloqueos o interrupciones en el curso
del pensamiento, que dan lugar a incoherencia o lenguaje divagatorio.
(g) Conducta catatónica.
(h) Síntomas “negativos” (apatía, pobreza del lenguaje,
aplanamiento o incongruencia afectiva).
B. NO si hay síntomas maníacos o depresivos relevantes a
no ser que los síntomas esquizofrénicos antecedieran
claramente a los afectivos.
C. Tampoco se hará el diagnóstico si hay enfermedad
cerebral manifiesta o intoxicación o abstinencia de sustancias psicotropas.
Para el diagnóstico de esquizofrenia se requiere que el
paciente haya presentado al menos un síntoma cualquiera
del grupo 1 o dos síntomas del grupo 2 de forma clara, la
mayor parte del tiempo y durante el periodo de un mes.
Los cuadros de duración menor a un mes (hayan sido
tratados o no) deberán ser diagnosticados en primera
instancia como trastorno psicótico agudo y reclasificado
como esquizofrenia si persisten por un periodo de tiempo
más largo. Asimismo, si el paciente presenta síntomas
depresivos o maníacos relevantes sólo se diagnostica
esquizofrenia en el caso de que los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente a los afectivos.
2.2.2.2. Diferencias entre CIE y DSM
Las diferencias más importantes entre ambas clasificaciones se encuentran en los criterios de disfunción socio/laboral y de duración necesarios para el diagnóstico de
esquizofrenia:
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142
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
− La CIE-10 no tiene en cuenta el deterioro socio/laboral
del DSM-5.
− El requisito para la duración de los síntomas del DSM-5
es de seis meses, a diferencia de la CIE-10 que tan solo
requiere que se presenten signos de la alteración durante
al menos un mes. Aunque el criterio de un mes de duración de los síntomas no incluye la fase prodrómica, la CIE10 reconoce la existencia de una fase prodrómica en la
esquizofrenia.
Además, se pueden apreciar algunas diferencias en la
descripción clínica del trastorno entre ambas clasificaciones (Caballo, Salazar y Carrobles, 2011):
− Entre los síntomas positivos, en la CIE-10 los síntomas
de primer orden de Schneider están mejor representados,
y sólo se requiere uno para el diagnóstico, lo cual refleja la
importancia diagnóstica que esta clasificación continúa
dando a los síntomas de primer orden de este autor.
− Asimismo, la CIE-10 da más importancia a los síntomas
negativos, tales como la marcada apatía, empobrecimiento de la expresión verbal y embotamiento o incongruencia
de las respuestas emocionales. El DSM-5 se limita a mencionar la expresión emocional restringida o abulia como
ejemplos de síntomas negativos.
ducta. Cuando atiende a sus alucinaciones puede estar
absorto y preocupado y ser indiferente a su ambiente. Puede reaccionar con risas, o miedo, o terror y puede sostener
largas conversaciones con las "voces alucinatorias".
Alucinaciones
− Auditivas: Son las más frecuentes entre los pacientes
esquizofrénicos. Es frecuente que el paciente oiga voces,
ruidos o sonidos. Las alucinaciones auditivas más comunes son voces que hablan al paciente o le llaman de diversas maneras (PIR 10, 95). Generalmente experimentan
estas voces como desagradables y negativas. A partir de
Schneider cobraron mucha importancia las voces que
dialogan entre sí, y las que comentan aspectos relacionados con la actividad del individuo. Estas alteraciones clásicamente eran consideradas como patognomónicas y tenidas en cuenta de manera especial por los sistemas clasificatorios. Pero esta dedicación especial ha desaparecido
en el DSM-5.
− Visuales: El paciente ve formas o personas. El paciente
puede ver formas o colores, pero más frecuentemente son
figuras complejas (como de personas). Son menos frecuentes que las auditivas.
− Olfatorias y gustativas: Generalmente se caracterizan
por olores desagradables.
2.2.3. Características clínicas de la esquizofrenia
No existen síntomas patognomónicos (síntoma cuya existencia es suficiente para emitir el diagnóstico) de la esquizofrenia, sino que el diagnóstico implica la presencia de un
conjunto de manifestaciones, entre las que destacan las
psicóticas, junto a la presencia de un deterioro laboral o
social que perduran durante un período prolongado de
tiempo.
Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican
un abanico de disfunciones cognitivas y emocionales que
incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental,
la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y
el habla, la capacidad hedónica, la voluntad y la motivación, y la atención. Dicha riqueza semiológica la comentamos a continuación.
Los principales síntomas positivos asociados con la esquizofrenia son:
2.2.3.1. Alteraciones de la percepción
Las alucinaciones pueden absorber toda la atención del
paciente y pueden motivar en grado considerable su con-
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− Cenestésicas: Hacen referencia a alucinaciones corporales. Pueden consistir en cambios corporales tanto de
forma como de tamaño (PIR 09, 48), el paciente puede
percibir que su cuerpo está sufriendo una metamorfosis.
También pueden ser sensaciones de quemadura y hormigueos.
Alteraciones de la percepción del pensamiento ("delirios cenestésicos")
Algunos ejemplos son la influencia, la inserción, y la irradiación del pensamiento. Algunos pacientes consideran
que su propio pensamiento ha sufrido un cambio y lo perciben como extraño a sí mismo, a veces consideran que
viene enviado desde el exterior (inserción del pensamiento). Otros consideran que su pensamiento tiene la
capacidad de salir de su cabeza y esparcirse por el ambiente, de forma que tanto él como los demás pueden
escucharlo, en ocasiones no es audible pero a pesar de
ello el sujeto sigue pensando que se transmite (pensamiento sonoro o transmisión del pensamiento). Otros
consideran que su pensamiento puede ser leído o conocido por otras personas, algo parecido a la telepatía (lectura
o irradiación del pensamiento). Otros consideran que su
pensamiento está alterado o manipulado y que no se en-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
cuentra bajo su control (influencia o control del pensamiento). O que ha sido robado por otros, experimenta el
comienzo del pensamiento y siente que una fuerza extraña
le sustrae el pensamiento (robo del pensamiento). Estos
síntomas son difícilmente clasificables pero se consideran
más próximos a percepciones internas, que a puros pensamientos o ideas delirantes. Este trastorno ha sido denominado clásicamente como percepción delirante.
Otros síntomas son la despersonalización y la desrealización, estos síntomas son típicos, especialmente al principio del cuadro, y se han relacionado con los delirios cenestésicos. En estos síntomas el sujeto vive con extrañeza
su propia identidad (despersonalización) y la realidad externa (desrealización).
143
Delirios sistematizados
También han recibido el nombre de pensamientos delirantes secundarios, son delirios en los que ha existido un
proceso previo de elaboración y sistematización. Están
organizados bajo un sistema lógico que se caracteriza por
coherencia, convicción, incorregibilidad e imposibilidad. El
delirio interfiere en la vida y la conducta del paciente de
forma progresiva y sistematizada. En estos casos el proceso de elaboración culmina en la sistematización de los
pensamientos delirantes primarios. En éstos es posible
seguir una secuencia entre la aparición de la idea errónea
y la conducta del paciente.
Existen diferentes tipos de delirios (en función de su contenido):
2.2.3.2. Alteraciones del contenido del pensamiento
En las alteraciones del contenido del pensamiento tradicionalmente se ha hablado de dos procesos independientes: la
elaboración y la sistematización. La elaboración es el intento del paciente para comprender los fenómenos anormales
primarios, ya sean del contenido, de la percepción del pensamiento, o de la percepción sensorial. La sistematización
es el establecimiento de un sistema lógico desde una intuición/pensamiento primario, que se caracteriza por coherencia, convicción, incorregibilidad e imposibilidad.
Intuición delirante
Ha recibido diversos nombres como pensamiento delirante
primario, o representación delirante. Es un fenómeno previo a la elaboración delirante, es decir antes de que el
paciente realice un primer esfuerzo para comprender dichos fenómenos primarios.
Delirios no sistematizados
Aparecen cuando se ha completado la elaboración, pero
no consigue alcanzar una sistematización. El paciente
tiene las experiencias anómalas primarias (intuiciones
delirantes, delirios cenestésicos o percepciones delirantes)
a las que intenta comprender mediante una elaboración o
explicación cognitiva. Posteriormente esa explicación necesita una ordenación lógica o sistematización que el sujeto es incapaz de realizar. Por lo que sólo puede referir las
ideas delirantes aisladamente, pero sin estar organizadas
bajo una argumentación lógica. Se puede manifestar a
través de un relato en el que el paciente puede pasar de
un delirio a otro sin ningún tipo de nexo o estancarse reiterando su idea delirante.
− Siendo los más frecuentes los de perjuicio o de persecución en los que la persona piensa que se conspira para
producirles algún tipo de daño o que son seguidos y espiados.
− Seguidos por los delirios de control en los que la persona
tiene la total convicción de que una fuerza externa controla
sus pensamientos, sus conductas o sus sentimientos como
si fueran una marioneta en manos de otro ente que controla su cuerpo y su mente (PIR 01, 76).
− Los de referencia en los que la persona cree que detalles, frases o hechos que acontecen se refieren a ellos o
tienen un significado especial para ellos, por ejemplo que
el día esté nublado es por ellos, o al entrar en una habituación y alguien estornuda es por su llegada, o que hablan
de ellos en televisión (PIR 02, 146).
− Los de grandiosidad, en los que las personas que lo
presentan creen tener poderes especiales, o que son un
personaje famoso, o que ha realizado un hecho extraordinario como un descubrimiento, o un invento revolucionario.
− Los religiosos, en los que las creencias se basan en
aspectos religiosos como en la posesión demoniaca, o la
venida de Cristo.
− Los de culpa o pecado en los que los sujetos se muestran preocupados por algo que han hecho.
− Los de celos en los que la preocupación es porque su
pareja les puede ser infiel, o les ha engañado con otra
persona.
− Los somáticos que pueden centrarse en la presencia de
una enfermedad en el cuerpo o la presencia de alguna
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
anormalidad o que algo ha cambiado en su cuerpo lo que a
veces se ha denominado como delirios de metamorfosis.
2.2.3.3. Alteraciones motoras
El deterioro motor está frecuentemente asociado a la esquizofrenia, ya sea como producto directo de la enfermedad o como efecto secundario a la ingesta de medicación.
La medicación antipsicótica produce un importante número
de problemas psicomotores (ej. acatisia o inquietud motora
que se manifiesta por una sensación de no poderse estar
quieto, discinesia que consiste en movimientos involuntarios de la lengua, la boca y la cara (PIR 03, 122), y otros
síntomas extrapiramidales como rigidez, temblor, retardo
psicomotor, déficits en la postura y la marcha).
Las alteraciones psicomotoras son los síntomas que caracterizan al subtipo catatónico, aunque pueden afectar a
todos los subtipos. Existe variedad en los síntomas motores
entre los que destacan los estados estuporosos (el paciente
permanece aislado del mundo externo, paralizado, y mutista) (PIR 09, 51) la inhibición o agitación psicomotriz, la
catalepsia (inmovilidad en la que los pacientes son capaces
de mantener posturas inverosímiles) y que suele ir acompañada de la flexibilidad cérea (resistencia pasiva que se
opone a la flexión de las articulaciones) por lo que los pacientes pueden adoptar y mantener posturas extrañas,
forzadas durante largos periodos de tiempo. Son típicos
también los manierismos (o exageración de los movimientos intencionales), la ecopraxia (el paciente repite movimientos que acaba de realizar otra persona), el negativismo
(actitud de oposición ante cualquier movimiento que se le
ordena) y las estereotipias motoras (movimientos repetitivos, atípicamente frecuentes y no dirigidos a metas).
2.2.3.4. Alteraciones de la sociabilidad y de la conducta
Los pacientes esquizofrénicos pueden manifestar conductas extrañas y extravagantes, que pueden manifestarse por
medio de la apariencia física (pudiendo ir vestido de forma
desaliñada y estrafalaria, además de presentar una apariencia personal extravagante que puede verse agravada
por el descuido en el aseo).
El paciente puede realizar conductas que se escapan a los
límites establecidos por las normas sociales (desde ir hablando solo por la calle hasta masturbarse en público), y
manifestar conductas agitadas o agresivas (como gritar,
discutir, insultar, llegando incluso a las agresiones físicas),
que pueden ser repentinas. Estos síntomas se consideran
como positivos (PIR 07, 82).
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2.2.3.5. Alteraciones del lenguaje
Incluye este apartado alteraciones en la forma y no en el
contenido del lenguaje.
Trastornos formales de tipo positivos
Existen muchos trastornos del lenguaje entre los que se
incluyen: el descarrilamiento o fuga de ideas en la que el
paciente va pasando de una frase a otra o de un tema a
otro, el lenguaje es claro e informativo pero no presenta
ninguna hilazón. La tangencialidad donde la respuesta del
paciente es próxima o irrelevante con la pregunta realizada.
La circunstancialidad en la que el paciente ofrece una
respuesta indirecta y le cuesta alcanzar la idea final. La
incoherencia o esquizoafasia que consiste en una alteración en la construcción de las frases, cuya dificultad hace
el lenguaje incomprensible, el lenguaje puede consistir en
una ensalada de palabras sin ningún lazo de unión. La
ilogicidad donde se llega a una conclusión sin seguir una
secuencia lógica, o porque se parte de premisas falsas o
por realizar inferencias falsas. Los neologismos en los
que el paciente crea una palabra nueva a la que dota de
significado.
La presión del habla, el paciente habla deprisa, y lo hace
con muchas palabras. El habla distraíble o discurso
divergente en el que el paciente deja de hablar en medio
de su discurso y cambia de tema en función de algún estímulo externo (PIR 02, 142). Las asociaciones fonéticas o
resonancia en los que las palabras se eligen por su sonido y no por su significado dando lugar a un lenguaje muy
particular (PIR 09, 61).
En cuanto al lenguaje esquizofrénico ha habido múltiples
intentos teóricos para explicarlos. Entre los que más consenso han conseguido está la aportación de Cameron
(1944) que plantea conceptos como el de pensamiento
asindético que es aquel lenguaje que se presenta sin
lazos causales genuinos, y la sobreinclusión que es la
incapacidad que presentan estos pacientes para mantenerse en los límites de un problema y restringir sus operaciones dentro de estos límites. Presentando también metónimos y expresiones personales.
Trastornos formales de tipo negativos (alogia) (PIR 02,
184; PIR 09, 47):
Constan de varias manifestaciones como son la pobreza
del lenguaje (el paciente da respuestas exclusivamente a
lo que se le pregunta siendo normalmente breves, pudiendo limitarse a una sola palabra, pero no es capaz de ofrecer más información), la pobreza del contenido del len-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
guaje (en el que el paciente sí ofrece respuestas lo suficientemente largas pero están vacías de contenido por lo
que el lenguaje está vacío y sin incluir ningún mensaje), el
bloqueo (en el que el paciente en medio de su discurso se
para porque se le ha ido la idea), el aumento de la latencia de respuesta (en la que el paciente tarda más tiempo
del normal en comenzar a dar una respuesta a una pregunta que se le ha realizado) (PIR 01, 75; PIR 03, 171).
2.2.3.6. Alteraciones del estado de ánimo
La principal alteración que aparece en el campo de los
afectos es la pobreza, embotamiento o aplanamiento
afectivo, que se manifiesta a través de una disminución de
la expresividad de emociones que puede ser observado
mediante la inexpresividad facial (la cara permanece inmutable, independientemente de los estímulos externos),
disminución de los movimientos espontáneos y gestos (el
paciente puede permanecer mucho tiempo sentado en un
mismo sitio; prescinde en gran medida de gestos o el resto
de instrumentos propios de la comunicación no verbal
como las posturas corporales o las inflexiones vocales),
escaso contacto visual (puede estar mirando al infinito,
mirando como a través del interlocutor o mantener la mirada baja eludiendo el contacto visual). Otra de las manifestaciones afectivas es la incongruencia, en la que el paciente expresa un sentimiento que resulta incongruente
con la situación en la que aparece (como llorar ante un
chiste, o sonreír ante una noticia triste).
145
cando a su vez un mayor deterioro o aislamiento, o por
dejadez en el aseo y la higiene.
Anhedonia e insociabilidad
Alude a la dificultad del paciente esquizofrénico para conseguir placer por medio de las actividades que realiza, y al
aislamiento social al que tienden estos pacientes, que
dejan de involucrarse en actividades y relaciones interpersonales. Este síntoma puede observarse por su desinterés
en actividades teóricamente placenteras, una disminución
en las actividades sexuales, una dificultad para experimentar sensaciones de intimidad y un deterioro en sus relaciones con familiares y amigos que pueden acabar en un total
aislamiento.
Atención
También pueden aparecer una serie de alteraciones cognitivas, entre las que destaca el tema de la atención. Al paciente le resulta difícil concentrar la atención, y por ello
comprender muchas de las cosas en las que participa (ej.
puede no comprender una lectura, o el desarrollo de una
interacción social) o lo hace muy esporádicamente presentando grandes dificultades en sostener la atención y realizar tareas de vigilancia, también puede distraerse en medio de una actividad con gran facilidad, y permanecer
inatento durante una tarea.
2.2.3.8. Riesgo de suicidio
Otras alteraciones típicas son la ambivalencia, la falta de
“conexión” con otras personas o simpatía, la sensación de
vacío o incapacidad para sentir. Y la sensación de una
angustia profunda.
El afecto puede evaluarse durante la entrevista, teniendo
en cuenta tanto el contacto (capacidad de adoptar una
actitud apropiada) como la sintonía (capacidad de modular
esta actitud de acuerdo con los cambios). O a través de
sus relaciones sociales con la familia, amigos y otras relaciones (tanto desde el punto de vista del paciente, como
desde el de las personas que interactúan con él).
2.2.3.7. Otros síntomas y signos
Abulia y apatía
Consiste en una falta de motivación y una carencia de
energía para iniciar, mantener o terminar diferentes actividades, se puede manifestar por una inactividad física (en
las que el paciente puede permanecer inmóvil durante
mucho tiempo), por una falta de continuidad en las tareas
cotidianas de la casa, el trabajo o la escuela, que puede
provocar el fracaso y abandono de dichas labores, provo-
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Las personas con esquizofrenia poseen un riesgo elevado
de cometer actos suicidas. Aproximadamente un 20% de
estos pacientes intenta suicidarse, mientras que el 5-6%
logra suicidarse (APA, 2013). En algunas ocasiones los
intentos de suicido son respuesta a alucinaciones imperativas que ordenan hacerse daño a sí mismo o a los demás.
Aunque el riesgo de suicidio está presente tanto en hombres y mujeres y durante todo el ciclo vital, el riesgo es
especialmente elevado en hombres jóvenes y con consumo de tóxicos comórbido.
Otros factores de riesgo son tener síntomas depresivos o
sentimientos de desesperanza y estar en situación de
desempleo, y el riesgo es incluso más alto después de un
episodio psicótico o tras ingreso hospitalario. Asimismo, las
personas con esquizofrenia subtipo paranoide y los estados catatónicos (asociados a deterioro funcional y mala
evolución posterior al alta) han sido recogidos en diversos
estudios como factores de riesgo (PIR 11, 100).
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146
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2.3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
2.3.5. Trastorno generalizado del desarrollo
2.3.1. Trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóticos
Si los síntomas psicóticos aparecen exclusivamente en el
curso del trastorno del estado de ánimo, deberemos dar el
diagnóstico de trastorno del estado de ánimo.
Los trastornos generalizados del desarrollo suelen ser
diagnosticados en la niñez o la infancia y es muy rara la
aparición de la esquizofrenia en edades tan tempranas. En
los trastornos generalizados no hay delirios ni alucinaciones, pero están más afectadas otras áreas como el lenguaje, que puede no aparecer, y la afectividad.
2.3.2. Trastorno esquizofreniforme
2.3.6. Trastornos orgánicos
El trastorno esquizofreniforme es similar a la esquizofrenia
la única diferencia es que tiene un curso inferior, y se considera más benigno.
Antes de realizar el diagnóstico de esquizofrenia se debe
descartar cualquier causa orgánica.
2.3.7. Trastorno esquizotípico de la personalidad
2.3.3. Trastorno esquizoafectivo
Pueden ser confundidos ya que en la esquizofrenia pueden
aparecer síntomas negativos (que son difícilmente distinguibles de los síntomas depresivos), o puede aparecer una
depresión postpsicótica (que algunos autores relacionan
con la toma de conciencia del paciente de su situación y de
las consecuencias de la enfermedad).
El diagnóstico diferencial se establece en función de la
relación temporal entre los diferentes episodios (del estado
de ánimo y psicótico) (PIR 01, 99). Sin embargo existen
diferentes indicios que son más típicos de un cuadro que
del otro. Por ejemplo el paciente esquizoafectivo suele
tener un buen funcionamiento premórbido, suele tener un
inicio agudo y suele existir un estresor ambiental precipitante de la aparición del cuadro. Los síntomas psicóticos
en el trastorno esquizoafectivo suelen ser de breve duración, y no suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia, sino que los antecedentes familiares suelen ser
de trastornos del estado de ánimo, su resolución suele ser
favorable, sin deterioro en el funcionamiento laboral o
social.
2.3.4. Trastorno delirante
En la esquizofrenia aparecen múltiples alteraciones psicopatológicas, afectando de forma global a la personalidad y
el funcionamiento global del individuo, mientras que en el
trastorno delirante la psicopatología se centra en las alteraciones en el contenido del pensamiento, aunque aparecen algunos otros síntomas asociados, mientras que no
está cambiada la personalidad del individuo, que suele
presentar un funcionamiento adecuado, y tampoco aparece un deterioro cognitivo como ocurre en la esquizofrenia,
presentando un menor deterioro personal tanto a nivel
laboral como social. En la esquizofrenia los delirios suelen
ser menos elaborados y estructurados, y más extravagantes e increíbles que en el trastorno delirante.
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El trastorno esquizotípico de personalidad puede diferenciarse de la esquizofrenia por la presencia de síntomas
subumbrales que están asociados a características estables de la personalidad, mientras que en la esquizofrenia
existe psicosis (alucinaciones, delirios y asociaciones difusas). No obstante, el trastorno esquizotípico de personalidad expresa una alta tasa de predisposición a la psicosis
tipo esquizofrénica, por lo que los límites entre ambos
trastornos son tan estrechos que no está claro si son pródromos o si constituyen un trastorno diferente con un comienzo previo (PIR 11, 85).
2.4. CLASIFICACIÓN
Dentro de la variedad de síndromes que presenta la esquizofrenia se han realizado innumerables intentos de estructurar toda esa amalgama de posibilidades en unos pocos
subtipos de esquizofrenia que hagan más homogéneas a
las poblaciones que incluyan. Se ha planteado la existencia de diferentes procesos patológicos, y se han considerado múltiples variables como las manifestaciones del
cuadro, el curso y el pronóstico (PIR 01, 92).
Una serie de clasificaciones ha tenido en cuenta la descripción de la sintomatología y el curso del trastorno. Esta
estrategia ya fue planteada por Kraepelin que identificó
tres subtipos: el paranoide donde predominan las ideas
delirantes, el catatónico que se identifica por el predominio de síntomas motores, y el hebefrénico en el que predominan los trastornos afectivos y conductuales. Y por
Bleuler que rechaza la concepción unitaria del cuadro,
apuntando hacia la existencia de un grupo de psicosis
etiológicamente heterogéneo, pero que presentan una
característica común como es la contradicción entre el
contenido del pensamiento y las manifestaciones afectivas.
Bleuler mantuvo los tres tipos apuntados por Kraepelin
añadiéndoles el subtipo simple, en la que no aparecen
síntomas positivos y que presenta una debilitación de las
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
funciones psíquicas, acompañado de pérdida de iniciativa,
falta de voluntad, y empobrecimiento afectivo. Esta clasificación se mantiene hasta el DSM-IV-TR con el cambio del
subtipo hebefrénico por el término desorganizado y la
desaparición del subtipo esquizofrenia simple.
Sin embargo esta clasificación no consigue contentar a
muchos investigadores por lo que se han propuesto otras
alternativas. Ente estas se encuentra la distinción dicotómica planteada por Tsuang y Winokur en 1974, quienes
consideran la existencia del tipo paranoide y del tipo no
paranoide, según domine o no una ideación delirante
sistematizada. Esta distinción marcaría la existencia de
dos procesos uno paranoide y otro esquizofrénico.
Otras categorizaciones se han apoyado en criterios evolutivos como son los relacionados con el inicio, el curso y el
pronóstico del trastorno, como es la planteada por Langfeldt, quien en 1937 distinguió la esquizofrenia reactiva de
la esquizofrenia procesual, y la de Neale y Cromwell que
establecieron la clasificación en la dimensión agudo y
crónico. Del análisis estadístico de las escalas de Andreasen (SANS y SAPS) se han establecido tres tipos: un síndrome positivo formado por alucinaciones y delirios; un
síndrome desorganizado formado por trastornos formales
del pensamiento, conducta extravagante y trastornos de la
atención; y un síndrome negativo formado por embotamiento afectivo, alogia, abulia, apatía, anhedonia e insociabilidad. Algunos autores le han añadido un síndrome
relacional formado por dificultades para sentir intimidad y
para relacionarse con otras personas. Kay y Sevy en 1990
a partir del análisis del PANSS elaboran un modelo piramidal formado por cuatro síndromes: el positivo, el negativo, el depresivo y el de excitación psicomotriz.
147
deterioro, tanto cognitivo como social, por lo que su pronóstico es el mejor de los diferentes tipos de esquizofrenia
(PIR 07, 207).
2.4.1.2. Tipo desorganizado (anteriormente llamada
hebefrénica) (PIR 00, 29; PIR 10, 94; PIR 12, 104)
Este tipo se caracteriza por un lenguaje y comportamiento
desorganizado (de ahí su nombre) además de presentar
una afectividad aplanada o inapropiada (es decir existe una
preponderancia de síntomas negativos). Estos síntomas
pueden afectar en gran medida sus actividades cotidianas,
produciendo un gran deterioro de su vida social y laboral.
Las ideas delirantes y alucinaciones no suelen estar organizadas sino ser fragmentarias y desorganizadas con muy
escasa sistematización. Se produce una importante afectación cognitiva o intelectual en ausencia de catatonia. Presentan gran simpleza y extravagancia en su pensamiento y
conducta. Habitualmente el inicio del cuadro está precedido
por una personalidad previa empobrecida con una tendencia al aislamiento social. Su inicio suele ser muy temprano
(es el tipo que presenta un inicio más temprano) e insidioso
seguido de un curso continuo y sin remisiones significativas. Su pronóstico es malo (PIR 11, 82).
2.4.1.3. Tipo catatónico
La característica principal consiste en una alteración de
tipo motor que puede manifestarse a través de inmovilidad
unida o no a catalepsia, flexibilidad cérea, agitación motora, negativismo, u obediencia automática, ambivalencia,
mutismo, y otras peculiaridades motoras como los síntomas de ecolalia o ecopraxia (PIR 12, 88). Actualmente este
trastorno es muy poco frecuente.
2.4.1. Clasificación sintomática (CIE-10 y DSM-IV-TR)
2.4.1.4. Tipo indiferenciado
2.4.1.1. Tipo paranoide
Se caracteriza por la presencia de los criterios de esquizofrenia, pero no encaja en ninguno de los tipos anteriormente comentados.
Se caracteriza por la presencia de ideas delirantes y alucinaciones auditivas (PIR 00, 87), estando menos afectados
otros ámbitos como el lenguaje, la afectividad o el comportamiento.
Frecuentemente los delirios tienen un contenido persecutorio, de perjuicio, de grandeza o referencial (PIR 06, 124).
Suelen estar bien organizados en torno a una temática
central, y también es típico que las alucinaciones guarden
alguna relación con dicha temática central.
2.4.1.5. Tipo residual
Se otorga esta categoría a los cuadros en los que ha habido un episodio psicótico, pero que en el momento del
diagnóstico no existen síntomas positivos, pero existen
manifestaciones continuas en forma de síntomas negativos.
2.4.1.6. Tipo simple
Asociado con los síntomas positivos puede aparecer ansiedad, ira, retraimiento y una tendencia a involucrarse en
discusiones. El inicio suele ser más tardío que el de otros
tipos de esquizofrenia. Habitualmente presentan un menor
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Se trata de una categoría clásica que permanece únicamente en la CIE-10 y en el anexo del DSM-IV-TR. Se caracteriza por un inicio insidioso y progresivo de un compor-
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148
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
tamiento extravagante, de una disminución en el rendimiento general y una incapacidad para satisfacer las demandas
sociales. No existe la evidencia, en ningún momento, de la
presencia de alucinaciones o delirios.
Por lo que este tipo se caracteriza por la presencia de
síntomas negativos sin que en ningún momento aparezca
un episodio psicótico, que es lo que marca la diferencia
con el tipo residual. Se requiere la presencia de los síntomas durante un período de al menos 1 año de duración.
Su pronóstico es muy malo.
respuesta a los neurolépticos y peor pronóstico. Aparece un
fuerte deterioro cognitivo y emocional, siendo un efecto de
una alteración cerebral (pérdida celular en estructuras del
lóbulo temporal y giro parahipocámpico), según numerosas
investigaciones (PIR 05, 227; PIR 08, 213).
Tipo I “Positiva”
Ajuste premórbido
Mejor
Peor
Proceso patológico
Neuroquímico
(Aumento de receptores dopaminérgicos D2)
Estructural (Pérdida celular en estructuras del lóbulo
temporal y giro
para-hipocámpico)
(PIR 13, 194)
Inicio
Agudo
Insidioso
Curso
Agudo (con brotes y
remisiones)
Crónico
Síntomas
característicos
Positivos (Alucinaciones, Delirios,
Trastornos positivos
del pensamiento)
Negativos (Aplanamiento afectivo,
Pobreza del lenguaje, Pérdida del
impulso)
Deterioro
neuropsicológico
Ausente
Presente
Respuesta a los
neurolépticos
Buena
Pobre
Pronóstico
Reversible
Irreversible
2.4.2. Clasificación positiva/negativa
Esta distinción ya estaba en las descripciones de Kraepelin
y Bleuler. Pero fue Hughlings Jackson quién utilizó esta
función cerebral que plantea la existencia de una lesión en
el sistema nervioso. Esta idea fue posteriormente recogida
por diversos autores a lo largo de la historia, entre los que
se encuentran Wing y Brown que en 1978 plantean la
existencia de dos síndromes: un primer síndrome positivo
que se produce en los episodios agudos y está formada
por síntomas que denomina como positivos, floridos o
productivos; un segundo síndrome constituido, entre otros,
por síntomas negativos entre los que incluye la apatía
emocional, el enlentecimiento del pensamiento y de los
movimientos, la falta de impulso, la pobreza del lenguaje, y
el retraimiento social. Pero fue Crow quien en 1980 dio
gran relevancia a este doble síndrome en la esquizofrenia
a los que vino a denominar esquizofrenia tipo I y tipo II.
Esta clasificación es trascendente en cuanto que supone la
primera clasificación que atiende junto a criterios fenomenológicos y evolutivos, a otras variables clínicas e incluso a
posibles mecanismos patofisiológicos (que en un principio
planteó como independientes, y posteriormente en 1985
consideró como semiindependientes, pudiendo coexistir
ambos en un mismo paciente, es decir plantea la posibilidad de la existencia de un tipo mixto o intermedio de esquizofrenia).
La esquizofrenia tipo I se caracteriza por sintomatología
positiva (alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, conducta desorganizada o extraña), suele existir un
buen ajuste premórbido, un inicio agudo y un curso con
exacerbaciones y remisiones, una buena respuesta a los
neurolépticos y un mejor pronóstico sin apenas deterioro
intelectual. La alteración principalmente sería un desajuste
neuroquímico (incremento de receptores dopaminérgicos
D2), según numerosas investigaciones (PIR 02, 192).
En la esquizofrenia tipo II, los síntomas típicos son los negativos (aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje, síntomas
motivacionales), con peor ajuste previo a la enfermedad, un
inicio insidioso y un curso crónico (PIR 05, 113), una mala
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Tipo II “Negativa”
2.5. EPIDEMIOLOGÍA
Existen muchas discrepancias en torno a la prevalencia del
trastorno. Según Beck y cols. (2010), la epidemiología de
la esquizofrenia ha sufrido una minirrevolución en la última
década. El punto de vista tradicional, según el cual la esquizofrenia es una enfermedad universal que afecta inexorablemente a una persona de cada cien, con independencia de la región geográfica estudiada, está dando paso a
una perspectiva más matizada. Parece que la esquizofrenia tiene una prevalencia del 0,3-0,7% (APA, 2013), que
varía considerablemente de una cultura a otra (con diferencias de hasta cinco puntos). Se asocia el haber nacido
en un entorno urbano o residir en él a un riesgo mayor de
desarrollar esquizofenia. Además, los emigrantes tienen
mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia.
Se considera que la esquizofrenia es una enfermedad
familiar ya que se ha demostrado a través de estudios
epidemiológicos que la enfermedad es más frecuente entre
miembros de las familias de personas con esquizofrenia
que entre miembros de familias que no tienen a ninguna
persona con esquizofrenia. De esta forma se ha observado
que frente al 0,3-0,7% de prevalencia vital general, la prevalencia vital para familiares de primer grado de personas
que padezcan esquizofrenia se eleva al 10% (PIR 14, 121).
Además este porcentaje va aumentado conforme aumenta
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la proximidad biológica. De esta forma si la persona que
padece el trastorno se trata de un primo el porcentaje de
prevalencia vital es del 2%, si se trata de un hermano es
del 9% si se trata de un padre es del 13%, y si lo son ambos padres es del 46% (PIR 03, 87). En relación a los
progenitores, el aumento de la edad del padre está asociado con un mayor riesgo de padecer esquizofrenia, efecto
no encontrado con la edad de la madre.
Riesgo de padecer esquizofrenia
Primer grado
Segundo grado
Gemelo monocigótico
48%
Padres con
esquizofrenia
46%
Gemelo dicigótico
17%
Un padre con
esquizofrenia
13%
Hermano/a
9%
Hijo
6%
Abuelo
5%
Tío
4%
Sobrino
2%
Tercer grado
Primo
2%
Otros
Pareja
2%
Población general
0,3-0,7%
Suele afectar en igual número a hombres y mujeres. Pero
no de la misma forma, así en hombres el inicio suele ser
más temprano (en torno a los 15-24 años) y su ajuste
previo a la enfermedad es peor. Mientras que en las mujeres el inicio suele ser más tardío (25-34 años), su competencia premórbida es mejor y presentan más frecuentemente síntomas afectivos, paranoia y alucinaciones auditivas, mientras que presentan con menos frecuencia síntomas negativos.
Características diferenciales entre hombres y mujeres
Características
Hombres
Mujeres
Edad de inicio
15-24 años
Ajuste premórbido
Peor
Mejor
Síntomas preponderantes
Negativos
Afectivo, Positivos
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2.6. CURSO
Su inicio y curso es variable, el inicio puede ser precoz o
tardío, agudo o insidioso, del mismo modo, el curso puede
ser con exaltaciones y remisiones (PIR 09, 46) o desarrollarse de forma crónica (PIR 08, 62).
Su inicio suele situarse en torno al inicio de la tercera década de su vida en el caso de los hombres y al final de la
misma en las mujeres. La edad con mayor riesgo es la de
15 a 55, concretamente entre los 25 y 35 años. El inicio
puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los pacientes manifiestan una fase premórbida en el cual se van
desarrollando lentamente los distintos signos y síntomas.
Los síntomas prodrómicos afectan a gran parte de las
áreas de la persona:
1. Deterioro social, aislamiento o retraimiento.
2. Deterioro de las actividades diarias, las domésticas,
laborales o escolares.
3. Conducta peculiar, extravagante o llamativa.
4. Deterioro en el aseo o higiene personal.
5. Alteración de la afectividad en forma de aplanamiento.
6. Alteraciones del lenguaje en su forma o contenido.
7. Ideación extraña o pensamiento mágico (que se escapa
a la lógica).
8. Experiencias perceptivas anómalas.
9. Alteraciones en la motivación.
Posteriormente aparece la fase activa de la enfermedad,
en la que se desarrollan de forma más llamativa los síntomas positivos (principalmente delirios y alucinaciones).
Tras superarse esta fase puede aparecer una fase de
recuperación total o de manera más común aparece un
deterioro. Con el paso del tiempo pueden aparecer de
nuevo nuevas fases activas y remisiones, donde el deterioro detrás de cada remisión es más importante.
25-34 años
Los estudios epidemiológicos han encontrado que las
personas que presentan esquizofrenia frecuentemente
provenían de los niveles socioeconómicos más bajos (esta
característica esta asociada a su vez con mala alimentación, limitado acceso a los recursos sanitarios), tras analizar este dato parece que se llegó a la conclusión de que
dicha relación se debía a que la enfermedad conducía a
niveles sociales más bajos (y no al revés). Se observa una
mayor prevalencia de esquizofrenia en países desarrollados (hasta el triple) y que además en éstos, el curso y el
pronóstico es peor.
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El DSM-5 distingue siete tipos de curso clínico:
1. Episodio único, actualmente en episodio agudo.
2. Episodio único, actualmente en remisión parcial.
3. Episodio único, actualmente en remisión total.
4. Múltiples episodios, actualmente en episodio agudo.
5. Múltiples episodios, actualmente en remisión parcial.
6. Múltiples episodios, actualmente en remisión total.
7. Continuo.
8. Otro patrón no especificado.
En la literatura se han planteado 4 tipos básicos de cursos:
1. Un solo episodio psicótico con remisión completa y por
lo tanto sin deterioro.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2. Varios episodios psicóticos sin deterioro.
3. Varios episodios psicóticos con deterioro, pero sin que
este vaya aumentando en las consiguientes recuperaciones.
4. Varios episodios psicóticos con deterioro, que progresivamente va aumentando en las progresivas recuperaciones.
Además de estos 4 cursos básicos se han planteado otros,
como:
Buen pronóstico
Inicio y curso
Inicio agudo
Inicio insidioso
Comienzo tardío
Comienzo precoz
Breve duración
Larga duración
Buena adaptación
premórbida
Trastorno de la
personalidad
premórbido
Características
personales
Casado
Soltero
Clase social alta
Clase social baja
Sintomatología
Confusión
Agresividad/
Síntomas obsesivocompulsivos
Sintomatología
positiva
Sintomatología
negativa (PIR 11,
83; PIR 13, 191)
Sintomatología
afectiva
Aplanamiento
afectivo
Ausencia de
antecedentes
psiquiátricos
Antecedentes
psiquiátricos
Ausencia de
antecedentes
familiares
Antecedentes
familiares de
enfermedad
Historia familiar de
trastornos del
estado de ánimo
Historia familiar de
trastornos psicóticos
Funciones neurológicas normales
Deterioro neuropsicológico
TAC normal
Anomalías estructurales cerebrales
Historia laboral
estable
Inestabilidad laboral
Buena adaptación
psicosexual
Mala adaptación
psicosexual
Respuesta al
tratamiento
Buena respuesta a
los neurolépticos
Mala respuesta a
los neurolépticos
Subtipo
Subtipo paranoide
Subtipo simple o
desorganizada
Antecedentes
Alteraciones
biológicas
Las distintas clasificaciones incluyen dentro de las diversas
categorías una valoración sobre el curso típico de cada
una de ellas. A partir de múltiples estudios se han elaborado diferentes listas sobre las características que parecen
predecir un buen y mal pronóstico.
Mal Pronóstico
Afectación
socio-laboral
Subtipo catatonia (es intermedio)
2.7. MODELOS EXPLICATIVOS
La esquizofrenia es una entidad clínica especialmente
compleja por las dificultades de establecer un diagnóstico
acertado y por su carácter heterogéneo. Esto ha favorecido
el desarrollo de distintas teorías que intentan explicar su
causa. En la actualidad investigadores y clínicos están de
acuerdo en que para que se desarrolle un trastorno esquizofrénico es necesaria una combinación de factores genéticos de predisposición y de factores ambientales.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
151
2.7.1. Hipótesis y hallazgos psicobiológicos
2.7.2.2. Investigación neuroquímica
2.7.1.1. Estudios genéticos
Hipótesis dopaminérgica
Toma como base los estudios epidemiológicos, que indican una mayor incidencia familiar (los familiares de pacientes esquizofrénicos tienen mayor probabilidad de padecer
esquizofrenia), y una relación de a mayor proximidad en el
parentesco más probabilidad de contraer la enfermedad.
Es la hipótesis biológica que cuenta con mayor apoyo y
sugiere que una hiperactividad de neuronas dopaminérgicas (mesolímbicas, mesocorticales o nigroestriadas) puede
estar presente, al menos, en algunas personas con esquizofrenia, y que el incremento de dopamina (PIR 09, 49)
puede relacionarse con síntomas específicos, tales como
los delirios y las alucinaciones (PIR 08, 257). Esta hipótesis surge al observar 1) la acción de los neurolépticos
bloqueando los receptores dopaminérgicos (D2) e inhibiendo así la actividad dopaminérgica, y 2) como determinados agonistas dopaminérgicos como las anfetaminas
son capaces de producir síntomas psicóticos.
Si aproximadamente el 0,3-0,7% de la población general
desarrolla una esquizofrenia, este porcentaje se incrementa hasta un 10% en parientes de primer grado, llegando a
ser del 48% cuando se trata de gemelos monocigóticos.
Para discernir la importancia de las influencias genéticas
y/o ambientales se han realizado estudios de gemelos y de
adopción. Los estudios de concordancia señalan una
tasa promedio de concordancia en torno al 46% en monocigóticos frente al 14% en dicigóticos.
Los estudios de adopción concluyen que la prevalencia
de esquizofrenia es significativamente mayor en hijos de
madres biológicas esquizofrénicas que en los hijos de
madres controles; y que si un individuo adoptado de padres biológicos sanos vive en una familia adoptiva donde
uno de sus miembros sufre un trastorno esquizofrénico el
riesgo a padecer el trastorno es menor que si lo padece
uno de sus padres biológicos pero en su familia adoptiva
nadie presenta síntomas psicóticos.
En los estudios sobre marcadores genéticos han encontrado evidencia de asociación entre la esquizofrenia paranoide y el antígeno HLA A9 y entre el subtipo hebefrénico y
el antígeno A1. Los resultados obtenidos mediante estudios de análisis de ligamiento todavía no son concluyentes.
Dichos estudios por lo tanto apuntan hacia la herencia de
determinadas predisposiciones, pero actualmente todavía
estamos lejos de saber las vías de esta transmisión. Los
modelos monogénicos (de un único gen) no pueden explicar el trastorno, por lo que hay que recurrir a modelos
poligénicos en los que se apunta una combinación de
genes en interacción y determinadas variables ambientales
prenatales y postnatales.
Algunos estudios confirman que aproximadamente el 60%
de los pacientes esquizofrénicos carecen de historia familiar del trastorno, por tanto, los factores genéticos no son la
única causa que condiciona su expresión clínica (Gottesman y Erlenmeyer-Kimling, 2001).
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Hoy no existe consenso sobre cuál es el papel de la dopamina en la etiología de la esquizofrenia. La falta de evidencia sobre un incremento en la actividad dopaminérgica
presináptica, llevó a postular que el fenómeno responsable
de las alteraciones dopaminérgicas podía ser un incremento (hipersensibilidad) de los receptores dopaminérgicos
postsinápticos (Lee y Seeman, 1980) (PIR 07, 150).
La hipótesis dopaminérgica revisada (Davis, 1991) propone que la esquizofrenia se asociaría a una disregulación
en la transmisión dopaminérgica que origina una hiperfunción en la transmisión dopaminérgica subcortical en las
proyecciones mesolímbicas (que originaría una sobreestimulación de receptores D2 y la aparición de sintomatología
positiva) y una hipofunción de las mesocorticales al cortex
prefrontal (que originaría una hipoestimulación de receptores D1 y la aparición de sintomatología negativa y de los
déficits cognitivos).
La teoría de Weinberger (1986) plantea que esta disregulación puede ser debida a una lesión sutil y precoz en el
córtex prefrontal que permanecería silenciosa hasta la
maduración sexual. Esta teoría implica las vías dopaminérgicas que parten del tallo cerebral (tegmentum ventral y
sustancia negra) y se proyectan al subcortex en el caso de
la vía mesolímbica, y a nivel del córtex en el caso de la vía
mesocortical (que en sujetos normales cumple una función
inhibitoria, y moduladora del haz mesolímbico). Una lesión
en el cortex prefrontral destruiría las aferencias dopaminérgicas hacia esta zona provocando un estado de hiperactividad crónica en los sistemas dopamínicos subcorticales (que provocaría la sintomatología positiva) (PIR 02, 50)
y un cortex prefrontral hipodopamínico, que sería responsable de los síntomas negativos y de los déficits cognitivos.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Hipótesis noradrenérgica
Se ha encontrado una relación entre niveles aumentados
de noradrenalina en el líquido cefalorraquídeo con recaídas en el curso clínico por la retirada de neurolépticos y
con la gravedad de los síntomas positivos y negativos.
Hipótesis serotoninérgica
Hay ciertos datos, como la acción de los nuevos antipsicóticos, que parecen apuntar la relación de dicho neurotransmisor con la esquizofrenia. Las hipótesis apuntan a la
función trófica de la serotonina en el neurodesarrollo y al
efecto inhibitorio de la serotonina en la transmisión dopaminérgica. Pero todavía no existen datos que avalen una
relación directa.
Hipótesis gabaérgica
El ácido gamma amino butírico (GABA) es el neurotransmisor inhibidor más abundante del cerebro. La hipótesis es
que la disminución de las concentraciones de GABA alteraría su modulación inhibidora sobre las vías dopaminérgicas, provocando los síntomas psicóticos de la enfermedad.
Numerosos estudios post mortem han descubierto una
reducción en la actividad gabaérgica en la esquizofrenia.
Hipótesis del glutamato
En la actualidad la hipótesis en relación a este neurotransmisor es muy prometedora. Ésta, asocia la esquizofrenia a la hipotransmisión glutamatérgica de los receptores NMDA del glutamato (N-metil-D-aspartato). Se ha observado que sustancias que bloquean este receptor (como
la fenciclidina y la quetamina) agravan la sintomatología en
sujetos con esquizofrenia y provocan la aparición de sintomatología psicótica en sujetos normales. Por el contrario,
sustancias agonistas del glutamato muestran efectos terapéuticos asociados a medicación antipsicótica.
Hipótesis de los neuropéptidos
Se ha estudiado la relación de determinados péptidos
−como la colecistoquinina (CCK), la neurotensina (NT) y la
somatostanina− en relación con la acción de la dopamina.
Esta hipótesis explica el modo en que múltiples factores
inciden sobre momentos clave de la organización histológica y estructural (migración neuronal) del sistema nervioso
central (PIR 02, 56; PIR 03, 86), generando lesiones objetivables que permanecen estables a lo largo de la vida de
los sujetos que padecen esquizofrenia. Estas alteraciones
no se manifestarían hasta que las estructuras implicadas
maduran completamente y aparece una fuente de estrés o
cambios hormonales importantes.
Se sustenta sobre una serie de hallazgos: la observación
de pequeñas malformaciones físicas, mayores complicaciones obstétricas y perinatales en personas que han
desarrollado una esquizofrenia, anomalías estructurales y
funcionales en el cerebro de pacientes con un primer brote
esquizofrénico y la presencia de signos de déficit premórbidos en el funcionamiento cognitivo, académico y sociolaboral.
2.7.2.4. Hipótesis inmunológicas y víricas
Esta hipótesis plantea la existencia de una infección del
SNC (sistema nervioso central), producida por un virus o
por la acción de una actividad celular patológica contra el
tejido del SNC originada por anticuerpos. Una posible
explicación es que lo hereditario produzca un déficit en el
sistema inmunitario y que esto propicie la presencia de una
enfermedad vírica que sea la responsable del trastorno.
Aunque no existen pruebas directas de que la esquizofrenia sea una enfermedad vírica, hay ciertos datos a favor
(PIR 01, 163).
Uno de los datos en que se apoya esta hipótesis es la relación establecida entre la estación del nacimiento y el desarrollo de la esquizofrenia. Se ha encontrado que la mayoría
de los pacientes con esquizofrenia nacen en los meses
invernales. Se ha comprobado igualmente que los virus
pueden causar daños cerebrales (ej. herpes simple, gripe);
de hecho algunos estudios apuntan hacia la gripe como un
factor que contribuye en la patogénesis de la esquizofrenia,
especialmente en el sexto mes de gestación.
Otro dato hace referencia a las similitudes ente la esquizofrenia y la esclerosis múltiple, enfermedad que también se
sospecha que es una enfermedad autoinmune provocada
por un virus.
2.7.2.3. Neurodesarrollo
2.7.2.5. Alteraciones cerebrales
Muchos de los factores que se han asociado al riesgo de
padecer esquizofrenia inciden en los procesos tempranos
del neurodesarrollo (durante el periodo pre y perinatal de la
vida) y en ellos se fundamenta la hipótesis del neurodesarrollo.
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En la esquizofrenia es posible observar en muchos pacientes ciertas alteraciones neurofisiológicas que inducen a
pensar en la existencia de una alteración neurológica.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
153
Entre estos signos encontramos la catatonia, las discinesias, la alteración en la frecuencia de parpadeo, el mantenimiento de la mirada fija y la evitación de la mirada a los
ojos, la ausencia del reflejo de parpadeo en respuesta a
una palmadita en la frente, episodios de desvío de los ojos,
movimientos espasmódicos en los ojos (PIR 07, 152),
pobre seguimiento visual de un objeto que sigue un movimiento uniforme, incapacidad para mover los ojos sin mover la cabeza, reacción pupilar débil a la luz, frecuentes
elevaciones de las cejas.
maño de las neuronas piramidales del hipocampo (Arnoldet al., 1995; Zaidel et al., 1997) (PIR 08, 213).
Alteraciones estructurales
− El número de neuronas y células gliales en el núcleo talámico mediodorsal y núcleo accumbens está reducido (Pakkenberg, 1990; Danos et al., 1998; Popken et al., 2000).
Se han encontrado diversas alteraciones estructurales en
el cerebro de algunos subtipos de pacientes esquizofrénicos. La principal de estas alteraciones es la dilatación
ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales) que
se ha relacionado con la sintomatología negativa y con
déficit cognitivos (PIR 07, 151; PIR 08, 64; PIR 09, 50),
pudiendo ser un marcador del tipo II.
También se han encontrado pruebas de atrofia cortical
(dilatación de los surcos corticales y menor volumen de
sustancia gris y blanca) en diferentes lugares del cerebro
(principalmente lóbulo temporal y frontal); además de atrofia cerebelar, asimetría hemisférica invertida y disminución
de radiodensidad del tejido en diversas zonas cerebrales.
No hay acuerdo sobre si la disfunción aparente del tejido
cerebral se debe a un proceso focal más difuso. Cuando
se analiza por zonas, se ha observado de manera más
sistemática la reducción del volumen del lóbulo temporal, afectándose con menos frecuencia el volumen el lóbulo frontal.
Existen evidencias de una reducción sistemática del volumen de las estructuras temporales mediales (hipocampo,
amígdala y cortex entorrinal) así como del giro temporal y
del planum temporale. Una disminución del volumen talámico se ha observado también en individuos que padecen
esquizofrenia y en sus familiares de primer grado no afectados, aunque hay pocos estudios al respecto.
Otros hallazgos importantes respecto al estudio del hipocampo y la esquizofrenia son los siguientes:
− Existe una reducción en la capa granulosa de la circunvolución dentada de la formación hipocámpica (Jakob y
Beckman, 1989; Arnold et al., 1991).
− La densidad celular está disminuida en todas las áreas
del hipocampo (Jeste y Lohr, 1989).
− La densidad neuronal es mayor en el córtex prefrontal
dorsolateral; si bien el número total de neuronas parece no
estar alterado (Pakkenberg, 1993), lo que indicaría un
menor grosor cortical.
En general, los autores se decantan, por una mayor afectación del hemisferio izquierdo.
Alteraciones funcionales
La hipofrontalidad (una disminución relativa del flujo sanguíneo cerebral o de otro indicador de la actividad neural)
continúa siendo el hallazgo más frecuente (PIR 02, 186;
PIR 08, 212). Más específicamente se ha encontrado un
menor incremento del flujo sanguíneo cerebral en el córtex
prefrontal dorsolateral durante la realización de tareas
sensibles al funcionamiento de esta área (Wisconsin Card
Sorting Test), lo que se ha relacionado con los síntomas
negativos. Esta hipofrontalidad, evidenciada también en
tareas de memoria con técnicas de neuroimagen de mayor
resolución (PET y RMf) se han interpretado como una
menor capacidad para generar estrategias de codificación
profunda de la información.
Algunos resultados relacionan la presencia de síntomas
positivos con asimetrías en el lóbulo temporal.
La mayoría de los últimos estudios sugieren anormalidades
que afectan a los circuitos cortico-subcorticales. Señalar
que algunos estudios encuentran disfunciones de los ganglios basales y del sistema límbico (disminución metabólica
de la amígdala en tareas emocionales).
Alteraciones electrofisiológicas
En el estudio del EEG se han encontrado más alteraciones
en los lóbulos frontal y temporal del hemisferio izquierdo.
Se ha encontrado una disminución y desorganización de la
actividad alfa, y un incremento de la actividad lenta (es
decir, las ondas theta y delta).
− Se observa una desorganización de las células piramidales en regiones anterior y medial del hipocampo (Altshuler
et al., 1987; Conrad et al., 1991); así como un menor ta-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Alteraciones neuropsicológicas
Kraepelin utilizó el término dementia praecox porque consideraba el deterioro intelectual una de las características
más distintivas de la esquizofrenia. Para Bleuler el defecto
psicológico que originaba el resto de manifestaciones era
la ruptura de los procesos asociativos, que impedía a los
afectados organizar e interrelacionar pensamientos aislados y excluir pensamientos irrelevantes. Pero la escasez
de procedimientos adecuados contribuyeron a entender las
esquizofrenias como trastornos funcionales y no orgánicos.
Actualmente los déficits neuropsicológicos constituyen un
hallazgo sistemático tanto en grupos de individuos que
presentan esquizofrenia como en individuos con un primer
episodio psicótico, en remisión clínica o incluso en familiares de primer grado no afectados. Por este motivo se cree
que los déficits neuropsicológicos reflejan características
fundamentales de la enfermedad y posiblemente revelan
los factores de vulnerabilidad de la misma. Estos déficits
se relacionan con déficits del cortex frontal, frontotemporal
izquierdo y de estructuras subcorticales.
En general presentan un rendimiento pobre en casi todos
los tests. Aunque el funcionamiento es muy variable de
unos pacientes a otros la mayoría presenta déficits neuropsicológicos severos.
Con las pruebas psicométricas de inteligencia se encontró
un menor rendimiento intelectual de los pacientes esquizofrénicos que sujetos normales y sujetos con otros trastornos mentales. Siendo más evidente el déficit en las pruebas verbales que en las manipulativas. Se ha demostrado
este déficit a nivel premórbido, pero también se ha encontrado un deterioro intelectual con la evolución de la enfermedad.
En cuanto a pruebas neuropsicológicas, se ha encontrado
que los pacientes esquizofrénicos rinden peor ante tareas
que demandan la participación de los lóbulos frontales
(como el Wisconsin Card Sort) (PIR 08, 212).
Como indicador de la capacidad general de procesamiento
de la información se han empleado tareas de atención
sostenida (vigilancia) como es el Test de Ejecución Continua (Continuous Performance Test, CPT). Los resultados
con el CPT muestran que los pacientes esquizofrénicos en
fase aguda tienen un peor rendimiento que los sujetos de
los grupos de control (personas sin patología mental, y
personas con otros trastornos mentales) tanto en CPT
fáciles como difíciles. Los pacientes esquizofrénicos en
remisión presentan un peor rendimiento que los otros grupos en CPT difíciles, no así en los fáciles.
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Pero también se ha encontrado, en CPT muy difíciles, que
los resultados de los familiares de primer grado de pacientes esquizofrénicos son casi tan malos como los de los
propios pacientes siendo peores que los de los otros grupos de control. Asimismo, se ha observado que personas
con personalidad esquizotípica presentan déficits en su
funcionamiento en las tareas del CPT pero sin llegar a ser
tan intensos como los presentados por los pacientes esquizofrénicos.
Se han apuntado múltiples alteraciones cognitivas en los
esquizofrénicos. Así McGhie y Chapman sugirieron una
disminución de las funciones selectivas e inhibitorias de la
atención. En tareas de atención selectiva, es decir cuando
el sujeto ha de dirigir la atención a determinados estímulos
prescindiendo de otros estímulos distractores (como ocurre
en las tareas de escucha dicótica) los pacientes esquizofrénicos presentan un rendimiento mucho peor que los
sujetos normales, especialmente cuando los estímulos
distractores son auditivos.
Otra técnica bastante investigada es la de los potenciales
evocados. El más tratado es el P300, que se considera
como indicador de la respuesta de orientación o de asignación de recursos atencionales y aparece cuando se
procesa información relevante. Se ha observado que en
esquizofrénicos la respuesta P300 está atenuada. También
se ha relacionado un aumento de la P300 a nivel auditivo
con una mejoría clínica.
En cuanto a la atención destaca el planteamiento de Shakow que plantea su teoría del "set segmental" en la que
parte de los estudios de tiempo de reacción en los que
se observa que estos pacientes son más lentos y no mejoran de los intervalos preparatorios (IP) (PIR 09, 65). Estos
períodos mejoran el rendimiento en los sujetos normales si
son regulares y no si son irregulares, mientras que los
esquizofrénicos no mejoraban su rendimiento en ningún
caso (excepto con IP muy breves).
Broadbent (1971) diferencia dos tipos de procesos atencionales: el “filtrado”, que actúa sobre las características
físicas del estímulo ; y el “pigeon-holing”, que es un sesgo
hacia determinadas categorías de respuesta que permite
aprovechar la redundancia estimular, permitiendo que las
expectativas influyan en la percepción de los estímulos.
Hemsley plantea que los esquizofrénicos no logran realizar
tales sesgos de respuesta y por ello no consiguen sacar
provecho de las situaciones de redundancia temporal y
espacial o de la existencia de un patrón estimular para
reducir la información que ha de ser procesada. Lo que
según Maher produce un fallo en la focalización de la
atención (PIR 05, 229).
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
En general se ha observado que presentan un mayor deterioro en las tareas que requieren una gran cantidad de
procesamiento. Lo que parece indicar la existencia de una
reducción en la capacidad de procesamiento disponible,
pero esto puede ser fruto de diversos factores. Una de las
posibles hipótesis es la existencia de una menor reserva
de recursos cognitivos o una alteración en la función de
control que distribuye mal los recursos.
Otros, como Uta Frith, consideran que el defecto cognitivo
básico de la esquizofrenia es la presencia de un fallo en el
procesamiento automático por el que tales procesos se
hacen de forma consciente con lo que no se consigue
expandir la capacidad cognitiva, que es lo que consiguen
los procesos automáticos en los sujetos normales.
También se ha propuesto que el problema radica en la
dificultad para seleccionar la información relevante de la
irrelevante, dedicando un tiempo extra a estímulos irrelevantes, tanto internos como externos.
El fallo en la automaticidad (que permite que las experiencias previas actúen en paralelo con los estímulos actuales)
dificultaría la integración de ambas informaciones. Se
puede acceder a las informaciones previas pero de forma
controlada, secuencial, mediante un esfuerzo cognitivo y
no de manera automática, por lo que el sujeto no puede
tener un acceso tan rápido para determinar la importancia
de la información sensorial.
En esta misma línea, los estudiosos en el tema señalan la
existencia en las personas con esquizofrenia de intrusiones en la conciencia de material que generalmente actúa
de forma automática y que interfiere en la ejecución.
En cuanto a la memoria presentan mayor tasa de olvido e
interferencias en la memoria a corto plazo. En cuanto a la
memoria a largo plazo muestran un buen rendimiento en el
reconocimiento, pero no así en el recuerdo que presenta
un deterioro, especialmente si se introducen distractores.
Esto parece deberse a su incapacidad para organizar el
material o que no utilizan de forma espontánea estrategias
de memoria, porque cuando se les incita a organizar el
material tanto en la codificación como en la recuperación
su rendimiento mejora (PIR 00, 41).
Cutting ha apuntado que en la esquizofrenia los sujetos se
concentran en el detalle y no en los aspectos globales
(holísticos) o el tema central que organiza la estimulación
(PIR 00, 30). Según Knight esto podría deberse a que los
esquizofrénicos presentarían un déficit en la formación de
un esquema perceptual. Magaro plantea que los esquizofrénicos no mantienen una organización conceptual fuerte
ni una estrategia de procesamiento serial y tampoco orga-
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155
nizan los estímulos comúnmente relacionados con otros
(PIR 00, 34).
Por último destacar el “modelo integrador sobre la esquizofrenia”, paradigma desarrollado por Hamsley (1993) en un
intento de sintetizar todos los hallazgos de los supuestos
déficit cognitivos de la esquizofrenia: utilizando tareas
procedentes de la teoría del aprendizaje animal, como son
la inhibición latente y el efecto de bloqueo de Kaming,
Hemsley (1994) postula que la alteración básica de la
esquizofrenia consiste en una “influencia reducida de las
regularidades de la experiencia pasada sobre la percepción actual”. Esto ocasiona: a) un input sensorial ambiguo,
no estructurado, con intrusión en la consciencia de material
inesperado, b) una consciencia aumentada de estímulos
irrelevantes, y c) una habilidad reducida para utilizar la
redundancia y el modelado del input en tareas cognitivas.
La alteración básica en la esquizofrenia se produciría en el
“sistema comparador” del hipocampo (Hemsley 1994) por
una alteración estructural del hipocampo y estructuras
temporales mediales relacionadas. Los esquizofrénicos
fracasan en la utilización de la redundancia y en el modelado del input sensorial para reducir las demandas de
procesamiento de la información, presentando alteraciones
cognitivas similares a las del grupo de las demencias fronto-subcorticales. El deficiente acceso a la información
almacenada en la memoria produciría, en último término,
un mal procesamiento de la información en el que se satura el sistema de procesamiento atencional.
2.7.2. Teorías psicodinámicas
Desde el punto de vista psicodinámico se han planteado
dos modelos para explicar el padecer psicótico. El primero
alude a una incapacidad cognitiva del niño que le impediría
internalizar sus experiencias con la madre, llevándole a
una inestabilidad que se haría patente en determinados
momentos evolutivos. Las manifestaciones clínicas serían
producto de un intento del paciente en recuperar sus relaciones objetales. El segundo modelo alude a un conflicto
intrapsíquico más intenso que el neurótico y que requiere
defensas más primitivas como la negación y la proyección
que a veces suponen una ruptura con la realidad.
Sigmund Freud plantea una fijación o regresión a la etapa
autoerótica impidiendo la transferencia. Melanie Klein
considera que se trata de un resultado patológico de la
posición esquizoparanoide, en la que el niño al no ser
capaz de introyectar los objetos buenos, permanece angustiado por el temor a ser invadido y destruido por los
objetos persecutorios.
Algunos autores como el caso de Fromm y Reichmann en
1948, acuñan el término de "madre esquizofrenógena",
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156
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
como ampliación de la teoría del doble vínculo de la escuela de Palo Alto, caracterizada por ser una madre dominante al mismo tiempo que manifiesta una tremenda inseguridad agresiva y rechazante. Describiendo al padre como
incapaz, pasivo o indiferente.
2.7.3. Teorías sistémicas
A partir de los años cincuenta en Estados Unidos, y producto de la desinstitucionalización psiquiátrica se desarrollan nuevas formas de acercarse a la conceptualización y
el tratamiento de la esquizofrenia. Se desarrollan programas comunitarios y se publican los ya clásicos trabajos
realizados por el grupo de Palo Alto, (Bateson, Jackson,
Haley, Weakland) que plantea, en 1956, que el esquizofrénico no ha aprendido a discriminar entre varios modos
de comunicación. Este grupo, encabezado por Gregory
Bateson, y Donald Jackson, plantea que el esquizofrénico
queda atrapado entre varios niveles de comunicación,
producto del uso de mensajes de "doble vínculo". Estos
mensajes se caracterizan por: ser mensajes contradictorios
en los que uno niega al otro, y ser realizados dentro de una
relación intensa, que el paciente no puede evitar, ni comentar.
Generalmente son los padres y especialmente la madre,
quienes participan significativamente de dichos tipos de
relaciones comunicativas. Los enfoques sistémicos en sus
primeras formulaciones consideraban a la familia como
responsable del inicio y del mantenimiento del trastorno.
Pero progresivamente los planteamientos han ido cambiando ocupándose actualmente de estudiar en qué momento y de qué manera la familia puede actuar como factor protector o como estresor en el curso y desarrollo de la
enfermedad.
Las investigaciones por lo tanto se han centrado en los
patrones de comunicación que se establecen entre el sujeto
que tiene el diagnóstico de esquizofrenia (paciente identificado) y sus familiares más próximos (padres y/o cónyuge).
Dentro de estos patrones de comunicación destacan dos
constructos que han recibido especial atención como son la
Comunicación Desviada (CD) y la Emoción Expresada (EE).
La Comunicación Desviada fue planteada por Singer y
Wynne en 1965. Este fenómeno se caracteriza porque el
receptor es incapaz de hacerse una idea clara de los mensajes, a partir de las expresiones del emisor. El hecho
parece ser fruto de un problema para compartir un contexto comunicativo común en el que se da el intercambio de
mensajes. Apareciendo por lo tanto conductas de comunicación fragmentadas, ininteligibles, ambiguas, vagas, tangenciales y carentes de significación que son las que se
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han identificado en las familias con un miembro diagnosticado de esquizofrenia.
La Emoción Expresada (EE), concepto planteado por
Brown, Monck, Carstairs y Wing en 1962, hace referencia a determinados aspectos de la conducta emocional que
dentro del núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos.
El índice o nivel de Emoción Expresada de la familia se
obtiene principalmente a partir de los componentes de
Criticismo, Hostilidad y Sobreimplicación Emocional, que
han mostrado el mayor valor predictivo en relación a la
recaída, sobre todo en esquizofrenia (PIR 11, 250).
El constructo está formado por cinco elementos:
1. Criticismo: Son los comentarios críticos que los miembros de la familia hacen del comportamiento del paciente.
2. Hostilidad: Es más generalizado que el criticismo, y se
refiere a la impresión negativa generalizada o rechazo
manifiesto del paciente como persona, y no exclusivamente de su comportamiento.
3. Sobreimplicación: Respuesta emocional exagerada de
sobreprotección, que conduce a un excesivo control sobre
la conducta del paciente. Está formada por exceso de
dramatización de los incidentes, sobreprotección, intrusión,
y distress emocional.
4. Calor: Incluye manifestación de empatía, comprensión,
afecto e interés hacia el paciente.
5. Comentarios positivos: Variable formada por expresiones de aprobación, valoración o aprecio del paciente o
de su conducta.
Se concluye que la convivencia con familiares con alta EE
está relacionada con mayores tasas de recaídas (PIR 04,
162). Aunque dicha relación está mediatizada por factores
como el sexo, la edad, y por la existencia de factores protectores como la toma de la medicación, y un contacto con
estos familiares inferior a las 35 horas semanales. La
Emoción Expresada se evalúa a través de una entrevista
semiestructurada, la Camberwell Family Interview (CFI).
2.7.4. Modelo de vulnerabilidad-estrés
Este modelo es el predominante actualmente. Fue iniciado
por J. Zubin y B. Spring en 1977, con varios desarrollos
posteriores, y una reformulación también en varios pasos
realizada por Nuechterlein y Dawson (1984). Este modelo
tiene como supuesto básico que para producirse el tras-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
157
torno es necesario la existencia de una vulnerabilidad, que
puede ser activada por diversos estresores precipitando la
aparición del trastorno. La vulnerabilidad interactúa con el
estrés, así las personas con mayor vulnerabilidad necesitaran menos dosis de estrés para que se precipite la enfermedad.
El modelo considera que ninguno de los dos factores (vulnerabilidad y estrés) es suficiente por separado para producir un episodio esquizofrénico. Lo que es permanente en
el sujeto es la vulnerabilidad a la enfermedad, no la propia
esquizofrenia. Por lo que sólo una parte de las personas
predispuestas acaban desarrollando a lo largo de su vida
la enfermedad.
La vulnerabilidad (diátesis) o predisposición que tiene una
persona a padecer un trastorno es un rasgo dimensional,
relativamente estable y duradero, que se mantiene estable
independientemente del estado clínico del sujeto (PIR 04,
151). Se considera que es el resultado tanto de factores
genéticos como de propensión adquirida. Los marcadores
de vulnerabilidad deben reunir, según Spring, tres evidencias: 1) que las anormalidades estén presentes y sean
antes del inicio del trastorno y en las distintas fases del
mismo; 2) que dichas anormalidades se encuentren en
parientes biológicos de primer grado; 3) y en individuos
con trastornos del espectro esquizofrénico (por ejemplo, el
trastorno esquizofreniforme y los trastorno esquizotípico y
esquizoide de la personalidad).
Existen diversos factores que los datos apuntan a que
puedan ser considerados como marcadores de vulnerabilidad para la esquizofrenia, entre estos se encuentran: a)
una capacidad reducida en el procesamiento de la información; b) hiperreactividad autonómica ante estímulos
aversivos; c) déficits crónicos en la competencia social y
en estrategias de afrontamiento.
Por su parte los estresores son acontecimientos que exigen al individuo una adaptación. Los estresores ambientales se han clasificado en agudos o crónicos. Dentro de los
agudos se engloban los acontecimientos vitales estresantes (life events); dentro de los crónicos se engloban las
demandas ambientales que no cambian y ante las que hay
una falta de ajuste del sujeto en su capacidad de respuesta. Dentro de estos últimos se engloba la emoción expresada. Los más estudiados son un clima familiar crítico o
con sobreimplicación emocional, un ambiente social con
sobrestimulación.
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La interacción de los factores de vulnerabilidad y los estresores está mediada por unos factores protectores o mediadores que afectan al impacto tanto disminuyéndolo
como aumentándolo. Estos moduladores pueden ser personales (competencia social, estrategias de afrontamiento,
características cognitivas y de personalidad) y ambientales
(ambiente familiar, apoyo social).
Esta interacción puede desembocar en estados intermedios transitorios (sobrecarga en capacidad de procesamiento, hiperactivación autonómica tónica y procesamiento
deficiente de estímulos sociales) que conducen a un fracaso adaptativo y a los síntomas prodrómicos y estos llevan
a los síntomas esquizofrénicos (positivos y negativos).
2.8. EVALUACIÓN
En la evaluación de este trastorno se ha de cuidar especialmente la relación con el paciente, dadas las dificultades
que presentan en relación con los contactos sociales.
En la recogida de datos se trabaja para obtener los diferentes síntomas que afectan a la persona y en qué medida lo
hacen, también es importante identificar cuáles son los
síntomas prodrómicos ya que su identificación puede prevenir la aparición de un brote psicótico o al menos una
intervención rápida sobre dicho episodio.
El funcionamiento de esta persona en los diferentes ámbitos en los que se desenvuelva (cognitivo, familiar, social,
laboral, académico, etc.) tanto para poder identificar si
existen problemas en algunas áreas como para observar si
no existen y los recursos con que cuenta el sujeto, de igual
forma es importante conocer el nivel de funcionamiento
previo al desencadenamiento del trastorno, ya que nos
permitirá conocer el llamado “techo terapéutico” ya que se
supone que ese será el nivel máximo que podemos conse-
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158
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
guir con el tratamiento, y nos facilitará el establecimiento
de objetivos.
También se han de evaluar los estresores que afectan al
individuo y las circunstancias que le colocan en una situación de especial tensión, así como las habilidades y estrategias con las que cuenta y utiliza para hacer frente a dichos momentos de tensión.
Los tratamientos que se están llevando a cabo o se han
realizado. Es muy importante considerar la medicación que
está tomando pues puede influir en nuestra evaluación.
Otro aspecto importante es la red de apoyos con la que
cuenta la persona afectada. Formada tanto por personas
como por instituciones que pueden aportar y recibir de la
persona afectada determinados recursos emocionales,
informativos y materiales. Generalmente el elemento principal de esta red de apoyos, además de ser la principal
fuente de tensión, es la familia por lo que hay que evaluar
diferentes aspectos en ella.
También hay que evaluar el entorno en el que se desenvuelve la persona, el ambiente social donde se desenvuelve, tanto al nivel de recursos sociales existentes (ej. Dispositivos sanitarios, medios de transporte, recursos académicos, deportivos, de ocio), como de las exigencias y
demandas que ésta hace a la persona.
Es importante evaluar los hábitos de salud de la persona,
tanto de alimentación, sueño, como de higiene, y de cuidados del vestido y la vivienda. Y el consumo de distintas
sustancias legales como café, bebidas de cola, tabaco,
alcohol, psicofármacos (ej. ansiolíticos, antidepresivos) y
de manera especial el consumo de drogas ilegales ya sean
estimulantes (anfetaminas, cocaína), como sedantes o de
otro tipo.
Un elemento a considerar es el grado de conciencia de
enfermedad, ya que de ella va a depender en un alto grado
la adherencia y el seguimiento del tratamiento.
Existen múltiples escalas para evaluar la esquizofrenia,
entre las que destacan las siguientes:
− BPRS (Overall y Gorham).
− PANSS. Escala del síndrome posiitvo y negativo (Kay).
− SANS. Escala para la evaluación de síntomas negativos
(Andreasen).
− SAPS. Escala para la evaluación de síntomas positivos
(Andreasen).
− PSE. Entrevista estructurada que examina el estado
mental actual (Wing y cols.).
− PSS. Inventario de estado psiquiátrico (Spitzer).
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− CIDI. Entrevista diagnóstica compuesta internacional.
− SCAN. Cuestionario para la evaluación clínica en neuropsiquiatría (OMS).
− SADS. Escala para trastornos afectivos y esquizofrenia,
basada en los Research Diagnostic Criteria (Endicott y
cols.) (PIR 04, 24).
− SCID. Entrevista clínica estructurada para DSM-III-R
(Spitzer y cols.).
2.9. TRATAMIENTO
La medicación antipsicótica ha sido el principal tratamiento
de elección para los trastornos psicóticos; sin embargo se
ha comprobado que la farmacoterapia, como tratamiento
único, produce sólo mejorías muy limitadas en los síntomas negativos, en las funciones cognitivas, en el funcionamiento social y en la calidad de vida de los pacientes.
Según Vallejo Pareja (2012), a pesar de los importantes
avances experimentados en este campo, los meta-análisis
realizados indican que, después de un siglo de intervenciones médicas de diverso tipo, la evolución de la esquizofrenia no ha mejorado significativamente; estimándose que
el 50% de los pacientes con esquizofrenia presenta una
mala evolución (en estudios de seguimiento de 5 años), y
que el 75% tiene una adhesión irregular al tratamiento
farmacológico, entre otras razones por sus efectos secundarios (PIR 13, 145). Por ello, se constata la conveniencia
de aplicar otros tratamientos además de la medicación y
los cuidados tradicionales. Por estas razones, se ha subrayado la necesidad de incluir terapias psicosociales complementarias a la farmacoterapia, con el fin de aliviar los
síntomas y mejorar la adaptación del paciente a los mismos, mejorar el cumplimiento terapéutico, el funcionamiento social y la calidad de vida, y promover en el paciente
una vida independiente.
Los tratamientos psicosociales basados en la evidencia
científica se han desarrollado en dos direcciones: intervenciones en el nivel de organización de los servicios y de la
asistencia, e intervenciones en el nivel psicológico y psicosocial. Al primer grupo pertenece la rehabilitación psicosocial y el tratamiento asertivo comunitario, mientras que los
tratamientos psicológicos que gozan de un apoyo experimental más fuerte, son la psicoeducación y terapia familiar,
la terapia cognitivo-conductual, y el entrenamiento en habilidades sociales. La adaptación de las terapias psicológicas a las psicosis ha cobrado fuerza en las dos últimas
décadas y la eficacia de dichas intervenciones ha sido
objeto de incorporación en las principales guías de práctica
clínica internacionales y nacionales para el tratamiento de
la esquizofrenia (PIR 13, 143).
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
National
Institute for
Clinical
Excellence
(2008)
Royal Australian
and New Zealand
College of
Psychiatrists
(2005)
Servei Català
de la Salut
(2003)
Evaluación inicial y
relación terapéutico
Manejo de casos
Información al
paciente y familia
Abordaje de crisis
e impacto familiar
Alianza con la
familia
Planear decarga
Arte-terapia
grupal o individual
Iniciar terapia
cognitiva individual de síntomas
positivos
Iniciar intervención familiar
Tratamiento
asertivo comunitario para recaídas frecuentes,
escaso enganche y personas
sin hogar
Psicoeducación
para pacientes y
sus familias
Intervención
familiar
Terapia cognitiva
para síntomas
positivos, insight,
implicación en el
tratamiento
Monitorizar y tratar
riesgo de suicidio
Información al
paciente y a su
familia sobre su
enfermedad
Reducción de
niveles de estrés
y sobreestimulación
Entorno estructurado y de baja
exigencia
funcional
Psicoeducación
Manejo de estrés
Reconstrucción
identidad
Resolución
Problemas
Reestructuración
cognitiva
Intervención familiar
Actividades estructuradas
Terapia cognitiva
de síntomas
positivos
Tratamiento psicológico de comorbilidades:, drogas,
depresión
Reintegración
laboral, educativa
Intervención
familiar
Terapia cognitiva
para síntomas
positivos, insight,
implicación en el
tratamiento y
comorbilidades
Arte-terapia
Tratamiento
asertivo comunitario para recaídas frecuentes,
escaso enganche y personas
sin hogar
Intervención
familiar
Terapia cognitiva
para síntomas
positivos, implicación en el tratamiento y comorbilidades
Manejo de caso
para recuperación
laboral, estilo de
vida, discapacidad
social y estresores
ambientales
Tratamiento asertivo comunitario
Abordaje familiar: información
y estrategias de
afrontamiento
Autocontrol de
medicación, de
síntomas y
habilidades
sociales básicas
Psicoterapia
grupal: habilidades sociales
Terapia cognitivo-conductual
Prevención de
recaídas
Técnicas cognitivas:
estilo socrático,
Desafío verbal y
pruebas de realidad,
Generación
alternativas
Estrategias
afrontamiento
Autorreflexión
Autoaceptación
Intervención familiar
Prevención de
recaídas
Entrenamiento en
habilidades sociales y de vida diaria
Compensar disfunciones cognitivas
Manejo de estrés y
prevención de
recaídas
Rehabilitación
laboral
Terapia cognitiva
para síntomas
positivos, insight,
implicación en el
tratamiento y
comorbilidades
Intervenciones
familiares
Arte-terapia
Empleo con
apoyo
Tratamiento
asertivo comunitario para recaídas frecuentes,
escaso enganche y personas
sin hogar
Intervención
multifamiliar
Terapia cognitiva
para síntomas
positivos, insight,
implicación en el
tratamiento y
comorbilidades
Manejo de caso
para recuperación
laboral, estilo de
vida, discpacidad
social y estresores
ambientales
Prevención de
recaídas
Tratamiento asertivo comunitario
Psicoterapia
indivisual de
apoyo centrada
en la realidad
Psicoterapia
grupal
Habilidades
sociales
Rehabilitación
cognitiva en
entorno social
Intervención
familiar Apoyo
laboral
American
Psychiatric
Association
(2004)
Asociación
Española de
Neuropsiquiatría
(2009)
Canadian
Psychiatric
Association
(2005)
Fase aguda
Establecer alianza
con pacientes y
familia
Prevención del
daño
Reducción de la
sobreestimulación
Estructuración del
amiente
Comunicación
simple
Apoyo tolerante
Información
Talleres de supervivencia familiar
Exploración fenomenológica e histórica
Formulación psicológica individual
Psicoeducación
familiar
Programa actividades
Fase de
estabilización
Reducción del
estrés
Adaptación a la
comunidad
Terapia de apoyo
Psicoeducación
del paciente y su
familia
Prevención de
recaídas
Fomento de esperanza y progreso
Inicio de rehabilitación no exigente, de bajo tono
Fase estable Entrenamiento en
habilidades sociales y de vida diaria
Empleo con apoyo
Terapia cognitiva
Manejo de estrés
Intervención
familiar
Tratamiento asertivo comunitario
Según Vallejo Pareja (2012), en la utilización de las terapias psicológicas en la esquizofrenia, es necesario tomar
en consideración los siguientes principios generales; las
terapias deben:
1. Formar parte de un tratamiento multi-modal.
2. Basarse en modelos teóricos contrastables.
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3. Ser compatibles con modelos biológicos de vulnerabilidad.
4. Ser pragmáticas (en tiempo e intensidad).
5. Acomodarse a las necesidades de los pacientes y las
familias.
6. Secuenciarse, de acuerdo con las necesidades cambiantes, según la fase del trastorno.
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160
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2.9.1. Intervenciones en el nivel de organización de
los servicios y de la asistencia
2.9.1.1. Rehabilitación psicosocial
El tratamiento de la esquizofrenia ha sufrido grandes cambios en los últimos años. El principal cambio, la Reforma
psiquiátrica o proceso de desinstitucionalización, se produjo en Estados Unidos en los años 60 y 70, y en España a
lo largo de los años 80. Dicho proceso supuso un cambio
en los modos de atención en salud mental, pasando de un
modelo exclusivamente hospitalario a un modelo comunitario, trabajando con la persona en su propio entorno. Anteriormente a estos pacientes se les ingresaba en manicomios con estancias de muy prolongada duración, que en
muchos casos suponía un encierro de por vida.
Pero el cambio de modelo de atención supone un amplío
ámbito de actuación, no basta con sacar a los pacientes de
los hospitales psiquiátricos y atenderlos de manera ambulatoria. Si no que supone una manera totalmente diferente
de conceptualizar el trastorno en sus diferentes vertientes
biológicas, psicológicas y sociales. No es suficiente con
eliminar los síntomas al paciente, sino que hay que trabajar
para mejorar su rehabilitación (mejora en su funcionamiento) y en su reinserción (integración) en la sociedad.
− Potenciar la integración social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo más
autónomo, integrado e independiente posible así como el
desempeño de roles sociales valiosos y normalizados (PIR
12, 187).
− Ofrecer el seguimiento, apoyo y soporte social que
cada persona necesita para asegurar su mantenimiento en
la comunidad del modo más autónomo y normalizado que
sea posible en cada caso.
− Posibilitar la rehabilitación laboral y apoyar a la inserción en el mercado de trabajo. Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral son uno de los
tratamientos psicosociales que cuentan con apoyo experimental de su eficacia en la esquizofrenia (PIR 11, 166).
− Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginación e institucionalización.
− Asesorar y apoyar a las familias de los enfermos mentales crónicos de modo que puedan ser más competentes
en el manejo de los problemas que se les plantean e incidir
positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste
social de sus familiares con problemas psiquiátricos.
2.9.1.2. Tratamiento asertivo comunitario
Otra de las innovaciones del modelo es que requiere la
intervención de un equipo interdisciplinario. El saber
médico no puede dar cuenta de toda la complejidad del
trastorno y de su intervención. Una forma más adecuada
de acercarse al problema consiste en el desarrollo de
equipos formados por distintos profesionales que integren
sus diferentes conocimientos.
Es en este marco comunitario donde surge la rehabilitación
psicosocial que se fundamenta en el modelo de vulnerabilidad-estrés. La rehabilitación consiste en un proceso individualizado donde se trabaja para la adaptación de la persona con esquizofrenia en la sociedad, por lo que se trabaja por una parte con esa persona potenciando sus habilidades y competencias, y por otra parte se trabaja con el
entorno para que disponga de los apoyos necesarios.
Este proceso de ayuda y apoyo que supone la rehabilitación psicosocial incluye los siguientes objetivos (Cañamares y cols., 2008):
− Favorecer la adquisición o recuperación del conjunto de
destrezas, habilidades y competencias necesarias para
el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sea posible.
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El Tratamiento Asertivo Comunitario (TAC), aplicado hoy en
día en muchos países, surgió a principios de los años 60 en
Estados Unidos, consolidándose entre 1970-1980 por Arnold Marx, Leonard Stein y Mary Ann Test, del Instituto de
Salud Mental de Mendota (Wisconsin), y posteriormente
extendiéndose al resto del mundo. Este programa posee
una serie de características bien definidas (equipos multidisciplinares, trabajo compartido, servicios continuos, acercamiento asertivo, etc.) y su principal objetivo se focalizó en
dos aspectos: que el paciente no perdiera el contacto con
los servicios comunitarios de salud mental, y lograr una
reducción de las tasas y duración de los ingresos hospitalarios (y consecuentemente sus costes). En España, los
pioneros han sido los creadores de "El TAC Avilés" iniciado
por Enrique Peñuelas en las década de los 90.
El TAC es uno de los modelos de Programas de seguimiento y cuidado de personas en la comunidad, sin la
necesidad de estar ingresadas en un hospital, mediante un
equipo de profesionales que atienden a la persona y a la
familia en su domicilio y en el mismo entorno social.
El concepto “Tratamiento Asertivo Comunitario” se puede
desglosar como:
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
TRATAMIENTO = Vehículo hacia la Recuperación.
ASERTIVO = Interés activo en la vinculación y mantenimiento de la alianza terapéutica.
COMUNITARIO = Trabajo en la comunidad con servicios
sanitarios y/o normalizados. Intervención “in vivo” (sobre el
terreno).
Según Hernández Monsalve (2011), el TAC consiste en
"proporcionar atención comunitaria integral y continua a
personas con un trastorno mental grave, para alcanzar el
máximo nivel de integración social, calidad de vida y relaciones interpersonales, evitando así las consecuencias del
estigma; rechazo, marginación y exclusión social que tradicionalmente se han señalado como máximos factores de
riesgo asociados a las recaídas y al sufrimiento añadido en
las vidas de estas personas".
Los 10 principios que proporcionan fidelidad al TAC y que
lo diferencia del resto de servicios de Salud Mental, son:
1) Servicio específico para las personas que padecen
trastorno mental grave.
2) Cuidado sin interrupciones, por un equipo multiinterdisciplinar que asume y comparte la responsabilidad
en el tratamiento de las personas al completo (no de un
solo coordinador de cuidados), existiendo un referente o
tutor que lidera el Plan Terapéutico Individualizado(PTI), y
que mantiene informado al resto del Equipo, Servicios
Comunitarios y familias, mediante reuniones frecuentes.
Continuidad de la dotación; los miembros del equipo trabajan con cada persona de una manera regular e intensiva. Si
un miembro del equipo toma vacaciones o se va del trabajo,
los servicios que la persona está recibiendo no se interrumpen y no es necesario comenzar otra vez desde el principio
con alguien que es nuevo. Siempre hay miembros del equipo que conocen a cada Persona y que pueden continuar la
misma labor si un miembro se retira del equipo.
3) Este equipo proporciona todos los cuidados de forma
integrada e intensiva, en vez de derivar a las Personas a
otros programas.
Los servicios que se proporcionan son proveídos en la
comunidad, lo que significa que los servicios se proveen en
las casas de las Personas, donde ellos trabajan, y en otros
lugares de la comunidad donde los problemas ocurren o
donde se necesita el apoyo.
4) Las ratios Usuario-Profesional son bajas, idealmente
10/1.
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5) El lugar de atención es la comunidad (la calle, domicilio,
cafetería, trabajo, gimnasio...), intervenciones "in vivo”, y el
trabajo de despacho sólo se plantea para la planificación y
coordinación del equipo. Esto permite intervenir pensando
no sólo en la Persona, sino en la persona como ser social,
trabajando con el sistema social natural, en el desarrollo de
su entorno más próximo así como en el entorno laboral,
familiar, etc.
6) Los tratamientos y servicios de apoyo son individualizados y personalizados, enfocados a la cobertura de las
necesidades y deseos de la persona, con implicación activa de la misma; su foco de atención principal no es tanto el
control de la sintomatología, sino el desarrollar al máximo
los puntos fuertes, las capacidades y cualidades más conservadas de cada persona.
7) La cartera de servicios y tratamientos es exhaustiva y
flexible, se enfatiza el apoyo práctico en la solución de
problemas de la vida diaria, utilizando recursos normalizados en la medida de lo posible; las personas con enfermedades mentales tienen necesidades más globales que las
propias de su enfermedad y deben utilizar los mismos
recursos que el resto de personas.
8) Existe una cobertura de 24 horas.
9) Enfoque y seguimiento asertivo: requiere intervenciones
rápidas, estrecho seguimiento de la Persona en el enganche y mantenimiento del contacto frecuente garantizando
cuidados, implicándole y responsabilizándole de su tratamiento, pero dispuestos a asegurar su cumplimiento e ir en
su busca cuando exista riesgo de abandono o descompensación.
10) El programa está disponible por tiempo indefinido e
ilimitado. Mientras que los pacientes progresan hacia la
meta de la Recuperación, el equipo tiene menos contacto
pero continúan estando disponibles si aparece una necesidad de apoyo adicional.
2.9.2. Psicofarmacología
El tratamiento de elección desde el punto de vista psicofarmacológico son los neurolépticos (o antipsicóticos).
Tienen su efecto principal en los síntomas positivos,
teniendo un menor efecto sobre los negativos (los cuales
pueden verse perjudicados por los efectos secundarios de
la medicación) y produciendo también un efecto sedante.
Asimismo, el tratamiento farmacológico antipsicótico, al
ayudar a la remisión de la sintomatología psicótica, posibilita posteriores intervenciones cognitivo-conductuales y
aumenta la posibilidad de obtener efectos positivos con la
terapia psicológica (PIR 12, 151).
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162
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
La aparición de la clorpromacina en la década de los
cincuenta supuso un hito histórico en el tratamiento de la
esquizofrenia, a partir de ese momento han aparecido un
gran número de neurolépticos. Su actividad antipsicótica
parece deberse a su capacidad para bloquear los receptores dopaminérgicos. Dado que su acción se produce principalmente sobre ideas delirantes, alucinaciones, la desorganización del pensamiento, la ansiedad o la confusión
son especialmente útiles en los brotes agudos o las exacerbaciones del cuadro.
Aunque en dos o tres semanas puede reducirse ampliamente la sintomatología, se recomienda esperar hasta seis
semanas para observar la eficacia del fármaco. No es
inusual que un paciente no responda a un neuroléptico y si
lo haga ante otro, existiendo una gran variabilidad individual tanto en su eficacia antipsicótica como en la presencia
de síntomas secundarios.
Pasada la fase aguda (PIR 10, 198) se va reduciendo
paulatinamente la dosis del fármaco conforme vayan disminuyendo los síntomas, hasta llegar a un tratamiento de
mantenimiento, ya que se ha demostrado que los neurolépticos se relacionan con un menor número de recaídas.
Se aconseja mantener los neurolépticos por tiempo indefinido ya que incluso en remisiones prolongadas la retirada
del neuroléptico se ha relacionado con recaídas.
Los neurolépticos han evolucionando rápidamente, encaminándose a mejorar su acción sobre los síntomas positivos, y sobretodo para reducir los efectos secundarios de la
medicación y para mejorar los síntomas negativos.
Existen dos tipos de neurolépticos: los típicos (clorpromacina, otras fenotiazinas y butirofenonas) (PIR 02, 51) y los
atípicos (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina,
aripripazol y paliperidona). Los neurolépticos típicos
producen efectos adversos relacionados con bloqueos
dopaminérgicos a nivel nigroestriatal (efectos extrapiramidales), tuberoinfundibular (galactorrea y amenorrea) y
con su acción sobre otros neurotransmisores. Los neurolépticos atípicos actúan a nivel mesolímbico-mesocortical,
pero no a nivel nigroestriatal, por lo que tienen menos
efectos secundarios. Su acción antipsicótica se asocia
también con su actuación a nivel serotoninérgico. Se afirma que tienen un mayor efecto sobre los síntomas negativos y, a nivel general, son más recomendables que los
típicos.
nuada del producto activo durante un tiempo relativamente
largo entre dos y cuatro semanas.
El tratamiento antipsicótico generalmente debe completarse con antiparkinsonianos (que tratan de aliviar los efectos
secundarios de la medicación antipsicótica) y normalmente
también pueden añadirse ansiolíticos y antidepresivos.
Los principales efectos secundarios son somnolencia,
quejándose los pacientes de estar adormilados o sedados.
De los posibles síntomas extrapiramidales musculares
destacan: las distonías, que son contracciones de un
grupo muscular y que suele afectar a la cara, el cuello o el
tronco; el parkinsonismo, es decir, los mismos síntomas
motores que aparecen en la enfermedad de Parkinson
como son temblor, rigidez muscular, acinesia, acatisia o
inquietud motriz que se vive por el paciente como una
imposibilidad para estarse quieto sin sentir una tendencia a
moverse; discinesia tardía (PIR 06, 86) que consisten en
movimientos involuntarios y repetitivos de la musculatura
de la cara especialmente de la boca. También son habituales aumento de peso, signos autonómicos como sequedad de la boca, mareos, vómitos, estreñimiento, retención
urinaria, visión borrosa, hipotensión, dificultades eyaculatorias; y trastornos hormonales (amenorrea y galactorrea).
Se puede dar también una disminución del umbral convulsivo, un efecto antiemético (sobre todo a dosis bajas) y
efectos cardíacos (anomalías electrofisiológicas cardíacas
como el alargamiento de la onda T).
Cerca del 10-20% de los pacientes responde poco o nada
a los antipsicóticos convencionales. Se ha demostrado que
estos pacientes pueden beneficiarse de la clozapina, pero
su uso está limitado por sus efectos secundarios, como el
riesgo de agranulocitosis, marcado incremento de peso y
cambios metabólicos en muchos pacientes (PIR 13, 146).
Frecuentemente por comodidad y para asegurar la toma
debido a la poca conciencia de enfermedad y la baja adherencia al tratamiento que presentan muchos pacientes se
recurre a los neurolépticos depot, preparados en una
inyección intramuscular que permiten una liberación conti-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
dos en la recuperación de déficits) a intervenciones psicoterapéuticas.
Principales neurolépticos (PIR 14, 190):
Grupo químico
Alifáticas
Piperacínicas
Piperidínicas
Nombre genérico
Nombre
comercial
Clorpromacina
Largactil
Levomepromacina
Sinogan
Triflupromacina
Siquil
Fufenacina
Modecate
Perfenacina
Decentan
Tioproperacina
Majeptil
Trifluoperacina
Eskacine
Tioridacina
Meleril
Pipotiacina
Piportil-Lonseren
Properiacina
Nemactil
Butirofenonas
Haloperidol
Haloperidol
Trifluperidol
Triperidol
Difenibutilpiperidinas
Pimocide
Orap
Tioxantenos
Flupentixol
Fluanxol
Tioxantenos
Navane
Zuclopentixol
Cisordinol
Análogos de las fenotiacinas
Dibenzoxacepinas
Clotiapina
Etumina
Dibenzodiacepinas
Clozapina
Leponex
Dienobenzodiacepinas
Olanzapina
Zyprexa
Quetiapina
Seroquel
Indoles
Molindona
Moban
Benzamidas
Sulpiride
Dogmatil
Derivados del
Benzisoxazol
Risperidona
Risperdal
Paliperidona
Invega, Xeplion
Alcaloides de Rawolfia
Aripiprazol
Abilify
Ziprasidona
Zeldox
Reserpina
Serpasol
Asenapina
Sycrest
Además de la psicofarmacología existen otros tratamientos
biológicos para la esquizofrenia, como es la terapia electroconvulsiva (TEC, electroshock) que se recomienda para
los casos resistentes ante otros tipos de intervenciones,
especialmente en los cuadros catatónicos o con síntomas
afectivos resistentes.
2.9.3. Tratamientos psicológicos eficaces en la esquizofrenia
En el momento actual asistimos a un desarrollo importante
de los procedimientos psicológicos de intervención en la
esquizofrenia. Esto se refleja en un cambio en la orientación de la intervención psicológica, que pasa de tratar las
incapacidades secundarias de los síntomas a centrarse en
los propios síntomas (Birchwood, 1999), es decir, pasa de
centrarse en abordajes meramente rehabilitadores (centra-
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163
Los principales avances en las estrategias de tratamiento
se basan en el modelo de vulnerabilidad-estrés, dando
lugar a la aparición de distintos formatos de intervención
que persiguen un doble objetivo: desarrollar y fortalecer
los factores que permiten una óptima protección de la
persona (y que incluyen el tratamiento farmacológico para
reducir la vulnerabilidad biológica subyacente, las habilidades personales de afrontamiento y de autoeficacia, la capacidad cognitiva de procesamiento y el apoyo familiar y/o
social) por un lado, y, la disminución o eliminación de los
estresores ambientales por otro (Birchwood, Hallet y
Preston, 1989; Wykes, Tarrier y Lewis, 1998).
Los tratamientos psicológicos que han demostrado ser
eficaces para una mejor recuperación de la esquizofrenia se concretan en los siguientes 4 grupos:
2.9.3.1. Intervenciones familiares psicoeducativas
En general, estos modelos psicoeducativos-conductuales
no configuran un grupo homogéneo de intervención y manifiestan una considerable variación en la importancia
concedida a los ingredientes de tratamiento y al grado de
estructuración del proceso. Lam (1991) resumió en los
siguientes los elementos comunes y esenciales:
a) Aproximación positiva y relación de trabajo genuina
entre los familiares y los profesionales de salud mental.
b) Proporcionar estructura y estabilidad mediante contactos regulares y estables.
c) Centrarse en el “aquí y ahora”.
d) Utilización de conceptos familiares (estableciendo límites interpersonales e intergeneracionales claros, promoviendo la separación e independencia del hijo, etc.).
e) Reestructuración cognitiva.
f) Aproximación conductual (bajo una estructura de solución de problemas en los temas a tratar).
g) Mejorar la comunicación.
Vallejo Pareja (2012) resume algunas de los ingredientes
comunes que deben combinar las intervenciones familiares
según las principales guía de consenso y expertos:
a) Compromiso de la familia en el proceso de tratamiento,
dentro de una atmosfera sin culpa.
b) Educación sobre la esquizofrenia, en torno al modelo de
vulnerabilidad-estrés, teorías etiológicas y recomendaciones para enfrentarse con el trastorno.
c) Entrenamiento en comunicación.
d) Entrenamiento en solución de problemas.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
e) Intervención en crisis, entrenamiento en detección de
señales tempranas de recaída e intervención en los momentos de máximo estrés, implicando a los miembros de la
familia cuando son evidentes los signos de incipiente agudización.
Los objetivos de la intervención familiar conductual consisten en reducir el estrés de todos los miembros de la familia
y mejorar la capacidad de la misma para vigilar el curso de
la enfermedad. Estos objetivos se logran en la terapia
conductual familiar por medio de una combinación de educación, entrenamiento en comunicación y habilidades de
solución de problemas.
La terapia familiar conductual se aplica a familias individuales a lo largo de periodos de tiempo prolongados, pero
limitados. Las sesiones normalmente duran una hora, e
incluyen al paciente y a los familiares. Tiene ciertas ventajas llevar a cabo en el domicilio familiar, al menos algunas
sesiones. Éstas proporcionan información válida sobre el
entorno natural en el que los pacientes y los familiares
viven o interactúan, y probablemente disminuirán la cancelación de citas con el terapeuta al facilitar la asistencia a
las sesiones de los miembros de la familia.
Una participación temprana, por ejemplo, poco tiempo
después del primer o segundo brote, puede tener la ventaja de proporcionar la información y las habilidades necesarias a los miembros de la familia antes de que se frustren y
se “quemen” al intentar controlar la enfermedad. Un momento adecuado para empezar la intervención familiar es
poco después de una exacerbación aguda que requiere
hospitalización. Con frecuencia, los familiares y los pacientes están motivados, después de una recaída, a participar
en un programa que tenga el objetivo de reducir recaídas
posteriores y mejorar el funcionamiento y la independencia
del paciente.
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Etapas de la terapia familiar conductual (Caballo, 2002)
Evaluación
Se llevan a cabo valoraciones de cada
miembro individual de la familia así como de
la familia como una unidad. Además de las
evaluaciones individuales, el terapeuta
observa las interacciones reales entre los
miembros de la familia para evaluar sus
habilidades de comunicación. Es también
útil para la familia participar en una evaluación de solución de problemas. Esta evaluación puede llevarse a cabo haciendo que
la familia trabaje en solucionar un problema
durante un período de 10-15 minutos, mientras el clínico se sienta y observa.
Psicoeducación
Normalmente se llevan a cabo 3-4 sesiones
psicoeducativas. Estas sesiones cubren
generalmente información sobre el trastorno, la medicación y el modelo de vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia. Al final
de las sesiones educativas, los miembros
de la familia desarrollan un plan para la
prevención de recaídas con el fin de responder a las primeras señales de aviso de
dichas recaídas.
Entrenamiento en
habilidades de
comunicación
Las habilidades de comunicación se enseñan enfatizando el empleo de expresiones
en primera persona, produciéndose manifestaciones verbales claras de los sentimientos y haciendo referencias a conductas
específicas. Debido a los deterioros cognitivos característicos de la esquizofrenia, se
insiste en la importancia de hacer la comunicación breve y directa. Habitualmente se
enseñan hasta 6 diferentes habilidades de
comunicación a lo largo de 4-8 sesiones,
incluyendo: la expresión de sentimientos
positivos, la expresión de sentimientos
negativos, hacer peticiones positivas, la
escucha activa, el compromiso y la negociación, y el solicitar un “tiempo fuera”. Lo
mismo que en el entrenamiento habilidades
sociales, cada habilidad se descompone en
varios pasos que son el centro de entrenamiento.
El objetivo del entrenamiento en habilidades
de comunicación consiste en disminuir las
interacciones tensas y negativas entre los
miembros de la familia, sustituyéndolas por
habilidades sociales constructivas y más
específicas conductualmente. Los terapeutas no deberían pasar a la siguiente fase del
entrenamiento en solución de problemas
hasta que los miembros de la familia demuestren alguna mejora de la competencia.
Una suposición básica de la terapia familiar
conductual es que las familias no serán
capaces de participar en una satisfactoria
solución de problemas si son incapaces de
discutir los problemas con un afecto negativo mínimo.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Etapas de la terapia familiar conductual (Caballo, 2002)
Entrenamiento
en solución de
problemas
Problemas
especiales
Normalmente esta es la fase más larga del
programa, se suelen emplear entre 5 y 15
sesiones al entrenamiento en solución de
problemas, pero incluso se pueden dedicar
más sesiones si es necesario. El objetivo
principal de dicho entrenamiento consiste
en enseñar a la familia las habilidades
necesarias para resolver los problemas y
alcanzar los objetivos sin la ayuda del terapeuta. La meta de este plan es reducir la
dependencia del terapeuta y preparar a la
familia para el final de la terapia.
El entrenamiento en solución de problemas
implica los siguientes pasos:
1. Definir el problema a la satisfacción de
todos.
2. Generar una lista de posibles soluciones
al problema.
3. Evaluar las ventajas e inconvenientes de
cada solución.
4. Escoger la “mejor” solución de las posibles.
5. Formular un plan para llevar a cabo la
solución seleccionada.
6. Repasar en un momento posterior los
progresos realizados para solucionar el
problema.
Se enseña a los miembros a elegir un jefe
que dirige a la familia a través de los distintos pasos de la solución de problemas. Se
puede elegir también un secretario cuya
responsabilidad consiste en registrar las
decisiones alcanzadas. Se estimula a los
miembros de la familia a que establezcan
una reunión semanal, en donde se puede
discutir sobre los problemas y vérselas con
ellos, y donde se puede repasar el progreso
hecho con problemas anteriores.
Algunas familias no necesitan de más intervención una vez finalizada la solución de
problemas. Sin embargo, otras familias
pueden enfrentarse a dificultades que no
han respondido al enfoque de solución de
problemas. Para esas familias, puede ser
adecuada la última fase de la terapia familiar conductual. En esta fase final del tratamiento, el terapeuta puede emplear una
amplia variedad de estrategias cognitivoconductuales para ayudar a las familias a
afrontar problemas persistentes. Ejemplos
de problemas especiales que pueden abordarse en esta fase incluyen el establecimiento de una economía de fichas para
mejorar la higiene del paciente, el enseñar
estrategias de relajación para reducir la
tensión, el contrato conductual para la
conducta suicida, el entrenamiento de
padres para los problemas de educación de
los hijos y programas de acontecimientos
agradables para la depresión.
Resultados
Combinadas con medicación antipsicótica han probado ser
eficaces en la reducción de la carga y de la emoción expresada, en la sintomatología clínica, en las recaídas y
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rehospitalizaciones de los pacientes, así como en su
rentabilidad económica para las instituciones sanitarias
(PIR 12, 149; PIR 13, 144; PIR 14, 166).
Además, la eficacia se ha demostrado en entornos clínicos
asistenciales naturales y en distintas realidades culturales
(Dixon et al, 2000). Existe acuerdo en considerar siempre a
la familia como un agente terapéutico en el proceso, y no
tanto como pacientes.
La práctica totalidad de estudios de evaluación se han
realizado con intervenciones familiares de pacientes con
varios años de historia de la enfermedad, siendo escasas
las intervenciones en los primeros episodios. El momento
clínico de la aplicación es una cuestión todavía en estudio,
y de gran interés por el actual desarrollo de modalidades
de intervención temprana en psicosis. No obstante, la fase
inicial de la enfermedad tiene una serie de características
que la diferencia de las etapas posteriores y puede requerir
un tratamiento específico, con objetivos clínicos distintos y
una adaptación de los formatos de intervención existentes
(McGorry, 1995).
Un meta-análisis realizado por Pitschel-Walz, leucht,
Bäuml, Kissling y Engel (2001) sobre una selección de 25
investigaciones metodológicamente solventes arrojó los
siguientes resultados sobre cinco comparaciones básicas:
a) Intervenciones familiares + tratamiento farmacológico
Vs. tratamiento farmacológico estándar: El tamaño de los
efectos terapéuticos claramente confirma que un tratamiento que incluye intervención familiar es más eficaz que
el tratamiento médico estándar. El efecto favorable de la
intervención guarda relación directa con la duración del
programa.
b) Intervención familiar Vs. intervención con los pacientes:
El tamaño global de los efectos terapéuticos demuestra
que son equivalentes durante el primer año de seguimiento, pero parecen algo superiores las intervenciones con
pacientes cuando se miden los efectos en el segundo y
tercer año de seguimiento.
c) Intervención familiar + intervención con los pacientes Vs.
intervención exclusivamente con los pacientes: No se
apreciaron diferencias significativas entre ambas condiciones de intervención.
d) Intervención intensivas o amplias Vs. intervención breves: Las intervenciones intensivas o amplias producen
efectos terapéuticos significativamente superiores. Se
concluye que la conveniencia de intervenciones a largo
plazo, con una duración óptima en torno a dos años, con
apoyo posterior permanente a cierta distancia, de modo
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
que la familia pueda tener siempre accesible el recurso
asistencial.
Respecto a las modalidades de intervención preferentes se
encuentran resultados controvertidos cuando se comparan
las modalidades de intervención unifamiliares vs. las intervenciones multifamiliares. Algunos estudios informan de
que ambas modalidades son igualmente eficaces (M, Pérez y cols., 2010) o que las intervenciones multifamiliares
producen mejores resultados que los unifamiliares (Vallejo
Pareja, 2012), especialmente por los beneficios sobre la
socialización, la extensión de las redes de apoyo natural
de las familias y su menor costo. No obstante, en el multi-
análisis realizado por Pilling y cols. (2002) y citado en M.
Pérez y cols. (2010), se constató, que después de uno o
dos años de comienzo del tratamiento, las intervenciones
unifamiliares fueron superiores a las multifamiliares en la
reducción de recaídas y en la evolución clínica.
Podemos incluir dentro de este tipo de intervenciones los
siguientes programas:
− Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff.
− Modelo psicoeducativo de Anderson.
− Intervenciones cognitivo- conductuales de Tarrier.
− Terapia familiar conductual de Falloon.
Modelo
Componentes de los principales programas de intervención familiar (Adaptado de M. Pérez y cols., 2010)
Paquete de
intervenciones
sociofamiliares
de Leff
Objetivos
Reducir la emoción
expresada
Aumentar las redes
sociales de la familia
Modelo
psicoeducativo
de Anderson
Terapia familiar
conductual de Falloon
Reducir la vulnerabilidad Identificar y eliminar los
del paciente a estímulos componentes de la
emoción expresada
internos y externos
Evitar el riesgo de recaídas
Reducir las expectativas no realistas
Desarrollar habilidades,
con técnicas altamente
estructuradas
Incrementar el nivel
funcionamiento del paciente
Identificar las necesidades y planificar cómo
satisfacerlas
Mejorar la comunicación
Fases del tratamiento
Intervenciones
cognitivoconductuales
de Tarrier
Evaluación de la unidad
familiar
Programa educativo
Conexión con familias
Programa educativo
Grupos interfamiliares
Taller psicoeducativo
Manejo de estrés y las
respuestas de afrontamiento
Educación sobre la enfermedad
Establecimiento de
metas
Entrenamiento en comunicación
Sesiones unifamiliares Reintegración a la sociedad
Rehabilitación social y
profesional
Etapa final de desenganche
Entrenamiento en solución
de problemas
Estrategias conductuales
específicas
2.9.3.2. Entrenamiento en Habilidades Sociales
El entrenamiento en habilidades sociales es una técnica
central para remediar el pobre funcionamiento social que
presentan muchas personas con esquizofrenia, para potenciar sus recursos individuales de afrontamiento y la red
de apoyo social, con el fin de atenuar o eliminar los estresores ambientales y personales que pueden desestabilizar
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el frágil equilibrio o vulnerabilidad subyacente (Liberman,
Massel, Mosk y Wong, 1985).
Se ha encontrado continuamente que los pacientes con
esquizofrenia tienen una escasa competencia social. Las
habilidades sociales se definen como el comportamiento
necesario para las interacciones sociales eficaces. Las
habilidades sociales suelen dividirse en cinco categorías
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
amplias: habilidades sociales no verbales, características
paralingüísticas, contenido verbal, equilibrio interactivo y
habilidades de percepción social.
Categorías que configuran las habilidades sociales
(Caballo, 2002)
Habilidades
sociales no
verbales
Adecuación de la
expresión
facial,
empleo de los gestos, de la postura y
del contacto ocular.
Características
paralingüísticas
Cualidades de la voz,
incluyendo el volumen, el timbre, el
tono, la velocidad del
habla y las inflexiones vocales.
Contenido
verbal
Elección de palabras Es independiente de la
y construcción de manera en la que se
frases.
dicen las palabras.
Equilibrio
interactivo
Se refiere a cómo se
entrelazan las respuestas durante una
interacción o a su
latencia, y también a
la cantidad de habla
del paciente en comparación
con
su
compañero de interacción.
Los pacientes con
esquizofrenia suelen
presentar un equilibrio
interactivo deficiente,
indicado por problemas como una lenta
latencia de respuesta
o un habla mínima,
que transmite a la otra
persona una falta de
implicación
en
la
conversación y no es
recompensante (PIR
14, 164).
Se refieren a las
habilidades implicadas en la percepción
del significado de las
comunicaciones
interpersonales.
Suponen la capacidad para darse cuenta e interpretar adecuadamente lo que a
menudo constituyen
sutiles señales interpersonales.
Puesto que el deterioro de la atención es
frecuente en las personas con esquizofrenia y pude ser especialmente grave entre
los
pacientes
con
síntomas
negativos,
muchos de ellos requerirán de un entrenamiento prolongado
para que aprendan a
atender a señales
interpersonales relevantes. Se ha encontrado también que los
esquizofrénicos sufren
de un deterioro mayor
en habilidades de
percepción
de
la
expresión facial, especialmente en el área
de la discriminación y
reconocimiento de las
emociones.
Habilidades de
percepción
social
Transmiten
información sobre el afecto y
su implicación en la
interacción.
Hay una serie de estrategias disponibles para que el clínico evalúe déficits específicos de habilidades sociales. Es
mejor ir de lo general a lo específico, planteando, en primer
lugar, preguntas a los pacientes, a otras personas cerca-
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nas de su entorno y a los que realizan el tratamiento. Luego, cuando se han identificado áreas problema específicas,
se poder llevar a cabo una evaluación conductual más
detalladas.
La estrategia más práctica para llevar a cabo una evaluación más precisa de las habilidades sociales es por medio
de la representación de papeles o ensayo conductual.
Las representaciones de papeles son interacciones sociales simuladas en la que el paciente interactúa con un ayudante del terapeuta durante una situación interpersonal
breve diseñada para evaluar un área específica de las
habilidades sociales. Las representaciones de papeles
suelen ser cortas, de tres a diez intercambios, y se construyen de modo que se parezcan a situaciones reales con
las que frecuentemente se encuentra el paciente. A éste se
le pide que muestre cómo se las arreglaría con esa situación en la vida real. Los pacientes participan en varias
representaciones de papeles de cada situación problema
con el fin de evaluar los déficits consistentes de las habilidades. La evaluación más fiable de la habilidad social
puede conseguirse cuando dichas representaciones se
graban en vídeo o en audio y luego se evalúan según los
componentes de las habilidades sociales.
Aunque la principal estrategia para enseñar las habilidades
sociales incluye el modelado, el ensayo de conducta, la
retroalimentación y la representación de papeles adicional,
se pueden utilizar también otros procedimientos. Por ejemplo, el aleccionamiento (coaching) (proporcionar ayudas
verbales) y la instigación (prompting) (proporcionar señales
con la mano) durante la representación de papeles puede
ayudar a los pacientes a mejorar su actuación (PIR 14, 102).
Debido a que a muchos de los sujetos con trastornos psicóticos sufren de estados que remiten y reaparecen de
forma crónica, el entrenamiento en habilidades sociales
debería estar disponible de forma continua, ya que los
objetivos y las competencias de un individuo se desarrollan
y cambian con el paso del tiempo. Del mismo modo, que
es necesario el tratamiento farmacológico de mantenimiento para el control a largo plazo de los síntomas, así también el entrenamiento en habilidades sociales debería de
estar disponible bajo forma de sesiones de apoyo (booster
sesions) o de mantenimiento.
En resumen, los resultados disponibles sobre los efectos
del entrenamiento en habilidades sociales fueron formulados por Liberman (1994) de la siguiente manera:
1) Las personas con esquizofrenia pueden aprender una
amplia variedad de habilidades instrumentales y afiliativas
en situaciones específicas de entrenamiento.
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168
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2) Se pueden esperar moderadas generalizaciones (que se
potencia con la práctica en el contexto natural y el refuerzo), si bien, la generalización es menor con habilidades de
relaciones sociales más complejas.
Programa de Habilidades Sociales de para vivir independiente
(Liberman, 2002)
Módulos del programa (PIR 13, 148)
1. Módulo de manejo de la
medicación
Se enseña cómo emplear la medicación antipsicótica.
3) Cuando se les estimula a utilizar dichas habilidades en
el contexto natural, y además se les refuerza por ello, la
generalización se potencia.
2. Módulo de auto-manejo
de los síntomas
Se enseña cómo monitorizar y
afrontar los síntomas.
3. Módulo de reintegración
en la comunidad
Se trabaja la adaptación e implicación en el plan de tratamiento después de una hospitalización.
4) Las habilidades son aprendidas con dificultad o incompletas por los pacientes que tienen sintomatología florida y
son altamente distraíbles.
4. Módulo de ocio y tiempo
libre
Se aborda el desarrollo de actividades de ocio para el tiempo libre.
5. Módulo de habilidades
básicas de conversación
Se enseña cómo desenvolverse en
conversaciones breves y amistosas.
5) Los pacientes informan consistentemente de disminución de la ansiedad social después del entrenamiento.
6. Módulo de manejo de
abuso de sustancias
Se trabaja la prevención de recaídas
en el consumo de drogas o alcohol,
promoviendo un estilo de vida saludable sin consumo de tóxicos.
6) La duración de las habilidades adquiridas depende de la
duración del entrenamiento, y la retención es poco probable que ocurra si el entrenamiento es inferior a dos o tres
meses con dos sesiones por semana.
7. Módulo de habilidades
fundamentales para el
trabajo
Se aborda cómo mantener un
funcionamiento laboral adecuado y
satisfactorio.
8. Módulo de relaciones
interpersonales íntimas
Enseña cómo desarrollar una red
social relaciones cercanas e íntimas.
9. Habilidades sociales:
la ruta hacia la eficacia
personal
Se trata de un programa complementario al módulo de relaciones
interpersonales íntimas. Sirve como
seguimiento del programa anterior y
trata de proporcionar recursos
personales a los usuarios para
ayudarles a resolver sus problemas
específicos en situaciones interpersonales complejas.
7) El entrenamiento en habilidades sociales, cuando se
realiza entre tres meses y un año y se integra con otros
servicios necesarios (por ejemplo medicación), reduce las
recaídas y mejora el funcionamiento social.
Uno de los principales problemas de esta técnica es la
generalización. Liberman (2002) diseñó un procedimiento
para paliar este problema, llamado IVAST (In vivo amplified skills training), el cual ofrece un papel activo a la
persona basada en una orientación formal desde la solución de problemas. El trabajo experimental del autor parece
validar este procedimiento para favorecer la generalización,
así como para mejorar el ajuste del funcionamiento social
del paciente en sus principales roles sociales e instrumentales y en su calidad de vida total (Glynn et al, 2002).
El programa de Liberman se compone de un conjunto de
módulos estandarizados para el tratamiento de déficit de
habilidades sociales, que incluye ámbitos deficitarios como
el auto-manejo (de los síntomas, de la medicación y del
consumo de tóxicos), el regreso a la comunidad, la vivienda, el trabajo y el ocio. Los formatos de intervención incluyen terapia grupal, terapia individual, ejercicios in vivo y
tareas para casa.
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Actividades de aprendizaje en las áreas de habilidad
de cada módulo
1. Introducción
El entrenador introduce el tema y
las habilidades que lo componen y
motiva a los usuarios a participar.
2. Vídeo y preguntas/
respuestas
Los usuarios visionan escenas
incluidas en el DVD demostrando el
uso de las habilidades, con una
revisión de preguntas y respuestas.
3. Role-play
Los participantes practican las
habilidades demostradas en las
escenas del vídeo.
4. Manejo de recursos
Los participantes identifican los
recursos necesarios para llevar a
cabo las habilidades, así como los
métodos para obtener esos recursos.
5. Problemas de la
ejecución
Los participantes aprenden a generar alternativas y a considerar los
pros y los contras de cada alternativa para solucionar los problemas
asociados con la utilización de la
habilidad.
6. Ejercicios en vivo
Los participantes ensayan las habilidades y el entrenador les proporciona un apoyo limitado, cuando
éstos desarrollan las habilidades en
situaciones de la vida real.
7. Tareas para casa
Los participantes utilizan las habilidades por su cuenta fuera del
grupo, en la vida cotidiana.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Resultados
Actualmente existen resultados contradictorios acerca de
la eficacia de los programas de habilidades sociales en la
esquizofrenia. La “Guía de tratamientos psicológicos eficaces” de M. Pérez y cols. (2010) considera a los programas
de habilidades sociales como una intervención eficaz en el
tratamiento de la esquizofrenia, basándose en datos de
metaanálisis como el realizado por Pfammater, Junghan y
Brenner (2006) sobre 86 estudios contralados, en el que se
encuentra un efecto amplio, homogéneo y duradero en la
adquisición de habilidades sociales. Del mismo modo, la
American Psychiatric Association (2004) afirma que las
habilidades sociales pueden tener un efecto positivo sobre
el funcionamiento social, aunque no parecen efectivas para
reducir los síntomas negativos o prevenir las recaídas y las
incluye como una práctica indicada para tratar el deterioro
funcional y desarrollar actividades de la vida diaria.
Sin embargo, otras referencias bibliográficas apuntan en
otra dirección. Por ejemplo, Tungpunkon y Nicol (2008)
concluyen que el entrenamiento en habilidades para la vida
diaria que son valiosas para personas con trastornos mentales graves son sumamente limitadas y parecen no proporcionarles beneficios. El National Institute for Clinical
Excellence (2008) concluye que no existe evidencia de
mejoría clínica, no encontrando resultados positivos significativos, por lo que no se recomienda su utilización, como
tratamiento específico de rutina, en las personas con esquizofrenia.
2.9.3.3. Tratamientos cognitivo-conductuales para los
delirios y las alucinaciones
Estos tratamientos están dirigidos fundamentalmente a los
síntomas positivos de la enfermedad. Se han utilizado
técnicas operantes, parada del pensamiento, procedimientos distractores o de supresión verbal como escuchar música o contar mentalmente, autoobservación, terapia aversiva, llevar auriculares, etc. Los modos de acción de estas
intervenciones se pueden dividir en 3 grupos:
a) Técnicas que promueven la distracción de las voces.
b) Técnicas que promueven la focalización de las voces.
c) Técnicas que persiguen la reducción de la ansiedad.
La terapia cognitivo-conductual se ha interesado tanto por
la forma como por el contenido de las ideas delirantes.
Se asume que los delirios pueden tener un origen:
a) Motivacional: intentos de la persona de dar sentido a
las experiencias previas anormales.
b) Defectual: derivándose de la interpretación distorsionada de la realidad.
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En ambos casos, los procesos implicados en las creencias delirantes se consideran similares a los del pensamiento normal, diferenciándose de las creencias no delirantes sólo cuantitativamente en un espectro de grado de
resistencia a la modificación por evidencias y sucesos
desconfirmatorios. Así, mientras el contenido representa
las experiencias a las que la persona tiene que dar sentido,
la forma representa las posibles distorsiones, sesgos o
limitaciones en los modos en los que la persona ha sido
capaz de dar sentido a esas experiencias (Fowler, Garety y
Kuipers, 1998).
El modelo cognitivo conceptualiza las voces como pensamientos automáticos externalizados. Como tal, el contenido de las voces son esencialmente pensamientos del flujo
de la consciencia que “saltan” para ser experimentadas
como voces de origen externo. El paciente desarrollará
una serie de creencias no delirantes (por ejemplo, “me
ingresarán”) y delirantes sobre el origen, el significado y el
poder de las voces, creencias que, a su vez, contribuyen
directamente al malestar que se experimenta. Además,
también tienen importancia las respuestas conductuales a
la actividad de las voces: las pautas de evitación y/o las
conductas de seguridad pueden exacerbar o atenuar el
malestar asociado a las voces.
Si bien la eliminación definitiva de la actividad de voces
puede no ser un objetivo alcanzable con algunos pacientes, el objetivo principal de la terapia cognitiva es reducir la
experiencia de malestar asociada a las voces y mejorar su
calidad de vida. Según Beck (2010), el malestar que resulta de la experiencia de las voces se puede reducir con
cuatro objetivos de tratamiento interrelacionados: 1) reducir
el malestar asociado al contenido de las voces; 2) reducir
el malestar asociado a las creencias no delirantes de las
voces; 3) reducir el malestar asociado a las creencias
delirantes acerca de las voces, y 4) reducir el malestar
asociado a las creencias autoevaluativas subyacentes
asociadas con las voces.
Para ello, más allá del empleo de métodos de distracción,
los planteamientos de la terapia cognitiva se enfocan en
reducir su malestar emocional asociado a la actividad de
las voces ayudando al paciente a cuestionar las creencias
sobre la omnipotencia, la malevolencia, la benevolencia y
la obediencia, respecto a las voces (PIR 14, 162).
Existen distintos formatos de intervención, pero todos
comparten una serie de etapas y componentes que Garety,
Fowler y Kuipers (2000) definen del siguiente modo:
a) Enganche y evaluación, apareciendo la relación terapéutica como determinante para el éxito de la terapia.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
b) Desarrollar estrategias de afrontamiento cognitivoconductuales, con el fin de reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas psicóticos y sus consecuencias emocionales.
c) Desarrollar una nueva comprensión de la experiencia de la psicosis, que facilite el desarrollo de repertorios
conductuales que ayuden a manejar la enfermedad, prevenir recaídas y mejorar el funcionamiento general.
e) Trabajar con el afecto y las autoevaluaciones negativas derivadas de la experiencia de la psicosis.
f) Manejar el riesgo de recaída y la incapacidad social,
a través del conocimiento de las características personales
de vulnerabilidad.
Podemos incluir entre los tratamientos cognitivo conductuales aplicados a la esquizofrenia los siguientes:
d) Trabajar sobre los delirios y las alucinaciones, los
síntomas positivos se pueden abordar directamente desde
una estrategia socrática y a través de técnicas psicológicas
de potenciación de afrontamiento (identificación de sesgos
y creencias, desafío verbal, reformulación etc.).
− Terapia cognitiva para delirios, voces y paranoia
(Chadwick, Birchwood y Trower, 1996). Se trata de un
tratamiento basado en la modificación de creencias utilizando principalmente el desafío verbal y la prueba de
realidad (PIR 10, 201).
− Terapia conductual (Kingdon y Turkington, 1994). El
objetivo del tratamiento es la modificación de creencias
centrándose en la normalización de la experiencia psicótica. Básicamente emplea los mismos procedimientos que
los de la terapia cognitiva de Chadwick pero con la diferencia que agrega la estrategia de normalización racional.
Esto consiste básicamente en desestigmatizar los síntomas y dejarlos abiertos a argumentos racionales. Para ello
se identifican los eventos estresantes previos a la aparición
de la psicosis y en base a ellos se explica la enfermedad
de manera no estigmatizada. Respecto al resto de compo-
nentes se usan técnicas estándar de la terapia cognitivoconductual (reatribución, análisis de evidencias, generar
explicaciones alternativas, desafío de cogniciones erróneas, relajación, manejo de ansiedad, planes de actividad
y tareas para casa).
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− Terapia cognitivo conductual para la psicosis (Fowler, Garety y Kuipers, 1995). El objetivo del tratamiento
es la modificación de creencias en pacientes que sufren
síntomas psicóticos persistentes, reduciendo el malestar y
las perturbaciones emocionales. Combina dos componen-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
tes mencionados la terapia cognitiva de Chadwick, añadiendo el aprendizaje de estrategias de afrontamiento
(empleando también técnicas conductuales como la relajación o los programas de actividad) y la prevención de recaídas. Además de todo esto incorpora un componente
que consiste en el desarrollo de una conceptuación,
compartida por paciente y terapeuta sobre los síntomas.
− Estrategias de afrontamiento para alucinaciones y
delirios (Yusupoff y Tarrier, 1996, 1998). Se trata de
enseñar a los pacientes estrategia para afrontar sus alucinaciones o delirios. Incluye técnicas cognitivas, conductuales y fisiológicas.
− Terapia de focalización (Bentall, Haddock y Slade,
1994). Esta terapia se dirige a la focalización en las características físicas y emocionales de las alucinaciones auditivas persistentes (PIR 11, 150). Bentall, Haddock y Slade
(1994) predicen que las técnicas distractoras, aun siendo
útiles para algunos pacientes, sólo producen efectos transitorios al no dirigirse al problema central del sesgo cognitivo
implicado (atribuir sucesos autogenerados a una fuente
externa). Han diseñado un procedimiento de intervención
en tres fases que tiene como objetivo reducir la frecuencia
de las voces y el malestar asociado mediante la gradual
reatribución de las voces a uno mismo (PIR 14, 165):
a) Solicitar que el paciente dirija la atención a la forma y
características físicas de las voces, como el número,
la intensidad o volumen, tono, acento, aparente sexo y
localización en el espacio y las someta a discusión en
terapia.
b) Una vez que el paciente logra sentirse cómodo atendiendo a las características físicas de las voces, se le
solicita que preste atención a su contenido (que suele
reflejar sus preocupaciones y ansiedades). Al mismo
tiempo, se le pide que atienda y registre sus voces entre sesiones, como tarea para casa.
c) Posteriormente, debe atender a sus creencias y
pensamientos respecto a las voces; para ello se le
estimula a registrar los sucesos que anteceden a las
voces, las voces mismas, así como los pensamientos y
sentimientos que les siguen, tanto durante las sesiones
como tarea para casa. Ello conduce a la formulación de
un significado y función de las voces que es compartido
entre el terapeuta y el paciente y que sirve de base para la intervención en sesiones posteriores. Dicha formulación se basa generalmente en la aceptación de que
las voces son autogeneradas, en un contexto que supone reconocerse a uno mismo afectado por un trastorno mental.
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El procedimiento terapéutico propuesto por los autores se
desarrolló en 20 sesiones, pero no se ha investigado si el
resultado depende directamente del número de sesiones.
− Terapia de potenciación de estrategias de afrontamiento (Tarrier, 1993) −CSE, Coping Strategy Enhacement−. Este procedimiento de intervención cuenta con los
siguientes pasos:
1. Evaluación de los síntomas, sus antecedentes y
consecuentes y las estrategias de afrontamiento.
2. Aprender a identificar y monitorizar los síntomas psicóticos.
3. Selección de un síntoma y de las estrategias de
afrontamiento.
4. Instrucción y práctica de las estrategias de afrontamiento (dos o más estrategias por síntoma).
5. Generalización de las estrategias a otros problemas
y anticipación de posibles dificultades.
A su vez, las estrategias que incluye esta modalidad de
intervención se pueden agrupar en 4 categorías:
1. Estrategias cognitivas: Autoinstrucciones y distracción de la atención.
2. Estrategias conductuales: Incremento del nivel de
actividad y reducción de la actividad social.
3. Estrategias sensoriales: Modificar el input sensorial.
4. Estrategias fisiológicas: Relajación y respiración.
Desde esta aproximación, pacientes con síntomas positivos continuos se esfuerzan, desde un marco de colaboración, en trabajar por la reducción de los síntomas psicóticos y de las perturbaciones emocionales asociadas pero
no incluye entre las estrategias de de intervención la modificación de creencias disfuncionales como otras terapias
cognitivo-conductuales (PIR 12, 146).
− Terapia de cumplimiento (Kemp et al., 1997). Se trata
de una terapia diferente al resto, debido a que su aplicación es más corta y se realiza en unidades de agudos.
Tiene como objetivo el cumplimiento farmacológico y aumentar el nivel de insight.
Resultados
En general, los hallazgos más consistentes indican beneficios significativos en:
1) La reducción de la gravedad y cantidad de los síntomas
psicóticos, fundamentalmente los positivos (PIR 07, 240),
aunque también de los negativos (específicamente la anhedonia).
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172
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2) En la mejora del cumplimiento del tratamiento farmacológico.
3) En la disminución del número de recaídas y de síntomas
residuales.
4) En las recaídas.
5) En la disminución del tiempo de estancia en la unidad
de agudos.
dificultades en un nivel pueden perjudicar el funcionamiento en otros niveles, y que los diferentes niveles tienen una
organización jerárquica entre sí. La IPT, terapia psicológica integrada (Hodel y Brenner, 1994), es un programa de intervención grupal, de orientación conductual que
consta de 5 de subprogramas ordenados jerárquicamente
(PIR 14, 167).
Sin embargo, en opinión de Perona y Cuevas (1999)
estos trabajos no demuestran con claridad la superioridad
de estos tratamientos sobre otras estrategias psicológicas,
su eficacia sobre los síntomas negativos es débil, son
comparativamente menos eficaces con las alucinaciones,
no demuestra que su efecto provenga de su actuación
específica sobre las creencias disfuncionales y aún faltan
estudios que indiquen cual de las modalidades de terapia
es la mejor.
Subprogramas de la Terapia Psicológica Integrada
La mayoría de los procedimientos de intervención son
largos, teniendo una duración aproximada de 20 sesiones
(siendo la tendencia habitual a ampliar el período de
tratamiento, salvo la denominada terapia de cumplimiento (Hayward, Kemp y David, 2000). Esta modalidad se
aplica durante un breve período de tiempo mientras que el
paciente está en la fase aguda, se desarrolla entre 4 y 6
sesiones. El objetivo prioritario es conseguir una óptima
adherencia al tratamiento farmacológico, y secundariamente al desarrollo de un adecuado nivel de insight. El resto de
intervenciones tiene como objetivos prioritarios reducir la
angustia y la interferencia con el funcionamiento normal
producidos por la sintomatología psicótica, reducir el trastorno emocional y promover en la persona una comprensión de la psicosis que permita su participación activa en la
regulación del riesgo de recaída y de la incapacidad social
que muchas veces genera la esquizofrenia.
Hasta el momento, las intervenciones se han dirigido
mayoritariamente a la fase estable o residual del trastorno esquizofrénico, siendo las intervenciones en la fase
aguda muy escasas y con resultados pobres y
ontradichorios (PIR 11, 208). Recientemente se están
desarrollando una nueva generación de técnicas dirigidas
a los primeros episodios de la enfermedad, de las cuales
es precisa mayor investigación.
2.9.3.4. Paquetes integrados multimodales
Brenner ha desarrollado el que se conoce como modelo
de penetración para explicar la conducta esquizofrénica y
fundamentar después la intervención sobre la misma.
Parte del supuesto que la persona con esquizofrenia
muestra deficiencias en diferentes niveles de organización
de la conducta (nivel atencional-perceptivo, nivel cognitivo,
nivel microsocial y nivel macrosocial), y asume que las
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Subprogramas
Foco de
intervención
Técnicas de
intervención
Diferenciación cognitiva (PIR 12, 150)
Habilidades de
atención
Formación de
conceptos
− Ejercicios con
tarjetas.
− Sistemas conceptuales verbales
(jerarquías conceptuales, definiciones
de palabras, palabras con diferentes
significados según el
contexto, etc.).
− Estrategias de
búsqueda.
Percepción social
Análisis de estímulos sociales
− Recogida de información y descripción de la situación.
− Interpretación y
discusión.
− Asignación de un
título.
Comunicación verbal
Habilidades de
conversación
− Repetición literal
de frases.
− Repetición de
frases análogas.
− Interrogantes.
− Conversación
sobre tema de actualidad.
− Conversación libre.
Habilidades sociales
Competencia en
− Elaboración cognihabilidades sociales tiva.
− Ejecución de juego
de role-playing.
Solución de problemas interpersonales
Aplicación de
estrategias de
solución de problemas interpersonales
− Identificación y
análisis del problema.
− Procesamiento
cognitivo del problema.
− Generación de
opciones de respuesta.
− Evaluación de
soluciones alternativas.
− Traspaso de la
solución escogida a
situaciones de la
vida real.
Se parte del trabajo en niveles inferiores, de manera que a
medida que avanza la terapia aumentan asimismo las
exigencias sobre los pacientes.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Se están desarrollando nuevos subprogramas a partir del
IPT. Andrés et al (2001) los clasifican en 3 grandes grupos:
1) EMT: entrenamiento en manejo de emociones.
2) WAF: programa de entrenamiento en habilidades de
ocio, de vivienda y laborales.
3) Programa de tratamiento orientado al afrontamiento.
La aplicación de la IPT refleja mejoría tanto en funciones
cognitivas como en sociales (siendo mayor el impacto de
la misma cuando estos logros se refuerzan en el ambiente
externo). El perfil del paciente que más se ha beneficiado
173
de esta intervención se ajusta al siguiente perfil: paciente
entre 18 y 40 años, sin consumo continuado de drogas (sí
se incluye el consumidor esporádico), que convive con su
familia y que ésta se implica activamente en el tratamiento,
o bien, no lo obstaculiza.
La IPT se ha convertido, más que en un formato cerrado
de terapia, en una matriz de la que surgen nuevas formas
de afrontar la esquizofrenia y que van incorporando de
modo continuo los avances científicos que se van sucediendo para paliar los múltiples deterioros y discapacidades que genera.
Eficaz
Probablemente eficaz
En fase
experimental
Farmacoterapia
Entrenamiento en HHSS
(Liberman, Massel, Mosk y Wong, 1985)
Paquetes integrados multimodales
IPT (Hodel y Brenner, 1994)
Intervenciones familiares psicoeducativas
Paquete de intervenciones sociofamiliares de Leff (1992)
Modelo psicoeducativo de Anderson (1986)
Intervenciones cognitivo conductuales de Tarrier (1992)
Terapia familiar conductual de Falloon (1985)
TCC
(delirios y
alucinaciones)
Terapia de
modificación de
creencias
aplicadas a los
síntomas
positivos
Terapia cognitiva de Chadwick,
Birchwood y Trower (1996)
TCC de Kingdon y Turkington (1994)
TCC para la psicosis de Fowler, Garetey y
Kuipers (1995)
Terapia de potenciación de las estrategias de afrontamiento
CSE (Tarrier, 1996)
Terapia de focalización
(Bentall, Haddock y Slade, 1994)
2.9.3.5. Rehabilitación cognitiva
El funcionamiento cognitivo es una dimensión independiente de las otras dimensiones positiva y negativa, que están
presentes en la esquizofrenia, y juega un papel determinante para el ajuste psicosocial, vinculándose de manera
correcta y permanente con el funcionamiento social, ocupacional, laboral, llegando a ser un potente predictor de la
rehabilitación. Los programas de rehabilitación cognitiva
generalmente se basan en la utilización de alguna de las
siguientes estrategias:
1) Repetición de ejercicios de tareas cognitivas realizados
con papel y lápiz o con medios informáticos.
2) Aprendizaje de estrategias compensatorias para organizar la información (por ejemplo, categorización) o facilitar
la memorización (por ejemplo, cajas contadoras de medicación, notas adhesivas, etc.).
3) Aprendizaje de técnicas didácticas y conductuales (por
ejemplo, instrucciones, refuerzo positivo y no cometer
errores, o descomposición de metas en tareas concretas y
secuenciadas en las que se va avanzando progresivamente y a base de práctica repetida).
Los dos principales procedimientos terapéuticos de rehabilitación cognitiva son:
− Terapia de Remediación Cognitiva (Cognitive Remediation Therapy, CRT) (Wykes y Reeder, 2005). La CRT se
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174
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
ha diseñado para corregir y mejorar los déficits en las
funciones ejecutivas, la memoria y la atención. Los objetivos principales son: aumentar la capacidad y la eficiencia
de las funciones cognitivas, enseñar esquemas cognitivos
variados y tranferibles para guiar la acción, mejorar la
metacognición y aumentar la motivación.
Se aplica en 40 sesiones de una hora de duración, con una
frecuencia de tres sesiones por semana. Las tareas se
presentan graduadas por orden de dificultad y el procedimiento de terapia se desarrolla a lo largo de 5 fases:
1) Compromiso: se anima al paciente a plantear sus metas y se le enseña a reconocer sus debilidades y fortalezas
cognitivas y a entender la relación de éstas con su funcionamiento general.
2) Provisión de estructura y desempeño regular: se
compensan los deterioros cognitivos del paciente y se
asegura un alto grado de éxito en las tareas para lo cual el
terapeuta utiliza instrucciones y modelado conductual y
trabaja con tareas de alta carga de memoria implícita.
3) Enseñanza y refuerzo del uso de estrategias cognitivas y de conocimiento metacognitivo: primero modelando el paciente la actividad de manera manifiesta y abierta (por ejemplo, regulando un proceso de atención a través
de una actividad con líneas de puntos), a continuación
repitiéndola de manera abierta, y finalmente llevándola a
cabo de manera encubierta.
4) Asunción de la estructura y desempeño regular por el
paciente: pasando a ser responsabilidad suya general un
rango de posibles estrategias, iniciar la decisión de cuál
utilizar, de llevarla a cabo, y monitorizar su uso y resultados.
5) Trasladando las nuevas habilidades cognitivas y
metacognitivas a los ambientes de la vida cotidiana: se
trata de incrementar la autonomía del paciente en el control de su conducta y ambiente, con la incorporación de
otros miembros del equipo para reforzar el aprendizaje e
incrementar el apoyo social.
A lo largo de este proceso, se utiliza una amplia variedad
de técnicas, como el modelado, condicionamiento operante, instrucciones explícitas, cuestionamiento socrático, no
comisión de errores, la práctica multimodal, y el andamiaje.
Un reciente meta-análisis de los propios autores (Wykes,
Huddy, Cellard, McGurk y Czobor, 2011) refiere la utilidad
de la CRT especialmente cuando se emplea durante fase
clínica estable y en combinación con otros procedimientos
de rehabilitación. Los efectos se muestran más duraderos
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en las funciones cognitivas y en el funcionamiento, pero se
van atenuando en la sintomatología durante el seguimiento.
− Terapia de Potenciación Cognitiva (Cognitive Enhancement Therapy, CET) (Hogarty y Flesher, 1999). Se aplica a pacientes clínicamente estables con limitaciones
sociales y laborales, y combina trabajo en grupos estructurados o individualmente con ejercicios en el ordenador. Su
objetivo es aumentar la resistencia mental, desarrollar un
procesamiento de información activo y la resolución espontánea de desafíos sociales imprevistos, para lo que pone
su foco en potenciar la toma de perspectiva a los demás, la
valoración del contexto social y otros componentes de la
cognición social a través de ejercicios experimentales.
Se inicia la terapia con entrenamiento cognitivo, en 75
sesiones durante seis meses, en las que hacen tareas de
ordenador para potenciar la memoria, la atención y la solución de problemas, y a continuación se trabaja en grupo la
cognición social, aprendiendo a ponerse en lugar de los
demás, a interpretar las claves contextuales no verbales, a
manejar emociones y a valorar adecuadamente el contexto
social, a lo largo de unas 55 sesiones. Los ejercicios se
basan en situaciones reales de la vida del paciente y se
organizan por niveles en los que el paciente va ocupando
roles de observador a protagonista y donde sus objetivos
cognitivos son múltiples.
En un estudio controlado con paciente ambulatorios con
esquizofrenia, se compararon los efectos de la CET con
una terapia de apoyo enriquecida, que incluyó psicoeducación, manejo de estrés, y solución de problemas. Los resultados mostraron superioridad de la CET en las variables de
neurocognición, velocidad de procesamiento, estilo cognitivo, cognición social y adaptación social, manteniéndose
las mejorías en un seguimiento de dos años. No se observaron diferencias en la sintomatología (Hogarty y cols.,
2004). Más recientemente, en un estudio con pacientes de
primer episodio psicótico los autores han comprobado que
la CET tiene efectos neuroprotectores en la preservación
del volumen de materia gris en diversas estructuras cerebrales (Eack y cols., 2010).
En resumen, las terapias de rehabilitación cognitiva orientadas a facilitar el recuerdo y las habilidades de solución
de problemas tienen mayor efecto sobre el funcionamiento
que los programas que sólo se centran en la práctica y en
la instrucción; se potencian sus efectos sobre el funcionamiento social y ocupacional cuando se combinan con otras
medidas rehabilitadoras, y particularmente con aquellos del
tipo de entrenamiento laboral y/o de empleo con apoyo; y
sus efectos sobre el funcionamiento cognitivo son bastante
similares en todos los estudios, a pesar de las diferencias
en la duración y métodos de entrenamiento de los diferen-
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
tes programas, en el escenario de la rehabilitación (ambulatorio, hospitalario) y en la edad de los pacientes. No
obstante, la eficacia de este tipo de intervenciones aún se
encuentra en entredicho y es contradictoria, señalándose
efectos beneficiosos de tamaño pequeño a mediano sobre
la atención, el funcionamiento ejecutivo, la memoria y la
cognición social, y con pequeña transferencia de estos
efectos al funcionamiento social y a la psicopatología general (McGourk, Twamley, Sitzer, McHugo y Mueser, 2007;
NICE, 2008). La diferencia en el tamaño del efecto de las
terapias de rehabilitación cognitiva puede deberse a su
heterogeneidad, ya que algunas se centran el práctica
masiva de funciones cognitivas, mientras que otras también añaden la enseñanza de estrategias.
2.9.3.6. Psicoeducación para personas vulnerables a la
esquizofrenia
La psicoeducación es un aprendizaje experiencial acerca
de sí mismo, del proceso o trastorno que se padece y la
mejor forma de afrontar las consecuencias de dicho trastorno. Barter (1984) define la psicoeducación como “el uso
de técnicas, métodos y enfoques educativos cuyo objetivo
es la superación de los efectos discapacitantes de la enfermedad mental o el constituir un complemento al tratamiento del enfermo mental”. Goldman (1988) la define
como “la educación o entrenamiento de una persona, con
un trastorno psiquiátrico, en varias áreas, sirviendo para
alcanzar metas de tratamiento y rehabilitación; por ejemplo, aumentar la aceptación de la propia persona de su
enfermedad, promover su cooperación activa con el tratamiento y la rehabilitación, y aumentar sus habilidades de
afrontamiento de forma que compensen las deficiencias
causadas por el trastorno psiquiátrico”.
Entre los objetivos de la intervención psicoeducativa para
personas vulnerables a la esquizofrenia destacan (Caballo,
2002):
1. Proporcionar a los participantes una información actualizada y comprensible acerca de la esquizofrenia, enfatizando la relación entre vulnerabilidad biológica y psicosocial de origen aún desconocido, y la susceptibilidad del
paciente al estrés y a la sobreestimulación.
2. Enseñar a los participantes a discriminar los síntomas
de la enfermedad y los síntomas prodrómicos; a valorar la
medicación antipsicótica como un factor de protección. A
reconocer los efectos secundarios de esta medicación y
a saber informar de ellos a los profesionales.
3. Incrementar en los participantes la comprensión y habilidad de afrontamiento del estrés ambiental, considerándolo como un factor de riesgo, junto al consumo de al-
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175
cohol, de derivados de cannabis, de otras sustancias psicoactivas y de los cambios en las circunstancias habituales
de la vida cotidiana.
4. Crear una alianza, entre usuarios, familiares y profesionales orientada a disminuir los resentimientos y culpas, a
alcanzar metas a corto plazo y a establecer estrategias de
afrontamiento en las crisis dado el carácter recidivante,
en muchos casos, que adquiere el curso de los trastornos
esquizofrénicos.
5. Identificar y potenciar recursos en los afectados y sus
familias para el desarrollo de actividades de la vida diaria.
Fomentar en ellos la conciencia y control de síntomas
positivos y negativos, así como de otros comportamientos
disfuncionales.
6. Proporcionar a los participantes un ambiente de enseñanza y apoyo sociafectivo continuado, prolongado en
el tiempo, de modo que favorezca la generalización de los
losgros a la vida cotidiana del paciente y su familia.
7. Provocar en las personas afectadas y en sus familias la
superación del aislamiento y estigma que lleva consigo
la esquizofrenia.
8. Ofrecer a pacientes y familiares esperanzas realistas
basadas en los logros de la investigación acerca de la
esquizofrenia.
Además de las intervenciones psicoeducativas dirigidas a
familiares de personas que padecen trastornos esquizofrénicos y que se han descrito en el apartado de terapia familiar conductual, también se han desarrollado programas
psicoeducativos dirigidos a la propia persona afectada. Por
ejemplo, Caballo (2002) describe un programa de psicoeducación estructurado elaborado por Rebolledo y Lobato a partir de dos líneas de desarrollo: 1) educación para la
salud, y 2) desarrollo emocional y afectivo. Ha sido desarrollado para ser aplicado a lo largo de un curso de octubre
a junio, dividido en tres trimestres. Para cada trimestre se
programan 20-30 sesiones, con una frecuencia de 4 por
semana, alternándose las sesiones dedicadas a la educación para la salud con las de desarrollo emocional. Cada
trimestre se encuentra organizado alrededor de un objetivo
global común: el primero es la conciencia corporal y el
autocuidado; el segundo, la conciencie de vulnerabilidad y
la autoestima; y el tercero, la adherencia al tratamiento y el
autocontrol. Este programa de psicoeducación fue evaluado en un diseño con grupo control y sus resultados mostraron que los beneficios más evidentes, a un año de seguimiento, fueron la disminución de la tasa de ingresos en
unidades de agudos, la toma de medicación de forma
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176
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
autónoma y la mayor asistencia a las consultas en salud
mental.
equipo multiprofesional, porque son operativas y pueden
adaptarse a diferentes grupos según la edad, intereses o
cultura.
2.9.3.7. Terapia personal de Hogarty
Resumiendo, los aspectos más importantes del enfoque
psicoeducativo serían los siguientes:
1. Ofrecer una nueva perspectiva al difícil problema de
vivir con esquizofrenia. Mientras las técnicas terapéuticas no alcanzan todavía un nivel de eficacia que garantice
una plena y total recuperación del proceso esquizofrénico,
la psicoeducación ofrece una alternativa válida para afectados y sus familias.
2. La psicoeducación es un enfoque que reconoce el derecho de las familias y los afectados a conocer la realidad
de los conocimientos científicos actuales sobre el problema y a utilizar este conocimiento en su beneficio, con el
propósito de elevar su calidad de vida y afrontar en mejores condiciones las dificultades de la vida cotidiana.
3. El enfoque psicoeducativo trata de dignificar a la persona afectada de esquizofrenia, considerándola un sujeto de
derecho, autónomo y con capacidad para dirigir su vida.
Ante los episodios psicóticos se adopta un criterio protésico, en vez de un juicio de inhabilitación. Es decir, se
piensa cuál es la mejor forma en que se puede ayudar a la
persona discapacitada para que ejerza sus roles sociales a
pesar de sus minusvalías (PIR 14, 163).
4. Las actividades pscioeducativas utilizan métodos muy
variados. Los fracasos deben atribuirse siempre al
método utilizado y no a la psicopatología o a los deterioros. Todas las personas afectadas pueden aprender y
organizar su comportamiento en función de metas de autocuidado si sabemos proporcionarles la información a
través de los medios adecuados a su comprensión y les
procuramos el ambiente con señales idóneas y la estimulación modulada de acuerdo a su vulnerabilidad.
5. Las actividades de psicoeduación, por su enfoque grupal, son un recurso adecuado para su utilización en servicios de atención en salud mental, tanto ambulatorios como
hospitalarios, porque pueden ser desarrolladas por un
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La terapia personal de Hogarty se plantea como un intento
de dar respuesta a las necesidades más globales (y no sólo
a la remisión de los síntomas) de las personas con esquizofrenia (por supuesto de estabilización clínica, pero también
de alcanzar unas metas vitales y de gestionar y dominar su
propia enfermedad; esto es, de lograr la recuperación social
y vital). Frente a las terapias de orientación psicodinámica
más globalizadoras, que no han demostrado su utilidad en
el campo de la psicosis con metodología científica aceptada, Hogarty ha llevado tres estudios controlados a largo
plazo (3 años) en los que se aprecia una reducción significativa de la tasa de recaídas y del ajuste social, frente a la
terapia de apoyo sola o la terapia familiar sola.
La terapia personal parte de que se cumplan tres prerrequisitos fundamentales: a) la integración de un tratamiento
psicofarmacológico racional y del tratamiento psicosocial;
b) la necesidad de abordar tanto el apoyo psicológico como el material, ya que sin las necesidades básicas del
paciente (alojamiento, comida, vestido, seguridad, etc.) no
están cubiertas, la probabilidad de que aparezca una recaída es más alta, y c) el establecimiento de una relación
terapéutica basada en la colaboración. La terapia personal,
además de ser una psicoterapia individual (puede contener
también alguna actividad de psicoterapia grupal), incluye la
integración con la farmacoterapia y, a su vez, tiene un
componen de gestión de la cobertura de sus necesidades
básicas. Tiene una duración de 2-3 años y se distinguen
tres fases:
1. Fase básica o de estabilización, que generalmente dura
de 6 a 9 meses tras el episodio psicótico, con sesiones
semanales de 15 a 45 minutos (según la capacidad del
paciente de concentrarse y tolerar el debate), que pueden
acompañarse de sesiones grupales (de 8 a 10 pacientes)
psicoeducativas.
2. Fase intermedia, o de prevención de recaídas, que suele
prolongarse de los 9 a los 12 meses, con sesiones semanales o quincenales, y cuyo objetivo fundamental es descubrir tanto los síntomas prodrómicos, como los desencadenantes de sus recaídas, y adquirir las estrategias necesarias para afrontarlas.
3. Fase avanzada, o de recuperación social y vocacional,
que se prolonga hasta la finalización de la terapia, con
sesiones quincenales, y que se centra en la reasunción de
roles activos a nivel social y vocacional.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Los componentes principales de la terapia son:
− La psicoeducación.
− El afrontamiento interno.
− El entrenamiento en habilidades sociales.
− La reasunción de responsabilidad.
− La búsqueda de metas sociales y vocacionales.
Reasunción de
responsabilidad
Entrenamiento en
habilidades sociales
Afrontamiento
interno
Metas sociales y
vocacionales
Estabilización: remisión de síntomas
Psicoeducación
− Naturaleza y descripción de la esquizofrenia
− Síntomas subjetivos y
manifestaciones externas
− Relación entre estrés
y pródromos
− Importancia de la
medicación y de los
tratamientos psicosociales
− (Puede realizarse en
grupos de 8-10 pacientes)
− Reasunción progresiva de tareas de cuidado
personal
− Establecimiento de
rutinas con estas tareas
en el hogar
− Estructuración de
roles
− Modificación de las
conductas específicas
que provocan un
feedback negativo
− Potenciar la
interacción positiva con
las personas significativas del entorno
− Asociación entre
estrés percibido y sus
consecuencias en
forma de pródromos
− Definición propia del
estrés
− Identificación de
contextos interpersonales y de eventos vitales
con papel desencadenante
− Estrategias autoprotectoras que utiliza y
que identifica
− Revisión de experiencias previas
sociales y vocacionales
− Desencadenantes
de estrés en estos
contextos
Prevención de recaídas
Objetivo
En la siguiente tabla se recogen los objetivos y focos de
las tres fases, así como las actividades principales que se
realizan en cada uno de ellas.
− Descripción de sínto- − Metas interpersonales
mas de los pródromos y dentro del hogar
los desencadenantes
− Descripción de posibles estrategias de
control (relajación,
respiración)
− Discapacidades
− (Puede realizarse en
grupos de 8-10 pacientes)
− Entrenamiento en
habilidades de percepción social
− Entrenamiento en
respuestas asertivas
− Evolución de los
síntomas que preceden
a los pródromos
− Identificación de sus
propios síntomas
− Entrenamiento en
estrategias de autoprotección: relajación
simple
− Respiración
− Pruebas de ensayo y error
− Fortalezas y debilidades del paciente
en este campo
Recuperación social
Avanzada
Intermedia
Básica
Fase
177
− Déficit que pueden
influir en sus metas
vocacionales
− Descripción de posibles estrategias de
control (relajación
progresiva, imaginación
guiada, resolución de
conflictos)
− Entrenamiento en
habilidades de relación
social y vocacional en la
vida comunitaria
− Consideración reflexiva sobre los desencadenantes y los pródromos
− Entrenamiento en
estrategias autoprotectoras: relajación progresiva, imaginación guiada
− Desarrollo de
oportunidades de
desempeño social y
vocacional en vivo
− Reasunción de las
funciones sociales y
vocacionales
− Trabajo con pacientes
motivados y desmotivados
2.9.3.8. Tratamiento del abuso de sustancias psicoactivas
Debido a la elevada prevalencia de trastornos por consumo de sustancias psicoactivas en los pacientes con esquizofrenia y los efectos clínicos negativos de este exceso, es
necesario que el terapeuta mantenga un buen indicador
del abuso de estas sustancias cuando trabaje con pacien-
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tes esquizofrénicos y que intente abordar los problemas
cuando surjan.
Cuando se ha descubierto el abuso de sustancias, la intervención clínica necesita guiarse entendiendo que la recuperación de un trastorno por consumo de sustancias psicoactivas progresa a lo largo de una serie de etapas. El
identificar la etapa de tratamiento de un paciente es el
primer paso para seleccionar intervenciones clínicas dise-
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178
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
ñadas para guiar al individuo a progresar a la siguiente
etapa de la recuperación.
Etapas de recuperación para un consumo de
sustancias psicoactivas (Caballo, 2002)
Compromiso
En esta etapa de recuperación, el paciente
está consumiendo activamente drogas o alcohol y no se encuentra implicado en una
relación de ayuda profesional. El objetivo de
esta etapa consiste en implicar al paciente en
una relación con el clínico (el centro de atención de esta relación no es reducir la conducta
de consumo de sustancias en esta etapa del
tratamiento).
Con el fin de establecer una relación con un
paciente, los terapeutas tienen a menudo que
hacer un trabajo asertivo en el entorno comunitario del paciente. Ayudar a los sujetos a evitar
o manejar las crisis, sirve a menudo como una
base inicial para la relación terapéutica. El
objetivo principal del clínico consiste en mostrar al paciente que puede serle útil y supone el
inicio de la alianza terapéutica.
Persuasión
Una vez establecida la relación terapéutica,
los objetivos del clínico son dos: persuadir al
paciente de que el abuso de sustancias constituye un problema y trabajar para reducir este
abuso.
Se puede emplear un amplio rango de diferentes técnicas psicoeducativas y cognitivoconductuales en esta etapa. Se evita el enfrentamiento, pero es importante la persistencia.
Se proporciona psicoeducación sobre los
efectos del consumo sobre los síntomas de la
esquizofrenia, como el hecho de que su abuso
puede provocar recaídas y rehospitalizaciones.
Además de la psicoeduación, pueden ser útiles
técnicas motivacionales de entrevista para
persuadir a los pacientes a que aborden su
conducta de consumo. La entrevista motivacional se refiere a estrategias para ayudar a
los pacientes a entender la discrepancia entre
sus objetivos personales y el consumo de
tóxicos. Las habilidades de escucha empática,
el tratar de comprender las percepciones del
sujeto, el vérselas con la resistencia y el explorar los objetivos personales a largo plazo,
juegan un importante papel para ayudar a los
pacientes a considerar los efectos de su conducta de consumo.
Aunque el objetivo principal de esta etapa es
animar al individuo a empezar a trabajar para
reducir el consumo de sustancias, es importante también establecer una alianza de trabajo
con otros miembros de la red social del
sujeto. Los familiares del paciente a menudo
no reconocen los efectos negativos del abuso
de sustancias. Establecer una relación de
trabajo con los miembros de la familia permite
al clínico empezar a abordar aspectos de dicho
abuso que pueden contribuir a la conducta del
paciente.
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Etapas de recuperación para un consumo de
sustancias psicoactivas (Caballo, 2002)
Tratamiento
activo
El tratamiento activo se refiere a la etapa en la
que los sujetos aceptan el objetivo de reducir
su consumo de sustancias o de llegar a la
abstinencia total.
Existen tres factores de motivación que contribuyen a la vulnerabilidad de los pacientes con
esquizofrenia al abuso de sustancias:
1. Consumo de sustancias como vía para
automedicar los síntomas molestos. El abuso
de sustancias que es secundario a la automedicación de los síntomas se puede reducir si se
desarrollan estrategias de afrontamiento alternativas para el control de los síntomas problemáticos (por ejemplo, a un paciente que bebe
en exceso debido a alucinaciones auditivas
persistentes se le podrían enseñar estrategias
para afrontar con más eficacia estas alucinaciones).
2. Abuso de sustancias en un contexto social
(satisfacción de necesidades de contacto y
aceptación social). Los motivos sociales del
abuso pueden abordarse por medio del entrenamiento en habilidades sociales.
3. Consumo de sustancias como vía cómoda
de buscar placer. En este caso el consumo
puede reducirse enseñando a los pacientes
habilidades alternativas o haciendo que participen en actividades de ocio.
Prevención en
recaídas
En esta etapa el individuo ha conseguido la
abstinencia y el esfuerzo se dirige a reducir la
vulnerabilidad a las recaídas apoyando las
habilidades del paciente a partir de 3 componentes:
1. Ayudar a los pacientes a mantener un elevado nivel de conciencia de su vulnerabilidad a las recaídas de su trastorno psicótico
por consumo de sustancias.
2. Incluir información sobre aquellas situaciones asociadas con las recaídas en el pasado, sobre los primeros indicios de una recaída
y un plan específico para responder a esas
señales de aviso.
3. Centrar los esfuerzos en alcanzar objetivos
interpesonales y desarrollar competencias que
mejoren la calidad de vida (mejora de habilidades interpersonales, capacidad para controlar el estrés, habilidades para el ocio, salud y
forma física, etc.).
2.9.3.9. Intervenciones psicológicas preventivas en la
esquizofrenia
La mayoría de los pacientes con esquizofrenia experimentan un periodo prodrómico duradero de síntomas no específicos y deterioro funcional creciente antes de la completa
emergencia de los síntomas psicóticos positivos más diagnosticables. La detección de personas en esta fase prodrómica y la intervención temprana en trastornos psicóticos ha generado recientemente un elevado interés.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
Se han publicado varios trabajos que intentan evaluar la
viabilidad y eficacia de realizar intervenciones preventivas
en personas en una fase prodrómica. Uno de los primeros
ensayos centrados en este tipo de población fue el de
McGorry et al. (2002). Estos autores compararon dos tipos
de intervenciones preventivas en pacientes con riesgo
elevado de padecer psicosis:
− Intervención basada en las necesidades. Los pacientes
asignados a este grupo recibían terapia de apoyo focalizada principalmente en sus necesidades y centrada en cuestiones como las relaciones sociales y los temas vocacionales y familiares. Los terapeutas también realizan rol de
manejo de casos, proporcionando asistencia con el alojamiento, la educación o el empleo, y la educación familiar y
apoyo. Los pacientes de este grupo no recibían medicación antipsicótica.
179
útiles, y hasta imprescindibles en la fase prodrómica del
trastorno y son un ingrediente esencial en los programas
de intervención temprana, pero son poco eficaces en las
fases agudas y complementarios a la medicación en fases
de estabilización sintomática, siendo en la actualidad un
emergente ámbito de aplicación terapéutica.
Se puede concluir (Liberman, 2002) que un adecuado
tratamiento ha de ser multimodal, integral, ligado a las
fases de la enfermedad, continuo, coordinado, colaborador
y orientado al paciente.
− Intervención específica preventiva. Los pacientes asignados a este grupo recibían el mismo tratamiento que el
grupo anterior junto con medicación antipsicótica y terapia
cognitivo-conductual.
Los resultados de este estudio mostraron que la farmacoterapia específica y la psicoterapia cognitivo-conductual
reducían el riesgo de una transición temprana a la psicosis
en jóvenes de riesgo elevado, en comparación con la terapia de apoyo y el manejo de casos. Posteriormente, otros
estudios han hallado resultados similares (Morrison et al.,
2004; Addington et al., 2011). Estos trabajos proporcionan
evidencia preliminar de lo apropiado de las intervenciones
psicológicas de tratamiento de gente joven con alto riesgo
clínico. Sin embargo, la intervención con este tipo de población en la fase prodrómica provoca cierta preocupación
acerca del riesgo de que estas personas sean expuestas a
tratamientos innecesarios y potencialmente perjudiciales,
por lo que existe cierta controversia sobre el uso de la
medicación antipsicótica. Por el contrario, el uso de la
terapia cognitiva en este tipo de población está mejor considerada y algunos autores sugieren que la intervención
psicológica específica es una alternativa efectiva y aceptable a la medicación antipsicótica, especialmente como
primer tratamiento para pacientes con riesgo elevado de
desarrollar psicosis (Ricarte et al., 2014).
2.9.3.10. Conclusiones
La eficacia de los paquetes integrados ha quedado bien
establecida, sin embargo, puede considerarse más débil el
efecto derivado de la aplicación exclusiva de terapias familiares psicoeducativas.
Los tratamientos cognitivo-conductuales para los síntomas positivos (alucinaciones y delirios) resultan muy
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180
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
ESQUEMA DE CONTENIDOS
HISTORIA
KRAEPELIN
Psicosis orgánicas: Demencia
Psicosis funcionales:
− Demencia precoz (etiología orgánica)
− Maníaco-depresiva
Define la esquizofrenia en función del curso:
− Inicio: precoz
− Curso: deterioro progresivo
Clasificación:
− Paranoide
− Hebefrenia (actualmente desorganizada)
− Catatonia
BLEULER
Consideró que era un grupo de
trastornos
Propuso el término esquizofrenia
Atendía al estado clínico global (AAAA) (4 aes):
− Falta de Asociación
− Afecto aplanado
− Ambivalencia
− Autismo
Clasificación:
− Paranoide
− Hebefrenia (actualmente
desorganizada)
Paranoia: ni alucinaciones ni deterioro
Parafrenia: alucinaciones sin deterioro
− Catatonia
Demencia paranoide: alucinaciones y dete- + Simple
rioro
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SCHNEIDER
Síntomas de primer rango (patognomónicos):
− Pensamiento sonoro
− Voces que dialogan
− Voz que comenta la conducta
del sujeto
− Vivencias de influencia
− Difusión del pensamiento
− Percepciones delirantes
Síntomas de segundo rango:
− Alucinaciones visuales
− Intuición delirante
− Perplejidad
− Cambios depresivos/eufóricos
− Empobrecimiento emocional
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
181
DEFINICIÓN
A. La presencia de síntomas psicóticos (durante al menos 1 mes).
Se necesitan dos de los cinco característicos:
1. Delirios
2. Alucinaciones.
3. Habla desorganizada (con frecuencia descarrilamiento o incoherencia).
4. Comportamiento exageradamente desorganizado o catatónico.
5. Síntomas negativos, es decir, afecto plano, alogia o abulia.
B. Alguna manifestación del trastorno (al menos durante 6 meses)
 El criterio anterior no es necesario en la CIE-10
C. Deterioro de la vida cotidiana
 El criterio anterior no es necesario en la CIE-10
D. No existen síntomas patognomónicos
F. No tiene etiología orgánica
SUBTIPOS(DSM-IV-TR/CIE-10)
Desorganizada
(Hebefrénica, CIE-10)
Paranoide
Catatónica
Indiferenciada
Simple (CIE-10)
DSM-IV-TR (Apendice B)
Ideas delirantes o
alucinaciones auditivas
frecuentes
No importante lenguaje
desorganizado,
comportamiento
desorganizado, afecto
plano o inapropiado o
comportamiento catatónico
Lenguaje desorganizado
Comportamiento
desorganizado
Afectividad aplanada o
inapropiada
Inmovilidad motriz o
estupor
Actividad motriz excesiva
Negativismo extremo
Movimientos voluntarios
peculiares
Ecolalia o ecopraxia
Cumple el criterio A de
esquizofrenia pero no
cumple los criterios de los
tipos paranoide,
desorganizado o catatónico
Presencia de síntomas
negativos
Por lo menos un año
A diferencia del tipo
residual, en la simple
nunca ha habido síntomas
positivos
Es el tipo más frecuente.
Ideas delirantes estables, a
menudo paranoides y/o
alucinaciones
principalmente auditivas
El comienzo tiende a ser
tardío
Menor deterioro
Mejor pronóstico
Afectividad superficial e
inadecuada (ej. risa
superficial),
Personalidad premórbida
pobre
Inicio muy temprano e
insidioso (la más temprana)
Rápida aparición de
síntomas negativos, y mal
pronóstico
Curso continuo y sin
remisiones
Obediencia automática y
perseveración
Ambivalencia
Actualmente poco
frecuente en países
desarrollados
Pronóstico medio (entre el
paranoide y el
desorganizado
Residual
Ausencia de síntomas
positivos
Manifestaciones continuas
de alteración (síntomas
negativos o 2 o más
síntomas del Criterio A de
esquizofrenia aunque de
forma atenuada
Desarrollo insidioso y
progresivo
Comportamiento
extravagante sin cumplir
con las demandas sociales,
bajo rendimiento
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
02.04
Esquizofrenia
CONVOCATORIA 1993
144/--PS/1993. ¿Cuáles son las características más importantes de la esquizofrenia
positiva o tipo I?:
1) Presencia de delirios, alucinaciones y
trastornos formales del pensamiento.
2) Pérdidas y/o restricciones de funciones psicológicas.
3) Inicio temprano y pronóstico desfavorable.
4) Síntomas debidos a un estrechamiento atencional, con la consiguiente restricción en la amplitud del
muestreo.
5) Mal ajuste premórbido.
145/--PS/1993. Los estudios sobre diferencias con respecto al sexo en la esquizofrenia ponen de manifiesto que:
1) Hay una mayor incidencia en hombres.
2) Hay una tendencia a un comienzo
más temprano en hombres.
3) No existen diferencias entre hombres
y mujeres.
4) Hay una mayor incidencia en mujeres.
5) Hay una tendencia a un comienzo
más temprano en mujeres.
146/--PS/1993. ¿Cuál de los siguientes NO
sería un síntoma de primer rango de esquizofrenia según K. Schneider?:
1) Oír voces que dialogan entre si.
2) Oír voces que acompañan con comentarios los actos propios.
3) Robo del pensamiento.
4) Eco del pensamiento.
5) Alucinaciones visuales.
147/--PS/1993. ¿Qué subtipo de esquizofrenia suele presentar un inicio en una edad
más temprana?:
1)
2)
3)
4)
5)
Catatónico.
Desorganizado o hebefrénico.
Paranoide.
Indiferenciado.
Esquizofreniforme.
148/--PS/1993. ¿Quién propuso el término
esquizofrenia para designar a este trastorno?:
1)
2)
3)
4)
5)
K. Schneider.
E. Kraepelin.
E. Bleuler.
K. Jaspers.
S. Freud.
CONVOCATORIA 1994
152/--PS/1994. ¿Qué trastorno sensoperceptivo es más típico en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Auditivo.
Visual.
Gustativo.
Olfativo.
Somatosensorial.
153/--PS/1994. ¿Cuál de estas afirmaciones se ajusta mejor al concepto de esquizofrenia del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales”, 3ª edición
revisada (DSM III-R)?:
1) Es un trastorno grave con síntomas
psicóticos patognomónicos.
2) Es un trastorno no agudo con síntomas psicóticos manifiestos.
3) Es un trastorno agudo, sin síntomas
psicóticos manifiestos.
4) Es un trastorno no agudo, sin síntomas psicóticos manifiestos.
5) Es un trastorno amplio, tanto agudo
como crónico, que abarca síntomas
psicóticos manifiestos y latentes.
154/--PS/1994. ¿A quién de los siguientes
autores otorgaría la paternidad del concepto de esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
I. Pavlov.
S. Freud.
E. Bleuler.
K. Schneider.
T. Crow.
155/--PS/1994. ¿Cuál de estas aseveraciones respecto al déficit cognitivo esquizofrénico es FALSA?:
1) Algunos esquizofrénicos tienen trastornos de la atención en las fases activas.
2) Se han encontrado trastornos del
equilibrio hemisférico en la esquizofrenia.
3) La prueba CPT (Test de ejecución
continua o Continuous Performance
Test) ha sido la más utilizada para
detectar los déficit de atención sostenida.
4) Los esquizofrénicos tienen trastornos
de atención en las fases de remisión.
5) Los familiares de esquizofrénicos no
presentan trastornos cognitivos.
156/--PS/1994. ¿Cuál es el riesgo genético
aproximado de padecer esquizofrenia que
tienen los hijos de un progenitor esquizofrénico?:
1) 10-15%.
2) 20-30%.
3) 0,3-0,8%.
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429
4) 45%.
5) Ninguno.
157/--PS/1994. ¿Cuál de estas afirmaciones es FALSA respecto a la tipología de
Crow de la esquizofrenia?:
1) Es una clasificación dicotómica.
2) Integra variables neuroanatómicas.
3) En el síndrome tipo II predominan los
síntomas negativos.
4) Se publicó por primera vez en 1914.
5) Admite la existencia de casos mixtos.
193/--PS/1994. ¿Con qué sistema de categorización de la interacción familiar ha
estudiado el equipo de Wynne el origen de
los trastornos del pensamiento en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Estilo Afectivo.
Tareas Familiares.
Emociones Expresadas.
Transacciones Descalificadoras.
Comunicación Desviada.
CONVOCATORIA 1995
022/--PS/1995. ¿Qué tipo de alucinaciones
se encuentran con más frecuencia en la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Visuales.
Auditivas.
Gustativas.
Táctiles.
Somáticas.
042/--PS/1995. Con respecto a la esquizofrenia tipo I de Crow:
1) Tiene buena respuesta al tratamiento
antipsicótico.
2) El déficit neuropsicológico es mayor
que en la tipo II.
3) El embotamiento afectivo es un síntoma que está siempre presente.
4) Se la supone relacionada con una
reducción de los receptores dopaminérgicos D2.
5) Tiene peor pronóstico que la tipo II.
043/--PS/1995. En relación a los subtipos
de esquizofrenia que afirmación es FALSA:
1) Kraepelin propuso la categorización
de la esquizofrenia en paranoide, catatónica y hebefrénica.
2) Bleuler clasificó la esquizofrenia en
paranoide, simple, catatónica y hebefrénica.
3) En el DSM-III-R se considera que la
esquizofrenia puede ser de tipo catatónico, paranoide, desorganizada, indiferenciada y residual.
4) La tipificación de la esquizofrenia en
tipo I y tipo II ha sido propuesta por
Crow.
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430
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
5) Winokur considera que la esquizofrenia puede ser reactiva o procesual.
044/--PS/1995. Con respecto a la esquizofrenia:
1) Predomina en las clases sociales
más elevadas.
2) La edad de inicio en la mujer es más
tardía que en el hombre.
3) Los hijos de un progenitor esquizofrénico triplican la posibilidad de padecer la enfermedad en comparación
con la población general.
4) Los esquizofrénicos tienden a nacer
en las estaciones más cálidas del año.
5) Entre las causas de esquizofrenia se
ha barajado la hipótesis de una infección bacteriana del sistema nervioso
central.
045/--PS/1995. El déficit neuropsicológico
del paciente esquizofrénico se ha relacionado, fundamentalmente, con una disfunción:
1)
2)
3)
4)
5)
Temporal derecha.
Fronto temporal izquierda.
Parietal bilateral.
Parietal izquierda.
Fronto temporal bilateral.
046/--PS/1995. Con respecto a los síntomas que se pueden presentar en la esquizofrenia catatónica, señalar qué afirmación
es FALSA:
1)
2)
3)
4)
5)
Ambivalencia.
Ecolalia.
Presión del habla.
Flexibilidad cérea.
Obediencia automática.
047/--PS/1995. La alteración bioquímica
que frecuentemente se relaciona con la
esquizofrenia es:
1)
2)
3)
4)
5)
Un exceso de dopamina.
Un déficit de dopamina.
Un exceso de fenotiacina.
Un déficit de fenotiacina.
Las psicosis funcionales no presentan alteraciones bioquímicas.
117/--PS/1995. La teoría sobre la esquizofrenia llamada “doble vinculo” es obra de:
1)
2)
3)
4)
5)
Bateson, Jackson, Haley y Weakland.
Selvini y Minuchin.
Freud y Adler.
Skinner.
Es anónima.
254/--PS/1995. Según el modelo neuropsicológico, cuando un esquizofrénico tiene un
buen ajuste premórbido, buen pronóstico y
buena respuesta al tratamiento farmacológico, estamos ante:
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1) Una esquizofrenia tipo I (sintomatología positiva).
2) Una esquizofrenia tipo II (sintomatología negativa).
3) La fase prodrómica de la esquizofrenia.
4) Una esquizofrenia residual.
5) Una esquizofrenia con sintomatología
negativa mixta.
CONVOCATORIA 1996
146/--PS/1996. ¿Cuál de los siguientes
puede ser un factor de buen pronóstico en
el enfermo esquizofrénico?:
1) Antecedentes de maladaptación social previamente al inicio de la enfermedad.
2) Ser hombre.
3) Estado civil de separado.
4) Padecer una esquizofrenia Tipo II de
Crow.
5) Historia familiar de trastorno afectivo.
147/--PS/1996. Es característico de la
esquizofrenia catatónica:
1)
2)
3)
4)
5)
La discinesia tardía.
La ecopraxia.
La paraplejía.
La ausencia de manierismos.
El lenguaje desorganizado.
148/--PS/1996. El modelo de “vulnerabilidad” para la enfermedad esquizofrénica:
1) Resta importancia al papel del estrés
en el desarrollo de la enfermedad.
2) Afirma que los esquizofrénicos que
viven en familia con baja expresividad emocional sufren más recaídas.
3) Subraya el papel exclusivo de la genética en el origen de la enfermedad.
4) Concede una importancia secundaria
a la capacidad de adaptación de las
personas.
5) Afirma que puede precipitarse un
episodio esquizofrénico en una persona predispuesta cuando hay un
fracaso adaptativo.
149/--PS/1996. ¿Cuál de los siguientes es
un síntoma de primer rango de la esquizofrenia según K. Schneider?:
3) El autismo.
4) La perplejidad.
5) La incapacidad para crear amigos.
194/--PS/1996. ¿Cuál es el tratamiento
farmacológico de elección en el enfermo
esquizofrénico?:
1) Los inhibidores de la recaptación de
serotonina.
2) Las sales de litio.
3) Los neurolépticos.
4) Los IMAOS (inhibidores de la monoaminooxidasa).
5) Los antidepresivos tricíclicos.
195/--PS/1996. ¿Cuál es el tratamiento de
elección en el enfermo esquizofrénico?:
1) Tratamiento farmacológico.
2) Terapia psicoanalítica.
3) Terapia de conducta y terapia psicosocial.
4) Tratamiento farmacológico y terapia
psicosocial.
5) Tratamiento farmacológico y terapia
psicoanalítica.
196/--PS/1996. La intervención sistémica
en el enfermo esquizofrénico está especialmente indicada cuando:
1) Convive con una familia con alta expresividad emocional.
2) Hay una intolerancia a la medicación
antipsicótico.
3) El paciente está ingresado.
4) Hay antecedentes de esquizofrenia
en el árbol familiar.
5) Presenta una esquizofrenia de tipo
catatónico.
204/--PS/1996. La hipótesis del “doble
vinculo” sobre el tipo de relación características de los cuadros psicóticos fue formulada por:
1)
2)
3)
4)
5)
Bateson.
Selvini.
Salkovkis.
Barlow.
Erikson.
CONVOCATORIA 1997
1)
2)
3)
4)
5)
La pobreza del pensamiento.
La sonorización del pensamiento.
La ruptura del pensamiento.
La influencia del pensamiento.
La pobreza del contenido del pensamiento.
150/--PS/1996. ¿Cuál de los siguientes es
un signo indicativo del “embotamiento
afectivo” que padecen algunos esquizofrénicos?:
130/--PS/1997. ¿Cuál de los siguientes es
un síntoma de primer rango de la esquizofrenia según K. Schneider?:
1)
2)
3)
4)
5)
La pobreza del pensamiento.
La irradiación del pensamiento.
La ruptura del pensamiento.
La escisión del pensamiento.
La pobreza del contenido del pensamiento.
1) La alogia.
2) La ausencia de expresión facial.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
131/--PS/1997. ¿Cuál de las siguientes
afirmaciones sobre los subtipos de esquizofrenia es FALSA?:
1) Kraepelin propuso tres categorías:
paranoide, hebefrénica y catatónica.
2) Tsuang y Winokur establecen la dicotomía paranoide/no paranoide.
3) Bleuler añadió a la clasificación de
Kraepelin el subtipo simple.
4) Crow distinguió los tipos I y II.
5) La simple ha sido sustituida en la clasificación actual de la APA por el tipo
desorganizado.
132/--PS/1997. El núcleo de la teoría de
Frith sobre el procesamiento de la información en la esquizofrenia es:
1) El defecto cognitivo básico (...) es
una consciencia de los procesos automáticos que normalmente se llevan
a cabo por debajo del nivel de conciencia.
2) Los esquizofrénicos presentan un
déficit parietooccipital específico del
hemisferio derecho que provoca como síntoma patognomónico la falta
de reconocimiento de la expresión
facial.
3) Los esquizofrénicos muestran un fracaso en la focalización de la atención
de fases tardías para responder a la
redundancia estimular.
4) Se sugiere la existencia de un fracaso del procesamiento verbal procedimental en la esquizofrenia que provoca la falta de consciencia de los
procesos automáticos.
5) Los esquizofrénicos mantienen una
organización conceptual fuerte que
conlleva una estrategia de procesamiento serial (...) tampoco organizan
los estímulos comúnmente relacionados con otros.
133/--PS/1997. La esquizofrenia tipo I se
caracteriza entre otras cosas por:
1) La presencia de alucinaciones, delirios y trastornos del pensamiento.
2) La presencia de aplanamiento afectivo, pobreza del lenguaje y pérdida de
impulso o motivación al actuar.
3) Una mala respuesta al tratamiento.
4) La irreversibilidad relativa de los síntomas.
5) Un pronóstico negativo.
134/--PS/1997. En la teoría dopaminérgica
de la esquizofrenia se supone:
1) Un déficit dopaminérgico cerebral
global.
2) La existencia de alteraciones, fundamentalmente en los receptores DI de
la dopamina.
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3) Una hiperactividad dopaminérgica
subcortical y frontal responsable respectivamente de la dicotomía negativa/positiva.
4) Una hiperactividad dopaminérgica
subcortical responsable de la sintomatología positiva e hipoactividad
frontal responsable de los síntomas
negativos.
5) Una hipoactividad dopaminérgica
subcortical que provoca los síntomas
positivos e hiperactividad frontal responsable de los síntomas negativos.
135/--PS/1997. Según la CIE 10, los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por:
1) Distorsiones de la percepción, del
pensamiento y de emociones, siendo
frecuentes las alucinaciones.
2) Episodios reiterados de alteración del
estado de ánimo, que en ocasiones
se pueden presentar acompañados
de ideas delirantes.
3) Alteraciones de la conciencia, con un
estado de ánimo distímico.
4) Actitudes y comportamientos faltos
de armonía y excesiva preocupación
por “conspiraciones”, sin fundamento
en el entorno inmediato.
5) Ansiedad generalizada y persistente,
acompañada de alucinaciones.
136/--PS/1997. Según la CIE 10, la esquizofrenia paranoide es la más frecuente y el
cuadro clínico se caracteriza por:
1) Alucinaciones visuales y auditivas,
trastornos afectivos y negativismo.
2) Delirio de persecución, estupor o excitación y negativismo.
3) Presencia de síntomas esquizofrénicos negativos, rumiaciones obsesivas
y alucinaciones visuales y auditivas
intensas.
4) Marcada alteración del humor acompañada de irritabilidad, ideas delirantes de persecución y trastornos del
lenguaje.
5) Ideas delirantes de persecución, voces alucinatorias y alucinaciones olfatorias, gustativas o sensoriales.
137/--PS/1997. Señale la respuesta CORRECTA respecto a la distinción de esquizofrenia tipo II de Crow:
1) Son síntomas característicos el aplanamiento y la pobreza del lenguaje.
2) La respuesta a los antipsicóticos suele ser buena.
3) Su pronóstico es mejor que en el tipo I.
4) Se supone un incremento de los receptores dopaminérgicos D2.
5) El déficit neuropsicológico es habitualmente inexistente.
431
217/--PS/1997. El “doble vínculo” se refiere a:
1) Un tipo de carácter patológico.
2) Una comunicación interactiva.
3) Una forma específica de comunicación entre la madre y el hijo, el cuál
queda atrapado en ella.
4) Las relaciones familiares confusionales.
5) Un conflicto de pareja.
252/--PS/1997. De los siguientes trastornos, ¿cuáles son los menos frecuentes en
la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Ideas delirantes.
Alucinaciones auditivas.
Alucinaciones visuales.
Déficit cognitivo.
Pensamiento mágico, prelógico.
CONVOCATORIA 1998
148/--PS/1998. Cuando nos referimos a un
tipo de esquizofrenia con predominio de la
sintomatología defectual y tendencia a la
cronicidad en relación con cambios estructurales del cerebro, nos estamos refiriendo a:
1)
2)
3)
4)
5)
Esquizofrenias resistentes.
Esquizofrenias Tipo I de Crow.
Esquizofrenias Tipo II de Crow.
Trastornos esquizoafectivos.
Trastornos esquizofreniformes.
149/--PS/1998. ¿Cuál de estas afirmaciones se corresponden con el modelo de
vulnerabilidad de Zubin y Spring?:
1) Considera la vulnerabilidad como
síntoma nuclear de la esquizofrenia.
2) Formula la no relación entre estrés y
esquizofrenia.
3) Es básicamente igual a la teoría del
"doble vínculo".
4) Recoge sus datos de las aportaciones de la Fenomenología.
5) Asigna un papel al estrés en la aparición de la enfermedad.
152/--PS/1998. En el diagnóstico del trastorno esquizofrénico:
1) Es imprescindible la presencia de
trastornos perceptivos como las alucinaciones.
2) Si bien las ideas delirantes son un
síntoma frecuente en ciertos subtipos
de esquizofrenia, no son un criterio
imprescindible para su diagnóstico en
el DSM-IV.
3) Las ideas delirantes extrañas, como
por ejemplo las incluidas en los síntomas de primer rango de K. Schneider, son patognomónicas de la esquizofrenia.
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432
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
4) En el DSM-IV el diagnóstico de "tipo
indiferenciado" está reservado a los
casos con predominio claro de síntomas negativos.
5) Si se cumple el criterio de ideas delirantes, el DSM-IV otorga al sujeto el
diagnóstico de Trastorno esquizofrénico, Tipo II.
256/--PS/1998. Señale cuál de estos sistemas NO encaja en la definición de síntomas negativos de la esquizofrenia:
1)
2)
3)
4)
5)
Alogia.
Abulia.
Elación.
Embotamiento afectivo.
Anhedonia.
CONVOCATORIA 1999
098/--PS/1999. De las alteraciones estructurales que se citan a continuación (detectadas por TAC craneal), hay una que NO
se ha visto en la esquizofrenia. Señálela:
1) Dilatación ventricular (tercer ventrículo y ventrículos laterales).
2) Atrofia parietal.
3) Atrofia cerebelar.
4) Asimetría hemisférica invertida.
5) Atrofia cortical.
100/--PS/1999. En el contexto de los desarrollos actuales del modelo de vulnerabilidad, se concibe como marcador estable:
1) Aquella alteración que está presente
y se mantiene estable con independencia de la evolución o del estado
clínico actual.
2) Aquella alteración que está presente
de continuo y es sensible al estado
clínico del paciente.
3) Aquellas características que están
presentes durante el episodio o crisis
y desaparecen con ésta.
4) Los pródromos de un episodio activo
del trastorno.
5) Ninguna de las anteriores es correcta.
101/--PS/1999. Son síntomas negativos
comúnmente asociados a la esquizofrenia:
1) La apatía, la pobreza afectiva y la
ilogicidad.
2) La anhedonia, la alogia y la abulia.
3) La apatía, la insociabilidad y la distractibilidad.
4) La incoherencia del pensamiento y
lenguaje.
5) Ninguno de los anteriores.
102/--PS/1999. Los síntomas característicos de la esquizofrenia tipo I, según la
tipología propuesta por Crow (1980, 1985,
1987), son las alucinaciones, delirios y:
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1)
2)
3)
4)
5)
Aplanamiento afectivo.
Alogia.
Trastornos del pensamiento.
Abulia.
Trastornos motores.
103/--PS/1999. La esquizofrenia hebefrénica se caracteriza por:
1) Su inicio insidioso y la sistematización/presión del delirio.
2) Su inicio agudo y la absurdidad del
comportamiento del paciente.
3) La afectividad pueril y la escasa sistematización delirante.
4) La presencia de ideación delirante.
5) Un buen pronóstico.
104/--PS/1999. ¿Cómo se denomina el
delirio en el que el paciente cree que sus
sentimientos o acciones están controlados
por una fuerza exterior?:
1)
2)
3)
4)
5)
Delirio de control.
Irradiación o lectura del pensamiento.
Inserción del pensamiento.
Robo del pensamiento.
Pensamiento saltígrado.
222/--PS/1999. Uno de los trastornos formales del pensamiento que es categorizado como trastorno de tipo "positivo" es:
1)
2)
3)
4)
5)
Incoherencia.
Bloqueo.
Pobreza del contenido del habla.
Alogia.
Neopragmatismos.
229/--PS/1999. Se denomina discinesia a:
1) Gestos aparatosos acompañados de
palabras soeces.
2) Movimientos involuntarios y extraños
bucolinguales.
3) Espasmos musculares.
4) Movimientos convulsivos de las extremidades.
5) Ninguna de las anteriores.
230/--PS/1999. El mantenimiento de posturas forzadas, antigravitatorias, sin que el
individuo intente recuperar la postura original, se conoce como:
1)
2)
3)
4)
5)
Hipocinesia.
Ecopraxia.
Flexibilidad cérea.
Acinesia psíquica.
Signo neurológico menor.
CONVOCATORIA 2000
029/--PS/2000. Entre los tipos de esquizofrenia que contempla el sistema de la
clasificación de la APA (DSM-IV), ¿cuál de
ellos se corresponde con el propuesto por
Kraepelin y Bleuler como tipo hebefrénico?:
1)
2)
3)
4)
5)
Tipo desorganizado.
Tipo indiferenciado.
Tipo paranoide.
Tipo catatónico.
Tipo residual.
030/--PS/2000. Entre las características
que definen la naturaleza del deterioro
cognitivo de los esquizofrénicos, está la
siguiente:
1) Los esquizofrénicos se concentran en
el detalle, en detrimento del tema o
asunto central.
2) Estos pacientes dedican la misma
capacidad de procesamiento a los
estímulos internos que a los externos
irrelevantes.
3) Los esquizofrénicos mantienen una
organización conceptual fuerte.
4) Los esquizofrénicos son capaces de
utilizar estrategias de procesamiento
en serie.
5) Los esquizofrénicos reducen tanto la
redundancia estimular que pierden de
vista el contexto en el que se produce
la información a procesar.
034/--PS/2000. Acerca de la naturaleza del
deterioro cognitivo de los esquizofrénicos,
podemos hacer todas las afirmaciones
siguientes, menos una. Indique cuál:
1) Se produce una consciencia de los
procesos automáticos que normalmente se llevan a acabo de modo inconsciente.
2) El procesamiento automático fracasa
porque la actividad se da a nivel de
procesamiento secuencial consciente
controlado.
3) Los esquizofrénicos se concentran en
el detalle.
4) Se ha postulado un fracaso en la focalización de la atención para responder a la redundancia estimular.
5) Se cree que los esquizofrénicos mantienen una organización conceptual
fuerte y usan estrategias de procesamiento en serie.
041/--PS/2000. Se ha constatado que los
esquizofrénicos mejoran su rendimiento en
tareas que ponen a prueba la memoria
cuando:
1) Se les induce a organizar el material
a recordar, tanto en la codificación
del mismo como en su recuperación.
2) Se les deja libertad para organizar el
material a recordar, especialmente en
la fase de codificación.
3) Se les proporcionan intervalos preparatorios largos y regulares para la
preparación de la respuesta.
4) Se les induce a fijar el foco atencional
en las sensaciones interoceptivas durante la fase de aprendizaje.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
5) Se manipula la memoria implícita en
la codificación del material a recordar, y la explícita en la fase de recuperación del mismo.
087/--PS/2000. La esquizofrenia caracterizada por la preocupación por una o más
ideas delirantes o alucinaciones auditivas
frecuentes corresponde al tipo:
1)
2)
3)
4)
5)
Paranoide.
Delirante.
Catatónico.
Desorganizado.
Esquizofreniforme.
CONVOCATORIA 2001
075/--PS/2001. Cuando un paciente proporciona respuestas con mayor duración de
lo adecuado teniendo en cuenta la información que proporciona y utiliza un lenguaje
vago, repetitivo y estereotipado, presenta
un trastorno del pensamiento denominado:
1)
2)
3)
4)
5)
Alogia.
Esquizoafasia.
Fuga de ideas.
Resonancias.
Circunstancialidad.
076/--PS/2001. ¿Qué alteración padece
una persona que cree que sus pensamientos no son suyos sino que se los ha introducido en la mente una fuerza exterior e
irresistible?:
1)
2)
3)
4)
5)
Idea obsesiva.
Idea delirante de negación.
Fuga de ideas.
Idea delirante de control.
Eco del pensamiento.
092/--PS/2001. Los subtipos de esquizofrenia deben quedar definidos, según el DSMIV, por:
1) Los algoritmos tipificados en el diagnóstico de esquizofrenia.
2) La sintomatología predominante del
cuadro clínico que motiva la evaluación o ingresos más recientes, pudiendo cambiar con el tiempo.
3) Las implicaciones pronosticas.
4) Las implicaciones terapéuticas.
5) La desaparición o el incumplimiento
de los criterios para la fase activa de
la esquizofrenia.
099/--PS/2001. Si aparecen síntomas
depresivos en el curso de un trastorno
psicótico crónico, ¿ha de establecerse un
diagnóstico independiente de trastorno
distímico?:
1) No, si aparecen con anterioridad al
trastorno psicótico.
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2) No, si aparecen los síntomas depresivos únicamente en el curso del trastorno psicótico.
3) Sí en todos los casos.
4) Sí, si se incluyen las fases residuales.
5) Queda sujeto al criterio del clínico.
163/--PS/2001. De las siguientes alternativas que se refieren a la etiopatogenia de la
esquizofrenia ¿cuál es la alternativa VERDADERA?:
1) La esquizofrenia es un trastorno del
desarrollo cerebral (migración neuronal).
2) No se ha podido demostrar ninguna
alteración morfológica del desarrollo
cerebral en la esquizofrenia.
3) No hay pruebas para el origen vírico
de la esquizofrenia.
4) Hay más esquizofrénicos nacidos en
verano.
5) Todas las esquizofrenias tienen una
etiopatogenia hereditaria.
CONVOCATORIA 2002
050/--PS/2002. ¿Por qué un fármaco neuroléptico solamente funciona contra los
síntomas positivos?:
1) Porque dichos síntomas se asocian a
hiperactividad neuronal dopaminérgica.
2) Porque dichos síntomas se asocian a
hipoactividad neuronal dopaminérgica.
3) Porque dichos síntomas se asocian a
un cambio estructural del cerebro.
4) Porque dichos síntomas se asocian
a hiperactividad neuronal noradrenérgica.
5) Porque dichos síntomas se asocian a
cambios en el eje del cortisol.
051/--PS/2002. ¿Qué es la butirofenona?:
1) Es un antipsicótico.
2) Es un antidepresivo.
3) Es un antagonista de los receptores
glutamatérgicos.
4) Es un antagonista de los receptores
5HT.
5) Es una benzodiacepina.
056/--PS/2002. La investigación reciente
avala que la etiopatogenia de la esquizofrenia está asociada a:
1) Mutación del cromosoma 5 en el útero materno.
2) Una madre hiperprotectora.
3) Un trastorno del desarrollo cerebral
(migración neuronal).
4) Maltrato infantil.
5) Una etiopatogenia hereditaria.
433
o idea y cambia el tema en respuesta a
estímulos inmediatos?:
1)
2)
3)
4)
5)
Discurso divergente.
Pobreza del habla.
Tangencialidad.
Descarrilamiento.
Incoherencia.
146/--PS/2002. ¿Qué trastorno del pensamiento presenta un paciente que cree que
todos los políticos del país se ocupan
diariamente de hablar sobre él y que a
través de sus intervenciones en TV le
envían órdenes que debe cumplir?:
1)
2)
3)
4)
5)
Delirio de persecución.
Eco del pensamiento.
Idea delirante nihilista.
Idea delirante de referencia.
Idea delirante de control.
180/--PS/2002. Dentro de la historia conceptual de los términos que actualmente
hacen referencia a trastornos del estado de
ánimo. ¿Qué aportación se le atribuye a
Kraepelin?:
1) Fue el primero en realizar la distinción entre trastornos Bipolar I y Bipolar II.
2) El término “manía” aparece por primera vez en sus escritos.
3) Utilizó el término “manía” para describir a pacientes con estados delirantes psicóticos.
4) Diferenció la “demencia precoz” (llamada esquizofrenia poco después
por Bleuler) de la “enfermedad maníaco-depresiva”).
5) Fue el primero en separar los trastornos afectivos en “bipolar” (personas
con trastornos maníaco-depresivos o
circulares) y ˝monopolar˝ (personas
con historias sólo de depresión o sólo
de manía).
184/--PS/2002. ¿Cuál de los siguientes es
un síntoma negativo de la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Alucinaciones.
Alogia.
Delirio somático.
Tangencialidad.
Comportamiento agresivo y agitado.
186/--PS/2002. ¿Qué alteración cerebral
corresponde a una alteración funcional en
la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Atrofia cerebelar.
Asimetría hemisférica invertida.
Hipofrontalidad.
Incremento de la actividad lenta.
Déficits asociados al córtex frontal.
142/--PS/2002. ¿Cómo se denomina al
trastorno del pensamiento en el que el
paciente se detiene en medio de una frase
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434
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
192/--PS/2002. Crow (1980) señaló que los
síntomas “positivos” de la esquizofrenia
podrían estar relacionados con:
1) Hiperactividad cerebral.
2) Estrechamiento de los ventrículos.
3) Cambios estructurales en el cerebro y
pérdida celular en el lóbulo temporal.
4) Incremento de los receptores dopaminérgicos.
5) Área ventricular más grande.
CONVOCATORIA 2003
086/--PS/2003. La etiología de la esquizofrenia consiste fundamentalmente en:
1) Una alteración del desarrollo cerebral
por una mala migración neuronal.
2) Lesiones traumáticas.
3) Un proceso degenerativo al estilo de
las demencias.
4) Problemas adictivos.
5) Factores de crianza.
087/--PS/2003. La tasa de concordancia
para la esquizofrenia en gemelos monocigóticos es de:
1)
2)
3)
4)
5)
Un 60%.
Un 100%.
Un 45%.
Un 10%.
Un 1%.
122/--PS/2003. ¿Qué trastorno psicomotor
consiste en movimientos involuntarios de la
lengua, boca y cara?:
1)
2)
3)
4)
5)
Esterotipia.
Manierismo.
Discinesia.
Apraxia.
Espasmo.
170/--PS/2003. ¿Qué autor acuñó el término "esquizofrenia" subrayando que la
característica esencial de este trastorno era
la fragmentación de los nexos asociativos
en los procesos de pensamiento?:
1)
2)
3)
4)
5)
Bleuler.
Crow.
Schneider.
Andreasen.
Kraepelin.
171/--PS/2003. ¿Qué síntoma asociado a
la esquizofrenia alude a la pobreza del
lenguaje y del contenido del lenguaje?:
1)
2)
3)
4)
5)
Anhedonia.
Abulia.
Agnosia.
Alogia.
Apatía.
CONVOCATORIA 2004
024/--PS/2004. La entrevista clínica para la
evaluación de trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS) es una entrevista:
1) Estandarizada, basada en los Research Diagnostic Criteria.
2) No estandarizada, basada en los criterios diag-nósticos del DSM-IV.
3) Estandarizada, basada en los criterios diagnósticos de DSM-IV.
4) No estandarizada, basada en los criterios diag-nósticos de la Clasificación francesa de los trastornos mentales.
5) Estandarizada, basada en los criterios diagnósticos de la CIE-10.
151/--PS/2004. En el modelo de diátesisestrés de psicopatología, ¿a qué se refiere
la diátesis?:
1) La baja emoción expresada de las
familias es una de las principales
causas del desarrollo de la esquizofrenia.
2) La emoción expresada de los familiares correlaciona negativamente con
el número de trastornos psicológicos
comórbidos de los pacientes esquizofrénicos.
3) Los pacientes esquizofrénicos pertenecientes a familias con elevada
emoción expresada presentan mayor
riesgo de recaídas.
4) La elevada emoción expresada de
los familiares es un factor potenciador de los beneficios terapéuticos en
la esquizofrenia.
5) Los familiares con elevada emoción
expresada muestran una tendencia a
fomentar en exceso la autonomía del
paciente esquizofrénico.
CONVOCATORIA 2005
1) A una predisposición determinada a
padecer un trastorno.
2) A los sucesos traumáticos que sobrepasan la capacidad de afrontamiento de la persona.
3) Al desequilibrio bioquímico necesario
y suficiente para el desarrollo de un
trastorno.
4) A las consecuencias negativas provocadas por un trastorno.
5) A las relaciones familiares conflictivas
que actúan como precipitantes de un
trastorno.
161/--PS/2004. Indica la afirmación CORRECTA sobre la esquizofrenia y los trastornos psicóticos, según el DSM-IV-TR:
1) El trastorno psicótico breve tiene una
duración de al menos 1 mes pero inferior a 6 meses, con retorno parcial
al nivel premórbido de actividad.
2) Una de las características de buen
pronóstico del trastorno esquizofreniforme es el inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en
la actividad habitual.
3) Los síntomas característicos de la
esquizofrenia tipo “desorganizado”
son la catalepsia, la ecopraxia y el
mutismo.
4) En el trastorno esquizoafectivo hay
ideas delirantes o alucinaciones durante al menos 1 semana en ausencia de síntomas afectivos acusados.
5) En el trastorno delirante las ideas
delirantes son extrañas.
162/--PS/2004. Indica el enunciado CORRECTO sobre el estilo de interacción de
las familias de pacientes esquizofrénicos:
113/--PS/2005. ¿En cuál de estos trastornos las alteraciones del lenguaje son reversibles?:
1)
2)
3)
4)
5)
Esquizofrenia tipo II.
Manía.
Enfermedad de Alzheimer.
Enfermedad de Pick.
Enfermedad de Korsakoff.
227/--PS/2005. Según la tipología de Crow
para la esquizofrenia, ¿cuál de las características siguientes es propia del Tipo II?:
1) Los trastornos del pensamiento.
2) Buena respuesta a los neurolépticos.
3) Aumento de los receptores dopaminérgicos.
4) Ausencia de movimientos involuntarios.
5) Cambios estructurales cerebrales,
incluyendo pérdida celular.
229/--PS/2005. La constatación de un
fracaso en la focalización de la atención
para facilitar la respuesta a la redundancia
estimular, representa una deficiencia de
procesamiento que se ha relacionado con
la presencia de un trastorno:
1)
2)
3)
4)
5)
Obsesivo-compulsivo.
De ansiedad generalizada.
Bipolar, tipo II.
Bipolar, tipo I.
Esquizofrénico.
CONVOCATORIA 2006
086/--PS/2006. Un efecto secundario de los
tratamientos farmacológicos actuales de la
esquizofrenia con antipsicóticos es:
1) La exacerbación de las pérdidas de
memoria.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
2) La aparición de disquinesia tardía.
3) Una mayor proclividad a la adicción a
drogas.
4) El aumento de las obsesiones.
5) Una mayor incidencia de problemas
de ansiedad.
124/--PS/2006. El subtipo paranoide de la
esquizofrenia se caracteriza por la presencia, entre otros síntomas, de los siguientes:
1) Lenguaje y comportamiento desorganizados y afecto plano o inapropiado.
2) Actividad motora excesiva sin finalidad, delirios y alucinaciones.
3) Negativismo extremo, ecolalia, ecopraxia e inmovilidad motora.
4) Afecto plano, movimientos voluntarios peculiares o estereotipados y
anhedonia.
5) Ideas delirantes de grandeza y/o persecución, y alucinaciones auditivas.
132/--PS/2006. Entre los problemas asociados más frecuentemente con la esquizofrenia crónica, se encuentra:
1) La agresividad y/o pérdida del control
de impulsos.
2) El consumo abusivo de sustancias
(medicación no prescrita, alcohol, tabaco. etc.).
3) La aparición de enfermedades físicas.
4) Las quejas y preocupaciones hipocondríacas.
5) La aparición de delirios de daño asociados a la medicación antipsicótica.
CONVOCATORIA 2007
082/--PS/2007. ¿Cuál de los siguientes
síntomas es un síntoma positivo de la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Abulia-apatía.
Anhedonia.
Falta de atención.
Comportamiento extravagante.
Alogia.
150/--PS/2007. Una posible explicación
sobre las causas de la esquizofrenia radica
en que se producen cambios neuroquímicos en el sistema dopaminérgico consistentes en:
1) Una disminución en el número de
receptores de la familia D4.
2) Un aumento en la hipersensibilidad
de los receptores postsinápticos.
3) Una disminución en el número de
receptores de la familia D2.
4) Una disminución en la hipersensibilidad de los receptores postsinápticos.
5) Una reducción en el número de receptores de la familia D1.
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151/--PS/2007. Un hallazgo consistente en
diversos estudios neuromorfológicos hechos en pacientes esquizofrénicos es que
en ellos:
1) La amígdala es más grande.
2) Muestran un hipocampo de mayor
tamaño.
3) Tienen los ventrículos laterales más
grandes.
4) La vermis cerebelosa está significativamente aumentada.
5) Su cuerpo calloso está más reducido
en toda su extensión.
152/--PS/2007. Entre las características
neuropsicológicas de los esquizofrénicos
está la de:
1) Mostrar movimientos oculares rápidos
y espasmódicos ante estímulos visuales que se mueven rítmicamente.
2) Tener deterioros auditivos.
3) Percibir anormalmente la ritmicidad
acústica.
4) Ser incapaces de seguir visualmente
objetos en movimiento.
5) Exhibir movimientos oculares sacádicos muy suaves en el seguimiento de
estímulos móviles.
207/--PS/2007. ¿Cuál de los siguientes
subtipos de esquizofrenia se parece más a
la esquizofrenia tipo I de Crow?:
1)
2)
3)
4)
5)
Desorganizada.
Catatónica.
Paranoide.
Indiferenciada.
Residual.
240/--PS/2007. A partir de los resultados
obtenidos en los estudios sobre eficacia
realizados sobre el tratamiento de la Esquizofrenia, los tratamientos cognitivo-conductuales resultan útiles:
1)
2)
3)
4)
5)
Para tratar los síntomas negativos.
Para tratar los síntomas positivos.
En las fases agudas de la enfermedad.
En los pacientes hospitalizados.
En los pacientes con problemas más
crónicos.
CONVOCATORIA 2008
062/--PS/2008. ¿En qué trastorno mental la
aparición de los síntomas se da en brotes,
con exacerbaciones y remisiones parciales
y cursa con un deterioro progresivo?:
1)
2)
3)
4)
5)
Enfermedad de Alzheimer.
Paranoia.
Esquizofrenia.
Pseudodemencia depresiva.
Epilepsia del lóbulo temporal.
435
064/--PS/2008. ¿Cuál es la alteración
estructural que se ha encontrado en el
cerebro de los esquizofrénicos con síntomas negativos?:
1)
2)
3)
4)
5)
Dilatación ventricular.
Agenesia del cuerpo calloso.
Hipertrofia cerebelar.
Atrofia del hipocampo.
Asimetría del planum temporal derecho.
212/--PS/2008. Respecto a la posible
función de la corteza cerebral en la esquizofrenia, diversos estudios sugieren que:
1) Los lóbulos frontales de los sujetos
normales son apreciablemente mayores.
2) La actividad cortical frontal es generalmente menor en sujetos esquizofrénicos.
3) La eficacia de los fármacos antipsicóticos no está relacionada con una
mayor actividad cortical.
4) No hay diferencias en la lateralización funcional de ambos hemisferios
entre pacientes y sujetos normales.
5) El número de las espinas dendríticas
de las células piramidales corticales
no está afectado por la enfermedad.
213/--PS/2008. En comparación con el
hipocampo de sujetos normales, el de los
esquizofrénicos:
1) Tiene más espinas dendríticas en sus
células piramidales.
2) Está más agrandado.
3) Muestra una desorganización en la
disposición espacial de sus células
piramidales.
4) Es menos sensible a la estimulación
de los receptores metabotrópicos de
glutamato.
5) Presenta una mayor densidad de receptores del subtipo NMDA de glutamato.
257/--PS/2008. ¿Cuál es la principal hipótesis bioquímica que se relaciona con la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Déficit de serotonina.
Déficit de dopamina.
Déficit de acetilcolina.
Exceso de dopamina.
Exceso de serotonina.
CONVOCATORIA 2009
046/--PS/2009. ¿En qué trastorno mental la
aparición de los síntomas se da en brotes,
con exacerbaciones y remisiones parciales,
y cursa con un deterioro progresivo?:
1) Enfermedad de Alzheimer.
2 Paranoia.
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436
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
3) Esquizofrenia.
4) Pseudodemencia depresiva.
5) Epilepsia del lóbulo temporal.
047/--PS/2009. ¿Cuál es el término con el
que nos referimos al empobrecimiento del
pensamiento y de la cognición que ocurre
frecuentemente en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Apatía.
Anergia.
Ausencia mental.
Embotamiento.
Alogia.
048/--PS/2009. ¿Qué tipo de alteración
tiene un paciente que nos dice que su
cuerpo ha cambiado de forma y tamaño?:
1)
2)
3)
4)
5)
Idea delirante primaria.
Idea delirante de referencia.
Idea obsesiva.
Alucinación cenestésica.
Alucinación visual.
049/--PS/2009. ¿Cuál es la principal hipótesis bioquímica que se relaciona con la
esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Déficit de serotonina.
Déficit de dopamina.
Déficit de acetilcolina.
Exceso de dopamina.
Exceso de serotonina.
050/--PS/2009. ¿Cuál es la alteración
estructural que se ha encontrado en el
cerebro de los esquizofrénicos con síntomas negativos?:
1)
2)
3)
4)
5)
Dilatación ventricular.
Agenesia del cuerpo calloso.
Hipertrofia cerebelar.
Atrofia del hipocampo.
Asimetría del planum temporal derecho.
051/--PS/2009. ¿Cómo se denomina a la
actitud de permanecer ajeno o distante del
entorno, con ausencia de las funciones de
relación, paralización absoluta del cuerpo y
mutismo?:
1)
2)
3)
4)
5)
Catalepsia.
Estupor.
Ausencia mental.
Inhibición psicomotora.
Negativismo.
061/--PS/2009. La alteración formal del
pensamiento según la cual un paciente
elabora su discurso basándose en los
sonidos de las palabras y no en lo que
significa se denomina:
1) Perseveración.
2) Aproximaciones a palabras.
3) Ecolalia.
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4) Resonancia.
5) Ilogicidad.
065/--PS/2009. El incremento de la latencia
de respuesta cuando se introducen intervalos preparatorios facilitadores, es un dato
habitualmente encontrado en personas con
un trastorno o enfermedad:
1)
2)
3)
4)
5)
De pánico.
De estrés post-traumático.
Esquizofrénico.
Bipolar.
De Parkinson.
CONVOCATORIA 2010
094/--PS/2010. ¿Qué subtipo de esquizofrenia anteriormente denominado hebefrénico, se caracteriza por problemas marcados en el habla y en el comportamiento?:
1)
2)
3)
4)
5)
Esquizofrenia paranoide.
Esquizofrenia desorganizada.
Esquizofrenia catatónica.
Esquiofrenia indiferenciada.
Esquizofrenia residual.
095/--PS/2010. ¿En qué consisten las
alucinaciones auditivas más características
y frecuentes en la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
Ruidos variados.
Música.
Ruido blanco.
Voces que hablan al paciente.
Voces que hablan entre sí.
198/--PS/2010. ¿En qué trastorno debe
primarse en la fase aguda el tratamiento
farmacológico?:
1)
2)
3)
4)
5)
La depresión.
El TDAH.
La esquizofrenia.
La dependencia de la cocaína.
El cáncer.
201/--PS/2010. En desafío verbal y la
prueba de realidad permite reducir:
1) El número de noches mojadas en
enuresis.
2) Los ataques de pánico en el seguimiento.
3) El insomnio en sujetos deprimidos.
4) Las confusiones verbales en enfermos de Alzheimer.
5) Las creencias delirantes en pacientes
psicóticos.
CONVOCATORIA 2011
082/--PS/2011. ¿Cuál de los siguientes
subtipos de esquizofrenia se caracteriza
por tener un inicio más precoz, comportamiento errático o desorganizado, afectivi-
dad inadecuada y un lenguaje desorganizado, divagatorio o incoherente?:
1)
2)
3)
4)
5)
Esquizofrenia catatónica.
Esquizofrenia desorganizada.
Esquizofrenia paranoide.
Esquizofrenia residual.
Esquizofrenia simple.
083/--PS/2011. ¿Cuál de los siguientes es
un indicador de mal pronóstico en el trastorno esquizofrénico?:
1) Inicio de la enfermedad caracterizado
por la presencia de alucinaciones y
delirios.
2) Inicio de la enfermedad caracterizado por la presencia de síntomas negativos.
3) Inicio agudo con factores precipitantes obvios.
4) Aparición de sintomatología en edades tardías.
5) Ausencia de complicaciones o dificultades perinatales.
085/--PS/2011. ¿Cuál de los siguientes
trastornos expresa una alta predisposición
a la psicosis tipo esquizofrénica?:
1) Trastorno paranoide de la personalidad.
2) Trastorno esquizotípico de la personalidad.
3) Trastorno límite de la personalidad.
4) Trastorno histriónico de la personalidad.
5) Ninguno de ellos.
100/--PS/2011. Son factores de riesgo de
suicidio en la esquizofrenia todas las siguientes EXCEPTO:
1)
2)
3)
4)
5)
Los estados catatónicos.
La depresión postpsicótica.
Las voces imperativas y egodistónicas.
La ansiedad en los primeros episodios.
Pertenecer al sexo masculino.
150/--PS/2011. La denominada terapia de
focalización (Slade y Bentall, 1988) se
utiliza en el tratamiento de:
1) Los atracones en la bulimia nerviosa.
2) Las alucinaciones auditivas verbales
en la esquizofrenia.
3) El conocimiento del propio cuerpo en
la obesidad.
4) El control de la respiración en el insomnio.
5) Los tics motores en el trastorno de
déficit de atención con hiperactividad.
166/--PS/2011. Uno de los tratamientos
psicosociales que tiene apoyo experimental
de su eficacia aplicado a la esquizofrenia es:
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
1) La aplicación del condicionamiento
clásico para el control de los delirios.
2) Los diseños de N = 1 en todos los
pacientes.
3) Incluir a la persona en familias múltiples para reducir las alucinaciones.
4) Los procedimientos de empleo protegido para la rehabilitación laboral.
5) Que el paciente asuma el modelo de
enfermedad a lo largo de todo el tratamiento.
208/--PS/2011. Los tratamientos cognitivoconductuales para los síntomas positivos
de la esquizofrenia han mostrado su mayor
utilidad:
1) En la fase prodrómica del trastorno.
2) En la fase aguda del trastorno.
3) En la fase de estabilización del trastorno.
4) En la fase estable del trastorno.
5) En todas las fases anteriores del trastorno.
250/--PS/2011. Uno de los siguientes
fenómenos NO se relaciona con la etiología
de la esquizofrenia:
1) Infección materna por gripe o rubeola
durante el embarazo.
2) Asfixia en el momento del parto.
3) Hiperactividad dopaminérgica.
4) Ausencia de emoción expresada familiar.
5) Nacimiento prematuro.
CONVOCATORIA 2012
088/--PS/2012. ¿Cuál de los siguientes
síntomas NO es característico de la esquizofrenia tipo catatónico?:
1)
2)
3)
4)
5)
Anhedonia.
Inmovilidad motora.
Movimientos estereotipados.
Negativismo o mutismo.
Ecolalia o ecopraxia.
104/--PS/2012. De los trastornos de tipo
psicótico que se distinguen actualmente,
¿cuál de ellos se corresponde con la hebefrenia descrita por Kraepelin?:
1)
2)
3)
4)
5)
Esquizofrenia tipo catatónico.
Trastorno esquizoafectivo.
Esquizofrenia tipo paranoide.
Esquizofrenia tipo desorganizado.
Trastorno delirante.
116/--PS/2012. ¿Cuál de los siguientes se
considera un síntoma positivo de la esquizofrenia?:
1) El estado de ánimo deprimido.
2) Las alucinaciones.
3) El aplanamiento afectivo.
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4) La pobreza del lenguaje.
5) La apatía.
146/--PS/2012. La terapia psicológica de
potenciación de estrategias de afrontamiento diseñada por Tarrier se aplica fundamentalmente en la esquizofrenia y se compone
de diferentes elementos. Señale el único
que NO corresponde a esa terapia:
1)
2)
3)
4)
Autoinstrucciones.
Técnicas de distracción.
Relajación o respiración controlada.
Aumento del número de actividades
diarias.
5) Modificación de creencias disfuncionales.
149/--PS/2012. Combinando con la medicación antipsicótica, el tratamiento psicológico que parece haber demostrado mayor
eficacia en la reducción de las recaídas y
hospitalizaciones en la esquizofrenia es:
1)
2)
3)
4)
La intervención familiar.
La terapia de focalización.
La psicoeducación individual.
La potenciación de estrategias de
afrontamiento.
5) El entrenamiento en habilidades sociales interpersonales.
150/--PS/2012. El módulo de diferenciación
cognitiva de la Terapia Psicológica Integrada (IPT) de Brenner y cols. (1992) tiene
como foco de intervención:
1) Análisis e interpretación de diferentes
estímulos sociales.
2) Habilidades de atención y formación
de conceptos.
3) Competencia en habilidades de cognición social.
4) Detección y reestructuración de esquemas cognitivos disfuncionales.
5) Habilidades cognitivas de autocontrol.
151/--PS/2012. El tratamiento farmacológico antipsicótico en la esquizofrenia:
1) Predispone negativamente al paciente respecto a la terapia cognitiva.
2) Dificulta la realización de enganche
terapéutico.
3) Disminuye la probabilidad de obtener
efectos positivos con la terapia cognitiva.
4) No tiene ninguna influencia sobre el
efecto de la terapia cognitiva.
5) Aumenta la probabilidad de obtener
efectos positivos con la terapia cognitiva.
187/--PS/2012. El principio más importante
de la rehabilitación psicosocial de pacientes
con diagnóstico de esquizofrenia crónica es:
437
1) Facilitar la creación de recursos sociales específicos de pacientes para
que puedan interactuar libremente.
2) Crear espacios sociales, educativos y
de ocio para que los pacientes se relacionen, aprendan y se diviertan juntos.
3) Entrenarles a visitar regularmente al
psicólogo, el psiquiatra y estar en
contacto con los servicios sociales.
4) Facilitar la máxima autonomía posible
del paciente en su propia comunidad.
5) Facilitar que tengan un nivel alto de
actividades sociales y una buena
formación continuada.
CONVOCATORIA 2013
143/--PS/2013. ¿Cuál de los siguientes
tratamientos NO ha mostrado ser efectivo
en el tratamiento de la esquizofrenia?:
1) El tratamiento asertivo comunitario.
2) Procedimientos de empleo protegido
para la rehabilitación laboral.
3) Los programas integrados de rehabilitación cognitiva.
4) La intervención familiar psicoeducativa.
5) La terapia psicoanalítica de tiempo
limitado.
144/--PS/2013. La evaluación del constructo de emoción expresada es especialmente
significativa en el tratamiento de la esquizofrenia cuando se aplica la siguiente intervención:
1) Cognitivo conductual de síntomas
psicóticos.
2) Entrenamiento en Habilidades Sociales.
3) Intervención familiar.
4) Rehabilitación cognitiva.
5) Rehabilitación laboral.
145/--PS/2013. En el tratamiento farmacológico de las alucinaciones y los delirios,
¿cuál es la respuesta CORRECTA?:
1) Entre un 30-50% de personas con
psicosis tratadas con antipsicóticos
continúan presentando dificultades
derivadas de los síntomas clínicos.
2) Los antipsicóticos actúan sobre los
sintomas positivos de la psicosis, pero principalmente eliminan los síntomas negativos.
3) Los efectos secundarios extrapiramidales que provocan son intratables.
4) Cuando un antipsicótico no mejora
los síntomas, cambiar el tratamiento
no es aconsejable.
5) Es aconsejable no combinarlo con el
tratamiento psicológico hasta que no
hayan desaparecido los síntomas
psicóticos.
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438
02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
146/--PS/2013. ¿Qué clase de fármaco es
la clozapina?:
1)
2)
3)
4)
5)
Un ansiolítico.
Un antidepresivo.
Un antipsicótico.
Una benzodiacepina.
Un hipnótico.
148/--PS/2013. En el ámbito de la esquizofrenia, señale cuál de los modulos de habilidades sociales para vivir de forma independiente NO forma parte del programa
desarrollado por Liberman y colaboradores:
1) Módulo de reintegración en la comunidad.
2) Módulo de control/manejo de abuso
de sustancias (patología dual).
3) Módulo de relaciones interpersonales
e íntimas.
4) Módulo de ocio y tiempo libre.
5) Módulo de manejo de crisis.
191/--PS/2013. Entre los predictores de un
mal pronóstico en la esquizofrenia, están:
1) Síntomas positivos y surgimiento
tardío.
2) No tener factores precipitantes y tener un ajuste premórbido bueno.
3) Surgimiento temprano y factores precipitantes identificables.
4) Estar casado y con mal sistema de
apoyo.
5) Un ajuste premórbido malo y síntomas negativos.
194/--PS/2013. La sintomatología negativa de la esquizofrenia parece estar causada por:
1) La actividad excesiva de algunos circuitos neurales dopaminérgicos.
2) La actividad excesiva de las neuronas gabaérgicas.
3) La existencia de daños cerebrales.
4) Tener un gen de la esquizofrenia que
provoque sintomatología negativa.
5) Insuficiente actividad de las neuronas
serotoninérgicas del lóbulo frontal.
CONVOCATORIA 2014
102/--PS/2014. Las principales técnicas en
el Entrenamiento de Habilidades Sociales
para las personas con esquizofrenia incluyen modelado, ensayo de conducta y
retroalimentación. Pero, ¿qué otras técnicas resultan recomendables?:
1) Técnicas de relajación.
2) Técnicas de discusión dirigida y la
técnica del grupo nominal (TGN).
3) Técnicas de instigación (Prompting) y
aleccionamiento (Coaching).
4) Técnicas de retroalimentación biológica (Biofeedback).
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5) Técnicas de conciencia plena (Mindfulness).
120/--PS/2014. Señale cuál de los siguientes es más claramente un síntoma positivo
de la esquizofrenia:
1)
2)
3)
4)
5)
El afecto plano o embotado.
La pobreza del lenguaje.
La asociabilidad.
Las alucinaciones.
La bulimia.
121/--PS/2014. La epidemiología de la
esquizofrenia refleja que:
1) El 0,1% de la población general padece dicho trastorno y que dicho porcentaje se incrementa en un 50% entre los familiares de primer grado
afectados por esquizofrenia.
2) El 1% de la población general padece
dicho trastorno y que dicho porcentaje se incrementa en un 10% entre los
familiares de primer grado afectados
por esquizofrenia.
3) El 3% de la población general está
afectada por dicho trastorno sin estar
influenciada por familiares que lo padezcan.
4) El 5% de la población general está
afectada por dicho trastorno sin estar
influenciada por familiares que lo padezcan.
5) La epidemiología varía entre el 5% y
el 10% según culturas.
162/--PS/2014. ¿Cuál es el objetivo fundamental de la terapia cognitiva para las alucinaciones auditivas en la esquizofrenia?:
1) Eliminar por completo la aparición de
las alucinaciones auditivas.
2) Evitar escuchar las alucinaciones y
evitar las situaciones que las provocan.
3) Conseguir que nadie se dé cuenta
que la persona está teniendo las alucinaciones.
4) Reducir las creencias sobre la omnipotencia, la malevolencia, la benevolencia y la obediencia, respecto a las
voces.
5) Modificar las creencias que tienen sobre la esquizofrenia y la medicación.
163/--PS/2014. El uso de la psicoeducación
en la esquizofrenia actualmente adopta un
criterio protésico en lugar de emitir juicios
de inhabilitación ¿Qué meta debe fijarse la
psicoeducación para seguir este principio?:
1) Se intenta que la persona descubra
todo aquello que ya nunca podrá hacer debido a sus capacidades.
2) Se instruye a la persona a que evite
tomar decisiones por sí misma porque
su trastorno le inhabilita para ello.
3) Se intenta que la persona descubra
la mejor manera de realizar su vida
pero aceptando y teniendo en cuenta
sus capacidades.
4) Se intenta que concentre todos sus
esfuerzos en sus puntos fuertes y
que ignore sus discapacidades.
5) Se instruye a la persona sobre el hecho de que sólo podrá conseguir sus
metas si toma la medicación y hace
psicoterapia.
164/--PS/2014. Los pacientes con esquizofrenia suelen presentar el llamado desequilibrio interactivo que se expresa en la conversación con una latencia de respuesta
exagerada, habla mínima o falta de participación en la misma. ¿Cuál es el método
más indicado para evaluar al paciente y
decidir si es conveniente realizar un entrenamiento en habilidades sociales?:
1) Mediante escalas de inteligencia.
2) Mediante técnicas de autoinforme:
escalas de funcionamiento social.
3) Mediante la medición de la actividad
electrodérmica y otras medidas psicofisiológicas.
4) Mediante el ensayo conductual en
situaciones simuladas.
5) Mediante cuestionarios e inventarios
de rasgos de personalidad.
165/--PS/2014. La terapia de focalización
para las alucinaciones auditivas de Betall,
Haddock y Slade (1994) utiliza diferentes
estrategias terapéuticas ¿Cuál de las siguientes opciones NO se contempla en el
modelo de la terapia de focalización?:
1) Se le pide al paciente que se fije y
describa las características físicas de
sus voces (por ejemplo tono, intensidad, localización).
2) Se le pide al paciente que observe la
relación entre el contenido de las alucinaciones y preocupaciones actuales.
3) Se le pide al paciente que observe la
relación entre el contenido de las alucinaciones y sus experiencias vitales.
4) Se le pide al paciente que neutralice
el contenido de sus voces centrándose en sus sensaciones fisiológicas
propioceptivas.
5) Se le pide que observe sus reacciones ante las voces y, en particular, a
sus creencias sobre ellas.
166/--PS/2014. La evaluación de la emoción expresada resulta útil en el contexto
del tratamiento psicológico de la esquizofrenia. Pero ¿de qué esfera forma parte
habitualmente la evaluación de la emoción
expresada?:
1) De la evaluación de síntomas.
2) De la evaluación del insight.
3) De la evaluación cognitiva.
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02. PSICOLOGÍA CLÍNICA
4) De la evaluación familiar.
5) De la evaluación racional-emotiva.
167/--PS/2014. La terapia psicológica
integral (IPT) de Brenner y colaboradores
(1992) está formada por diferentes subprogramas. ¿Cuál de estos subprogramas NO
pertenece a dicha terapia?:
1) Diferenciación cognitiva.
2) Solución de problemas interpersonales.
3) Percepción social.
4) Habilidades sociales.
5) Manejo y control del estrés.
190/--PS/2014. ¿Cuál de los siguientes
fármacos NO se utiliza para el tratamiento
de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia?:
1)
2)
3)
4)
5)
02.05
Olanzapina (Zyprexa).
Risperidona (Risperdal).
Aripripazol (Abilify).
Clozapina (Leponex).
Venlafaxina (Dobupal, Vandral).
Otros trastornos psicóticos
CONVOCATORIA 1993
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1994
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1995
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CONVOCATORIA 1996
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1997
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 1998
151/--PS/1998. Señale de las siguientes
afirmaciones sobre similitudes y diferencias
entre la esquizofrenia y el trastorno delirante, cuál es CORRECTA:
1) La esquizofrenia tiene un curso deteriorante mientras que la paranoia
provoca un menor deterioro laboral y
social.
2) En ambos trastornos se presentan
típicamente los síntomas característicos de la fase activa de la psicosis
esquizofrénica.
3) En el trastorno delirante nunca se
presentan alucinaciones, lo cual es el
punto clave para diferenciarlo de la
esquizofrenia.
4) No hay diferencias entre ambos trastornos en cuanto a la sistematicidad
de las ideas delirantes.
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5) El trastorno delirante tiene un inicio
habitualmente precoz a diferencia de
la esquizofrenia paranoide.
439
CONVOCATORIA 2011
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CONVOCATORIA 2012
CONVOCATORIA 1999
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CONVOCATORIA 2000
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 2001
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CONVOCATORIA 2002
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CONVOCATORIA 2003
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CONVOCATORIA 2004
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 2005
228/--PS/2005. Pocos días después de
tener su primer hijo, Ana comenzó a manifestar creencias delirantes sobre seres
extraños que le enviaban mensajes agresivos contra ella, su esposo o su hijo. Este
episodio duró quince días, durante la exploración se constato la ausencia de antecedentes personales de cualquier trastorno
mental. ¿Qué diagnostico podría establecerse en este caso?:
1)
2)
3)
4)
5)
Trastorno psicótico compartido.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno delirante.
Trastorno psicótico breve.
Trastorno paranoide de la personalidad.
CONVOCATORIA 2006
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CONVOCATORIA 2007
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CONVOCATORIA 2008
No hay historial de preguntas.
CONVOCATORIA 2009
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CONVOCATORIA 2010
092/--PS/2010. El trastorno esquizofreniforme (según criterios DSM-IV-TR) se
caracteria por una presentación sintomática
equivalente a la Esquizofrenia excepto por
la duración que debe:
1) Durar al menos un mes, pero menos
de seis meses.
2) Durar menos de un mes.
3) Durar más de 6 meses.
4) Durar al menos un año.
5) Durar menos de un mes.
085/--PS/2012. ¿Qué nombre recibe el
trastorno caracterizado por síntomas
idénticos a los de la esquizofrenia pero
con una duración más corta (no más de
seis meses)?:
1)
2)
3)
4)
5)
Trastorno esquizoide.
Trastorno esquizotípico.
Trastorno esquizoafectivo.
Trastorno delirante.
Trastorno esquizofreniforme.
087/--PS/2012. ¿Cuáles son las características principales del trastorno delirante?:
1) Ideas delirantes inverosímiles en ausencia de otros síntomas de esquizofrenia.
2) Ideas delirantes no extrañas en ausencia de otros síntomas de esquizofrenia.
3) Ideas delirantes no extrañas acompañadas de síntomas positivos o negativos de esquizofrenia.
4) Ideas delirantes inverosímiles en ausencia de otros síntomas de la esquizofrenia.
5) Ideas delirantes acompañadas de un
deterioro importante de la actividad
psicosocial.
118/--PS/2012. ¿Cuál es la principal diferencia entre la esquizofrenia y el trastorno
esquizofreniforme?:
1) El trastorno esquizofreniforme, a diferencia de la esquizofrenia, no presenta alucinaciones auditivas.
2) El trastorno esquizofreniforme tiene
una duración más breve que la esquizofrenia.
3) El trastorno esquizofreniforme se caracteriza por delirios más sistematizados que los propios de la esquizofrenia.
4) En el trastorno esquizofreniforme no
hay síntomas negativos.
5) El trastorno esquizofreniforme, a diferencia de la esquizofrenia, es de comienzo tardío (entre los 45-50 años).
CONVOCATORIA 2013
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CONVOCATORIA 2014
118/--PS/2014. Según las últimas ediciones
del DSM, para realizar un diagnóstico de
“trastorno psicótico breve”:
1) Se requiere la presencia tanto de ideas
delirantes como de alucinaciones.
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