Mitos y realidades de la caries dental.

MITOS Y REALIDADES SOBRE LA CARIES DENTAL, LOS FLUORUROS Y LA FLUOROSIS
DENTAL
Tomado de: Tenuta LM, Chedid SJ, Cury JA. Uso de fluoretos em Odontopediatria – mitos e evidências.
In: Maia LC, Primo LG. Odontopediatria Clínica Integral. Ed. Santos, 2011.
Traducción: Hugo Montoya Villafañe
MITOS Y REALIDADES SOBRE LA CARIES DENTAL

Mitos
Realidades
Existen personas
resistentes a la caries
dental
La caries, ocurre por la acumulación de la biopelícula dental en las
superficies de los dientes y la exposición o consumo frecuente de los
azúcares de la dieta, por lo tanto, frente a esos factores las lesiones
cariosas se encontrarán en cualquiera de las superficies dentales de
cualquier individuo.
La velocidad con que esas lesiones se visibilizan, al igual que su
progresión, pueden variar de persona a persona y del sustrato dental
(esmalte vs dentina, esmalte deciduo vs esmalte permanente).
La caries es una
“enfermedad
infecciosa y
transmisible”
La caries no tiene los principios necesarios para ser clasificada así, pues
es causada por bacterias naturalmente presentes en la boca de todas las
personas y la dieta es un factor determinante para su desarrollo. Además
de eso, ninguna vacuna anticaries o agente antibacteriano se han usado
para que fuera posible observar la disminución actual de la caries dental.
La caries es una
enfermedad
transmisible
Todo niño adquiere su microbiota bucal del ambiente donde vive pero
una vez establecida su flora bucal, los microorganismos de otras
personas no se implantan en su cavidad bucal como residentes. La
preponderancia de una u otra especie en la biopelícula dental, es fruto de
las condiciones, en las cuales, la biopelícula se esté desarrollando; por
ejemplo: de la frecuencia del consumo de azúcares fermentables que,
naturalmente, tienden a seleccionar microorganismos productores de
ácido, cuyo metabolismo se produce a un pH bajo. Así, que lo que es
“transmisible” en la enfermedad cariosa, son los hábitos de higiene, la
dieta de la familia, incorporados a la rutina del niño, pero no los
microorganismos porque estos más temprano o más tarde harán parte de
su microbiota.
La caries es una
enfermedad natural
En el pasado la mayoría de las personas llegaban a la vejez con prótesis
total y esta situación se aceptaba como un evento natural. Hoy las
personas entienden que es posible envejecer con todos los dientes en la
boca sin grandes preocupaciones por causa de la caries dental, más aún
cuando, hoy en día, lo que las personas quieren es dientes blancos y
bonitos.
Hugo Montoya Villafañe: odontólogo, profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Antioquia, del curso de
Microbiología general, Profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad Cooperativa de Colombia, de los cursos
Microbiología general, Microbiología bucal y Cariología.
Mitos
Realidades
La caries es una
enfermedad en
extinción
La caries no es causada por bacterias extrañas a la microbiota bucal, por
lo tanto, microbiológicamente es imposible de ser erradicada.
La caries es una
enfermedad no
controlable
La caries es una enfermedad biológicamente controlable por el cepillado
dental, una disciplina frente al consumo de azúcar y el uso racional de los
fluoruros.
La caries es una
enfermedad
esencialmente
biológica
La caries siempre fue una enfermedad de fondo social, en el pasado
alcazaba las clases sociales más altas, (la realeza, los ricos), las cuales
tenían mayor acceso a los azúcares por la facilidad que les
proporcionaba su poder adquisitivo, (bienes de consumo), pero hoy es el
reflejo de la desigualdad social, alcanzando a los más pobres.
La leche es
cariogénica
La leche materna o bovina contiene lactosa y este carbohidrato,
comparado con la sacarosa, no se considera cariogénico para el esmalte
dental y moderadamente cariogénico para la dentina. El problema radica
en que, generalmente, la leche se endulza con sacarosa.
El cepillado dental
evita la caries
Si, sí todas las personas fueran 100% eficientes para controlar la
acumulación de la biopelícula en las superficies de los dientes. Sin
embargo, la limpieza que se consigue con la simple acción mecánica de
remoción de la biopelícula dental, no cobija todas las superficies de los
dientes, dejando algunas sin protección, (las más susceptibles al
desarrollo de lesiones cariosas como las proximales, oclusales de un
diente en erupción), por esto es imprescindible utilizar un dentífrico
fluorado para extender la protección a esas áreas.
Hay seguridad en el
control de la caries
para la persona que
dice: “Mi hijo come
dulces pero se cepilla
los dientes después de
hacerlo”
Enjuagar la boca con
agua después de
comer dulce evita la
caries dental
a. Nadie se cepilla los dientes cada vez que, por ejemplo, se come un
dulce (confite)
b. Mientras se está comiendo el dulce el diente se está disolviendo,
recuérdese que el pH desciende después de 2 minutos.
c. Cepillarse los dientes siempre será importante pero después de
haber ocurrido la desmineralización, lo más importante es activar la
reposición de los minerales perdidos, (recurrir a la remineralización).
Como se dijo arriba, lo que tenía que suceder con el componente mineral
del diente, ya sucedió: la desmineralización.Por causa del agua, no se va
a diluir el azúcar que ya entró a la biopelícula dental porque su
concentración ya está disminuyendo por causa del efecto de
aclaramiento que posee la saliva.
MITOS Y REALIDADES SOBRE EL MECANISMO DE ACCIÓN DEL FLÚOR EN EL CONTROL DE LA
CARIES DENTAL
Mitos
Realidades
El flúor evita la caries
dental
Como el flúor no interfiere con los factores etiológicos de la enfermedad,
como: acumulación de bacterias sobre las superficies dentarias ni con la
fermentación de azúcares productores de ácido, el flúor reduce la
manifestación de la enfermedad. Por eso, para lograr un máximo efecto
anticaries, los dientes se deben cepillar con dentífricos fluorados y el
consumo de azúcar, debe ser muy disciplinado.
Ingerir flúor durante la
etapa de formación de
los dientes los vuelve
más resistentes a la
caries
Esta ingesta no vuelve los dientes más resistentes a la caries. Lo que
ocurre es que la incorporación de flúor en el componente mineral de los
dientes disminuye su solubilidad, pero el efecto clínico es
extremadamente pequeño sí se compara con el efecto del flúor disponible
en la cavidad bucal, para actuar en los procesos de des y
remineralización y no explica una drástica reducción de la caries por el
uso tópico.
Es imprescindible la
utilización de flúor por
un medio sistémico
En el pasado se consideraba que era necesario ingerir flúor para dejar los
dientes fuertes, por ejemplo, formar dientes resistentes a la caries. En
realidad el efecto del flúor ingerido es tópico e interfiere con el proceso de
desarrollo de la enfermedad cariosa por su constante presencia en la
cavidad bucal. Así el agua fluorada es uno de los métodos que posibilita,
por la continua ingesta, una acción tópica manteniendo niveles
constantes de flúor en la boca.
La fluoración del agua
sólo es importante hasta
los 13 años de edad
En el pasado se consideraba que el efecto del flúor era sistémico y por
consiguiente, como después de los 13 años ya no había ningún diente en
formación, fluorar el agua sería un desperdicio de dinero. Sin embargo,
ingerir agua fluorada beneficia al individuo toda la vida debido a su efecto
tópico ya mencionado.
El efecto anticaries del
flúor en el agua
depende sólo del agua
que se bebe
La mayoría de las personas a pesar de no beber agua del grifo, siempre
cocinan con ella. De esta manera, los alimentos cocidos con agua
fluorada, contribuyen con una fracción importante del total del flúor
ingerido diariamente en regiones donde el agua es fluorada, sólo el arroz
y el fríjol, cocidos con esta agua, contribuyen con un 45% del flúor
ingerido.
El flúor no es importante
para el control de la
caries dental
En ningún país del mundo, donde haya consumo de azúcar, se ha
conseguido controlar la caries sin utilizar algún método que libere flúor en
la cavidad bucal.
El efecto del flúor es de
remineralizar el esmalte
y la dentina
Ese es uno de los efectos del flúor en el control de la caries y es
fácilmente demostrable experimentalmente, pero el flúor que se mantiene
en el componente fluido de la biopelícula dental, también reduce la
cantidad de mineral perdido cuando se da el proceso de
desmineralización dental. Pero la importancia de esos efectos aún está
por demostrarse.
El efecto anticaries del
flúor es permanente
Como se pudo entender, por su mecanismo de acción, el efecto dura
mientras el flúor se esté utilizando. Pero lo más importante es que esto es
válido para cualquier método que utilice el flúor.
MITOS Y REALIDADES SOBRE LA FLUOROSIS DENTAL
Mitos
Realidades
El
flúor
afecta
los
ameloblastos,
células
productoras de esmalte
El efecto del flúor no es celular y actúa en la matriz del esmalte en las
etapas finales de la mineralización. El espacio remanente entre los
cristales y varillas del esmalte genera una opacidad, cuya severidad se da
en función de la dosis de flúor utilizada y el tiempo de exposición.
El flúor del agua es un
factor de riesgo de
cáncer, de problemas
óseos, etc.
Se conoce muy bien que el único efecto del agua óptimamente fluorada,
es la fluorosis dental y como el grado de alteración que provoca no
comprometa la estética, no cambia la calidad de vida de las personas, la
fluoración del agua sale avante porque desde el punto de vista de la
Salud Pública, los beneficios anticaries superan los riesgos a los que
pueda conllevar.
Existe un período
(“ventana”) del riesgo de
la fluorosis dental
El tiempo de duración de la exposición de una determinada dosis de flúor,
es más importante que los períodos o edades de riesgo cuando grupos
de dientes están en formación. Así, la prevalencia de la fluorosis será
menor cuando se ingiere esporádicamente agua con concentración por
encima de la óptima que cuando se ingiere agua óptimamente fluorada,
durante todo el período de formación del esmalte dental.
La fluorosis dental se
produce en función de la
cantidad de flúor ingerido
No necesariamente porque el flúor necesita ser absorbido y estar
circulando en la sangre. Aunque la presencia de alimentos en el
estómago reduzca la absorción del flúor, sólo el flúor soluble en alimentos
o dentífricos tiene la posibilidad de ser absorbido, lo que puede
representar apenas un porcentaje del flúor total.
La fluorosis deja el diente
más susceptible a la
caries
Los incisivos
permanentes superiores
seguidos de los molares
son los dientes más
afectados por la fluorosis
debido al agua fluorada
Aunque el esmalte con flúor sea más poroso que el esmalte normal, no es
más susceptible a la caries. Solamente en los casos de fluorosis severa,
cuando hay pérdida de estructura dental que facilita la acumulación de la
biopelícula y al mismo tiempo dificulta su remoción, es cuando aumenta el
riesgo de caries.
En términos epidemiológicos, los premolares son los dientes más
afectados porque su mineralización se inicia a los dos años y va hasta los
siete y a esta edad ya no es muy preocupante la ingesta involuntaria del
dentífrico fluorado.
Los dientes deciduos
presentan menor índice
de fluorosis que los
permanentes debido a
que la placenta actúa
como una barrera contra
el flúor
En primer lugar no existe una barrera placentaria contra flúor, todo el flúor
circulante en la sangre de la madre estará circulando en la sangre del
feto. El flúor ingerido por la gestante se distribuye por toda su masa
corporal, lo que quiere decir, que sí sólo se considera el cuerpo del feto,
éste, habría recibido una dosis menor.
La
fluorosis
causa
manchas en los dientes
Como la fluorosis es una hipomineralización, produce un aspecto más
blanco y opaco en el esmalte porque pierde su translucidez. En los casos
de fluorosis moderada y severa, esas áreas hipomineralizadas, por ser
más porosas, se van pigmentando por causa del consumo de alimentos.
Mitos
Realidades
La fluorosis dental y la
ósea son causadas por
mecanismos idénticos
Los mecanismos por los cuales los ameloblastos originan el esmalte
dental y los osteoblastos forman el hueso, son totalmente diferentes. Los
ameloblastos producen una matriz proteica que es reabsorbida durante la
mineralización del esmalte y el flúor, por un mecanismo aún desconocido,
inhibe esa reabsorción. No sucede lo mismo con el hueso, en el cual, la
matriz proteica de colágeno se mineraliza sin ser reabsorbida. La
mineralización del esmalte es más sensible al flúor que la ósea, pues el
esmalte dental sólo se mineraliza una vez, mientras que el hueso está
bajo remodelación constante.
Los dientes con fluorosis
no deben someterse a la
aplicación profesional de
flúor
La aplicación tópica de flúor no va a agravar el grado de fluorosis
existente, que es una marca o huella del pasado, de la infancia del niño,
pues la fluorosis se desarrolla por el efecto del flúor durante la
mineralización del esmalte (pre- eruptivamente). La aplicación debe ser
hecha sí el paciente presenta riesgo de caries o actividad cariosa.
El grado de fluorosis se
acentúa después de la
erupción dental
En los grados leve y muy leve, la erupción del diente a la cavidad bucal,
atenúa el aspecto clínico por la acción remineralizante de la saliva y el
desgaste fisiológico de la superficie del diente. Sólo en los casos de
fluorosis moderada y severa puede haber pigmentación del esmalte
hipomineralizado o formación de cavidades causadas por la atrición
mecánica en la boca, pero no son esos los tópicos a discutir en las
sociedades modernas, que poseen el agua y los dentífricos óptimamente
fluorados.
La
fluorosis
puede
comprometer solamente
un diente de la arcada
dentaria
La fluorosis es un efecto sistémico del flúor presente en la sangre, por lo
tanto los dientes homólogos y formados en el mismo período deben
presentar la misma alteración, por ejemplo: incisivos y primeros molares
permanentes.
MITOS Y REALIDADES SOBRE DENTÍFRICOS FLUORADOS Y LOS RIESGOS DE SU UTILIZACIÓN
Mitos
Realidades
Cepillar los dientes con
dentífricos sin flúor previene la
caries
Los estudios clínicos hechos hasta hoy, utilizando
como control dentífricos no fluorados, muestran que la
presencia de flúor en los dentífricos es indispensable
para garantizar el efecto anticaries del cepillado
habitual.
Dentífricos de 500 ppm de
flúor previene la caries
Una revisión sistemática de la literatura mundial,
demostró que el dentífrico debe contener como
mínimo 1000 ppm de flúor para garantizar el efecto
anticaries.
Los dentífricos fluorados sólo
deben ser usados después de
los 3 años de edad
Considerando los factores involucrados en el
desarrollo de la caries y el efecto del flúor para
controlarla, no existe razón para privar a los niños
pequeños de la utilización de las cremas dentales
fluoradas. Los niños deben ser educados para que
utilicen una pequeña cantidad y desarrollar el hábito
de escupir.
El uso de dentífrico fluorado
antes de los 3 años de edad es
un factor de riesgo de fluorosis
dental
Aunque la crema dental fluorada sea considerada
como factor de riesgo de fluorosis dental, no hay
evidencia que asocie la prevalencia de la fluorosis
dental y su uso antes de los 3 años de edad
La fluorosis dental se puede
evitar usando dentífricos con
500 ppm de flúor
Sí la cantidad de dentífrico utilizada no fuera
controlada, inclusive en la concentración de 500 ppm
de flúor, la dosis de exposición al flúor puede ser
excesiva.
Existe una fuerte correlación
entre la dosis de exposición al
flúor causada por los
dentífricos y el grado de
fluorosis dental
No hay datos, en la literatura, de estudios
longitudinales mostrando una clara asociación entre la
cantidad de dentífrico ingerida durante la formación
de los dientes y la fluorosis resultante, enfatizando la
diferencia de la dosis de ingesta y el flúor absorbido
(fracción biodisponible).
El uso de dentífrico fluorado en
la primera infancia causa
problemas renales y otros más
El único efecto colateral del uso crónico de flúor es la
fluorosis dental. Asociar cualquier otro efecto por
causa de su uso, independiente de la edad, es puro
mito y lastimosamente los médicos pediatras no
tienen conocimiento sobre esa situación para ser
tomados como referentes.
MITOS Y REALIDADES SOBRE EL USO DE SUPLEMENTOS DE FLÚOR
Mitos
Realidades
Es imprescindible la
utilización de flúor por un
medio sistémico
(suplementos en ausencia
de agua fluorada)
Este mito ya se presentó, pero retorna cada vez que,
inclusive hasta hoy, aparecen en el mercado
medicamentos con contenido de flúor (suplementos). Ellos
fueron concebidos en el pasado para suplir la ausencia de
flúor en el agua o complementar su deficiencia, cuando se
creía que el mecanismo de acción del flúor era sistémico.
Actualmente no tienen ninguna indicación porque lo más
racional sería recomendar que los niños cepillen sus
dientes utilizando una pequeña cantidad de crema dental,
aunque pueda ingerir involuntariamente cierta cantidad de
flúor, que de todas formas, sería inferior a lo que ingeriría
consumiendo medicamentos prescritos con suplementos
de flúor
Es importante que la
gestante utilice
medicamentos o
suplementos de flúor para
beneficiar los dientes del
bebé
En primer lugar, no existe evidencia de que los dientes
deciduos, (los únicos en período de mineralización durante
la gestación), se beneficien con esta ingesta de flúor,
según lo descrito en el mito de arriba. Además de eso el
flúor reacciona con el calcio de los suplementos
vitamínicos, produciéndole insolubilización, lo cual, es
preocupante considerando la importancia del calcio para la
gestante. Finalmente, ninguna asociación nacional o
internacional recomienda la prescripción de flúor en el
período prenatal.