Solicitud de autorización de puesta en servicio.
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Uso Interno Nº expte. Administración Solicitud Puesta en Servicio AT y G Sello Oficial SOLICITUD DE AUTORIZACION DE PUESTA EN SERVICIO DE INSTALACIONES ELECTRICAS DE TRANSPORTE EN ALTA TENSION Y GENERACION EN R.O. Decreto 141/2009, de 10 de noviembre, por el que aprueba el Reglamento por el que se regulan los procedimientos administrativos relativos a la ejecución y puesta en servicio de las instalaciones eléctricas en Canarias.(B.O.C nº 230, 24 de noviembre de 2009) DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE/ REPRESENTACION LEGAL DNI/NIE Nombre Primer apellido Segundo apellido Tipo de vía Nombre vía Nº Bloque Escalera Municipio Piso Puerta Provincia Código postal Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Fax DATOS DE LA ENTIDAD CIF Razón social Tipo de vía Nombre vía Nº Bloque Municipio Escalera Piso Puerta Provincia Código postal Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Página web DATOS DE LA INSTALACIÓN Tipo de Instalación: Instalación de Transporte Instalación de Generación en Régimen Ordinario Nombre de Instalación Uso de Instalación 1/3 Uso Interno Nº expte. Administración Solicitud Puesta en Servicio AT y G Sello Oficial Ubicación de la Instalación: Tipo de vía Sector Nº Nombre vía Bloque Escalera Piso Municipio Puerta Provincia Código postal Nº de resolución de la Autorización Admistrativa Fecha de la resolución DATOS DE LA SOLICITUD Expone Que a la vista del Decreto 141/2009, de 10 de noviembre, por el que aprueba el Reglamento por el que se regulan los procedimientos administrativos relativos a la ejecución y puesta en servicio de las instalaciones eléctricas en Canarias, considerando reunir los requisitos exigidos, según se muestra en los impresos y documentos que se adjuntan. Solicita La autorización de explotación y puesta en servicio de la instalación, con carácter: Definitiva Provisional Parcial DOCUMENTACION APORTADA CON LA SOLICITUD Certificado de Dirección y Finalización de Obra Nombre del técnico Titulación Especialidad Visado Nº Fecha 2/3 Uso Interno Nº expte. Administración Solicitud Puesta en Servicio AT y G Sello Oficial Certificado de Instalación Empresa Instaladora Certificados y mediciones exigidos por la autorización o declaración ambiental correspondiente. Otros documentos, certificaciones o mediciones exigibles En a D.N.I Firma Destinatario Sr./a Titular de la Viceconsejería de Industria y Energia Comunicación al solicitante El tratamiento de los datos de carácter personal aquí recogidos se ceñirá a lo estipulado por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la citada Ley. Podrán cederse a los demás organismos públicos que directa o indirectamente intervengan en la tramitación del procedimiento, además de las cesiones previstas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. El titular podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante la Consejería competente en materia de industria y energía de la Administración de la Comunidad Autónoma, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la referida Ley. La presentación de esta solicitud conllevará la autorización al órgano gestor a efectuar las consultas necesarias a otras administraciones públicas. Imprimir formulario Para más información C/ León y Castillo, nº 200 Edf. Servicios Múltiples III Planta 4ª 35071 Las Palmas de Gran Canaria Tfno.: 928 89 94 00 Fax: 928 89 97 72 Avda. de Anaga, nº 35 Edf. Servicios Múltiples I Planta 8ª 38071 Santa Cruz de Tenerife Tfno.: 922 47 50 00 Fax: 922 29 31 45 Teléfono de Información del Gobierno de Canarias - 012 http://www.gobcan.es/cicnt/ 3/3
