Formulario de solicitud de licencia por enfermedad

Formulario de solicitud de licencia por enfermedad
Región:
Distrito:
Datos del Agente
Docente:
N°: 25-000.000.000
Auxiliar:
RUAMeL N°:
Sexo:
Tipo
N° Documento
DIRECCION DE SALUD LABORAL
M
F
Apellido y Nombre:
Domicilio Real:
Calle:
Piso:
Dto.:
N°
Localidad:
Distrito:
Domicilio Accidental:
Calle:
Piso:
Dto.:
N°
Localidad:
Distrito:
ESTABLECIMIENTOS EN DONDE PRESTA SERVICIO
Establecimientos
Solicita Licencia titular:
Cargo
Sit. Revista
* Solicita Licencia por familiar enfermo:
(* Completar y firmar declaración jurada)
DECLARACION JURADA POR FAMILIAR ENFERMO
Declaro bajo juramento, ser la única persona a cuyo cargo está
APELLIDO Y NOMBRE DEL ENFERMO
a quien me une
Cónyuge
Hijo
Padre
Hermano
Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la
Reglamentación, firma la presente declaración.
FIRMA DEL AGENTE
EXCLUSIVO DEL AUDITOR MEDICO
RESOLUCION:
Denegada
Artículo:
Inciso:
Otorgada
Guardar Reposo
Días aconsejados:
SI
NO
Desde
Hasta
CODIGO DIAGNOSTICO:
TALON PARA EL AGNETE
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL MEDICO ENTERVINIENTE
RUAMeL Nro.:
DIRECCION DE SALUD LABORAL
Artículo:
Inciso:
Carpeta Nro.:
Certifico que el agente:
Necesita:
Debiendo guardar reposo
LUGAR Y FECHA
días de licencia a partir del:
SI
NO
FIRMA Y SELLO MEDICO INTERVINIENTE