Resumen ejecutivo de la Serie sobre Salud Sexual y Reproductiva

Family Care International
Resumen ejecutivo de la Serie sobre Salud Sexual y
Reproductiva de Lancet
“La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico,
mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias,
en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus
funciones y procesos. En consecuencia, la salud reproductiva entraña
la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos
y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y
con qué frecuencia.”
Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo,
1994, ¶7.2
Las conductas sexuales, la planificación familiar, el aborto,
las infecciones de transmisión sexual (ITS) y los derechos
sexuales y reproductivos no son asuntos que suelan
discutirse de manera regular. Este tipo de temas tienden
a despertar opiniones acaloradas, muchas veces generan
situaciones incómodas y dan lugar a malos entendidos.
Entonces, ¿por qué abordar temas tan controvertidos en
una revista científica?
En todo el mundo, la carga de discapacidad y las muertes
prematuras causadas por los problemas vinculados a la
salud sexual y reproductiva (SSR) presentan dimensiones
dramáticas que se agravan cada vez más. Las relaciones
sexuales no protegidas representan la segunda causa más
importante de morbilidad y mortalidad prematura entre las
poblaciones más pobres del mundo, siendo la novena causa
más importante en los países desarrollados. A pesar del
espectacular aumento en los niveles de acceso a métodos
anticonceptivos a nivel mundial, más de 120 millones de
parejas tienen necesidades insatisfechas de anticonceptivos
modernos y un estimado de 80 millones de mujeres tienen
embarazos no planeados o no deseados, 45 millones de los
cuales terminan en abortos cada año. Las complicaciones
vinculadas al embarazo ocasionan la muerte de más de
medio millón de mujeres por año y causan diferentes
tipos de discapacidades (incluida la fístula obstétrica) en
aproximadamente 210 millones de mujeres. Las 135 millones
de mujeres que se estima han sido víctimas de mutilación
genital se encuentran en riesgo de padecer situaciones de
morbilidad obstétrica, partos mortinatos y muerte neonatal.
Cada año se registra un estimado de 340 millones de nuevos
casos de ITS y 5 millones de infecciones por VIH. La violencia
contra la mujer es un factor de riesgo vinculado a muchos de
estos problemas de SSR. Las mujeres que padecen relaciones
violentas generalmente no pueden tomar decisiones sobre
su salud sexual y reproductiva y enfrentan un mayor riesgo
de tener embarazos tempranos y no deseados, así como de
padecer diferentes tipos de ITS.
La atención de la SSR incluye: mejorar la atención prenatal,
durante el parto, el posparto y del recién nacido; brindar
servicios de planificación familiar de calidad, incluyendo
servicios de reproducción asistida; eliminar el aborto
inseguro; combatir las ITS, incluyendo el VIH, y las infecciones
del tracto reproductivo, el cáncer de cuello uterino y otras
morbilidades ginecológicas; y promover la salud sexual.
En un momento en el que se registra un creciente grado
de sensibilidad entre los líderes mundiales hacia los temas
de SSR—y una amplia reticencia al hablar de los mismos en
el contexto de iniciativas políticas como los Objetivos de
Desarrollo del Milenio (ODM)—resulta de crucial importancia
contar con una estrategia amplia de abogacía que permita
promover las investigaciones y los programas de SSR. Cada
vez con mayor frecuencia se reconoce que el acceso a los
servicios de SSR resulta esencial para poder prestar una
atención integral que permita enfrentar el VIH/SIDA y reducir
la carga global de enfermedad. La Serie sobre Salud Sexual
y Reproductiva de Lancet apunta a fomentar una toma de
conciencia y de acciones concretas por parte de tomadores
de decisiones, políticos, investigadores médicos y otros
profesionales, en los temas emergentes y significativos en el
campo de la SSR, al tiempo que sirve como una herramienta
para llevar adelante acciones de abogacía y promover
investigaciones sobre enfermedades y muertes que pueden
evitarse. Dado que los temas de la supervivencia neonatal
y la salud materna han sido discutidos en publicaciones
recientes de Lancet y que una próxima serie se centrará en
1
Resumen Ejecutivo
el tema del VIH/SIDA, estos temas no serán abordados en la
presente publicación.
El Cairo y los ODM
La cuarta Conferencia Internacional sobre la Población y el
Desarrollo (CIPD) que tuvo lugar en El Cairo en 1994 marcó
un cambio fundamental en las actitudes hacia el crecimiento
poblacional—pasando desde el concepto clásico del control de
la población y los programas masivos de planificación familiar
hacia un enfoque centrado en las necesidades y los derechos
sexuales y reproductivos de las personas. En la Conferencia
de El Cairo, 179 gobiernos y más de 1.200 organizaciones no
Hombres
Mujeres
<25%
25–49%
50–74%
≥75%
Información no disponible en la encuesta
Figura: Prevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales, porcentaje de hombres y mujeres alguna vez
casados nacidos en 1965-69 que tuvieron relaciones sexuales antes de contraer matrimonio
2
gubernamentales (ONG) adoptaron un Programa de Acción
que estableció que la promoción de la salud y los derechos
sexuales y reproductivos, así como el acceso universal a los
servicios y a la información sobre SSR, constituyen estrategias
clave para alcanzar el bienestar de las sociedades, erradicar la
pobreza y alcanzar los objetivos de desarrollo.
Hacia fines del año 2000, la Asamblea General de las
Naciones Unidas adoptó, en su quincuagésimo quinto
período de sesiones, la Declaración del Milenio y los Objetivos
de Desarrollo del Milenio, fijando de esta manera la agenda
de desarrollo que estará vigente hasta el año 2015. Sin
embargo, la SSR no fue incluida como un tema prioritario en
los ODM. Si bien muchos temas de salud y derechos sexuales y
reproductivos aparecen en los ODM, diferentes componentes
de la SSR han sido distribuidos entre varios de estos objetivos
(por ejemplo, la salud materna, la salud infantil, la igualdad
entre los géneros y el VIH/SIDA), mientras que la planificación
familiar fue totalmente dejada de lado, minimizando de esta
manera el grado de prioridad que se le otorga a estos temas
en los programas de salud y desarrollo y en la asignación de
financiamiento a nivel mundial. En septiembre de 2005, en el
marco de la Cumbre Mundial, los gobiernos corrigieron hasta
cierto punto esta omisión y se comprometieron a alcanzar el
acceso universal a la salud reproductiva para el año 2015.
A pesar de los logros alcanzados en la conferencia de El
Cairo, la visibilidad de la salud y los derechos sexuales y
reproductivos en el escenario político internacional y en el
campo del desarrollo ha disminuido a lo largo de los últimos
12 años. Entre 1995 y 2003 la contribución de los donantes
para la compra de insumos de planificación familiar y para
la prestación de servicios disminuyó de US$560 a US$460
millones. Asimismo, el financiamiento para el desarrollo de
métodos anticonceptivos también cayó, contrariamente
a lo observado en el volumen de fondos destinados a
las investigaciones para desarrollar microbicidas para
combatir el VIH/SIDA. Los análisis llevados a cabo durante
la preparación de la presente Serie, que fueron hechos
siguiendo la metodología empleada por el Proyecto del
Milenio de las Naciones Unidas, sugieren que los programas
de planificación familiar en África costarían más de US$260
millones en el año 2006 y cerca de US$500 millones en el año
2015, y esto sólo para alcanzar las proyecciones de la variante
media de fertilidad de la División de Población de la ONU.
Las proyecciones sobre los fondos procedentes de donantes
($113 millones) y de fuentes domésticas ($87 millones)
se encuentran por debajo de las necesidades identificadas
para el año 2006. Mayores niveles de financiamiento, tanto
de donantes internacionales como de fuentes domésticas,
permitirían ahorrar dinero y salvar vidas.
La complejidad de los asuntos relacionados a la SSR crea
una serie de desafíos para abordar temas tales como las
relaciones sexuales, la planificación familiar, el aborto y las
ITS en los marcos de desarrollo. Los avances alcanzados en
mejorar la SSR a nivel de país no han sido documentados de
Resumen Ejecutivo
manera adecuada. Los derechos sexuales y reproductivos
no siempre son considerados como temas significativos
por muchas de las personas que trabajan en el campo de la
salud. Por consiguiente, tanto en los países desarrollados
como en los que se encuentran en vías de desarrollo, los
derechos no siempre se traducen en prácticas diarias que
permitan garantizar la privacidad, la capacidad de elegir, el
consentimiento informado, la confidencialidad y el acceso a
los beneficios derivados de los avances científicos. Más aún,
la creciente influencia de las fuerzas conservadoras amenaza
con socavar los logros que se han alcanzado tanto antes como
luego de la CIPD. A pesar del profundo impacto que tienen
las malas condiciones de salud sexual y reproductiva sobre la
calidad de vida de las personas y sobre los niveles del desarrollo
de las naciones, la salud y los derechos sexuales y reproductivos
han sido descuidados y no han sido considerados como una
prioridad por la comunidad de donantes.
Las conductas sexuales en contexto
Un enfoque de salud pública para examinar las conductas
sexuales resulta de vital importancia para proteger a las
personas de los embarazos no planeados y las ITS, así como
para garantizar sus derechos a la dignidad, el respeto y la
posibilidad de elegir. La información sobre las conductas
sexuales es esencial para diseñar intervenciones que permitan
mejorar la salud sexual y también para corregir los mitos
que existen en la percepción pública sobre tales conductas.
Las comparaciones entre países sobre conductas sexuales
(encuestas de demografía y salud—EDS) revelan tendencias
interesantes sobre el inicio de las relaciones sexuales, el
matrimonio y el sexo, patrones de parejas, conductos
sexuales de riesgo y las prácticas sexuales más seguras. Uno
de los resultados más notables de estas investigaciones
tiene que ver con las marcadas diferencias que existen entre
géneros en lo que respecta a las conductas sexuales. Aunque
existen importantes diferencias regionales y de género en
la prevalencia de las relaciones sexuales prematrimoniales,
la tendencia hacia las experiencias sexuales más tempranas
es menos marcada y generalizada de lo que suele suponerse
(ver figura). En la mayoría de los países, la actividad sexual
comienza entre los 15 y los 19 años de edad, con los
hombres comenzando más temprano que las mujeres. Sin
embargo, la tendencia hacia el matrimonio tardío ha llevado
a un aumento en la incidencia de las relaciones sexuales
prematrimoniales. La actividad sexual entre los y las jóvenes
solteros/as tiende a ser esporádica, pero resulta más común
en los países industrializados que en los países en desarrollo
y es más probable que no sea protegida en comparación con
las personas mayores y no casadas.
Como consecuencia de esta situación, los y las adolescentes
presentan altas tasas de embarazos no planeados, de abortos
inseguros y de ITS. En el África Subsahariana el 70% de las
mujeres jóvenes inicia su vida sexual durante la adolescencia
y más del 20% tiene su primer hijo/a a los 18 años de edad—
generalmente dentro del matrimonio. Aun en aquellos
países donde los métodos anticonceptivos se encuentran
disponibles de manera gratuita, como en el Reino Unido, el
25% de los abortos entre adolescentes refleja la ausencia de
uso de anticonceptivos, mientras que el resto es resultado del
uso incorrecto o inconsistente de métodos menos efectivos
como los condones.
La monogamia es la práctica dominante en la mayoría de
las regiones, pero los registros de parejas múltiples son más
comunes entre hombres que entre mujeres y más frecuentes
en los países de ingresos medios y altos que entre los países
de ingresos bajos. En América del Sur el número de hombres
que informa haber tenido una o más parejas sexuales
recientes es mayor que el número de mujeres para todos
los grupos de edad. Una revisión reciente de 67 estudios
sobre las tasas de prevalencia de hombres que tiene sexo con
hombres estimó la prevalencia de hombres que alguna vez
tuvieron sexo con otros hombres (3-5% en el Este de Asia,
6-12% en el Sur y el Sudeste de Asia, 6-15% en Europa del
Este, 6-20% en América Latina, 5% en Inglaterra y Francia).
Las mujeres casadas suelen tener mayores dificultades que las
solteras para negociar condiciones de sexo seguro y un menor
número de ellas usa condones como método de planificación
familiar. Asimismo, las negociaciones pueden aumentar
las posibilidades de padecer situaciones de violencia física o
sexual. En un estudio realizado por la Organización Mundial
de la Salud (OMS) sobre la salud de las mujeres y la violencia
en diez países se encontró que el 13 al 61% de las mujeres que
Intervenciones para mejorar las conductas sexuales: lecciones aprendidas
• No existe una estrategia única para la promoción de la salud sexual que funcione por
igual en todos los contextos. Lo esencial es comprender por qué y cómo funcionan los
programas en contextos sociales particulares.
• Las intervenciones de salud pública deben concentrarse en los determinantes más
amplios de las conductas sexuales, tales como el género, la pobreza y la movilidad, y
no sólo en los cambios en las conductas individuales.
• Los mensajes que apuntan a la reducción de riesgos deben respetar la diversidad y
preservar el derecho a elegir. Al enfatizar de manera selectiva ciertos temas se pueden
generar efectos negativos no deseados. Por ejemplo, el énfasis en las estrategias ABC
(abstinencia, fidelidad y uso del condón) distrae la atención de la necesidad de contar
con programas más amplios e integrados donde todos los componentes se refuercen
mutuamente.
• La educación sexual en las escuelas permite mejorar la toma de conciencia sobre
diferentes tipos de riesgos y permite informar sobre las estrategias de reducción de
riesgos, al tiempo que aumenta los niveles de eficacia y refuerza la voluntad de
mantener relaciones sexuales seguras, retrasando el inicio de la actividad sexual.
• Los programas preventivos que se centran en las redes sociales que se dan de manera
natural han sido empleados para reducir las conductas riesgosas entre los hombres
que tienen sexo con hombres en Rusia; así como para aumentar el uso de métodos
anticonceptivos en mujeres casadas en Bangladesh y el uso de condones entre las
trabajadoras sexuales de la India.
• Las prohibiciones y sanciones sociales fuertes, especialmente cuando éstas se
encuentran reconocidas en los marcos legales, pueden imponer grandes desafíos para
reducir las conductas sexuales riesgosas.
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Resumen Ejecutivo
alguna vez estuvieron casadas experimentaron situaciones
de abuso físico infligido por sus parejas y que el 6 al 59%
fueron víctimas de violencia sexual. Más aún, los factores de
riesgo en las conductas sexuales de los hombres, tales como
tener parejas múltiples (femeninas o masculinas), afectan
directamente la salud de sus esposas, incluso cuando éstas
son monógamas y se abstienen de mantener relaciones
sexuales hasta el matrimonio. Por lo tanto, el matrimonio por
sí mismo no es una garantía contra el VIH y las ITS y puede,
por el contrario, ser un factor de riesgo para las mujeres.
Los factores que influyen en las variaciones y tendencias
en las conductas sexuales son ambientales e incluyen los
cambios en los niveles de pobreza, de educación y empleo;
las tendencias demográficas, tales como los cambios en
la estructura etárea de las sociedades y la tendencia al
matrimonio tardío; los mayores niveles de migración
entre países y al interior de los mismos; la globalización de
los medios de comunicación; los avances en los métodos
anticonceptivos y en el acceso a los servicios de planificación
familiar; y las estrategias de salud pública para la prevención
del VIH y las ITS.
La planificación familiar
Necesidad insatisfecha
Necesidad insatisfecha (%)
Según las encuestas de
demografía y salud, la categoría
de necesidad insatisfecha de
anticonceptivos hace referencia a
las mujeres casadas o solteras, de
15 a 19 o de 20 a 24 años de edad,
que se presume son sexualmente
activas y que no emplean, ni ellas
ni sus parejas, métodos
anticonceptivos modernos.
La planificación familiar es clave para prevenir los embarazos
no deseados y los abortos inseguros, para reducir la mortalidad
materna, la pobreza, la mortalidad infantil y para empoderar a
las mujeres para que se encuentren en condiciones de elegir
cuándo y con quién tener hijos. Los programas de planificación
familiar han sido altamente exitosos en gran parte de América
Latina y Asia, incluso en Bangladesh y Nepal. Sin embargo, en
gran parte de Asia la disminución demográfica ha sido criticada
como un resultado de prácticas coercitivas. A pesar de la caída
en las tasas de fecundidad a lo largo de los últimos 45 años,
26 de los 32 países analizados en las EDS presentan elevadas
tasas de necesidad insatisfecha de planificación familiar
(20%). En Asia y América Latina, la necesidad insatisfecha en
el quintil más pobre de la población es dos veces más alta que
en el quintil más rico.
Entre los años 1960 y 2000, el porcentaje de mujeres que
utilizan métodos anticonceptivos a nivel mundial aumentó de
35
30
25
20
15
10
5
Quintil más pobre
2.o quintil
Quintil más rico
0
Asia y América Latina
África Subsahariana
Necesidad insatisfecha en mujeres casadas según quintiles de las EDS
Promedios no ponderados procedentes de datos de 9 EDS en Asia/América
Latina y 8 en África, donde las tasas de prevalencia general de anticonceptivos
son de entre 20 y 60%.
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Programas de planificación familiar efectivos y
sustentables: componentes clave
• Los programas de planificación familiar exitosos reciben
apoyo de una coalición amplia integrada por sectores clave
de la sociedad, incluyendo líderes religiosos, no religiosos y
tradicionales, así como asociaciones de profesionales.
• Los altos niveles de compromiso político, la capacidad
organizativa y la disponibilidad de financiamiento
adecuado son de importancia crítica para lograr el éxito.
• Entre el 10 y el 20% de los presupuestos de los gobiernos
destinados a la planificación familiar deberían asignarse a
campañas educativas y programas de mercadeo social que
permitan generar conciencia y dar lugar a debates sobre el
uso de métodos anticonceptivos modernos y la
conveniencia de tener familias más pequeñas, tal como
ocurrió en Kenia hacia fines de la década de los 90.
• La movilización de apoyo a nivel comunitario ha tenido un
amplio impacto en la aceptación de métodos, aunque este
tipo de esfuerzos requieren de un nivel de sensibilidad,
habilidades y conocimiento de la cultura local importantes,
tal como se observó en el caso de los programas para
aumentar el uso de anticonceptivos en Bangladesh.
• Se debe poner a disposición del público una variedad de
servicios de planificación familiar que resulten accesibles y
asequibles a través de los centros de salud, por medio de
programas de mercadeo social y de servicios comunitarios.
menos de 10% a 60% y el promedio de nacimientos por mujer
disminuyó de seis a aproximadamente tres. Sin embargo,
en la mitad de los países de renta baja y renta media-baja
(la mayor parte del África Subsahariana), la fertilidad, el
crecimiento poblacional y la necesidad insatisfecha de
planificación familiar siguen siendo elevados, mientras que
el uso de métodos anticonceptivos continúa siendo bajo.
Se estima que la población de estos países se duplicará en el
curso de las próximas décadas, lo que representará un especial
desafío para alcanzar los ODM en gran parte de África.
Los beneficios de salud que se derivan de la planificación
familiar generalmente no reciben la atención que merecen.
Una parte significativa de las muertes por aborto, así como
la morbilidad y mortalidad obstétrica, podrían evitarse
mediante el uso de anticonceptivos efectivos que permitan
retrasar o limitar el número de embarazos. Además, la
información de las EDS sugiere que la muerte anual de un
millón de niños y niñas menores de cinco años de edad, se
debe a los intervalos intergenésicos menores de dos años. El
uso efectivo de planificación familiar, especialmente durante
el posparto, es un paso clave para ampliar estos intervalos.
Aunque los menores niveles de fertilidad y la estabilización
del crecimiento poblacional por sí solos no garantizarán
la consecución de los ODM, sus contribuciones para la
reducción de la pobreza, para lograr mejores condiciones de
salud, una mejor educación y la equidad de género pueden
tener un amplio impacto positivo. La revitalización de la
Resumen Ejecutivo
agenda del desarrollo debe destacar la importancia de la
planificación familiar como una herramienta de desarrollo
e integrarla en las metas de los ODM. Para lograr este fin
será necesario contar con defensores de la planificación
familiar en las agencias de desarrollo, donantes bilaterales,
fundaciones y ONGs con capacidad de promover y apoyar la
implementación de las políticas de población establecidas
en la mayoría de los países en desarrollo. Por último, las
políticas conservadoras sobre temas sensibles como la
sexualidad adolescente y el aborto, que limitan o impiden
el acceso a una gama de servicios y tecnologías, deben ser
enfrentadas por la comunidad internacional a través de
estrategias de abogacía basadas en la evidencia científica.
El aborto inseguro
La OMS estima que cada año ocurren 80 millones de
embarazos no planeados. Aproximadamente 26 millones
de estos embarazos son interrumpidos de manera legal,
mientras que 20 millones son interrumpidos por medio
de procedimientos inseguros e ilegales, principalmente en
los países en desarrollo (97%). En el mundo desarrollado el
aborto legal es una práctica segura que presenta tasas de
mortalidad extremadamente bajas, de menos de una muerte
por cada 100 mil intervenciones. La aspiración manual y la
evacuación uterina, inducida a través del uso combinado
de la mifepristona y el misoprostol, son procedimientos
estándares recomendados por la OMS que han permitido
reducir drásticamente las complicaciones vinculadas al
aborto. Los abortos inseguros, que cada año ocasionan
aproximadamente 68 mil muertes y millones de lesiones, son
llevados a cabo por personas que carecen de las habilidades
necesarias o se practican en lugares que no cumplen con
los estándares clínicos mínimos, o ambas cosas a la vez. Las
mujeres recurren a prácticas abortivas por diferentes motivos
vinculados a embarazos no deseados o no planeados. Algunas
simplemente son demasiado pobres o no pueden interrumpir
sus empleos o su educación para dar a luz. En otros casos las
mujeres buscan espaciar los nacimientos o desean postergar
los embarazos. Los problemas de pareja, así como los riesgos
para la salud de la madre o el feto, también pueden llevar a
la decisión de abortar. Más aún, algunas mujeres desean
interrumpir sus embarazos porque han sido víctimas de
violación o incesto. En el año 2000, 101 países en desarrollo
no permitían el aborto por violación o incesto, mientras que
65 países no permitían esta intervención para preservar la
salud física de la madre.
Resulta difícil medir la magnitud de la morbilidad y
mortalidad ocasionadas por los abortos inseguros, que
presentan las cifras más altas en los 82 países con marcos
legales más restrictivos. Se estima que más del 97% de los
abortos inseguros ocurren en el mundo en desarrollo, y más
de la mitad (55%) en Asia.
Cuando el aborto es legal, seguro y accesible, la salud
de las mujeres mejora rápidamente. En Sudáfrica, por
Oceanía
América del Sur
América Central
Caribe
Asia Occidental
Sudeste Asiático
Sur y Centro de Asia
África Occidental
Sur de África
Norte de África
África Central
África Oriental
0
5
10
15
20
25
30
35
Número de abortos inseguros por cada 1.000 mujeres de 15 a 44 años de edad
40
Número de abortos inseguros por cada 1.000 mujeres de 15 a 44 años de edad
ejemplo, la severidad de las complicaciones resultantes
de los abortos inseguros disminuyó significativamente
(de 16,5 a 9,7%) un año después de que se legalizara el
aborto en 1996. Si bien la legalización representa un paso
crítico para eliminar los abortos inseguros, es posible que
la misma no se traduzca en un acceso amplio a servicios
seguros. Sin embargo, el hecho de garantizar el acceso
de las mujeres a servicios seguros de aborto permite
reducir los costos médicos de los sistemas de salud. Por
el contrario, las leyes de aborto restrictivas se traducen en
un porcentaje desproporcionadamente alto de muertes
maternas relacionadas al aborto, aun en aquellos países
que cuentan con acceso adecuado a sistemas de salud
y que pueden garantizar la atención de las emergencias
obstétricas.
Legalizar el aborto, y hacerlo seguro y accesible
generalmente no provoca un aumento en la demanda de este
tipo de servicios, tal como se observó en Barbados, Canadá,
Túnez y Turquía al liberalizarse la legislación en la materia.
Además, el acceso a métodos anticonceptivos seguros
permite reducir significativamente—pero nunca eliminar—la
necesidad de recurrir a abortos en respuesta a embarazos no
deseados o no planeados.
Los abortos inseguros siguen representando una carga
abrumadora para los sistemas de salud de los países más
El aborto seguro: componentes clave
• La aspiración manual para la evacuación quirúrgica es el método estándar utilizado
dentro de las 12 semanas de embarazo.
• El uso combinado de la mifepristona y el misoprostol es recomendado para realizar
abortos medicamentosos tempranos.
• El tratamiento adecuado y rápido de las complicaciones derivadas del aborto y la
finalización de los abortos incompletos son de importancia crítica.
• La consejería, la educación y los servicios de planificación familiar post aborto deben
ser ofrecidos de manera inmediata.
• Se debe abordar el tema del aborto inseguro si se pretende alcanzar los ODM.
Ref number
06_5857_Fig1
5
Special instructions (PLEASE MARK
Resumen Ejecutivo
pobres del mundo. En muchas ocasiones las mujeres
que padecen complicaciones derivadas de abortos
incompletos son víctimas de discriminación y hostilidad,
especialmente cuando intentan conseguir atención para sus
complicaciones y finalizar los abortos incompletos en los
centros de salud. A aquellas mujeres que buscan atención
para tratar complicaciones se les debe ofrecer consejería,
educación y servicios de planificación familiar post aborto
de manera inmediata.
Cada vez con mayor frecuencia las organizaciones
internacionales de derechos humanos consideran que
la negación de servicios de aborto seguro y de atención
post aborto constituyen una violación a los derechos
humanos. El debate ético en torno al aborto continuará
en el futuro, pero no existen dudas de que el acceso a los
servicios seguros de aborto legal permite mejorar la salud
y resguardar la vida de muchas personas. Las mujeres
seguirán sufriendo y muriendo de manera innecesaria
siempre que sigan siendo poco valoradas.
Infecciones de transmisión sexual
Intervention
Efectos
Nivel
Los esfuerzos por controlar las ITS están disminuyendo y
no se suele prestar la debida atención al impacto que éstas
tienen sobre la salud y el desarrollo. Según estimaciones de
la OMS, en 1999 se registraron 340 millones de casos de ITS
curables (gonorrea, sífilis, clamidia y tricomoniasis), 25,7%
de los cuales se concentraron en el África Subsahariana. Un
estimado de 1,6 millones de mujeres infectadas con sífilis
quedan embarazadas cada año en el África Subsahariana,
lo cual las pone en riesgo de muerte prenatal o de un parto
mortinato. Aproximadamente 20% de las mujeres menores
de 24 años de edad en todo el mundo se encuentran
infectadas por el virus del papiloma humano (VPH),
causante de casi todos los diferentes tipos de cáncer de
cuello uterino. Más del 25% de la población mundial mayor
de 40 años de edad ha sido infectada por el herpes simple
Individual
Pareja sexual y niño/a por nacer
Población
Infertilidad (clamidia, gonorrea)
Cáncer de cuello uterino (VPH)
Infección con VIH (inflamación
del tracto genital)
Enfermedades neurológicas y
cardiovasculares (sífilis)
Herpes simple recurrente ocasionado
por inmunodeficiencia
Transmisión de ITS
Facilitación de la transmisión del VIH
Oftalmia neonatal, neumonía neonatal
Sífilis congénita
Encefalitis neonatal ocasionada por
el virus del herpes simple
Epidemia
Transmisión continua
Exacerbación de la epidemia
del VIH
Consejería
Condones
Manejo sindrómico
Antibióticos/antivirales
Vacunas
Pruebas de diagnóstico
Microbicidas vaginales
Circuncisión masculina
Notificación a la pareja
Prueba prenatal para detectar la sífilis
Antibióticos/antivirales para prevenir
la transmisión sexual
Programa de prevención primaria
Tratamiento presuntivo periódico
Pruebas a la población
Programa de vacunación
Intervenciones estructurales
Número de personas que se benefician
Niveles en los que las infecciones de transmisión sexual surten efecto
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ITS: intervenciones exitosas
• Las pruebas de diagnóstico, los antibióticos, los antivirales
y las vacunas resultan efectivos a nivel individual, aunque
suelen no estar disponibles en las zonas empobrecidas.
• El manejo sindrómico es una estrategia clave para tratar a
las personas que padecen ITS y que viven en zonas pobres.
• Las pruebas prenatales para la detección de la sífilis
representan una intervención al nivel de la pareja que
puede evitar medio millón de muertes fetales por año a
través de pruebas rápidas y de tratamiento para la sífilis.
• La vacunación contra el VPH al nivel de la población puede
prevenir hasta el 70% de todos los tipos de cáncer de
cuello uterino en el mundo.
• La integración del tratamiento para las ITS y los servicios
de SSR es de importancia crítica. Las estrategias para el
control de las ITS no deben concentrarse solamente en los
programas de prevención del VIH/SIDA.
• Debe mejorarse el monitoreo, así como las
investigaciones sobre los patrones de resistencia.
tipo 2. Sin embargo, y a pesar de estas alarmantes cifras, las
intervenciones efectivas y el financiamiento que permitan
remediar esta situación siguen ausentes.
Las intervenciones para controlar las ITS funcionan
a nivel individual, de pareja y de la población. Se ha
demostrado que las intervenciones que apuntan a impactar
en el nivel individual reducen la morbilidad en las personas
y mejoran el manejo clínico. Sin embargo, existe una
brecha entre la práctica y la evidencia. El monitoreo suele
ser inadecuado y existen dudas sobre la transmisión, la
duración de la infección y la historia de muchas ITS. Se
necesitan estimaciones creíbles basadas en estudios serios
sobre el impacto y la eficacia en función de los costos de
las intervenciones para el control de las infecciones en las
poblaciones de riesgo.
Casi la totalidad de la atención y el financiamiento
mundial destinado al área de las ITS se dirige a las
infecciones por VIH, mientras que otras ITS no reciben
suficiente atención y no son siquiera mencionadas en los
ODM. Más aún, una persona enfrenta un riesgo mayor
de contraer el VIH si ya padece una ITS. Las comunidades
médica y de la salud pública deben renovar su compromiso
con el control de todas las ITS. Es necesario adecuar las
estrategias que apuntan a controlar las ITS a las situaciones
epidemiológicas locales o regionales. Si bien la integración
de los servicios de salud sexual y reproductiva puede
ayudar a alcanzar un público más amplio, también puede
colocar a los hombres en una situación de desventaja ya
que los servicios de salud sexual y reproductiva suelen
dirigirse a las mujeres. Las herramientas de abogacía son de
importancia clave para transmitir mensajes claros sobre el
control de las ITS y para conseguir intervenciones efectivas
en las agendas políticas locales y regionales.
Resumen Ejecutivo
Llamada a la acción: recomendaciones para
acelerar los avances
Desde la Conferencia de El Cairo los logros alcanzados en
la mejora de las condiciones de SSR a nivel de país no han
sido documentados adecuadamente. Sin embargo, algunos
éxitos, así como muchos desafíos, resultan evidentes.
Entre los logros alcanzados se encuentra la mayor atención
prestada a la salud y a los derechos sexuales y reproductivos a
nivel de país. Las encuestas nacionales de demografía y salud
registran un mayor uso de servicios clave de SSR, tales como
los servicios de planificación familiar y la atención del parto
por personal calificado. Más aún, en los países en desarrollo el
acceso a los medicamentos antiretrovirales ha aumentado de
manera significativa y una nueva vacuna contra el VPH tiene
el potencial de ayudar a prevenir una de las principales causas
de mortalidad entre las mujeres en edad reproductiva.
Si bien no existe una gran cantidad de datos sobre el acceso
a ciertos servicios de SSR, tales como los servicios para la
detección y el tratamiento de las ITS, para la atención post
parto, del aborto y la atención post aborto, ni tampoco sobre
consejería y servicios para jóvenes, el acceso a este tipo de
servicios no parece haber aumentado de manera significativa
desde la Conferencia de El Cairo. Las dificultades impuestas
por la geografía constituyen una de las principales barreras
para el acceso, aunque existe evidencia que demuestra que
las mujeres están dispuestas a viajar grandes distancias
para acceder a clínicas fijas. En los últimos años se ha
reconocido que la calidad de la atención puede representar
una barrera para el acceso a los servicios, lo que ha resultado
en la implementación de programas de evaluación que
apuntan a medir y mejorar la calidad de atención. Además,
el agotamiento de los donantes y los crecientes niveles de
conservadurismo en algunos de los países donantes imponen
limitaciones en el acceso a los programas y servicios de SSR
en todo el mundo, especialmente los relacionados a la
sexualidad, la juventud y el aborto. La influencia que ejercen
los sectores conservadores tiene graves consecuencias para el
bienestar de las personas en todo el mundo.
Seguir construyendo sobre la base de las lecciones
aprendidas en el pasado puede ayudar a alcanzar los objetivos
trazados en la CIPD en el curso de los próximos ocho años.
Los conocimientos sobre cómo alcanzar condiciones de
salud sexual y reproductiva para todos y todas se encuentran
disponibles. Sin embargo, es necesario ampliar el alcance de
las intervenciones eficaces en relación a los costos, así como
revitalizar el compromiso político y movilizar los recursos
necesarios y emplearlos con mayor efectividad.
Ampliar el alcance de las intervenciones
No existe una solución mágica para abordar los problemas
de SSR. Las diferentes investigaciones y debates sobre la
estrategia ABC (abstinencia, fidelidad y uso del condón)
demuestran que, independientemente de cuán tentador
sea buscar una intervención única que solucione todos
los problemas, las intervenciones multifacéticas son las
más exitosas. Este tipo de intervenciones puede ampliarse
mediante la expansión o replica de servicios, la integración de
servicios adicionales a los ya existentes, o mediante esfuerzos
especiales que permitan colocar el tema en la agenda
política. Recientemente una serie de recomendaciones
sobre políticas destacaron la necesidad de lograr una mejor
integración entre los programas de SSR y de la lucha contra
el VIH/SIDA en las etapas de consejería y pruebas voluntarias,
en el diagnóstico y tratamiento de las ITS que aumentan
la vulnerabilidad a la infección por VIH, en los servicios de
planificación familiar y en la prestación de servicios a las
personas que viven con VIH/SIDA en los centros de SSR.
El monitoreo y la evaluación son de importancia clave
para medir el impacto y la efectividad de las intervenciones
en diferentes tipos de grupos. Sin embargo, las partes
interesadas han alcanzado un consenso limitado sobre un
núcleo duro de indicadores, imponiendo importantes desafíos
metodológicos. Las intervenciones que han funcionado en
un contexto específico deben adaptarse a las circunstancias
locales para poder replicarlas o integrarlas. Al ampliar el
alcance de las intervenciones, es necesario abordar las
limitaciones que existen en términos de recursos humanos.
La integración de servicios debe traer como resultado un
uso más efectivo de los recursos. La creación de un contexto
político favorable y la identificación e involucramiento de las
partes clave es de crucial importancia para llegar al éxito. Por
último, las intervenciones que abordan los determinantes
sociales de la salud resultan importantes para mejorar la SSR.
Revitalizar el compromiso político
Desde la Conferencia de El Cairo el compromiso político con
la salud y los derechos sexuales y reproductivos en general
ha disminuido, mientras que la atención y el financiamiento
destinado a combatir la epidemia del VIH/SIDA han
aumentado. Las actividades para la defensa y promoción de
la SSR se han centrado en los argumentos basados en los
derechos humanos en un momento en que los argumentos
económicos que apuntan a reducir los niveles de pobreza son
críticos para las políticas de desarrollo y para los donantes.
Como resultado, muchas agencias y gobiernos donantes
parecen haber perdido interés en los temas vinculados a la
SSR. La decisión de no incluir el acceso universal a la salud
reproductiva, tal como fuera acordado en El Cairo, como
una meta de los ODM representó un importante retroceso
para la SSR. Sin embargo, las estrategias de abogacía
implementadas por la comunidad de la SSR arrojaron como
resultado el compromiso asumido por los gobiernos en
la Cumbre Mundial 2005 de alcanzar el acceso universal a
los servicios de SSR para el año 2015. Más aún, el reciente
informe del Proyecto del Milenio titulado Opciones públicas,
decisiones privadas: salud sexual y reproductiva y los Objetivos
de Desarrollo del Milenio reconoció que los derechos sexuales
y reproductivos resultan esenciales para alcanzar no sólo los
7
Resumen Ejecutivo
ODM relativos a la salud, sino la totalidad de los objetivos.
Es necesario ampliar el alcance de los esfuerzos de abogacía,
especialmente a nivel de los países, para convencer a las
autoridades responsables de las políticas públicas sobre la
importancia de los programas de SSR.
Movilizar recursos
La Conferencia de El Cairo de 1994 fija una serie de metas
para la movilización de recursos destinados a financiar los
programas y servicios de SSR. Sin embargo, los niveles de
financiamiento no llegaron a alcanzar, por un 50%, la meta
fijada para el año 2000, equivalente a 17 mil millones de
dólares. A lo largo de la última década el financiamiento para
los servicios de planificación familiar ha disminuido de manera
significativa. Por el contrario, el financiamiento para el VIH/
SIDA ha aumentado exponencialmente. Si bien la prevención
del VIH y la atención y tratamiento de las personas que viven
con SIDA siguen constituyendo prioridades de salud pública a
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nivel mundial, es importante evitar dejar de lado los servicios
de SSR. La diversificación del financiamiento para la SSR
sigue constituyendo un desafío. En el año 2005 el gobierno
norteamericano aportó más de la mitad del financiamiento
destinado a la SSR, incorporando una serie de restricciones
ideológicas cada vez mayores que impiden trabajar con ciertos
subgrupos y emplear determinadas intervenciones rentables.
Para poder corregir este desequilibrio resulta crítico que los
donantes aumenten su apoyo a los programas y servicios
de SSR que han sido diseñados y desarrollados a nivel de los
países. Es posible que los enfoques sectoriales amplios sobre
la asistencia externa no aborden los temas de la SSR. Por lo
tanto, se necesita un enfoque participativo y multisectorial
para alcanzar el acceso universal a los servicios de SSR para
el año 2015. Los retrasos en la consecución de este objetivo
ocasionarán sufrimientos innecesarios y la pérdida de
oportunidades para el desarrollo económico y humano y para
la reducción de los niveles de pobreza.
SSR: ¿de quién son los derechos y de quién las
responsabilidades?
Los derechos sexuales y reproductivos, incluido el derecho a
elegir si se desea o no tener hijos, cuándo y con quién tenerlos
de manera segura, son una parte integral de los derechos
humanos. La disminución del compromiso con la planificación
familiar niega estos derechos humanos e impone una serie de
desafíos económicos para los países más pobres del mundo. El
acceso a los diferentes métodos anticonceptivos constituye un
paso importante hacia la igualdad de género y la consecución
de los ODM. Los derechos traen aparejados una serie de
responsabilidades para individuos, investigadores, médicos,
administradores de los sistemas de salud, académicos, líderes
religiosos, donantes y parejas, incluyendo: (1) la promoción
de estándares de atención basados en evidencia científica;
(2) la necesidad de detener el reclutamiento de profesionales
de la salud en países en desarrollo para llevarlos a los países
ricos; (3) la educación de abogados, profesionales de la salud
y líderes religiosos en temas de SSR; (4) la eliminación de las
barreras conservadoras en el financiamiento para la SSR; y (5)
la promoción del desarrollo de capacidades, especialmente a
nivel comunitario.
Todos los actores clave involucrados en este tema deben
asumir la responsabilidad que les compete y tomar las acciones
necesarias para alcanzar el acceso universal a la información,
los servicios y los programas de salud sexual y reproductiva.
Agradecimientos
El presente resumen fue elaborado por Family Care International. Las co-editoras
de la Serie, Ana Glasier y A Metin Gülmezoglu, editaron el documento. Las
siguientes organizaciones apoyan, financieramente o por medio de acciones de
abogacía, la Serie sobre Salud Sexual y Reproductiva de Lancet: Global Forum for
Health Research; la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO);
Family Care International; la Fundación Ford; London School of Hygene and
Tropical Medicine; The Lancet; la Fundación David y Lucila Packard; la Fundación
John D y Catherine T Macarthur; la Fundación William y Flora Hewlett; PNUD;
UNFPA; OMS; World Bank Special Programme of Research, Development of
Research Training in Human Reproduction, el Departamento de Salud
Reproductiva e Investigación de la Organización Mundial de la Salud.