Infecciones oculares en urgencias

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Atención urgente
Infecciones oculares en urgencias
E. García Vázquez
Servicio de Medicina Interna-Infecciosas. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Cuando se habla de infecciones oculares hay que distinguir
entre 2 grandes grupos de infecciones. Por un lado, las infecciones menores, las más frecuentes, pero que por lo general
no revierten gravedad clínica. Es el caso de orzuelos, blefaritis, conjuntivitis y queratitis herpética. En un nivel intermedio
de gravedad se sitúan quizás las uveítis de etiología infecciosa,
un proceso inflamatorio de la membrana intermedia del ojo
sobre el que, con frecuencia, el especialista en enfermedades
infecciosas es consultado por oftalmólogos o médicos generales. Por otro lado, las infecciones mayores o grandes síndromes oftálmicos de relevancia por su potencial gravedad clínica, que incluyen la celulitis orbitaria y la endoftalmitis. Su frecuencia es menor pero la morbilidad asociada (pronóstico
funcional) mayor.
Características de las infecciones oculares
más frecuentes
Orzuelos
Infección de las glándulas palpebrales. La etiología suele ser
estafilocócica y la luz de la glándula afectada se encuentra abscesificada, es decir, ocupada por pus. Puede afectar a glándulas externas (de Moll o de Zeis) y ser por tanto más superficial
y pequeño, o a glándulas internas o de Meibomio, en cuyo caso
es más grande. Se caracteriza por la presencia de enrojecimiento, edema localizado y dolor intenso en el párpado (fig. 1).
Blefaritis
Inflamación crónica y bilateral de los bordes de los párpados. La
etiología suele ser mixta, con aislamiento en el material obtenido por raspado de los bordes palpebrales de Staphylococcus
aureus. Los principales síntomas son irritación, ardor y prurito
de los bordes palpebrales, con escamas que cuelgan de las pestañas y pequeñas ulceraciones a lo largo de los bordes del párpado. Las pestañas tienden a caerse. Las principales complicaciones son conjuntivitis y queratitis superficiales del tercio inferior de la córnea. Favorece el desarrollo de orzuelos.
Canaliculitis
Infección de los canalículos lagrimales. Suele afectar con mayor frecuencia al conductillo inferior que al superior, y cursa
con enrojecimiento e irritación ocular, por lo general con conjuntivitis asociada.
Dacriocistitis aguda
Infección del saco lagrimal, por lo general secundaria a obstrucción del conducto lacrimal. La clínica habitual es de dolor,
enrojecimiento y edema en la zona del saco lagrimal (ángulo
interno del ojo), con epífora, conjuntivitis, blefaritis en ocasiones fiebre asociada. Al presionar el saco lagrimal puede producirse una regurgitación de pus a través del punto lagrimal
(ángulo interno del ojo).
Conjuntivitis
Afección inflamatoria de la conjuntiva, membrana externa que
recubre el dorso de los párpados y la esclerótica hasta el borde
corneal, por lo general bilateral y de carácter benigno pero que
en ocasiones puede originar serios trastornos del aparato visual
(fig. 2). Las conjuntivitis virales se suelen deber a adenovirus y
pueden aparecer en el contexto de una fiebre faringoamigdalar.
El paciente presenta hiperemia conjuntival, exudación serosa (suele ser indicativo de etiología viral) o mucopurulenta
(indicativo de etiología bacteriana) y se puede asociar por
contigüidad celulitis de los párpados. Las molestias típicas son
escozor, irritación, sensación de cuerpo extraño y ocasionalmente fotofobia. No afecta a la visión, excepto en el caso de
que la secreción sea abundante y tapice la córnea, y por tanto
mejora al movilizar dicha secreción con el parpadeo. Mención
Figura 1. Orzuelo (quiste Meibomio).
Dacrioadenitis aguda
Infección de la glándula lagrimal. Las manifestaciones clínicas
más habituales son dolor, enrojecimiento y edema en la zona de
la glándula lagrimal (ángulo externo o temporal del ojo) con
epífora, conjuntivitis, blefaritis y en ocasiones fiebre asociada.
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especial merece la conjuntivitis purulenta de etiología gonocócica, que requiere confirmación por parte del laboratorio de
microbiología. Clínicamente cursa con dolor ocular, fotofobia,
lagrimeo y disminución de la agudeza visual.
Queratitis
Infección de la córnea; la más frecuente es la de etiología hérpetica; la primoinfección ocular suele cursar con una queratoconjuntivitis folicular banal asociada a un cuadro catarral y
con las típicas vesículas del herpes simple en zona periocular.
Las recurrencias se manifiestan como queratitis o úlceras corneales. Pseudomonas aeruginosa es el microorganismo más
frecuente en úlceras asociadas al empleo de lentes de contacto. Clínicamente cursa con dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y
disminución de la agudeza visual.
Uveítis
La úvea es la membrana intermedia del ojo y está compuesta
por 3 partes diferentes: iris (diafragma del ojo que regula la
cantidad de luz que entra en éste), cuerpo ciliar (produce el
humor acuoso y es responsable de los movimientos de acomodación ocular) y coroides (vascular, nutre las capas más externas de la retina y mantiene una temperatura estable dentro
del ojo). Bajo el término de uveítis se reúnen los cuadros en
que hay inflamación uveal. Si afecta al iris, se hablará de iritis,
si al cuerpo ciliar ciclitis y coroiditis cuando afecta a la coroides. La afectación del iris suele asociarse a la del cuerpo ciliar
(iridociclitis) y la de la coroides suele añadirse a la inflamación de la retina (coriorretinitis). La uveítis es propia de edades medias de la vida, y en muchas ocasiones es una manifestación más de un proceso sistémico (infecciones, enfermedades del tejido conectivo, reacciones alérgicas o enfermedades
del aparato digestivo), aunque en la práctica diaria su etiología no se identifica en la mayor parte de las veces.
La forma de presentación clínica depende de su localización.
En caso de uveítis anteriores (iritis) el paciente presenta de
forma aguda fotofobia, dolor, enrojecimiento ocular y visión borrosa. A la exploración el ojo está rojo con inyección localizada
alrededor del limbo corneal y miosis. La exploración con lámpara de hendidura muestra una cámara anterior no transparente y
efecto Tyndall (cuando pasa a través de dicha cámara un haz fino de luz se dibuja su trayecto). Por otro lado, en la uveítis in-
Figura 2. Conjuntivitis.
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termedia (ciclitis) el paciente se queja de la presencia de moscas volantes sin presentar dolor, fotofobia ni enrojecimiento
ocular. A la exploración con lámpara de hendidura se aprecian
células móviles detrás del cristalino flotando en el humor vítreo
anterior. Finalmente, la uveítis posterior (coroiditis) se caracteriza por la presencia de moscas volantes, visión con niebla e incluso disminución de la agudeza visual si se afecta la zona macular o al nervio óptico. La exploración de la cámara anterior
del ojo es normal pero al estudiar el fondo del ojo aparecen zonas blacoamarillentas subretinianas de bordes mal definidos y
edema retiniano (componente de coriorretinitis).
Celulitis orbitaria
Afecta los tejidos blandos de la cavidad orbitaria y se distingue
de la celulitis preseptal en que la infección afecta al tejido celular subcutáneo que se extiende desde el borde óseo de la órbita
hasta el borde de los párpados, es decir, por delante del septo
orbitario. Puede ser primaria, como consecuencia de la infección a partir de una herida traumática o quirúrgica, o secundaria a la extensión por contigüidad de una sinusitis, una infección dental, una celulitis preseptal o una dacriocistitis. También
puede ser resultado de una metástasis hematógena. La celulitis
preseptal puede aparecer como complicación de una infección
no complicada del párpado (orzuelo, chalazión, herpes, etc.).
Las manifestaciones clínicas de la celulitis orbitaria se deben al importante componente inflamatorio del párpado y/o
partes blandas que rodean al ojo, con proptosis, dolor a los
movimientos del globo ocular, oftalmoplejía e incluso disminución de la agudeza visual. El riesgo de estas infecciones reside
en la posibilidad de lesión del nervio óptico por compresión o
isquemia vascular y en la posibilidad de trombosis de los senos
cavernosos.
Endoftalmitis infecciosa
Se trata de un proceso inflamatorio de etiología microbiana
que afecta el globo ocular (localizada predominantemente en
el humor vítreo) y las estructuras adyacentes. El humor vítreo
es muy vulnerable a la infección, ya que la presencia de unos
pocos microorganismos puede causar una infección grave. Este
aspecto está en relación con el hecho de que se trata de un espacio avascular y cerrado, carente de un mecanismo inmediato
de defensa, por lo que los microorganismos pueden multiplicarse hasta alcanzar densidades elevadas. Además, la respuesta inflamatoria asociada puede ocasionar lesiones irreversibles
en la retina ya a las pocas horas de evolución del proceso. Se
puede establecer una clasificación según el origen de la infección (inoculación directa bien en relación con traumatismos
oculares o con cirugía, y diseminación hematógena secundaria
a un proceso sistémico —metástasis séptica en pacientes con
bacteriemia con o sin endocarditis—). En pacientes adictos a
drogas por vía parenteral (ADVP) que consumen heroína marrón y limón hay riesgo de endoftalmitis por Candida.
El paciente con endoftalmitis infecciosa se queja de dolor
ocular, visión borrosa y fotofobia, y presenta hiperemia conjuntival, edema palpebral y corneal, e inflamación de la cámara ocular anterior y posterior. La clínica de la endoftalmitis posquirúrgica comienza por lo general entre 1 y 3 días
después de la cirugía, excepto en los casos de endoftalmitis
en el postoperatorio de la extracción de cataratas debidas a
Propionibacterium acnes, que son típicamente de apari-
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Tabla I.
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Infecciones oculares: microrganismos causales
Entidad clínica
Microorganismos
Frecuentes
Orzuelo y blefaritis
Staphylococcus aureus
Dacrioadenitis aguda
S. aureus
Menos frecuentes o raros
Streptococcus
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
Virus parotidistis, Epstein Bar
Canaliculitis
Actinomyces israelii
Dacriocistitis aguda
S. aureus
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Pseudomonas aeruginosa
C. trachomatis
Conjuntivitis
Adenovirus
Otros virus
S. aureus
N. gonorrhoeae
S. pneumoniae
H. influenzae
Moraxella catarrhalis
C. trachomatis
P. aeruginosa
Queratitis
Virus herpes simplex
Otros virus
P. aeruginosa
Acanthamoeba
S. aureus
Toxoplasma gondii
Uveítis
M. tuberculosis
Treponema pallidum
Toxocara canis/cati
Citomegalovirus
Candida
Celulitis orbitaria
Brucella, Tropheryma whipplei, Leptospira, Coccidioides, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus
neoformans, P. carinii, virus Epstein-Barr, Taenia solium, Schistosoma, Mycobacterium leprae
S. aureus
S. pneumoniae y otros estreptococos
H. influenzae
Bacterias anaerobiasa
P. aeruginosab
M. tuberculosis y otras micobacteriasb
Hongos (Aspergillus y zigomicetos)
Trichinella spiralis
Filarias
Miasis
Tripanosoma cruzic
Endoftalmitis
Posquirúrgica
Poscirugía de
glaucomad
ECN, P. acnesf, S. aureus
S. viridans, Enterococcus, BGNh, Candida
S. pneumoniae
M. catarrhalis, S. aureus, BGNh
S. viridans
H. influenzae
Postraumáticae
B. cereus, ECN, S. aureus
S. viridans, BGNh, Nocardia, hongos
Secundaria a infección sistémica
Candidag
B. cereusi, Listeria, Brucella, Nocardia,
S. aureus
A. actinomycetemcomitans, Aspergillus, Toxocara,j T. solium
S. pneumoniae
Estreptococos del grupo B
N. meningitidis
BGNh
Micobacterias
aEn
caso de infección de heridas secundarias a mordeduras, heridas sucias por traumatismo o sinusitis crónica.
inmunodeprimidos.
cSigno de Romaña en infecciones agudas.
dEn esta cirugía se practican túneles en la esclerótica para permitir la salida del humor acuoso, lo que conlleva un riesgo permanente de endoftalmitis.
eLa infección suele ser polimicrobiana.
fEndoftalmitis posquirúrgica tardía.
gEn pacientes adictos a drogas por vía parenteral (ADPV) que consumen heroína marrón y en inmunodeprimidos, pacientes que han recibido antibióticos de amplio espectro y/o
alimentación parenteral.
hEscherichia coli, Serratia, Klebsiella, Salmonella, Pseudomonas aeruginosa.
iEn pacientes ADPV.
jEn niños.
bPacientes
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Tabla II.
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Actuación en celulitis orbitaria/endoftalmitis.
Estudios
Indicados en la evaluación
inicial
Indicados en situaciones específicas
Tabla III.
Actuación en uveitis. Estudios
Indicados en la evaluación
inicial
Indicados en situaciones
específicas
Analítica
Analítica
Análisis generalesa
Análisis generalesa
Estudios de autoinmunidadb
Microbiología
Microbiología
Hemocultivos
Tinción de Gram y cultivo
de la secreción en caso
de heridas y de muestras
de humor acuoso/vítreo
en casos de endoftalmitisb
Cultivo de muestras obtenidas
por endoscopia de senos maxilar
o etmoidal
Tinción Ziehl-Neelsen y cultivo
para micobacterias de secreción
de herida y/o humor acuoso/vítreo
Cultivo de posibles focos primarios
Gota gruesac
Serología para Trypanosoma cruzi y filarias
Serología de lues,
Toxoplasma, Toxocarac
Serología VIH
Pruebas de imagen
Radiografía de tórax
Pruebas de imagen
Radiográfía de senos
paranasales
TC o RMd
Ecografíae
Exploración oftalmológica/ORL
Prueba de Mantoux
Prueba de Mantoux
ORL: otorrinolaringológica; RM: resonancia magnética; TC: tomografía
computarizada.
aHemograma, bioquímica básica (glucemia, monograma, enzimas hepáticas y
función renal) y proteína C reactiva.
bEn caso de endoftalmitis las muestras de humor acuoso/vítreo se deben estudiar
con tinción de calcoflúor y cultivo para hongos. También se debe cultivar cualquier
material intraocular (lentes, etc.) en caso de infecciones posquirúrgicas.
cEn caso de sospecha de filariasis o infección aguda por Trypanosoma cruzi.
dEn caso de celulitis orbitaria para valorar complicaciones en senos cavernosos
(RM), abscesos o afectación ósea o de senos paranasales (TC). También permite
descartar la presencia de cuerpos extraños en heridas traumáticas.
eCuando la opacidad del humor vítreo impide el examen oftalmoscópico, para
valorar el grado de afectación vítrea y posibles desprendimientos de retina.
Tomada y modificada con permiso del autor: Mensa J, Gatell JM, Martínez JA, et
al. Infecciones en urgencias. 5.ª ed. Ediciones Antares; 2005.
ción tardía y curso subagudo o crónico. La exploración con la
lámpara de hendidura o con el oftalmoscopio evidencia estos
signos inflamatorios, e incluso puede poner de manifiesto la
presencia de hipopión o de una zona de pus en el humor
acuoso. Solamente en los casos de diseminación hematógena, el paciente suele presentar fiebre junto con otros síntomas y signos relacionados con el proceso primario (endocarditis en un 40% de los casos, aunque también puede aparecer endoftalmitis en el contexto de una meningitis, infección
urinaria y, virtualmente, cualquier foco infeccioso a distancia). La afectación ocular es además con frecuencia bilateral
si la endoftalmitis es secundaria a diseminación hetamógena,
sobre todo cuando el microorganismo responsable es Neisseria meningitidis, Escherichia coli o Klebsiella pneumoniae.
En la tabla I se resumen los microorganismos que con más
frecuencia son causantes de las distintas infecciones oculares.
En las tablas II y III se resumen los algoritmos de actuación en
las infecciones de mayor importancia clínica.
Actuación inmediata en urgencias
Orzuelo
El tratamiento consiste en la aplicación de compresas húmedas calientes durante 10-15 min y 3-4 veces al día, y si el pro34
Radiografía sacroilíaca,
articulaciones afectadasd
TC o RM craneale
Otras pruebas
Otras pruebas
Exploración oftalmológica/ORL
Serología CMV, Brucella, Histoplasma, Taenia
Ag CMV, Histoplasma, Cryptococcus
Tinción Ziehl-Neelsen y cultivo
para micobacterias de humor acuoso/vítreo
o de muestras respiratorias
Cultivo de humor acuoso/vítreo
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CMV: citomegalovirus; RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada;
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
aHemograma, bioquímica básica (glucemia, monograma, enzimas hepáticas y
función renal) y proteína C reactiva.
bAnticuerpos antinucleares, ANCA, complemento, HLA, etc.
cLa determinación de anticuerpos se puede realizar en muestras de humor vítreo.
dEn caso de sospecha de espondilitis anquilopoyética, artritis reumatoide y otras
enfermedades del tejido conectivo.
eEn caso de sospecha de infección por Toxoplasma gondii o Taenia solium.
ceso no mejora en 48 h debe drenarse el material purulento.
Suele ser útil instilar un ungüento antibacteriano (pomada
con bacitracina/polimixina o eritromicina) y con corticoides
tópicos 3-4 veces al día.
Blefaritis
La base principal del tratamiento es la limpieza del cuero cabelludo, cejas y bordes palpebrales, quitando las escamas con
un algodón húmedo y aplicando antibióticos tópicos sobre el
borde libre de los párpados 1 o 2 veces al día.
Dacrioadenitis y dacriocistitis agudas
Su tratamiento se basa en amoxicilina-clavulánico 500-125
mg/8 h.
Canaliculitis
Se debe introducir en el canalículo una solución oftálmica con
antibiótico, lo cual suele hacer necesario el tratamiento por
parte de un oftalmólogo.
Conjuntivitis
El tratamiento es tópico, con gotas que tengan en su composición antibiótico (tobramicina, ciprofloxacino,
bacitracina/polimixina, cloranfenicol o ácido fusídico). La
conjuntivitis gonocócica requiere tratamiento antibiótico por
vía sistémica con ceftriaxona 1 g/día intramuscular en dosis
única o durante 3 días. En el caso de las conjuntivitis virales,
el tratamiento es sintomático con compresas de agua fría o
colirio astringente que disminuya la inflamación. En estos casos, el uso de colirios antibióticos puede evitar la sobreinfección bacteriana.
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Tabla IV.
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Protocolos de tratamiento empírico
Entidad clínica
Tratamiento
Celulitis postraumática
o posquirúrgica
Amoxicilina–clavulánico 2-0,2 g/8 h i.v.
o clindamicina 600 mg/8 h i.v.
Celulitis sin antecedente Ceftriaxona 2 g/24 h i.v. + cloxacilina 1-2 g/4 h i.v.
traumático o quirúrgico +/– metronidazol 500 mg/6 h i.v.a
En alérgicos a penicilina, vancomicina 1 g/12 h
i.v. + aztreonam 1-2 g/8 h i.v. o ciprofloxacino
400 mg/12 h i.v.
Endoftalmitis bacteriana Tratamiento sistémicob, linezolidc 600 mg/12 h
v.o./i.v. o vancomicina 1 g/8-12 h i.v. + ceftazidima
2 g/ 8 h, levofloxacino 500 mg/12 h v.o./v.i. o
iprofloxacino 400 mg/8 h
Tratamiento intravítreod, en 0,1 ml de solución
salina diluir: vancomicina 1 mg + ceftazidima 2 mg
Endoftalmitis fúngica
Candida
Tratamiento sistémicoe, fluconazolf
400 mg/12 h v.o./i.v.
Tratamiento intravítreoe, en 0,1 ml de solución
salina diluir anfotericina B 5-10 µg.
Hongos filamentosos
Tratamiento sistémicoe, voriconazol 400 mg/12 h
el primer día seguidos de 200 mg/12 h o
anfotericina B 1 mg/kg/día i.v.
Tratamiento intravítreog, en 0,1 ml de solución
salina diluir anfotericina B 5-10 µg
Uveítis, celulitis orbitaria y endoftalmitis
Se deben valorar por un especialista; la tabla IV resume las posibilidades terapéuticas en estos casos.
Criterios de derivación
En casos de orzuelo, blefaritis, dacrioadenitis, canaliculitis,
dacriocistitis y conjuntivitis, deben derivarse si no hay mejoría
tras 48 h de tratamiento tópico. Aparición de signos de celulitis orbitaria que requiera tratamiento intravenoso o pruebas
especiales de imagen. En general, si el paciente tiene dolor
ocular, asimetría pupilar u opacidad corneal debe consultarse
con carácter urgente con un oftalmólogo, pues el paciente
puede presentar queratitis, uveítis o glaucoma de ángulo cerrado y precisar de examen con lámpara de hendidura.
La sospecha de queratitis, celulitis orbitaria, uveítis y endoftalmitis debe ser valorada de entrada por un especialista.
A tener en cuenta
• En los desgarros y heridas penetrantes oculares debe administrarse profilaxis antitetánica.
Uveítis
Toxoplasma gondii
Sulfadiazina 1-1,5 g/6 h + pirimetamina 100 mg/día
(dosis inicial, seguida de 50 mg/día), 4-8 semanasi
M. tuberculosish
Rifampicina (10 mg/kg), isoniazida (5 mg/kg)
y pirazinamida (25 mg/kg) durante 2 meses
seguidos de rifampicina e isoniacida hasta
completar 6 meses
Treponema pallidum
Penicilina G sódica 3-4 millones UI/4h i.v.
(10-14 días)
Toxocara canis/cati
No suele precisar tratamiento
v.i.: vía intravenosa; v.o.: vía oral.
aEn las celulitis orbitarias asociadas a sinusitis crónica o infecciones dentales.
bEl tratamiento sistémico está indicado en todos los casos de infección
metastásica, pero en los casos secundarios a cirugía o traumatismo su utilidad es
discutida.
cLinezolid y quinolonas presentan mejor difusión al globo ocular que vancomicina.
dEl tratamiento intravítreo está indicado en todas las infecciones posquirúrgicas o
postraumáticas y, en general, en todos los casos con afectación vítrea moderada o
grave. Administrar la dosis tras aspiración del vítreo o vitrectomía y se puede
repetir a las 48-72 h si la evolución no es correcta.
ePacientes inmunodeprimidos.
fEn caso de sospecha de infección por cepas resistentes a fluconazol y si hay
contraindicación para el uso de anfotericina B se puede emplear voriconazol 200
mg/12 h v.o./v.i.
gEn esta cirugía se practican túneles en la esclerótica para permitir la salida del
humor acuoso, lo que conlleva un riesgo permanente de endoftalmitis.
hEl tratamiento de la tuberculosis ocular no difiere de otras formas de tuberculosis.
Rifampicina y pirazinamida penetran en el ojo.
iNo es necesario en la primoinfección en pacientes no inmunodeprimidos. En caso
de intolerancia a sulfadiazina se puede sustituir por clindamicina 600 mg/6 h junto
con pirimetamina.
Queratitis herpetiforme
El tratamiento se basa, por una parte, en el reposo ocular con
vendaje oclusivo y relajación atropínica del músculo ciliar y,
por otra, en el empleo de fármacos antivirales tópicos (aciclovir en pomada). No deben emplearse corticoides tópicos.
Queratitis bacteriana
Aplicación tópica de gotas de antibiótico con actividad frente
a P. aeruginosa (ceftazidima, amikacina, gentamicina, ciprofloxacino). Remitir a un especialista.
• Los procesos benignos (orzuelos, blefaritis, conjuntivitis...) que no mejoran tras 48 h de tratamiento se
deben valorar por un especialista.
• Los pacientes con sospecha de celulitis, queratitis,
uveítis o endoftalmitis debe evaluarlos por un especialista o ser remitidos a un servicio de urgencias
hospitalarias.
Errores habituales
• Minimizar la persistencia de síntomas y no remitir a
un especialista para valoración.
• Prescribir tratamiento tópico y olvidar insistir en las
normas de higiene local en caso de orzuelos, blefaritis, conjuntivitis...
• No informar acerca de la elevada contagiosidad durante las 2 primeras semanas de las conjuntivitis virales que suelen afectar a niños. La exploración debe
hacerse con guantes, y el niño no debe asistir a la
escuela y debe utilizar para su higiene artículos no
compartidos con otras personas.
Bibliografía recomendada
Mensa J, Gatell JM, Martínez JA, et al. Infecciones en urgencias. 5.ª
ed. Madrid: Antares; 2005.
Mensa J, Gatell JM, Jiménez de Anta, et al. Guía de terapéutica antimicrobiana. 15.ª ed. Barcelona: Masson; 2005.
O’Brien TP. Endophthalmitis. En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R,
editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New
York: Churchill Livingstone; 2000.
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