La demencia del anciano se puede prevenir

eDiTORIal
La demencia del anciano se puede prevenir
Félix Bermejo-Pareja
Una afirmación tan radical no podría
haberse hecho en la década pasada
[1], y aun así, en el momento actual,
se precisan varias matizaciones para
disminuir su atrevimiento. La primera
es precisar el subtipo de demencia,
pues hay más de 100 causas. El subtipo que debe considerarse es, obviamente, la demencia vascular y la enfermedad de Alzheimer (EA), que en
los ancianos y en los muy ancianos
conforman con mucha frecuencia una
unidad, una demencia mixta, con ambos tipos de lesiones cerebrales (vasculares y degenerativas) en un espectro en el que poco más de un 10-15%
de los casos padecen demencia vascular o EA pura, y la gran mayoría sufre
una mezcla de ambas lesiones [2]. Si
las lesiones cerebrovasculares reducen el umbral de demencia o facilitan
la aparición de EA, o si ambas lesiones
tienen un efecto aditivo o multiplicativo, es un asunto en ardua discusión
[3]. No entraremos en él.
Otra matización necesaria es la calidad de las pruebas que sustenta tan
clara manifestación. Esta calidad no
proviene de pruebas irrefutables experimentales (ensayos clínicos o poblacionales) y, por tanto, es relativa.
Muchos de estos datos provienen de
estudios longitudinales de cohortes,
pero de este tipo de estudios deriva,
por ejemplo, la mayor parte de nuestro conocimiento del tabaco como
factor de riesgo de cáncer de pulmón
o de los factores de riesgo vasculares
(hipertensión, diabetes) en la adultez
y la aparición de ictus o cardiopatía
posteriores, y están admitidos por la
comunidad científica. Bien es verdad
que esta relación, desvelada por el estudio Framingham y confirmada por
otros estudios de cohortes, tiene más
de medio siglo de vigencia, y en la demencia (demencia vascular y EA), los
estudios que sustentan factores de
riesgo prevenibles son menos numerosos y más recientes [1,4,5]. Pero los
existentes indican de una manera
consistente que los factores de riesgo
vasculares y el estilo de vida (ejercicio
físico, dieta, actividad intelectiva y social, y otros) se relacionan con la aparición de demencia en la senectud [1,5].
Existe, además, plausibilidad biológica para estos factores de riesgo y su
prevención [1,4,5]. Si se repasan los
postulados de Hill sobre causalidad de
estos factores de riesgo en la EA y demencia vascular del anciano, se cumplen en su mayoría. Resulta obvio que
los postulados de Hill no son una prueba segura de causalidad, pero se acercan grandemente [6].
En la última década, el tema de la
prevención de la demencia del anciano está en el candelero y por eso es
bienvenida la ‘perspectiva’ de Hughes
y Ganguli [7] en este número de la revista manifestando que existen datos
muy firmes de factores de riesgo en la
edad media de la vida que pueden facilitar la aparición de demencia en la
senescencia y que son prevenibles:
www.neurologia.com Rev Neurol 2010; 51 (5): 257-258
factores de riesgo vasculares y del estilo de vida y sus variables.
Sin embargo, la prevención de la
demencia del anciano puede empezar
antes de las edades medias de la vida.
La hipótesis de Barker y Osmond de
que el riesgo vascular del individuo
empieza en el útero materno es plausible, como demostraron en su exquisito estudio de comienzos de los años
noventa [8]. Es lógico: la alimentación y su calidad empiezan ya antes
de nacer (y un bajo peso al nacer es
un factores de riesgo de mortalidad
vascular) [8], y ya en la infancia se dirime el desarrollo del sistema nervioso
y sus conexiones sinápticas con la alimentación y la educación. Conviene
recordar que el bajo nivel educativo y
el analfabetismo son factores de riesgo de demencia y EA en todos los estudios europeos (donde la población
tuvo un nivel educativo infantil muy
disimilar en el siglo pasado) y en su
metaanálisis [9]. Además, resulta
muy probable que muchos de estos
factores de riesgo (vasculares y de estilo de vida) ejerzan su acción en la
adultez y en la ancianidad [10], e incluso multipliquen su acción cuando
son varios [11].
Numerosos estudios de prevención
de demencia en el anciano se han
ajustado a patrones experimentales de
ensayos clínicos. La hipertensión como
factor de riesgo de demencia tiene incluso un metaanálisis [10] y cada vez
parece más claro que la prevención y
Director de Revista de Neurología.
E-mail:
[email protected]
Cómo citar este artículo:
Bermejo-Pareja F. La demencia
del anciano se puede prevenir
[editorial]. Rev Neurol 2010;
51: 257-8.
© 2010 Revista de Neurología
Véase:
Hughes T, Ganguli M. Factores
de riesgo de demencia en la vejez
modificables en las etapas medias
de la vida. Rev Neurol 2010; 51:
259-62. [English version available
in www.neurologia.com]
257
F. Bermejo-Pareja
el tratamiento de los factores de riesgo vasculares y un estilo de vida activo, con ejercicio físico, intelectivo y
social, previene la demencia, incluso
en la ancianidad [6,12].
Estos datos constituyen una buena
noticia porque en las décadas venideras se va a incrementar la población
en riesgo de demencia por el envejecimiento de la población. Si se consigue
retrasar la edad de aparición de la demencia (sólo cinco años de retraso suponen una disminución de la mitad de
su prevalencia) [13], la epidemia futura de demencias puede disminuir y,
con ello, la carga social. Recordemos
que la tuberculosis disminuyó muy
sustancialmente con la mejora de la
calidad de vida de las poblaciones mucho antes de que apareciera la estreptomicina [14] y que la mortalidad por
ictus y cardiopatía depende grandemente de la calidad de vida de las poblaciones [15]. ¿Por qué la demencia y
la EA, enfermedades crónicas multifactoriales como la arteriosclerosis, no
van a comportarse de forma similar?
En suma, como sucede en la enfermedad cerebrovascular, también en la
demencia vascular y la EA –padecimientos que se comportan como enfermedades crónicas multifactoriales–
la prevención es razonablemente posible [1,4,6], y las inconsistencias existentes entre los diversos estudios de
observación y experimentales, aunque
se deban a muchas causas [16], tienen
una que apenas ha podido explorarse
todavía. Los factores de riesgo y de prevención probablemente deben actuar
durante mucho tiempo –estas enfermedades se gestan a lo largo de décadas– y los ensayos terapéuticos, salvo
raras excepciones (Ginkgo biloba), se
han mantenido durante pocos años [17].
Es muy posible que una sociedad
con mejor salud y educación desde la
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infancia y con una prevención de factores de riesgo vasculares y un estilo
de vida saludable en la adultez genere
un retraso en la aparición de la demencia del anciano o su disminución.
Datos indirectos indican que esto puede ser así [18,19]. Si estos datos se
confirman –al menos en los países
desarrollados–, contribuirían notablemente a disminuir el futuro crecimiento de la demencia y los gastos que
ésta genera, que son sustanciales incluso en España [20].
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