patrones de hipertrofia ventricular izquierda en hipertensión

TRABAJO ORIGINAL
PATRONES DE HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL. HOSPITAL
NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
Dr. Edwin Armando Mío Palacios*.
RESUMEN
Introducción y Objetivos: Nuestro objetivo fue
determinar la distribución de los patrones geométricos
de ventrículo izquierdo en Hipertensión Arterial (HTA)
Material y Métodos: 150 pacientes hipertensos fueron
incluidos.se realizo la evaluación clínica y examen
ecocardiografico. Se determino el patrón geométrico
a través de correlación del índice de masa ventricular
Izquierda (IMVI)y Grosor Paridal Relativo (GPR).
Resultados: La edad media fue 67.88 :t 10,10 años,
68% fueron mujeres .La frecuencia de patrones fue:
18% tuvo geometría normal, 38% remodelamiento
concéntrico, 30% hipertrofia concéntrica y 12%
hipertrofia excéntrica. La disfunción diastólica fue del
95% y sistólica del 5,3%.
Conclusión: El 18% tuvieron geometría normal.
El Remodelamiento Concéntrico y la Hipertrofia
Concéntrica fueron los patrones más frecuentes
Palabras Clave Patrón geométrico,
Hipertrofia
Ventricular Izquierda, Hipertensión Arterial
ABSTRACT
"LeftVentricular Geometric Patterns in Hypertension.
Hospital Nacional Arzobispo Loayza (HNAL)"
Background and Objectives: To identify left ventricular
geometric patterns in essential hypertension.
Methods: 150 patients with hypertension
were
included. AIIwere subjected to clinical evaluation and
(*): Medico Cardiólogo.
full echocardiographic examination. We analyzed the
geometric patterns through the correlation of left
ventricular mass and relative wall thickness.
Results: The mean age of the hypertensive subjects was
67.88:t 10 years,68%were women. In the hypertensive
subjects 18% had normal geometry, 38% had concentric
remodeling, 30% had concentric hypertrophy and 12%
had eccentric hypertrophy. The prevalence of diastolic
dysfunction was 95% and systolic was 5.3%.
Conclusion: The study showed that only 18% of
the hypertensive subjects had normal LV geometric
pattern. Concentric Remodeling and Concentric
Hypertrophy were highly prevalent.
Key -words:Geometrics
patterns, Left ventricular
hypertrophy, Hypertension
INTRODUCCiÓN
La Hipertensión Arterial es una enfermedad que afecta
millonesde personas a nivelmundial.Aproximadamente
se estima que 25% a 50% de hipertensos tiene
evidencia de hipertrofia ventricular izquierda. El
Binomio Hipertensión arterial e Hipertrofia Ventricular
izquierda es un factor de riesgo conocido para
Disfunción Asintomática de Ventrículo Izquierdo, falla
cardiaca congestiva y Cardiopatía Isquémica 1, 2,3
La importancia de determinar la geometría del VI en los
pacientes con HTA reside en que diferentes geometrías se
asocian con diferente pronóstico. En efecto, los eventos
cardiovasculares se presentan en forma decreciente en
los pacientes con HVI concéntrica, HVI excéntrica,
remodelación concéntrica y geometría normal 4, 8,10
Es más, la evolución ecocardiográfica de la HVI también
condiciona el pronóstico del paciente, y la regresión de
Revista Peruana de Cardiologia Setiembre - Diciembre 2009 173
PATRONES DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
la HVI conlleva una reducción de las complicaciones
cardiovasculares. Asimismo se ha demostrado que la
regresión de la HVI en el ecocardiograma parece un
buen método de seguimiento en estos pacientes.
Por lo tanto los cambios en la geometría cardíaca
pueden constituir un mecanismo inicial adaptativo y
posteriormente patológico como en la HVI secundaria
a hipertensión arterial encaminándose a una disfunción
ventricular progresiva que culmina en la insuficiencia
cardíaca y muerte cardiovascular.
En nuestro medio, la información sobre los patrones
de hipertrofia ventricular mediante ecocardiografia
en pacientes con hipertensión arterial es escasa y se
requiere caracterizar estos patrones para una mejor
estratificación de riesgo en estos pacientes. Así pues
motivados por investigar los determinantes y distribución
de los patrones geométricos de ventrículo izquierdo y su
asociación a factores de riesgo cardiovascular tradicional
realizamos el presente trabajo de investigación.
MATERIAL Y MÉTODOS
El universo lo constituyeron los hipertensos atendidos
en consultorios externos del Servicio de Cardiología
del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, lo que
correspondió a un universo muestral de 540 pacientes
y una muestra de 150.
Nosotros excluimos los pacientes con edad < 18 años,
negativa de participar, HTA secundaria, Mala ventana
ecocardiografica
Se aplico la ficha de recolección que recogió datos
sobre filiación, antecedentes cardiovasculares, medidas
antropométricas, PA y Fe.
Los pacientes seleccionados fueron sometidos a un
ecocardiograma transtoracico
En un equipo Vivid 7, utilizando transductores de 3,5
MHz En el eje longitudinal del corazón se realizaron
mediciones diastólicas del VI: grosor del septo
interventricular (GSIV), grosor de la pared posterior
(PP) y diámetro (DVI).
Se estimo la MVI y el índice de MVI (IMVI)a través
Se realizo el análisis de los datos aplicando estadística
descriptiva e inferencial para lo cual se empleo el
programa estadístico SPSS versión 13.0. Los datos
correspondientes a variables cualitativas se presentan
mediante gráficos y tablas de frecuencia. Los datos
correspondientes
a variables cuantitativas están
presentados con valores medios con desviación estándar.
RESULTADOS
Tabla
1 Características
demográficos
de la
población
Media::!: DS y/o Numero (%)
Edad años
67,88::!:10,10
Género Masculino
48(32%)
Uso medicación
133(88,67)
Duración HTA años
8,48::!:8,61
DM
23(15,33%)
Dislipidemia
41(27,33%)
Angina
32(21,33%)
DCV
16(10,67%)
FA
8(5,33%)
Peso kg
67,29::!:12,51
Talla m
1,57::!:9,78
IMC kg/m2
27,22::!:4,32
PAS mmHg
131,6l:t15,81
PAD mmHg
78,00::!:10,1l
FC Ipm
72,63::!:10,16
HTA indica Hipertensión
Arterial;
DM Diabetes
Mellitus;DCV Desorden Cerebrovascular;FA Fibrilación
Auricular;IMC índice de masa corporal; PAS presión
arterial sistólica;PAD
presión arterial diastólica;FC
frecuencia cardiaca
Tabla 2 Características
Ecocardiográficas
de
la población
Media:tDS
Dd cm
4,35:t0,62
SIVd cm
1,19:t0,24
Pp d cm
1,09:t0,20
Diámetro Al cm
4,25:t0,45
MVI=1,04 [(DVI+PP+GSIV)3- DVI3]+0,6 e IMVI=
Onda E cm/seg
69,78:t21,88
MVI/ASe.
Onda A cm/seg
90,0l:t21,91
GRP = 2(PP /DDVI)
E/A
0,82:t0,35
Se clasificó los patrones geométricos:
GPR
0,5l:t0,12
Norma
Remo e amiento Hipertrofia
Hipertrofia
MVI
178,39:t56,21
Concéntrico
Concéntrica
Excéntrica
IMVI
104,33:t30,44
,,0.45
<0.45
,,0.45
GPR
<0.45
MVI/Talla2,7
52,95:t17,03
> 131
>
131
Hombre
Dd
indica
diámetro
diastólico
VI;SIVd septum
:5 131 Hombre
Hombre
IMVI Id31 Hombre
> 1°° Mujer interventricular
:5 100 Mujer
:5 100 Mujer
diastólico;Pp pared posterior en
diástole;GPR grosor parietal relativo; MVI masa
Se midió el diámetro de aurícula izquierda, fracción de
ventricular izquierda;IMVI índice masa ventricular
eyección y patrón de llenado mitral a través de cálculo
izquierda; MVI/Talla2,7 masa ventricular izquierda
de velocidades de la Onda E y Onda A y la relación
entre talla2, 7
E/A.
I
174 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 3
DR. EDWIN A. MIO PALACIOS
Tabla 3 Características
N
Media:tDS
28
Numero
Edad (años)
Duración(años)
Peso
IMC
ASC
PAS
PAD
FC
Demográficas
de Patrones
RC
Media:tDS
58
HC
Media:tDS
45
65,64:t10,31
68,4l:t10,39
7,25:t7,84
7 ,83:t8, 19
67,82:t11,22
68,59:t13,14
27,6l:t4,31
27,19:t4,16
1,72:tO,16
1,73:tO,20
128,04:t 16,51
131,76:t16,18
76,00:t9,24
78, 12:t 10,61
72,43:t9,24
73,00:t10,03
*p<0,05 comparado con sujetos con
Tabla 4 Características
Ecocardiograficas
N
RC
Media:tDS
Media:tDS
Numero
28
58
Dd cm
4,47:tO,46
3,9l:tO,46"
SIVd cm
1,0l:tO,18
1,14:tO,20*
Ppd cm
0,88:tO,12
1,09:tO,16*
Diámetro Al cm
3,94:tO,42
4,22:tO,45
Onda E cm/seg
75,90:t22,48
66,3l:t21,61
Onda A cm/seg
93,05:t23,27
90,13:t24,58
El A
0,84:tO,29
0,79:tO,46
*p<0,05 comparado con sujetos con geometría normal
Tabla 4 Masa Ventricular
Geométricos
Izquierda y Grosor Parietal
N
RC
Media:tDS
Media:tDS
Numero
28
58
GPR mm
0,39:tO,04
0,56:tO,10"
MVI gr
143,55:t35,24
147,10:t38,81
IMVIgr/m2
87,13:t16,13
84,53:t17,80
MVI/falla2,7 gr/m2,7
42,48:t9,37
42,38:t9,75
*p<0,05 comparado con sujetos con geometría normal
de VI
HE
Media:tDS
19
67,80:t10,27
8,93:t8,71
68,18:t 11 ,56
27,70:t4,33
1,7l:tO,17
132,56:t 12,44
78,47:1:9,03
70,27:t9,80
geometría normal
69,74:t8,57
11,2l:t10,61
60,42:t 13,23
25,60:t4,79
1,59:tO,19
134,2l:t20,63
79,47:t8,48
77,37:t11,59
de Patrones
Geométricos
HC
Media:tDS
45
4,55:tO,42*
1,34:tO,21 *
1,25:tO,16*
4,36:tO,46
68,47:t20,66
87,99:t18,81
0,80:tO,28
Relativo
de Patrones
HC
Media:tDS
45
0,56:tO,10*
228,27:t48,84*
132,26:t22,13*
67,62:t13,53*
Grafico 1 Frecuencia de tipos de Patrón de llenado
Disfunción Diastolica
de VI
HE
Media:tDS
19
5,04:tO,48'
1,2l:tO,26
0,95:tO,12
4,38:tO,45
74,39:t23,62
89,94:t18,93
0,85:tO,30
Geométricos
de VI
HE
Media:tDS
19
0,38:tO,06
207,08:t39,53*
129,79:t21,96*
65,86:t16,63*
de VI y
1%
EN
111DDl
DD2
RDD3
Revista Peruana de Cardiología
Setiembre - Diciembre 2009175
PATRONES
DE HIPERTROFIA
VENTRICULAR
Grafico
IZQUIERDA
2 Distribución
EN HIPERTENSIÓN
de población
ARTERIAL.
según GPR e
IMVI
200,OJO
'1'
.."
GEO M ETRIA
1"
,.
T
+
150,OJO
""
.,
T
...
'"
'"
.,
Y
....-
.,.'"
y
"
+ '"
5=
.."
HIPERTROFIA
CONCENTRICA
....
Y
HIPERTROFIA
EXCENTRICA
.,.
'"
I,.
NORMAL
REMODELA.CION
CONCENTRICA
...
"
."
'f
..,.
y
...
..
'f'
'f' -:E....
;¡ 100.OJO
...
T
..
,.
...
5O,OJO
T
O.OJO
o.200J
o.ocoo
0.6000
0,4:00
1,0000
GPR
Grafico No 3. Masa Ventricular
Izquierda
y Grosor Parietal
del VI
Remodelamiento
Concéntrico
Relativo
de los patrones
geométricos
Hipertrofia Concéntrica
GPR
0.45
Normal
IMVI=87.1
GPR=O.39
131
IMVI 100 <:?
176 Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 3
*p<O,05 comparado con
sujetos con geometría normal
DR. EDWIN A. MIO PALACIOS
Grafico 4 Frecuencia
de Patrones
Geométricos
de VI en HTA
. Normal
. RC
111
HC
. HE
DISCUSiÓN
El presente estudio mostro que las alteraciones en la
geometría ventricular izquierda son frecuentes, así pues
nosotros encontramos una prevalencia de geometría
ventricular anormal del 82% y de HVI de 50 %, cifras
que superan lo reportado en la literatura, donde se señala
una prevalencia de 23-50 % en pacientes hipertensos.
Algunos estudios previos 41-44 realizados en Brasil,
Estados Unidos y Europa han mostrado diferentes
frecuencias para los diversos patrones geométricos de VI.
Las diferencias étnicas y factores ambientales juegan un
rol importante en los diferentes patrones geométricos.
Así mismo los pacientes con hipertensión complicada
con enfermedad coronaria cursan con hipertrofia
excéntrica predominantemente 15. Algunos estudios
34,40 que incluyeron poblaciones afroamericanas han
reportado la dominancia de la hipertrofia concéntrica.
Nosotros encontramos que el 38% de los pacientes tenía
RC, cifra superior a la referida en la literatura donde se
señalan valores hasta del 13 %18. Algunos autores18
señalan que la HC puede observarse hasta en el 8 % de
los pacientes no tratados y nosotros constatamos una
prevalencia del 30 %. Por otra parte se reporta que
en hipertensos esenciales no tratados, la HE puede
alcanzar hasta el 27 % y que puede ser 3,3 veces más
frecuente que la HC quizás influida por una cardiopatía
manifiesta.20, 21 En nuestra casuística la HE se
encontró en el 12% de los pacientes. En el cohorte
ARIC(afroamericanos) , los patrones geométricos de
VI fueron los patrones geométricos concéntricos (RC
e HC). El patrón tipo RC o HC estuvieron presentes
en 65% de participantes34.
Las diversas geometrías del VI podrían vincularse a
diferentes mecanismos fisiopatologicos o estadios
evolutivos de la HTA. En efecto, los pacientes con
HVI concéntrica presentan mayor presión sistólica y
diastólica, mayor masa ventricular, mayor resistencia
periférica, disminución relativa de la cavidad de VI
con normalización de la postcarga y deterioro de la
función miocardica..La HVI excéntrica predomina en
las situaciones con sobrecarga de volumen como la HTA
asociada a obesidad o a cortocircuitos arteriovenosos,la
resistencia sistémica es menor y el volumen sistólico y
el volumen minuto están aumentados. La remodelación
concéntrica seria un estadio temprano de la cardiopatía
hipertensiva,mas
frecuente en pacientes jóvenes,
dependería de la disminución relativa del volumen
de la cavidad ventricular asociada a natriuresis por
presión, y presenta aumento de la resistencia sistémica y
disminución del volumen sistólico y del volumen minuto.
Obviamente la geometría normal correspondería al
estadio inicial de la HTA y se caracteriza por aumento
de la resistencia periférica 32, 33, 36,38
El aumento de la masa ventricular izquierda es un hecho
característico de la HTA, y es el resultado de la respuesta
del corazón al aumento de la post carga secundaria
al incremento de la resistencia vascular sistémica.
La HVI es un hallazgo común, aún en pacientes con
hipertensión en etapas iníciales, y no es necesariamente
un marcador de hipertensión de larga evolución. Existen
múltiples factores que estimulan la hipertrofia, entre
los que destacan los receptores alfa-1 adrenérgicos, el
sistema renina angiotensina, la endotelina, las proteínas
heterotriméticas G y la aldosterona, que favorece la
fibrosis miocárdica. A ellos deben agregarse también
los factores genéticos que confieren una susceptibilidad
individual. 15, 17,18,19
En referencia a la edad, varios autores 17,44 han
observado que la edad afecta en forma significativamente
la estructura ventricular izquierda y los patrones
geométricos. Sumimoto et a1.31 estudiaron 168
Revista Peruana de Cardiologia Setiembre - Diciembre 2009 177
.
PATRONES DE HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
pacientes con hipertensión y los agruparon acorde a
su edad encontrando la ocurrencia de una geometría
normal reducida en el grupo de mayor de edad,
predominando
la hipertrofia
concéntrica
y el
remodelamiento concéntrico. En nuestra investigación
la población estudiada tuvo una media de 68 :t 10 años,
lo que coincide con los estudios de Framinghan 1 y
los de la Sociedad Española de Cardiología, los cuales
señalan un incremento significativo de la prevalencia
de HVI a partir de los 50 años.
Con respecto al sexo, la Sociedad Española de
Cardiología reporta que hasta los 43 años la HTA es más
frecuente en adultos del sexo masculino y que a partir de
esa edad la prevalencia es mayor en mujeres Nuestra
población estuvo constituido en el 68% por mujeres. A
su vez estudios realizados en Estados Unidos refieren un
mayor porciento de HVI en pacientes del sexo femenino,
estos reportes coinciden con nuestros resultados.
Se debe señalar que las mujeres exhiben dimensiones
de VI menores que los hombres.24 asi como que las
diferencias sexuales en la estructura del VI se hacen
más pronunciadas entre la mujer premenopáusica
y el hombre, y tiende a desaparecer después de la
menopausia, tales diferencias se atribuyen a cambios
en los patrones hormonales.25.
El tiempo de evolución de la HTA se ha citado como un
factor capaz de influir en la aparición y progresión de
los patrones geométricos anormales de VI observadas
en estos enfermos. Kannel et a1.27 señalaron que la
HTA produce una respuesta adaptativa en el VI y que
de mantenerse por un período de más de 12 años
originará HVI en más del 50 % de los casos. En nuestra
serie, la duración media de HTA fue de 8,5 años. En
efecto, el aumento de la presión arterial a largo plazo
induce importantes cambios anatómicos y funcionales
del corazón, debido al incremento mantenido de PA
a que se ven sometidas sus cavidades que provocan
el desarrollo por parte del organismo de una serie
de mecanismos de ajuste tales como: aumentos de la
frecuencia cardíaca, dilatación y, cuando estas 2 se
hacen ineficaces, aparece la hipertrofia secundaria
a presiones elevadas y volúmenes anormales que
producen aumento de la tensión de la pared.28,29 La
persistencia en el tiempo de la PA elevada induce un
incremento de la síntesis de proteínas por el miocardio
e inicia el proceso estructural adaptativo de la HVI.30
Otro factor patogénico importante a considerar en la
aparición de HVI es la obesidad. En efecto, diferentes
estudios hemodinámicos han revelado que los pacientes
obesos se caracterizan por un aumento del volumen
sanguíneo total y del gasto cardíaco, así como por
un agrandamiento del corazón, lo que se refleja,
posteriormente,
en una adaptación estructural de
éste en el obeso originada por sobrecarga de presión
178
Revista Peruana de Cardiología Vol. XXXV N° 3
y volumen.31,32 En nuestro estudio más del 50%
presentaba sobrepeso y obesidad. En Estados Unidos
se reporta que padecen HVI el 76 % de hombres
obesos y el 64 % de mujeres, similares resultados se
describen en Europa.
Nosotros
encontramos
que a medida que se
incrementaron las cifras de PAS y PAD aumentaron
la frecuencia de patrón geométrico anormal, las más
elevadas se correspondieron con el mayor porcentaje
de aparición de HVI, lo cual está a favor de algunos
criterios actuales donde se plantea que no es sólo la PAD
la que produce efectos nocivos sobre el corazón sino
que la PAS influye también de forma considerable.37
La función ventricular izquierda se separa en 2
componentes:
sistólico y diastólico, y aunque en
teoría, ambos pueden afectarse paralelamente, se
ha demostrado que en el curso de HVI el deterioro
de la función diastólica se produce en etapa previa
al deterioro de la función sistólica, la cual ocurre más
tardía.33. Nuestra investigación que casi la totalidad de
la población estudiada presento Disfunción Diastólica,
y de sus tipos predomino el tipo Relajación Anormal
(tipo 1)seguido de lejos por el tipo Pseudonormalizado
(tipo II).
La FE baja como expresión de la función sistólica y
parámetro funcional evaluado en nuestra casuística
se hallo en un porcentaje muy pequeño. Muy por el
contrario, la gran mayoría de hipertensos cursaron con
una FE adecuada.
La mayoría de nuestros pacientes cursaron con
dilatación leve de aurícula izquierda (Al). Lo anterior
esta en relación a que la función auricular izquierda
es afectada por la carga de ventrículo izquierdo
(VI), así como que el llenado auricular izquierdo es
reducido durante la fase diatolica,hay un aumento de
la presión diastólica final del VI que afecta la presión
intrauricular,por lo tanto ,la medición del diámetro de
Al es discretamente mayor en los pacientes hipertensos
que en sujetos sanos.
La importancia de determinar la geometría del VI en los
pacientes con HTA reside en que diferentes geometrías se
asocian con diferente pronóstico. En efecto, los eventos
cardiovasculares se presentan en forma decreciente en
los pacientes con HVI concéntrica, HVI excéntrica,
remodelación concéntrica y geometría normal 4, 8,10.
Es más, la evolución ecocardiográfica de la HVI también
condiciona el pronóstico del paciente, y la regresión de
la HVI conlleva una reducción de las complicaciones
cardiovasculares. Recientemente se ha demostrado que la
regresión de la HVI en el ecocardiograma parece un buen
método de seguimiento en estos pacientes. Es por ello
que nosotros realizamos esta investigación para conocer
la distribución de los diversos patrones geométricos del
ventrículo izquierdo en HTA.
I UPCH. BIBLlOTECAI
DR. EDWIN A. MIO PALACIOS
CONCLUSIONES
El 82% de pacientes presento un Patrón Geométrico
Anormal.
Elpatrón geométrico más frecuente fue elRemodelamiento
Concéntrico seguido de la Hipertrofia Concéntrica.
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Revista Peruana de Cardiología Setiembre - Diciembre 2009 179