informed consent for the treament with aesthetic

INFORMED CONSENT FOR THE TREAMENT WITH AESTHETIC
DERMAL MEDICAL DEVICES (CLASS III) AND FOR USE OF
PHOTOGRAPHIC OR VIDEO IMAGES BEFORE/DURING/AFTER
Aesthetic Dermal, S.L. Inscrita en el Registro Mercantil de Girona. Tomo 1.429 - Folio 63, Hoja Gi 23.728, NIF/TAX ID ESB 17599036
Mr./Mrs. ________________________________________________________________________________________
Adress _________________________________________________________________________________________
Date of birth ___/___/______
I HEREBY AUTHORIZE Dr. _________________________________________________________________________
to carry out the treatment using AESTHETIC DERMAL MEDICAL DEVICES (CLASS III) at ____________________
________________________________________________________________________________________________
I RECOGNIZE that Dr. (see name above) with medical association number _______________________________
has necessary qualification to carry out the treatment.
I CONFIRM that Dr. (see name above) has informed to me that:
AESTHETIC DERMAL MEDICAL DEVICES (CLASS III) are resorbable products.
After the treatment there is a possibility of local reactions such as allergy, redness, small ecchymosis, bruises, oedema and/or local
infection/inflammation, which usually disappear within 12-48 hours or after adequate treatment.
AESTHETIC DERMAL MEDICAL DEVICES (CLASS III) can not be injected in certain medical situations. I fully informed the doctor about
my health in order to allow him to verify if I don’t present contraindications to injections.
AESTHETIC DERMAL MEDICAL DEVICES (CLASS III) can not be injected to pregnant women and during the breastfeeding period, for
precaution reasons.
It is mandatory to avoid extreme temperatures, saunas and Hamman, direct exposure to sun or UV radiation after the treatment and during
12 hours.
Avoid applying on skin make up and/or products other than those advised by the doctor.
In case of adverse reactions contact the doctor immediately.
Sensitive skins may benefit from the application of anaesthetic cream prior to the treatment; said cream may cause redness or skin
hypersensitivity.
I analysed, together with the Dr., the needs and possibilities of treatments, the possible alternatives, the possibilities
of results and of side effects. I consider to have received sufficient information about the technique itself, its results
and possible side effects. I declare to have perfectly understood every given information. I know that, even if satisfying
results are waited, they can’t be guaranteed. I know that side effects could appear and I declare to have been fully
informed about them.
I HAVE UNDERSTOOD all the information that has been provided to me and I give my consent to the doctor to carry out
the treatment with AESTHETIC DERMAL MEDICAL DEVICES (CLASS III).
I UNDERSTAND that my images may be used for scientific and promotional purposes.
This consent is valid until I rescind it totally or partially, by written document.
In ______________________________________________________ on ____ __________________________ 20____.
Signature of the patient
Signature of the Doctor
C/ Pla de l'Estany, 29 · 17486 Castelló d'Empúries (Girona) SPAIN · Tel. 00 34 972 45 37 77 · Fax: 00 34 972 45 39 17 · [email protected] · www.aestheticdermal.com
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO CON LOS
PRODUCTOS SANITARIOS (CLASE III) DE LA MARCA AESTHETIC
DERMAL Y PARA EL USO DE IMÁGENES DE VÍDEO O FOTOGRÁFICAS
Sr./Sra. ________________________________________________________________________________________
Dirección _______________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento ___/___/______
Aesthetic Dermal, S.L. Inscrita en el Registro Mercantil de Girona. Tomo 1.429 - Folio 63, Hoja Gi 23.728, NIF/TAX ID ESB 17599036
AUTORIZO al/la Dr./Dra. _________________________________________________________________________
a realizar un tratamiento don los PRODUCTOS SANITARIOS (CLASE III) DE LA MARCA AESTHETIC DERMAL en __
________________________________________________________________________________________________
RECONOZCO que el Dr./Dra. (véase más arriba) con el número de colegiado _______________________________
posee la calificación necesaria para efectuarme el tratamiento.
CONFIRMO que el/la Dr./Dra. (véase más arriba) me ha informado de que:
LOS PRODUCTOS SANITARIOS (CLASE III) DE LA MARCA AESTHETIC DERMAL son productos reabsorbibles.
Después del tratamiento puede darse la posibilidad de reacciones locales, como alergias, rojeces, pequeñas equimosis, moratones,
edema y/o infección/inflamación local, que usualmente desparecen entre 12-48 horas.
LOS PRODUCTOS SANITARIOS (CLASE III) DE LA MARCA AESTHETIC DERMAL no se pueden inyectar en ciertas situaciones
médicas. He informado completamente al/la doctor/a sobre mi estado de salud con el fin de que él/ella pueda verificar que no presente
contraindicaciones a las inyecciones.
LOS PRODUCTOS SANITARIOS (CLASE III) DE LA MARCA AESTHETIC DERMAL no se pueden inyectar a mujeres embarazadas, ni
durante el período de lactancia, por razones de precaución.
Es obligatorio, después del tratamiento y durante un período de 12 horas, evitar temperaturas extremas, saunas y Hamman, exposición
directa al sol o a la radiación UV.
Evitar el maquillaje y/o la aplicación cutánea de cualquier producto que no haya sido recomendado por el médico.
En caso de reacciones adversas, contactar con el médico de inmediato.
En pieles sensibles, puede ser conveniente la aplicación de una crema anestésica antes del tratamiento; dicha crema puede causar rojeces
o hipersensibilidad en la piel.
He analizado, junto con el/la Dr./Dra., las necesidades y posibilidades de los tratamientos, las posibles alternativas,
así como las posibilidades de resultados y de efectos secundarios. Considero haber recibido suficiente información
sobre la técnica en sí, sus resultados y sus posibles efectos secundarios. Declaro haber comprendido perfectamente
toda la información que se me ha proporcionado. Entiendo que, aunque se esperan resultados satisfactorios, no
se pueden garantizar. Entiendo que podrían aparecer efectos secundarios y declaro haber sido completamente
informado/a sobre éstos.
HE COMPRENDIDO toda la información que me ha sido proporcionada y doy mi consentimiento para que el Dr./Dra.
me realice el tratamiento con los PRODUCTOS SANITARIOS (CLASE III) DE LA MARCA AESTHETIC DERMAL.
ENTIENDO que mis imágenes podrían ser utilizadas con propósitos científicos y promocionales.
Este consentimiento es válido hasta que yo lo rescinda total o parcialmente, mediante documento escrito.
En ____________________________________________________ a ____ __________________________ de 20____.
Firma del/la paciente
Firma del/la Doctor/a
C/ Pla de l'Estany, 29 · 17486 Castelló d'Empúries (Girona) SPAIN · Tel. 00 34 972 45 37 77 · Fax: 00 34 972 45 39 17 · [email protected] · www.aestheticdermal.com