STEIN MEDICAL WEIGHT LOSS SPECIALISTS, INC. REGISTRACION DEL PACIENTE Informacion del Paciente: Nombre del Paciente:(Apellido) __________________________________ (Primer)_________________________ Fecha de Nacimiento: (mm/dd/yy)______/_______/_______ Edad: __________ Sexo: F____ M____ Domicilio: _________________________________________________________________________________ Ciudad:_____________________________________ Estado:___________ Zona Postal: _________________ Numero de Celular: (_____)____________________Numero de Telefono de Casa: (_____)___________________ Correro Electronico: _______________________________________________________________________ Gustaria recivir nuestro Hoja Informativa? Si _____ No _____ Que le refirió o ¿cómo se enteró acerca de nosotros? _______________________________________________ Estado Civil: Soltero/a _____ Casado/a _____ Divorciado/a _____ Viudo/a _____ Nivel de Educacion: Diploma de Prepartoria _______ Colegio _______ Empleador: ___________________________________ Ocupacion: _________________________________ Doctor Primera:_____________________________________ Numero de Telefono: (_____)_________________ En Caso de Emergencia Comunicarse Con: Nombre: __________________________________________ Relacion: __________________________________ Numero de Celular: (_____)_________________Numero de Telefono de Casa: (_____)____________________ Permiso para tratar: Queda doy mi permiso a Stein Medical Weight Loss Specialists, Inc. Para administrar tratamiento y realizar dichos procedimientos como considere necesario en el diagnóstico y tratamiento de mi condición. A lo mejor de mi conocimiento, la información proporcionada a Stein Medical Weight Loss Specialists, Inc. Es completa y correcta. Entiendo que es mi responsabilidad informar a mi médico si yo o mi hijo menor, nunca tiene un cambio en la salud. Firma del Paciente: _____________________________________________ Fecha: ____________________ Política financiera: Le informamos que los pagos de todos los servicios será debidamente en el momento en que se prestan los servicios. (Se aceptan efectivo, tarjetas de débito y la mayoría las principales tarjetas de crédito. Se aceptan cheques personales no.) Estoy de acuerdo en que esta cuenta debería remitirse a una agencia o un abogado para la colección, será responsable de todos los costes de recogida, del abogado honorarios y costas judiciales. He leído y entendido todo lo anterior y han accedido a estas declaraciones. Firma del Paciente: _____________________________________________ Fecha: _____________________ STEIN MEDICAL WEIGHT LOSS SPECIALISTS, INC. RECONOCIMIENTO DE HIPPA Nuestra práctica médica se ha comprometido a mantener la privacidad de su información de salud protegida (PHI), prestando atención médica de alta calidad. Entendemos que la información sobre usted y su salud es personal. Creamos un registro de la atención y los servicios que recibe en nuestra práctica médica, así como registros de pago por esos servicios. Necesitamos estos registros para proporcionar una atención de calidad y a cumplir con ciertos requisitos legales. Este aviso de prácticas de privacidad se aplica a todo el registro de la atención generada por nuestra práctica, el médico o el personal. De conformidad con los reglamentos de la HIPPA, tienes la oportunidad de recibir una copia de nuestro aviso de prácticas de privacidad completa. Este aviso explica: -cómo podemos utilizar y divulgar su PHI. -Sus derechos de privacidad sobre su PHI. -Nuestras obligaciones relativas al uso y divulgación de su PHI. En resumen: Podemos utilizar y divulgar su PHI para tratamiento, pago y operaciones de cuidado de la salud (TPO) así como en otras ocasiones para proporcionarle atención médica de calidad. Usted tiene derecho a inspeccionar, copiar y modificar su PHI. Usted tiene derecho a solicitar restricciones sobre el uso de su PHI. Usted tiene derecho a una contabilidad de las divulgaciones de la PHI para distinto TPO. Se incurrirá en gastos de copias de sus registros y autorizaciones apropiadas deben ser firmadas antes de revelar o modificar cierta PHI. Asociados de negocios de esta práctica de vez en cuando, pueden tener acceso a su PHI. Sin embargo, se aseguró que existen acuerdos de asociado de negocios adecuada para proteger su información de salud. Usted tiene derecho a quejarse acerca de presuntas violaciones a la Gerente de la Oficina de esta práctica médica y la U. S. Departamento de Salud y Servicios Humanos. Nos puede llamar con los recordatorios de citas, cancelaciones y puede dejar un mensaje de voz mensajes en tu casa, celular o lugar de trabajo. Yo he sido siempre la oportunidad de leer el completo aviso de privacidad prácticas de Stein Medical Weight Loss Specialists, Inc. Entiendo que la información proporcionada en el reconocimiento. Firma del Paciente __________________________________________ Fecha _________________________ Nombre Impreso del Paciente ______________________________________ Peso del Paciente Consentimiento Informado Loss Program, Supresores del Apetito y Suplementos I. Procedimiento y Alternativas: Yo, __________________________________________________ autorizo a La Dra. Janet Fason para que me ayude en mis esfuerzos de reducción de peso. Entiendo mi tratamiento puede implicar, pero no se limitan a, el uso de supresores del apetito durante más de 12 semanas y cuando se indique, en dosis más altas que la dosis indicadas en el etiquetado supresor del apetito. Entiendo que mi tratamiento también puede consistir en una dieta equilibrada déficit, un programa regular de ejercicios, instrucción en técnicas de modificación de conducta, y una dieta rica en proteínas suplementadas. He leído y entiendo las declaraciones de mi médico que siguen: "Los medicamentos, incluidos los inhibidores del apetito, han etiquetado elaborado entre los fabricantes de los medicamentos y la Administración de Alimentos y Drogas. Esta etiqueta contiene, entre otras cosas, las sugerencias para el uso de la medicación. Las sugerencias del supresor de apetito etiquetado se basan generalmente en estudios más cortos plazo (hasta 12 semanas) utilizando las dosificaciones indicadas en el etiquetado. "Como médico bariátrico, he encontrado que los inhibidores del apetito útilizados por períodos muy superiores a las 12 semanas, ya veces en dosis mayores que las que se sugieren la etiqueta. Como médico, yo no estoy obligado a usar el medicamento como se indica en la etiqueta, pero yo uso la etiqueta como una fuente de información junto con mi propia experiencia, la experiencia de mis colegas, los últimos estudios a más largo plazo y las recomendaciones de los investigadores universitarios basados. Con base en esto, he escogido, cuando esté indicado, para utilizar los supresores del apetito durante largos períodos de tiempo y, a veces, en dosis crecientes. "Tal uso no ha sido tan estudiado sistemáticamente como la sugerida en la etiqueta y es posible, como con la mayoría de otros medicamentos, que podría haber efectos secundarios graves (como se indica abajo). "Como médico bariátrica, creo que la probabilidad de efectos secundarios, se ve compensado por el beneficio del uso supresor del apetito durante períodos más largos de tiempo y cuando se indique en dosis crecientes. Sin embargo, usted debe decidir si está dispuesto a aceptar los riesgos de efectos secundarios, incluso si pueden ser graves, por la ayuda posible a los supresores del apetito utilizar de esta manera puede dar ". Entiendo que es mi responsabilidad seguir las instrucciones cuidadosamente y que informe al médico de problemas médicos significativos que creo que puede estar relacionado con mi programa de control de peso, tan pronto como sea razonablemente posible. Entiendo que el propósito de este tratamiento es para que me ayude en mi deseo de reducir mi peso corporal y mantener esa pérdida de peso. Entiendo que seguir recibiendo el supresor del apetito va a depender de mi progreso en la reducción de peso y mantenimiento del peso. Entiendo que hay otras formas y programas que pueden ayudarme en mi deseo de reducir mi peso corporal y mantener esta pérdida de peso. En particular, un programa de calorías equilibrado contar o un programa de intercambio de comer sin el uso de la supresor del apetito que ambas puedan ser exitosa si se siguen, aunque probablemente sería más hambre sin los supresores del apetito. II. Los riesgos del tratamiento propuesto: Entiendo que esta autorización se da con el conocimiento de que el uso de los supresores del apetito por más de 12 semanas y en dosis más altas que la dosis indicada en la etiqueta implica algunos riesgos y peligros. Los más comunes son: nerviosismo, insomnio, dolores de cabeza, boca seca, debilidad, cansancio, problemas psicológicos, alergias a medicamentos, presión arterial alta, latido cardiaco rápido e irregularidades cardíacas. Menos frecuente, pero más grave, los riesgos son la hipertensión pulmonar primaria y la enfermedad cardíaca valvular. Estos y otros riesgos posibles podrían, en ocasiones, ser graves o fatales. También entiendo que el medicamento que tomo puede dar lugar a reacciones alérgicas graves. Si decido tomar las inyecciones que se ofrecen, también acepto el riesgo de dolor, infección, hemorragia, hematoma, equimosis entumecimiento y / u hormigueo. Cualquiera de estas complicaciones pueden resultar en discapacidad grave y la muerte. III.Los riesgos asociados con el sobrepeso u obesidad: Soy consciente de que hay ciertos riesgos asociados con el resto de sobrepeso u obesidad. Entre ellos se encuentran las tendencias a la presión arterial alta, la diabetes, la apnea del sueño, un ataque al corazón y enfermedades del corazón y la artritis de la espalda, articulaciones, las caderas, las rodillas y los pies. Entiendo que estos riesgos pueden ser modesto si yo no estoy muy gordo, pero que estos riesgos pueden subir significativamente más sobrepeso que soy. IV. No hay garantías: Entiendo que gran parte del éxito del programa dependerá de mis esfuerzos y que no hay ninguna garantía ni asegura que el programa tenga éxito. También entiendo que la obesidad puede ser una enfermedad crónica, condición de toda la vida que puede requerir cambios en los hábitos alimentarios y los cambios permanentes en el comportamiento con el fin de tratar con éxito. V. El Consentimiento del Paciente: He leído y comprendido completamente este formulario de consentimiento y me doy cuenta de que no debe firmar este formulario si todos los elementos que no han sido explicados, o cualquier pregunta que tenga sobre ellos no han sido contestadas a mi entera satisfacción. Me han instado a tomar todo el tiempo que necesito para leer y entender este formulario y en hablar con mi médico sobre los riesgos asociados con el tratamiento propuesto y en relación con otros tratamientos que no implican los supresores del apetito. ADVERTENCIA SI TIENE ALGUNA PREGUNTA RESPECTO A LOS RIESGOS O PELIGROS DEL TRATAMIENTO PROPUESTO, O CUALQUIER TIPO DE PREGUNTAS SOBRE EL TRATAMIENTO PROPUESTO U OTROS TRATAMIENTOS POSIBLE, PIDALE A SU MEDICO ANTES DE FIRMAR ESTE CONSENTIMIENTO. FIRMA DEL PACIENTE: ____________________________________________ TESTIGO: ______________________________________ (O persona con autoridad para dar su consentimiento por el paciente) FECHA DE HOY: ________________________ HORA:. ___________________ A.M / PM STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC FORMULARIO DE HISTORIA MÉDICA DEL PACIENTE NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________ FECHA______________ ALERGIAS: Ninguna Nombre de Medicamento Reaccion MEDICAMENTOS(Prescrito, De venta libre, A trave de los Supplementos): Ninguna Nombre de Medicamento Dosis CIRUGIA MAYORES: Ninguna Frequencia FECHA ANTECEDENTES MEDICOS: Ninguna Usted ADD/ADHD Abuso de Alcohol Anemia Artritis Asma Trastorno de coagulacion Cancer Estrenimiento Depresion/Ansiedad Diabetes Mellitus Abuso de Drogas Trastorno de Alimentacion Fatiga Reflujo Glaucoma Enfermadad del Corazon Alta Presion Historia del Uso Pastilla de Dieta Familia Usted Familia Alto Colesterol Insomnia Enfermedad Renal Enfermedad Hepatica Enfermadad Pulmonar Migrania/Dolor de Cabeza Cambios de Humor Nerviosismo Obesidad Palpitaciones Sindr de Ovario Poliquistico Trastorno Psiquiatrico Sarpullidos Convulsiones (Epilepsia) Falta de Aire Apnea de Sueno Accidente Cerebrovasular Trastorno de la Tiroides Cualquier Informacion Adicional? Por Favor Explique:____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 1) NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________ 1. FUMA cigarrillos o cigarros? No tengo antecedentes de Tabaquismo 2. Bebe ALCOHOL? Nunca Casi nunca bebo alcohol FECHA______________ Fumo _____ cajetillas al dia Yo bebo _____ bebidas a la semana 3. Consume bebidas con CAFEINA (café, té, coca cola, etc ..)? Ninguno Bebo _____ tazas al dia Raramente 4. Usa DROGAS ILICITAS? Cocaina Heroina No Marijuana Otro: ______________ 5. Alguna vez ha ABUSADO o HA SIDO ADICTO a la medicación de la prescripción? Medicamentos para el dolor Medicamentos para la ansiedad Pastillas para adelgazar Otro: ______________ 6. Cual es su nivel de EDUCACION? Escuela primaria Secundaria Graduado de Secundaria No Estudio universitario Titulo universitario Titulo de posgrado 7. Quién es tu Empleador? __________________________________________ 8. Cuál es tus Ocupacion? ___________________________________________ 9. Cual es su ESTADO CIVIL? Soltero/a Casado/a Divorciado/a Viudo/a 10. Cuáles son los factores de ESTRES que tiene usted? Ninguno Cirugía reciente El alcoholismo / drogas en el hogar Trauma reciente Muerte en la familia Estrés en el trabajo Tensión financiera Estrés en el hogar Enfermedad en la familia Desempleo Problemas de pareja 11. Tiene problemas con el SUENO? Ninguno Insomnia Apnea de sueño Despierto por la noche Utilizar pastillas para dormir Otro: ______________ 12. Historia menstrual (SOLO PARA MUJERES): No Aplica por que: Histerectomía Síntomas de menopausia Menstruacion: Menstruacion es regular Menstruacion es irregular 13. Cuántos EMBARAZOS ha tenido? ______ Entregas? ______ Abortos Involuntarios/Abortos? ______ STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 2) NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________ FECHA______________ 14. Cuál es su meta o UN OBJETIVO DE PESO? __________lbs 15. Cuando comenzo a SUBIR DE PESO? En que ano? __________ Después de comenzar medicaciónes Después de un evento estresante Después de tener hijos Durante la infancia Después de enfermdad Otro: ______________ 16. Cuál es LA RAZON principal por la que decidió bajar de peso? Problemas medicos Autoestima Para mejorar la salud general Para sentirme mejor Ser buen ejemplo para mis hijos Otro: ______________ 17. Qué cree que es LA CAUSA principal de su problema de peso? Skipping meals Comer alimentos poco saludables Comer porciones grandes Falta de ejercicio/ Falta de motivacion Bocadillos tarde en la noche Problemas medicos Otro: ______________ 18. Cuantos vasos (8 oz) de AQUA toma al dia? Ninguno _____ vasos 19. Qué hace usted para hacer EJERCICIO? No hago ejercicio Correr Classes aerobicas/Bailae Nadar Maquinas de correr o Elliptico Levantamiento de pesas Entrenador Personal Videos de entrenamiento Caminar Otro: ______________ 20. Cuantas veces a la semana hace ejercicio? Ninguna _____veces Todo los dia 21. Cuánto tiempo hace ejercicio por sesión? Ninguna _____ minutos 22. Al tratar de perder peso, qué SISTEMA DE APOYO tiene en su lugar? Amigos Pareja Padres En línea / sala de chat 23. Describa sus intentos previos de pérdida de peso o DIETAS anteriores que ha intentado. Weight Watchers The Pink Program Jenny Craig Programa de pérdida de peso supervisado con NutriSystem Name______________ Atkins Diet Otro: ______________ 24. Qué MEDICAMENTOS RECETADOS ha intentado en el pasado? Adipex/Phentermine Bontril/Phendimetrazine Tenuate/Diethylpropion Otros: ______________ STEIN MÉDICOS ESPECIALISTAS PARA BAJAR DE PESO, INC CUESTIONARIO DEL PACIENTE DIETÉTICA (PARTE 3) NOMBRE DE PACIENTE: _______________________________________ FECHA______________ 25. Cuantas veces a la semama COME FUERA DE CASA? ______ 26. Cual es su DESAYUNO típico y a que que hora desayuna? Horario: _______________ No desayuno Comida Rapida Panes de desayuno, pasteles, donas Alimentos congelados Barra de proteina Carnes de desayuno/ salchicha/ chorizo/huevos Cereal Licuado/batido de proteina Cafe Yogur Otro: ______________ 27. Cual es su ALMUERZO típico y a que horas almuerza? Horario: _______________ No almuerzo Licuado/batido de proteina Comida rapida Comida de restaurante Alimento congelado Ensalada Frutas Sándwich Nueces Sopa Barra de proteina Yogur Otro: ______________ 28. Cual es su CENA típica y que horas es su cena? Horario: _____________ No Ceno Barra de proteina Carbohidratos (Arroz/Pasta/Papas) Licuado/batido de proteina Cereal Comida de restaurante Comida rapida Ensalada Alimentos congelados Sándwich Fruta Vegetales Comida casera Otro: ________________ 29. Qué es lo que usted come para APERITIVOS y que hora? Horario: _____________ Alcohol Helados Panes Jugos Dulces Pasteles/Donas/Galletas Carbohidratos Carnes (Bistec/Cerdo/Pescado/p\Pavo) Patatas fritas/Tortillas Nueces Comida rapida Soda Comidas fritas Vegetales Fruta Otros: ______________ 30. Qué alimentos se le ANTOJAN? Alcohol Panes Dulces Carbohidratos (Arroz, Pasta, Papas) Patatas fritas o Tortillas Comida rapida Comida frita Carnes de desayuno/ salchicha/ chorizo/huevos helados Jugos Carne (Bistec/Cerdo/Pescado/p\Pavo) Pasteles, Donas, Galletas Soda Vegetales Otro: __________ 31. Que alimentos NO LE GUSTAN? ______________________________________________________________ Cualquier Informacion Adicional? ________________________________________________________________