Hemorragia y hemostasia

Hemostasia
Marcelo Catalano, M.V. Especialista en Cirugía de Pequeños Animales
Profesor Adjunto Dpto. de Clínica Area de Cirugía General
Por definición hemostasia es el conjunto de maniobras que tienen por finalidad
prevenir o cohibir una hemorragia.
Es uno de los pilares de las maniobras quirúrgicas básicas junto a la
diéresis/separación y la síntesis.
Por definición ya podemos dividir a la misma en preventiva y curativa.
Preventiva: es todo aquello que realizamos para impedir una hemorragia, y va
desde la evaluación prequirúrgica sobre la coagulación del paciente a intervenir,
pasando por todas las maniobras descriptas en la diéresis incruenta(ver capítulo
de diéresis) hasta la programación de transfusión sanguínea en aquellos casos en
donde sospechemos que pudiera haber una hemorragia durante un período lógico
de tiempo quirúrgico.
Antes de hablar de lleno de la hemostasia, debemos recordar que se entiende por
hemorragia.
La hemorragia es: salida de sangre del sistema vascular a través de una
solución de continuidad en el mismo.
La cantidad de sangre que se escape dará la gravedad de la misma.
La hemorragia no solo es una complicación desde el punto de vista del riesgo de
vida del animal, sino mecánicamente también lo es, durante el acto quirúrgico
complica la visión y aumenta la posibilidad de que queden coágulos que
favorezcan la colonización bacteriana.
En las fotos vemos a manera de introducción como debe ser cohibido el sangrado
durante un acto quirúrgico para disminuir al máximo el riesgo de hemorragias que
pongan en riesgo la vida del animal.
La hemorragia se clasifica:
a) Según el origen anatómico:
En arterial, venosa, capilar, y/o mixta
b) Según la ubicación de la colecta
Externas: de alguna manera la sangre termina en el exterior del animal,
directamente o indirectamente por orina, materia fecal, hemoptisis, epixtasis,
metrorragia, etc.
Internas: la sangre se acumula en cavidades: abdominal, torácica,
intraparenquimatosa (hígado o bazo más comúnmente), subcutáneo.
c) Según la causa:
Accidentales o Quirúrgicas
En las fotos de arriba se ve una ruptura de vejiga, con derrame de sangre y
orina en la cavidad abdominal.
En las fotos de abajo se observa un hemangiosarcoma que es extirpado con
sumo cuidado, con transfusión previa e intra quirúrgica, ya que en la punción
abdominal realizada durante la ecografía se confirmó que el líquido que la eco
registraba, era sangre y que el bazo tenía una estructura anormal compatible
con hemangiosarcoma el que se confirmó luego por histopatología.
d) La mediatez:
Inmediata, mediatas o postoperatorias, recurrentes, infecciosas(por
contaminación del coágulo/ligadura) y por lesión vascular de origen necrótico
(traumatismo exagerado de un vaso durante el acto quirúrgico)
e) Curso:
Agudas o crónicas
Por múltiples razones es conveniente evitar una hemorragia, además de las
descriptas, debemos considerar que se demora la cirugía por el tiempo utilizado
para cohibirla, reduce la visión del campo y por ende la precisión de las
maniobras. La transfusión sanguínea debe realizarse en casos de necesidad,
pues es una maniobra que puede tener complicaciones como por ejemplo
reacción anfilactica.
Obviamente, si no podemos cohibir una hemorragia grave, ésta puede llevar a la
muerte del animal.
Hemostasia:
La definición al principio del capítulo nos habla de maniobras o mecanismos para
cohibir o prevenir una hemorragia, ellos son:
Mecanismos Intrinsecos:
Actúan siempre y son aportados por la natural fisiología de la vasoconstricción y
coagulación, así tenemos los:
Extravasculares (elasticidad vascular), Vasculares (capuchón de inversión de la
intima), Intravasculares (los aportan los factores de coagulación).
Mecanismos Extrínsecos:
Son los que utiliza el cirujano para lograr hemostasia. Estos pueden ser
temporarios o definitivos.
Hemostasia Temporaria:
Torniquete: banda de constricción que se ajusta hasta detener el paso de sangre
y por ende coihibir una hemorragia hasta la reparación de la falla. O también
utilizado preventivamente para trabajar en forma exangüe en procesos como una
amputación de miembro o mas aún si la amputación fuera por gangrena, así evitar
migración de sepsis. No es conveniente su utilización por mas de 90 minutos, ya
que luego podría dar lugar a isquemia perjudicial para los tejidos.
En las fotos se muestra un adenocarcinoma intranasal de gran sangrado. Acá se
puede colocar venda de Cambridge compresiva en forma de pliegues (zig-zag)
para que se produzca una hemostasia por compresión. Al término de 48 a 72 hs
se va retirando por el pequeño orificio que se dejó en la herida y se va haciendo
de a porciones que se cortan para que no queden colgando. En la medida que no
haya sangrado 48 hs mas tarde se termina de sacar la venda, preferentemente
embebiéndola en solución fisiológica para que no se produzca sangrado si se
despegara de una zona de coágulo seco. Esta maniobra también está indicada si
hubiera sangrado incontrolable en otras cavidades.
Se mencionan en la Bibliografía otras maniobras temporarias como el
Trendelenburg elevando la zona hemorrágica por encima del corazón.
En pacientes en donde se debiera amputar un miembro por traumatismo grave
con pérdida importante de sangre a consecuencia del mismo, a la hora de la
cirugía se puede realizar Vendaje de Esmarch que consiste en vendar con una
venda elástica de distal a proximal el miembro y de ésta manera impulsar la
sangre al torrente sanguíneo, previo liberar el torniquete que debió colocarse para
controlar la hemorragia. Así además de recuperar algo de sangre el miembro
queda exangüe (sin sangre) y poder trabajar en la amputación directamente, sin
sangrado. Esto está contraindicado en casos de amputación por sepsis del
miembro o tumores.
Por último nos queda el item correspondiente a Hemostasia Definitiva el que
es ampliamente tratado en el capítulo de Diéresis Incruenta (ver capítulo de
Diéresis)