"TERAPIA NO QUIRURGICA"

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"TERAPIA NO QUIRURGICA"
Dr. Guillermo Rossi.
Profesor adjunto de la Cátedra de Periodoncia de la
Universidad del Salvador.
Asociación Odontológica Argentina.
El objetivo del tratamiento periodontal tiene dos aspectos, uno inmediato, que es prevenir y/o controlar la
enfermedad y otro ideal que es promover la salud a través de la regeneración de la forma, función, estética y
confort perdidos.
El tratamiento de la enfermedad consiste en:
A) Eliminar el o los factores etiológicos a través del
raspaje y alisado radicular con o sin cirugía y el uso de
antimicrobianos locales y sistémicos.
B) Además en estos momentos y a través de los co-
nocimientos de la biología molecular del proceso inflamatorio, se debe incluir el bloqueo de los mecanismos
patogénicos de la enfermedad a través de la indicación
de antiinflamatorios (AINE’s), anticolagenasas (derivados
de tetraciclina) y antireabsorción ósea como los difosfonatos – alendronatos (en investigación) cuando el cuadro
clínico así lo requiera.
Si consideramos cómo era el planeo del tratamiento
periodontal veinte o treinta años atrás, se encasillaba a
los pacientes según la conducta terapéutica vigente en
ese momento:
¿Hipersensibilidad dental?
es hora de recomendar
Crema dental para dientes
sensibles y encías sangrantes
COMPOSICION Nitrato de potasio, cloruro de sodio, carbonato de calcio, bicarbonato de sodio, carbonato
de magnesio, sulfato de sodio y sulfato de potasio. PRESENTACION Pomos multilaminados con 100 g.
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◗ Raspaje y curetaje
◗ Tratamiento quirúrgico (gingivectomía – colgajo)
◗ Reinserción
Hoy, el tratamiento periodontal mantiene un perfil más
racional. Es decir todo paciente es sometido a terapia básica (a través de la cual se elimina la placa y el cálculo y
todos los factores capaces de retenerla). 1
Luego se efectúa una evaluación de las metas obtenidas y a partir de allí, si la hemorragia al sondaje es posi-
tiva se realiza la terapia complementaria, esto es el re-raspaje y alisado radicular, la cirugía periodontal y/o el uso de
antimicrobianos.
Si la evaluación post-terapia básica y post-terapia
complementaria nos satisface, tomando en cuenta entre
otros parámetros la hemorragia al sondaje, que si es negativa, se da por concluido el tratamiento periodontal activo y se pasa a colocar al paciente en un sistema de recitación periódica o terapia periodontal de soporte.
Qcrema
uienes conocen la diferencia entre dentífrico y
dental multifunción usan y aconsejan...
Presentación: pomos multilaminados con 80 y 120 g.
CREMA DENTAL MULTIFUNCION
CON EDS Y FLUOR
Acción antisarro • Acción antiplaca • Acción anticaries
Acción bactericida • Protege el esmalte
Previene la enfermedad periodontal
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Este trabajo versará sobre la terapia no quirúrgica
sus indicaciones, contraindicaciones, ventajas, desventajas y su oportunidad.
La terapia no quirúrgica incluye:
● Terapia básica
● Reevaluación
Post Terapia Básica
Post Terapia Complementaria
Post Terapia de Soporte
● Uso de: Antimicrobianos
● Terapia periodontal de soporte
Terapia Básica
1. Efecto de la higiene bucal sobre el status periodontal
◗ Sólo puede colaborar a resolver los signos de la inflamación asociadas a gingivitis (enrojecimiento y hemorragia)1 (Fotos 1 y 2).
Foto 1:
Gingivitis
(preoperatoria).
Placa bacteriana. Encía inflamada y enrojecida.
Foto 2:
Gingivitis
(postoperatoria). La higiene
bucal permite
resolver los
signos clínicos
de inflamación.
◗ El control de la placa supragingival no altera en forma predecible la composición de la flora subgingival.
◗ La higiene bucal tiene efectos limitados sobre los
parámetros asociados a la periodontitis (profundidad de
sondaje y nivel de inserción). 2
◗ Es necesaria la instrumentación subgingival, junto
con la higiene bucal para alcanzar la salud permanente.
◗ La instrumentación subgingival debe realizarse a tra-
vés del raspaje y alisado radiculares.
Raspaje: es la instrumentación cuidadosa de la superficie dentaria con el propósito de remover todos los
depósitos calcificados o no, para crear una superficie biológicamente limpia y clínicamente suave.
Alisado: instrumentación de la superficie radicular con
el propósito no sólo de alisar la misma sino también de eliminar el cemento reblandecido e infectado dejándolo libre
de endotoxinas para crear una superficie biológicamente
apta para la curación de los tejidos periodontales.
● El objetivo del raspaje y alisado radicular es:
A) Eliminar placa y cálculo
◗ Placa bacteriana como agente etiológico
◗ La superficie rugosa del cálculo que atrapa
más placa
◗ Su permeabilidad a sustancias tóxicas
◗ Porque brinda un adecuado sustrato para la
recolonización bacteriana
B) Alisar la superficie radicular para percibir al tacto una superficie lisa, suave y glaseada. Involucra, no sólo crear la superficie lisa sino que nos asegura o nos da
la certeza de haber removido el cemento infectado.
C) Detoxificar el cemento infectado por la conocida
acción del cemento expuesto a la luz de la bolsa sobre la
proliferación y adhesión celular (Aleo et al, Nishimine et
al, etc.). 3 4
2. Capacidad de raspaje y alisado radicular sin acceso
quirúrgico.
Cuando la bolsa excede los 5mm los clínicos a menudo fallan para instrumentar las superficies radiculares de
placa y cálculo debido a la disminución de la accesibilidad y visibilidad.
Los trabajos de Waerhaug 5 1978, y Caffesse 6 son
demostrativos para corroborar el aserto anterior .
Por ejemplo en Caffesse 1988 6 se concluye que en
bolsas de 1-3mm se elimina el 86% de cálculo, disminuye el porcentaje de cálculo removido en bolsas de 4-6
mm a 43% y en bolsas de 6mm a 32%, que mejora al
50% al realizar un colgajo. 7
Estos datos nos llevan a realizar la siguiente pregunta, ¿Apesar del cálculo residual en tal alto porcentaje, cómo se compatibiliza con un porcentaje mucho mayor de
éxito clínico?
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La pregunta tendría dos respuestas:
● A menudo los métodos de coloración empleados para detectar placa y cálculo en estudios de investigación
colorean restos y residuos de fibrina que se confunden
con depósito de microorganismos. 7
● El cálculo que puede quedar es el llamado cálculo
residual.
De allí la importancia que cobra el término de masa
crítica de cálculo, que es la cantidad suficiente para que
los tejidos curen pero que puedan transformarse en una
fuente de repoblación.
El concepto de masa crítica de cálculo no niega la importancia de remover todo lo que se pueda de cálculo
subgingival como sea posible ( Fotos 3 y 4).
Foto 3:
Bolsa permanente post-raspaje.
Foto 4:
Se observa la
presencia del
cálculo como
origen de la
persistencia de
la gasa.
El cálculo residual (aquel que no se ve a ojo desnudo
y necesita ser visualizado con la lupa) puede estar presente en salud o en enfermedad. Para ello se deberá tener presente, su cantidad, cálculos sin bacterias, cálculos
con bacterias, tipo de microflora, estado sistémico del paciente, nivel de control de placa.
Con raspaje sólo queda gran cantidad de toxinas, con
raspaje y alisado la remoción es casi total.
3. Determinación de la eficacia del tratamiento
● En el acto operatorio:
Inspección visual – transiluminación
Explorar la superficie radicular para comprobar lisura
y dureza
● En forma inmediata:
- Reducción de la inflamación gingival, hemorragia al
sondaje, exhudado y supuración y profundidad de sondaje
(Fotos 5, 6, 7 y 8).
Foto 5:
Gingivitis de
embarazo.
Foto 6:
Desaparición
de la inflamación gingival.
Foto 7:
Periodontitis
del fumador.
Preoperatorio.
Foto 8:
Periodontitis
del fumador.
Postoperatorio.
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● En forma mediata
- Ganancia de inserción clínica, reducción de la movilidad, cambio de posición del diente (Fotos 9 y 10).
Foto 11:
Periodontitis
severa.
Foto 9:
Periodontitis de
avance rápido.
Preoperatorio.
Foto 12:
Postoperatorio.
Curación por
retracción.
Foto 10:
Cambio de
posición del
diente.
Postoperatorio.
Foto 13:
Periodontitis
preoperatoria.
4. Evaluación microbiológica:
Disminución en el número de espiroquetas subgingivales y bacilos móviles. 8
La repoblación bacteriana ocurre luego de 2 – 6 meses
después del raspaje (Slots 1979). 9
Hay que tener presente que la repoblación bacteriana
puede ocurrir por instrumentación inadecuada o incompleta, la presencia de microorganismos residuales, crecimiento y maduración de placa subgingival, bacterias en
tejidos blandos (Carranza et al), bacterias en canalículos
dentinarios (Adriaens et al). 10
5. Mecanismo de curación:
La curación luego del raspaje y alisado radicular es a
través de los mecanismos de retracción y ganancia de inserción. Se reduce la inflamación, mejora el tono del colágeno
y se forma un epitelio de unión largo y fibras colágenas paralelas a la superficie dentaria 11 (Fotos 11, 12, 13 y 14) .
Foto 14:
Postoperatorio
1 año.
Reducción de
la profundidad
de sondaje y
ganancia de
inserción.
Los grandes cambios en la reducción de la profundidad de la bolsa y ganancia de inserción se registran entre
4 – 6 semanas pero la reparación gradual y la maduración
ocurren entre los 9 – 12 meses. 12
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6. Curación post-raspaje y alisado
● Reestablecimiento del epitelio de unión en 1-2 semanas
● Gradual reducción de la inflamación clínica
● Reducción de la cantidad de células inflamatorias y
fluído gingival
● Reparación de la matriz de tejido conectivo.
La profundidad de sondaje disminuye gradualmente
entre 4-5 meses en bolsas de 4-7 mm. 13
La curación continúa por 5-9 meses en bolsas de 7-12 mm.
7. Instrumentación manual vs. Instrumentación
mecánica.
Para su evaluación se deberá tener en cuenta si el instrumental utilizado tiene efectividad para remover endotoxinas, si alcanza bolsas profundas, no siempre dejan una
superficie radicular lisa como las curetas o puntas Morse.
Pero pueden ser útiles en cuanto a su tamaño para
instrumentar la zona de la furcación. 14
La acción del ultrasonido se basa no sólo en la acción
del arrastre sino también en el fenómeno de cavitación y
corriente acústica.
● Las ventajasdel ultrasonido son que remueve la pla ca y cálculo, es más fácil de usar en áreas poco accesibles, es más descansado para el operador y preferido por
los pacientes.
● Las desventajas son el poco sentido táctil, la rugosidad radicular, la impulsión bacteriana paciente – operador y
la posibilidad de alterar prótesis cardíacas (marcapasos) .
● Indicadoen la eliminación del cálculo supragingival,
manchas dentarias, tratamientos de emergencia (en la
gingivitis úlcero necrotizante aguda) y en los controles.
(Fotos 15 y 16).
Foto 15:
Gingivitis con
cálculo.
● No se deben usar en implantes de titanio, coronas
de porcelana, composites porque los raya. Afecta superficies desmineralizadas y es muy dolorosa en zonas de hiperestesia dentaria.
8. Instrumentación única o repetida.
En un trabajo de Baderstein A. et al (1984) 15 se observa que no hay diferencias al cabo de un año en pacientes que fueron tratados en una sola sesión o en 3 sesiones cada 3 meses en lo referente al índice de placa,
hemorragia al sondaje, profundidad de bolsa. Se puede
utilizar la instrumentación escalonada en pacientes de edad
afectados por problemas sistémicos o razones psicológicas.
9. Eficiencia en lesiones de furcación.
En bolsas mayores de 5mm los unirradiculares exhiben gran reducción de profundidad de bolsa y ganancia
de inserción clínica que los molares. 16
La cantidad de reducción de profundidad de bolsa esta directamente relacionada con la profundidad inicial. Las
furcaciones mostraron un aumento de profundidad de bolsa y pérdida de inserción clínica comparada con los unirradiculares. Dependerá del grado de separación radicular, el lugar de la furcación, la forma y tamaño de las raíces (Foto 17).
Foto 17:
Dificultad para
instrumentar
las superficies
radiculares.
Observar cara
bucal de la raíz
palatina
Foto 16:
Postoperatorio.
Uso de ultrasonido
10. Reparación en defectos óseos.
Sin ser el raspaje y alisado una técnica para lograr relleno óseo, a veces en óptimas condiciones los resultados
clínicos y radiográficos demuestran que el relleno es posible. 17 (Fotos 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24 y 25).
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Foto 18:
Pre y post-raspaje y alisado
radicular.
Foto 19:
Postoperatorio
6 meses.
Recuperación
ósea.
Foto 20:
Preoperatorio.
Conos de plata
en la bolsa llegan casi al
ápice.
Foto 21:
Postoperatorio.
Al año post
raspaje y alisado radicular.
Foto 22:
Periodontitis
de avance rápido.
Foto 23:
Postoperatorio.
Mejora el nivel
óseo y se
observa el
cambio de
posición de los
incisivos.
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Foto 24:
Lesión periodontal que
llega al ápice.
tal creando una morfología gingival y mucosa más evidente.
La cirugía se realiza en campo más limpio de placa y
cálculo con menos hemorragia y menos bacteriemia. Mejor textura gingival para biselarla o seccionarla y mejor
postoperatorio.
El éxito no depende de la técnica quirúrgica utilizada sino con la calidad con que se elimina de las superficies radiculares, la placa, el cálculo y endotoxinas y del programa
de mantenimiento utilizado (Lindhe1984). 18
Revaluación:
Foto 25:
Postoperatorio
3 años. Raspaje y alisado radicular. Tratamiento endodóntico en el
central.
11. Factores que limitan la efectividad del raspaje y
alisado radicular
● Anatomía radicular
● Profundidad de la bolsa
● Estado inflamatorio de los tejidos
● Posición del diente
● Zona a tratar
● Grado de apertura bucal
● Tiempo dedicado
● Habilidad del operador
12. Las complicaciones post-raspaje y alisado son
los abscesos (presencia de cálculo y bacterias), hematomas y hemorragia (eliminación incompleta del tejido de
granulación) y bacteriemia, las secuelas son la hiperestesia y la retracción.
Se efectúa
Post Terapia básica
Post Terapia complementaria
Post Terapia de mantenimiento
● Se evalúan los siguientes parámetros
Presencia placa supragingival
Cálculo subgingival
Inflamación clínica
Hemorragia al sondaje
Profundidad de sondaje
Movilidad
Respuesta del huésped ( Fotos 26, 27, 28 y 29).
Foto 26:
Preoperatorio
periodontitis.
Foto 27:
Evaluación
post-raspaje y
alisado.
En conclusión:
1) El raspaje y alisado tienen como objetivos el obtener
una superficie biológicamente apta, resolver la inflamación
y eliminar la bolsa y facilitar la higiene bucal.
2) Permite preparar los tejidos para la cirugía periodon-
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Foto 28:
Mejora el
aspecto gingival.
Foto 29:
Postoperatorio.
Listo para
entrar en T.P.S.
Foto 31:
Irrigación con
clorhexidina.
Foto 32:
Post-raspaje y
alisado.
Profundidad de
sondaje 6mm.
Uso de antimicrobianos
Indicado en:
◗ Pacientes que presentan infecciones patógenas especificas, como periodontitis juvenil localizada, periodontitis de avance rápido o periodontitis del fumador.
◗ Pacientes que presentan periodontitis refractarias.
◗ Pacientes que requieren cirugía pero esta se halla
contraindicada por razones médicas o psicológicas.
◗ Pacientes que requieren un gran número de cirugías 24
Foto 33:
Ubicación de
un chip de
clorhexidina.
(Fotos 30, 31, 32, 33, 34 y 35).
Foto 30:
Lesión
furcación
grado II.
Foto 34:
Chip ya
ubicado.
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Foto 35:
Post. 3 meses.
Profundidad de
sondaje 2mm.
Si luego de la terapia básica quedan de 1 a 3 sitios la
terapia complementaria se basará en volver a raspar y ali sar, agregándole un fármaco local, si quedan más de 3 sitios se evaluará la necesidad de cirugía con o sin antibióticos sistémicos o antibióticos sistémicos con o sin cirugía.
Mantenimiento
Foto 36:
Periodontitis de
avance rápido.
Mujer de 40
años tratada por
terapia no
quirúrgica.
◗ Terapia Básica
◗ Raspaje y alisado radicular
◗ Antibiótico
sistémico.
Foto 37:
Permitió reubicar con ortodoncia las piezas anteriores
y cambiar la
corona del lateral izquierdo.
El objetivo de la terapia antibiótica es que mejora los índices clínicos y microbiológicos después de la terapia mecánica, reduce el número de cirugías y controla la infección
a distancia en el paciente de riesgo.
La reducción de microorganismos subgingivales previo
a la terapia farmacológica es pre-requisito para un tratamiento antimicrobiano específico. Ya que la placa bacteriana se comporta como biofilm y este es resistente a la penetración de los antimicrobianos.
Período continuo de evaluación del tratamiento periodontal y tratamiento preventivo de lesiones nuevas o recurrentes (AAP).
1. Previene o minimiza recurrencia y progresión de la
enfermedad periodontal en pacientes tratados por gingivitis, periodontitis y periimplantitis.
2. Previene o reduce la incidencia de la pérdida dentaria
3. Aumenta la posibilidad de localizar, tratar a tiempo
otras enfermedades o condiciones dentro de la cavidad
bucal. 19
La sesión de mantenimiento comprende:
1. Actualización ficha médica y dental
2. Evaluación periodontal
3. Tratamiento de apoyo – motivación
4. Eliminación de placa y calculo supra y subgingival
5. Modificación de factores retentivos de placa
6. Pulido de superficies
7. Antimicrobianos si fuesen necesarios
8. Topicación de flúor
➘ Primero debe rasparse sin anestesia
➘ 3 semanas después volver a controlar
➘ Si permanece activa volver a raspar o cirugía
Pacientes mantenidos cada 3 meses presentaron buena higiene bucal, salud gingival y disminución de la profundidad de sondaje y no hubo pérdida ósea adicional.
Los pacientes sin mantenimiento aumentaron la recurrencia de la enfermedad. Axelson y Lindhe. J. Clin. Per.
(1981). 20
La profilaxis periódica cada tres meses puede servir
para prevenir la pérdida de inserción clínica pero puede no
ser adecuada para prevenir la gingivitis si el control de placa es pobre (Ramfjord, 1982). 21
La profundidad de bolsa y el nivel de inserción luego
del tratamiento se puede mantener por 7 años o más con
profilaxis cada 3 meses, aún sin una completa y efectiva
higiene por parte del paciente (Ramfjord, 1982). 21
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Para Wilson pacientes sin mantenimiento pierden 0.6
dientes al año. Pacientes tratados sin mantenimiento
pierden igual que los no tratados (control errático), con
mantenimiento periódico, no pierde ninguno. 22
Como la placa bacteriana repuebla entre las 9-11 semanas el mantenimiento debe ser cada 3 meses. La prevención de la pérdida de inserción se logra con profilaxis
cada 3 / 4 meses. 23
✔ Mantenimiento en peridontitis del adulto moderada.
Con buena respuesta tisular, higiene bucal moderada,
factores de riesgo sistémico, bolsas inactivas y prótesis
inadecuadas.
Recitación cada 3-4 meses. 19
✔ Mantenimiento en periodontitis del adulto grave.
Con resultados complicados el primer año, higiene
bucal regular, factores de riesgo sistémico, bolsas inactivas y prótesis inadecuadas. Recitación cada 3 meses.
La frecuencia dependerá de:
● Número de dientes
● Cooperación del paciente
● Eficacia de la higiene bucal y compliance
● Frecuencia previa de la terapia periodontal de soporte
● Acceso a la instrumentación
● Distribución y profundidad de bolsas
● Historia de la enfermedad periodontal
Se deberá evaluar:
◗ El riesgo biológico (tipo de enfermedad y factores
sistémicos).
◗ Nivel de control de placa
◗ Grandes reconstrucciones protéticas
Niveles de riesgo y recitación
Menor
Intermedio
Mayor
semestral
cuatrimestral
trimestral
✔ Mantenimiento en salud
1. Tratamiento de apoyo – motivación
2. Eliminación de placa y cálculo supra y subgingival
3. Modificación de factores retentivos de placa
4. Pulido de superficies
5. Topicación de flúor 19
En la terapia no quirúrgica, la higiene bucal y el
raspaje y alisado radicular son el gold estándar para
la terapia periodontal.
Las situaciones que deben evaluarse para decidir la
terapia conservadora o quirúrgica serán:
● Profundidad de sondaje
● Tipo de tejido gingival
● Tipo de bolsa
● Localización de la bolsa
● Proximidad radicular
● Grado de apertura bucal
● Posición del diente en la arcada
● Estado sistémico del paciente
Situaciones que indican una cirugía periodontal:
● Bolsas profundas activas
● Bolsas inaccesibles
● Bolsas intraosea en zonas inaccesibles
● Lesiones de furcación I y II
● Bolsas que sobrepasan la L.M.G.
● Agrandamientos gingivales fibrosas
● Necesidad de técnicas regenerativas
● Razones protéticas
✔ Mantenimiento en gingivitis
- Refuerzo de terapia básica en sitios con hemorragia
al sondaje.
- Evaluar a los 30 días, una vez normalizada
- Pulir y topicar con flúor 19
✔ Mantenimiento en periodontitis leve con buena respuesta tisular y buena higiene bucal.
Buen mantenimiento, ausencia de factores de riesgo y
mínima formación de cálculo. Recitación cada 6 meses. 19
Conclusión:
Los juicios clínicos demuestran que la terapia no quirúrgica frecuentemente es suficiente
para resolver la inflamación y detener la periodontitis.
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Director: Daniel Gallelli
Hecho el depósito legal
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Copyright 2000
Se terminó de imprimir en el mes de Mayo de 2000
Para quienes tienen
CON PLURONIC F 127 - CITRATO DISODICO - BIFLUORADO
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