Anticoncepción en mujeres con patología médica

Clases de Residentes 2009
Anticoncepción en mujeres con patología médica
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON
PATOLOGÍA MÉDICA
Laura Aibar Villán
26 de noviembre del 2009
INTRODUCCIÓN
En la plataforma para la acción del año 1995 celebrada en Beijing se reconoció
que” Los derechos reproductivos abarcan ciertos derechos humanos ya
reconocidos en leyes nacionales, documentos internacionales sobre derechos
humanos y otros documentos de consenso relacionados. Se basan en el
reconocimiento del derecho básico de todas las parejas e individuos de decidir
libre y responsablemente la cantidad de hijos que desean tener, el
espaciamiento de los embarazos y la planificación familiar, y de tener la
información y los medios para hacerlo, y el derecho para alcanzar el mejor
estándar de salud sexual y reproductiva”.
Estos derechos reproductivos suponen tomar en consideración el cuidado de la
salud sexual y reproductiva y analizar todos los criterios de elegibilidad para
ayudar a las personas a escoger y utilizar un método de planificación familiar.
En los últimos años se ha avanzado significativamente en el desarrollo de
nuevos métodos contraceptivos, entre los que destacan las disminuciones de
las dosis en los contraceptivos orales combinados y el cambio de los DIUs
inertes a los que llevan cobre o liberan levonorgestrel. También se han
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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introducido nuevos productos como los contraceptivos inyectables, el anillo, el
parche o los implantes.
La principal indicación de la anticoncepción hormonal (AH) es el deseo de
evitar la gestación. La AH ofrece una alta protección frente a un embarazo no
deseado, siendo uno de los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces.
Además presenta una serie de efectos beneficiosos no anticonceptivos que
deben ser tenidos en cuenta a la hora de indicar su uso.
Pero la AH ha sido asociada a un aumento del riesgo de presentar diversas
enfermedades, sobre todo de etiología cardiovascular y tumoral, obligando al
especialista a realizar una evaluación previa del balance riesgo-beneficio antes
de indicar su uso.
El objetivo de esta clase se basa fundamentalmente en analizar la seguridad
del uso de contracepción hormonal según las distintas características
personales de la mujer o la existencia de enfermedades.
Aunque se abordan principalmente los criterios de elegibilidad médica para el
uso de contraceptivos hormonales, deben tenerse en cuenta también las
preferencias de la mujer, a la que se debe facilitar la información necesaria
para que realice una decisión informada. La decisión de qué método
anticonceptivo usar conlleva en muchas ocasiones aceptar contrapartidas entre
los diferentes métodos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en el año 2004 un
documento sobre criterios de elegibilidad médica para el uso de un método
anticonceptivo, que proporciona recomendaciones para su uso racional
teniendo en cuenta la información actualizada sobre la seguridad de los
distintos métodos en personas con algunas enfermedades o condiciones
médicas.
Categoría
Descripción
Cuando la información
clínica sobre la mujer es
suficiente
Cuando la información
clínica sobre la mujer
es limitada
1
Ninguna restricción para el
uso del método
anticonceptivo
El método puede usarse en
cualquier circunstancia
Puede usarse el
método
2
Las ventajas de usar el
método generalmente
superan los riesgos teóricos o
El método puede usarse de
manera general, pero
puede ser necesario un
Puede usarse el
método
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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demostrados
3
Los riesgos teóricos o
demostrados normalmente
superan las ventajas de usar
ese método.
Un uso seguro requiere un
juicio clínico y acceso a los
servicios clínicos
4
seguimiento cuidadoso
Métodos que no deben
recomendarse
normalmente a menos que
otros más apropiados no
estén disponibles o no sean
aceptables.
No debe usarse ese
método.
Métodos que no deben
utilizarse.
No debe usarse este
método
Es una circunstancia que
representa un riesgo
inaceptable para la salud si
se usa el método
anticonceptivo.
Tabla:Fuente: World Health Organization.
La columna “Cuando la información clínica sobre la mujer es limitada” se refiere
a circunstancias en que la mujer no tiene acceso a servicios sanitarios y la
anticoncepción es recomendada en otro tipo de servicio no sanitario. En
España se asume que en casi todos los casos la mujer está siendo atendida
por personal sanitario que puede evaluar la situación clínica de la paciente o
tiene acceso a ello. Sin embargo no hay que olvidar que pueden existir
personas o colectivos sin acceso a servicios sanitarios, ya sea por razones
legales o por circunstancias socioeconómicas de marginación.
La evidencia disponible para los anticonceptivos hormonales orales se aplica
también al parche y al anillo. No se ha demostrado que ninguna vía de AH sea
superior a las otras en seguridad, eficacia teórica o de uso, de manera que la
vía de administración sólo dependería de las preferencias de la usuaria.
TIPOS DE ANTICONCEPCIÓN
Métodos anticonceptivos naturales:
Comprende aquellas técnicas que intentan evitar una gestación basándose en
la observación de signos y síntomas naturales que ocurren durante la fases
fecunda e infecunda del ciclo menstrual.
Actualmente, la mujer puede aproximarse al reconocimiento de su fertilidad de
las siguientes formas:
Método del cálculo o el calendario: basándose en la duración de sus ciclos
previos identifica el comienzo y el final de su periodo fértil.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Método de la temperatura basal corporal: se basa en el efecto
termogénico de la progesterona. A las 24-48 horas de la ovulación, la Tª
basal se eleva.
Método del moco cervical: Cuando se acerca la etapa fértil el moco
cervical se vuelve abundante y pegajoso.
Método de la lactancia y amenorrea (MELA) se basa en la amenorrea
debida a la lactancia materna.
Coitus interruptus: es uno de los métodos más utilizados. Consiste en la
retirada del pene antes de que se produzca la eyaculación.
El uso de estos métodos no tiene ninguna influencia, por lo que no estarían
contraindicados en ninguna paciente. El problema es su alta tasa de fallos.
Métodos de barrera:
Son aquellos que aplicados sobre el aparato genital masculino o femenino
bloquean el ascenso de los espermatozoides a los tramos superiores del
aparato genital femenino.
Ofrecen una serie de ventajas:
- Reducen el riesgo de transmisión de ETS.
- Tienen pocos efectos secundarios locales.
- No se conocen efectos sistémicos.
Preservativo masculino: Funda de látex (habitualmente) que se coloca
sobre el miembro erecto antes del coito, tiene un receptáculo para recoger
la eyaculación. Protege de las ETS, VIH y VPH.
Preservativo femenino: bolsa que recubre toda la vagina y crea una
barrera física que impide la entrada de los espermatozoides en el cuello
uterino.
Diafragma: dispositivo de látex con forma de cúpula que ocupando el
fondo vaginal, cubre el cérvix. Suele asociarse con espermicida.
El diafragma está contraindicado en:
- Prolapso uterino
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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- Cistocele o rectocele importante.
- Menos de 6 semanas postparto
- Infecciones urinarias de repetición.
- Alergia al látex o espermicida.
Capuchón cervical: dispositivo de látex con forma de dedal que se inserta
en la vagina y se adapta al cuello uterino haciendo el vacío.
Esponja vaginal: esponja de poliuretano que se adapta al cérvix,
cubriéndolo. Contiene espermicida.
Espermicida: Agentes químicos que inactivan y eliminan los
espermatozoides antes de que alcancen la parte alta del tracto genital.
Suelen utilizarse conjuntamente con otro método de barrera.
Anticoncepción hormonal combinada (AHC):
Son fármacos compuestos por un estrógeno y un progestágeno, que pueden
administrarse a través de distintas vías. Tiene una alta eficacia anticonceptiva.
Se agrupan principalmente según la dosis de estrógenos (que varía de 15 a 50
microgramos de etinilestradiol) y del tipo de progestágeno (acetato de
ciproterona, levonorgestrel, gestodeno, norgestimato, drospirenona…).
Encontramos:
Orales combinados.
Inyectables depot combinados.
Parches transdérmicos.
Anillo vaginal.
Anticoncepción con sólo gestágenos:
El efecto de evitar la gestación de la AHC se debe al gestágeno. La acción del
estrógeno acompañante es la del control del ciclo menstrual. Sin embargo, el
estrógeno de asocia a efectos secundarios menores (naúseas, mastalgia…) y
mayores como su efecto trombógeno. Por esta razón se desarrollaron métodos
anticonceptivos con sólo gestágenos. La mujer debe ser informada del patrón
de sangrado característico de este método. Encontramos:
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Gestágenos orales en dosis bajas continua.
Implantes subdérmicos de progestágenos.
Inyección depot de progestágenos.
Dispositivo intrauterino:
Se trata de un método eficaz, con escasos efectos secundarios, económico y
de alta tasa de continuidad.
Está dirigido principalmente a mujeres con pareja estable y partos previos, que
desean evitar un embarazo pero no de manera irreversible. Los primeros DIUs
eran inertes. Los más utilizados ahora en nuestro medio son aquellos
recubiertos de cobre y los liberadores de hormonas (levonorgestrel).
CONTRAINDICACIONES de uso de DIU:
- Embarazo confirmado o sospecha del mismo.
- Hemorragia genital no filiada.
- Infecciones genitales agudas.
- Distorsiones severas de la cavidad uterina o cervical, congénitas
o adquiridas.
- Neoplasia genital, excluido el cáncer de mama (aunque si la
mujer es portadora de DIU, puede que precise ser retirado en el
momento del tratamiento, aunque hasta entonces puede
permanecer in situ, protegiéndola del embarazo). El DIU-LNG si
estaría contraindicado en el cáncer de mama.
- Endometritis postparto.
- Enfermedad de Wilson (está contraindicado el DIU de cobre).
Esterilización definitiva:
La anticoncepción definitiva comprende aquellos métodos que consiguen la
ineficacia reproductiva del individuo, que está en edad fértil, sin afectar a la
función endocrina de los ovarios ni de los testículos. En la mujer, la
esterilización tubárica (ET) mediante técnicas laparotómicas o laparoscópicas
busca una pérdida en la continuidad del trayecto tubárico con la mínima lesión
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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y la máxima eficacia. No existe trastorno médico alguno que contraindique de
manera absoluta la ET.
En el caso del hombre, la vasectomía es un método definitivo que busca el
bloqueo de los conductos deferentes. Es el procedimiento de anticoncepción
definitiva más utilizado en el varón.
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
Hipertensión arterial:
AHC
AC sólo gestágenos
HTA>160/100 no controlada
4
3
HTA con enfermedad vascular
4
2 (3 en depot))
HTA<160/100 controlada
3
2
Múltiples factores de riesgo
cardiovasculares (DM, HTA,
tabaco, obesidad…)
4
2 (3 si es depot)
La toma de tensión arterial es requisito imprescindible para la prescripción de
AHC, ya que la hipertensión arterial (HTA) es un factor de riesgo fundamental
para presentar un accidente cerebrovascular.
La presencia de HTA controlada en la actualidad, sin otros factores de riesgo
(edad, tabaco, diabetes…), ni antecedentes de enfermedad cardiovascular, no
es una contraindicación para la toma de ACH de baja dosis. En pacientes con
HTA no controlada (>160/100), la AHC está contraindicada (categoría 4). En
pacientes que han sufrido hipertensión gestacional, la administración de AH
estaría indicada tan pronto como la TA fuera normal en el puerperio.
Si aumenta la HTA con la AHC, lo más efectivo sería cesar el tratamiento
anticonceptivo.
En pacientes con HTA, estaría indicado el uso de DIU, métodos de barrera o
AH sólo con progestágenos (excepto inyectables).
Enfermedad coronaria:
Enfermedad coronaria actual
Dra.Aibar/Dr.Mozas
AHC
AH sólo gestágenos
4
3
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Anticoncepción en mujeres con patología médica
o pasada
El tabaco es uno de los factores de riesgo para sufrir un infarto. Antes de
prescribir ACH es necesario considerar otros factores de riesgo como HTA,
hiperlipidemias, diabetes o la Hª familiar. El riesgo de presentar un IAM en
usuarias no fumadoras y normotensas es mínimo.
Accidente cerebrovascular:
Accidente vascular actual o
pasado
AHC
AH sólo gestágenos
4
3
El factor de riesgo más importante de presentar un ACV es la HTA. El riesgo
aumenta con la edad, el tabaco y la HTA. Las mujeres fumadoras presentan un
riesgo aumentado que es dosis-dependiente.
En pacientes < 35 años y sin factores de riesgo, no se ve aumentado el riesgo
de ICTUS con la toma de AHC.
Hay evidencia de que existe un significativo aumento del riesgo tanto de IAM
como de ACV con la asociación de AHC, tabaquismo e HTA.
En pacientes diagnosticadas de HTA, el riesgo de ACV disminuye después de
cesar la toma.
Valvulopatía cardíaca:
AHC
AH solo gestágenos
Valvulopatía no complicada
2
1
Valvulopatía complicada
4
1
La AHC está contraindicada si la reserva cardíaca es mínima o existe un
trastorno que predispone a la trombosis.
La AHC está contraindicada en caso de valvulopatía cardíaca complicada
(categoría 4):
- Hipertensión pulmonar.
- Fibrilación auricular.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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- Historia de endocarditis bacteriana.
- Prótesis metálicas.
El uso de anticoncepción hormonal se limitaría a mujeres asintomáticas y no
fumadoras.
En el resto de casos se consideraría el uso de métodos con sólo
progestágenos o el DIU.
En mujeres con antecedentes de endocarditis bacteriana o en portadoras de
prótesis valvulares, se debe administrar antibioterapia profiláctica antes de
implantar un DIU.
Trombosis venosa profunda (TVP) / Tromboembolismo pulmonar (EP):
La AHC induce cambios biológicos en la hemostasia que generan un estado de
hipercoagulabilidad adquirido. Este riesgo es dosis-estrógeno dependiente,
pero también depende del tipo de gestágeno. Los gestágenos de 2ª generación
(levonorgestrel) contrarrestan mejor que el resto el estado procoagulante
inducido por el estrógeno que los gestágenos de 3ª generación.
La AH con sólo gestágeno carecen de potencial trombótico.
AHC
AH sólo gestágenos
Historia de TVP y /o EP
4
2
TVP y/o EP actual
4
3
Cirugía mayor con inmovilización prolongada
4
2
El riesgo de TEV en usuarias de AHC es mayor en el primer año de uso, siendo
algo mayor para los preparados que contienen gestágenos de 3ª generación
(desogestrel o gestodeno). El riesgo disminuye a los 3 meses del abandono del
uso.
El aumento del riesgo trombótico es leve (menor al del embarazo), pero se
potencia (efecto sinérgico) si existe trombofilia. Las mutaciones en los genes
que codifican la antitrombina III o las proteínas C y S, multiplican el riesgo de
TEV en las usuarias de ACH. También la mutación del factor V de Leiden (que
afecta sobre todo a la población europea) multiplica por 30 el riesgo relativo en
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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pacientes heterocigotos y por 80 en homocigotos. En estas pacientes con
mutación trombogénica conocida, la AHC está contraindicada.
Por lo tanto es muy importante realizar una correcta anamnesis antes de
prescribir ACH. Preguntar por antecedentes personales o familiares de 1º
grado de trombosis repetidas, en edades precoces o localizaciones atípicas. En
caso de sospecha, se realizará u estudio de trombofilia antes de prescribir
AHC. La AH sólo gestágenos, sin embargo, estaría indicada con un adecuado
seguimiento (categoría 2).
Las varices no se consideran factor de riesgo de trombosis venosa.
Trastornos hemorrágicos:
La ACH está recomendada en pacientes con diátesis hemorrágicas que tienen
sangrado menstrual excesivo, ya que disminuyen la cantidad de sangrado.
Factores de riesgo vascular:
Hiperlipidemia:
La anticoncepción hormonal tiene escasos efectos en el perfil lipoprotéico. No
obstante en pacientes con trigliceridemia superior a 250 mg/dl, la
administración debe realizarse con precaución. Se recomienda repetir los
perfiles lipoprotéicos en revisiones sucesivas.
Los anticonceptivos hormonales que contienen desogestrel, norgestimato o
gestodeno pueden incrementar las concentraciones de colesterol-HDL, pero no
se sabe si este cambio tiene significación clínica.
Cuando existen otros factores de riego, como el tabaquismo, la AH está
contraindicada.
Tabaquismo:
AHC
AH solo gestágenos
Edad <35 años
2
1
Edad >35 años con <15 cigarrillos día
3
1
Edad >35 años con >15 cigarrillos día
4
1
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Anticoncepción en mujeres con patología médica
El tabaquismo produce un estado de hipercoagulabilidad. El tabaco y los
estrógenos tienen un efecto aditivo que afecta sobre todo al riesgo de
trombosis arterial.
El riesgo relativo de acontecimientos cardiovasculares aumenta en mujeres de
todas las edades que fuman y utilizan ACH.
La ACH está ABSOLUTAMENTE CONTRAINDICADA en pacientes fumadoras
mayores de 35 años. El riesgo de eventos cardiovasculares está relacionado
con la edad y el número de cigarrillos. En estas pacientes estaría indicado el
uso de DIU, AH con sólo progestágenos y métodos de barrera.
En mujeres menores de 35 años pero con consumo tabáquico severo (>15
cigarrillos/dia), la contraindicación es relativa, ya que en la juventud, la
incidencia real de acontecimientos cardiovasculares es muy baja.
El riesgo está asociado únicamente al tabaquismo activo, por lo tanto, una
exfumadora que lleve más de un año sin fumar se considera no fumadora.
Obesidad:
Las pacientes obesas sin otros factores de riesgo, la ACH está permitida. Sin
embargo, la obesidad es un factor de riesgo independiente de la trombosis
venosa.
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON NEOPLASIAS MALIGNAS
Cada vez es más frecuente que una paciente que ha padecido un tumor
maligno nos solicite anticoncepción. Esto se debe principalmente a que:
- Cada vez la mujer tiene su primer embarazo deseado más tarde.
- Determinados cánceres (mama, cérvix…) se dan a edades más tempranas.
- El diagnóstico se hace cada vez en estadios más precoces, permitiendo un
tratamiento conservador.
Antes de recomendar un método anticonceptivo en estas pacientes, han de
tenerse en cuenta varios aspectos:
- Las posibles contraindicaciones generales
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Anticoncepción en mujeres con patología médica
- La seguridad del método.
- Posible influencia del método sobre en tumor previo y/o aparición de nuevos
tumores.
Dado que apenas existen trabajos que estudien la influencia de la
anticoncepción en estas pacientes, hemos de basar nuestras decisiones en
“anticoncepción y riesgo de padecer cáncer”.
Los métodos naturales no tienen ninguna influencia, pero su índice de fallos es
alto. Los métodos de barrera y los dispositivos intrauterinos (excepto DIU-LNG)
tampoco influyen en el tumor, así como los métodos quirúrgicos. En aquellos
tumores hormonodependientes (cáncer de mama y adenocarcinoma de
endometrio), la anticoncepción hormonal podría aumentar el riesgo de recidiva.
Cáncer de mama:
AHC
AH sólo gestágenos
Cáncer de mama actual
4
4
Cáncer de mama pasado (>5 años)
3
3
No se han realizado estudios que analicen la efectividad y seguridad del uso de
la AH en estas pacientes. Pero el hecho de que los estrógenos pueden
aumentar el riesgo de cáncer de mama y que el tamoxifeno (que es
antiestrogénico) aumente la supervivencia en estas pacientes, justifica que no
se recomiende la AHC en estas pacientes, así como el uso de progestágenos.
Entre las usuarias de ACH de baja dosis con antecedentes familiares de cáncer
de mama, no se registró un mayor riesgo de desarrollarlo en comparación con
aquellas que no usaban.
Tumores malignos del cuerpo uterino:
El principal tratamiento es quirúrgico (histerectomía y anexectomía), por lo
tanto, la anticoncepción ya no es necesaria en estas pacientes.
Hiperplasia endometrial:
La anticoncepción hormonal protege frente a la hiperplasia endometrial (mayor
efecto protector a los 3 años de uso), por lo que se podrían indicar en estas
pacientes. (Categoría 1). En el caso de hiperplasia endometrial atípica, lo más
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Anticoncepción en mujeres con patología médica
recomendable sería el uso de sólo gestágenos a altas dosis.(como el acetato
de megestrol) si la paciente no desea tratamiento quirúrgico definitivo.
Tumores de ovario:
Los tumores epiteliales de ovario (los más frecuentes) afectan principalmente a
mujeres postmenopáusicas. Sin embargo, los tumores de las células
germinales y de los cordones sexuales-estroma, aunque sean raros, afectan a
mujeres en edad fértil.
El tratamiento habitual del tumor de ovario conlleva generalmente la
histerectomía y la doble anexectomía, pero en algunos casos (bajo estadio,
bajo potencial maligno y deseo genésico) el tratamiento puede ser
conservador.
La evidencia actual indica que la AHC disminuye el riesgo de padecer cáncer
de ovario (40% desde los 3 meses de uso hasta el 80% a los 10 años de uso),
por lo que sería lógico que estas pacientes pudieran utilizar cualquier método
anticonceptivo (sin embargo, no existen apenas datos de los tumores de
células germinales y de cordones sexuales).
Cáncer de cérvix:
La infección por VPH es la condición necesaria (aunque no suficiente) para que
se desarrolle una neoplasia cervical, y la AHC serían un cofactor importante
(como el tabaco o el nº de parejas sexuales) sobre todo cuando la duración de
su uso supera los 5 años.
En una revisión del año 2007 sobre la relación del uso de AHC y cáncer de
cérvix, se llegó a la conclusión de que el riesgo relativo aumentaba en las
usuarias de AHC (sobre todo a partir de los 5 años de uso) y disminuía tras el
cese de uso. Este patrón era similar tanto en el carcinoma invasor como en el
carcinoma en situ y también en mujeres con test positivo para el virus del
papiloma humano de alto riesgo
No existe contraindicación para el uso de AHC en pacientes que han padecido
una neoplasia intraepitelial cervical ya tratada, pero no existe evidencia clínica
para recomendar el uso de AH a pacientes que han padecido una neoplasia
cervical.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Clases de Residentes 2009
Anticoncepción en mujeres con patología médica
El ectropión cervical no supone ninguna contraindicación para la toma de AHC.
Sangrado vaginal no filiado:
Ante un sangrado vaginal de origen no explicado deberá descartase la
existencia de una tumoración maligna pélvica o un embarazo antes de
recomendar un método anticonceptivo.
Cáncer no ginecológico:
No existen apenas datos, por lo que lo más recomendable sería evitar la AH.
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON ENDOCRINOPATÍAS
Diabetes Mellitus
AHC
AH sólo gestágenos
2
1
3/4
2 (depot 3)
DM I y II sin complicaciones
Nefropatía/retinopatía/neuropatía/enfermedad
de >20 años de evolución
La AHC disminuye la tolerancia a la glucosa y aumentan la resistencia
periférica a la insulina. La sensibilidad a la insulina se ve afectada
principalmente por el componente progestacional. Estos cambios producidos
sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, no tienen consecuencias
clínicas en una mujer normal. Las usuarias de ACH no tienen un riesgo
aumentado de desarrollar diabetes mellitus.
La toma de AHC de baja dosis en pacientes con DM Gestacional previa no
aumenta el riesgo de desarrollar diabetes en el futuro.
Las mujeres diabéticas menores de 35 años, no fumadoras y sin presencia de
complicaciones vasculares pueden usar AHC. La AH indicada sería una de
baja dosis cuyo gestágeno tuviera propiedades antiandrogénicas (como la
drospirenona o el acetato de clormadinona) porque alteran menos el perfil
lipídico.
No se ha demostrado que la ACH aumente el desarrollo de retinopatía o
nefropatía en estas pacientes, tampoco se ha relacionado con aumento de la
morbi-mortalidad cardiovascular.
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Clases de Residentes 2009
Anticoncepción en mujeres con patología médica
En las pacientes diabéticas con enfermedad vascular y/o otros factores de
riesgo cardiovascular (HTA, tabaquismo) la ACH estaría contraindicada. La
principal preocupación del uso de ACH en las pacientes diabéticas es la
enfermedad cardiovascular ocasionada por la diabetes y el riesgo adicional
trombogénico por el uso de estrógenos.
La anticoncepción con solo gestágenos estaría indicada en pacientes con
complicaciones cardiovasculares o renales. Mantienen niveles constantes del
gestágeno en sangre, lo que reduce los potenciales cambios metabólicos. No
se alteran ni el nivel lipídico ni los niveles de glucemia. El uso de acetato de
medroxiprogesterona inyectable ofrece un peor perfil lipídico en estas pacientes
que en el resto de gestágenos (se ha asociado a disminución de HDLcolesterol).
Patología Tiroidea:
Las pacientes con la función tiroidea controlada (eutímicas) pueden utilizar
cualquier método anticonceptivo.
Hiperprolactinemia:
No existe contraindicación para el uso de AH en estas pacientes (tampoco en
los adenomas hipofisarios productores de prolactina).
Poliquistosis ovárica y resistencia a la insulina:
Los antiguos anticonceptivos orales de altas dosis aumentaban la resistencia a
la insulina, por lo no se utilizaba en mujeres anovuladoras con sobrepeso. Con
la ACH actual de baja dosis, el efecto sobre el metabolismo de los hidratos de
carbono es mínimo, por lo que si estaría indicado la ACH en pacientes
anovuladoras hiperinsulinémicas e hiperandrogénicas.
Sería de elección aquellos ACO de baja dosis estrogénica con gestágenos de
marcado efecto antiandrogénico.
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON PATOLOGÍA DIGESTIVA Y/O
HEPÁTICA
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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Clases de Residentes 2009
Anticoncepción en mujeres con patología médica
No se señala patología digestiva alguna que suponga contraindicación para el
uso de AH. La anticoncepción oral combinada (AOC) se ha asociado a un
incremento del riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria intestinal
(Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa) cuando se asocia con el tabaco.
Hay que tener en cuenta que en mujeres con enfermedad inflamatoria
intestinal, la absorción de formulaciones orales puede verse afectada y por lo
tanto su eficacia anticonceptiva, por lo que sería conveniente optar por otra
forma de administración.
Los anticonceptivos orales son metabolizados en el hígado, por lo que pueden
agravar la salud de las mujeres con función hepática alterada.
La AHC puede utilizarse cuando las pruebas de función hepática se
normalicen. La cirrosis y la hepatitis previa no se ven agravadas por el uso de
AHC. Deben realizarse pruebas de función hepática a los 2-3 meses de uso.
Se recomienda la palpación hepática cada 3-5 años.
Litiasis Biliar:
Los estrógenos poseen propiedades citogenéticas, incrementando la secreción
biliar de colesterol y su índice de saturación.
AHC
AH sólo gestágenos
Asintomática
1
1
Tratada con colecistectomía
1
1
Tratamiento farmacológico
3
2
Enfermedad activa
3
2
Colestasis:
En algunas mujeres la toma de AOC puede favorecer la detención del flujo
biliar y el paso a la sangre de los componentes de la bilis, lo que provoca
ictericia, prurito e hiperbilirrubinemia conjugada. Sucede en los 6 primeros
meses de uso y desaparece con el cese de la toma de AOC. El riesgo está
aumentado en pacientes con antecedentes personales de colestasis en el
embarazo o antecedentes familiares de primer grado de colestasis.
Historia familiar de colestasis
Dra.Aibar/Dr.Mozas
AHC
AH sólo gestágenos
1
1
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Clases de Residentes 2009
Anticoncepción en mujeres con patología médica
Relacionada con el embarazo
1
1
Relacionada con uso previo de ACO
3
2
Hepatitis vírica activa:
AHC
AH sólo gestágenos
4
3
Hepatitis vírica activa
Estaría indicado el uso de DIU. Tras la resolución de la hepatitis viral activa,
podría utilizarse cualquier tipo de AH.
Cirrosis
AHC
AH sólo gestágenos
Cirrosis leve (compensada)
3
2
Cirrosis grave (descompensada)
4
3
Tumoración hepática:
La toma de AOC se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollar adenomas
hepáticos, que aumenta con la duración de uso. Los adenomas no son
malignos, su importancia reside en su potencial hemorrágico.
La presencia de hiperplasia nodular focal y los hemangiomas, sin embargo no
se deben al uso de AOC pero el uso de los mismos puede favorecer que
aumente su tamaño. El cese del uso provocaría que estos tumores volvieran a
su tamaño habitual.
No se ha demostrado ninguna relación entre el uso de AHC y el desarrollo de
hepatocarcinoma.
AHC
AH sólo gestágenos
Tumores benignos (adenomas)
4
3
Tumores malignos (hepatocarcinomas)
4
3
Anticoncepción de emergencia en mujeres con patología hepática o
digestiva: NO existe contraindicación para su uso. En aquellas mujeres con
enfermedad hepática grave, se considera que la AH tiene categoría 2 de la
OMS para recomendar su uso. De hecho, la anticoncepción de emergencia no
Dra.Aibar/Dr.Mozas
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tiene ninguna contraindicación absoluta. La duración del uso de la misma es
menor que la del uso regular de AH, y por lo tanto es de esperar que tenga
menor impacto clínico. El uso recurrente de este método puede ser perjudicial
en aquellas condiciones clasificadas como 2, 3 o 4 para el uso de AH.
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON TRASTORNOS NEUROLÓGICOS Y
MENTALES
Migraña:
AHC
AH sólo gestágenos
Sin aura en < 35 años
2-3
2
Sin aura en > 35 años
3-4
2
4
3
Con aura en cualquier edad
La migraña aumenta el riesgo de ACV independientemente de la AHC. La
migraña y la AHC tienen un riesgo aditivo, no sinérgico.
La anticoncepción hormonal en dosis bajas puede administrarse en pacientes
que sufren migraña sin aura.
En pacientes que sufren migraña con aura o si existen otros factores de riesgo
de ictus (tabaquismo, hipertensión o edad >35 años) la anticoncepción
hormonal está contraindicada por aumento de riesgo de ictus. En estas
pacientes estaría indicado el uso de DIU o métodos de barrera. Se podría
considerar el uso de sistemas de AH con sólo gestágeno en el caso de inicio de
tratamiento.
Epilepsia:
La AH no agrava la epilepsia. Sin embargo, la mayoría de fármacos
anticomiciales son inductores enzimáticos y afectan al metabolismo hepático
por lo que pueden disminuir su eficacia.
En estas pacientes estarían indicados métodos de barrera, DIU de cobre o
LNG, acetato de medroxiprogesterona Depot o la esterilización. Parece que
tanto el DIU-LNG como la MPA no se ven afectados por fármacos inductores
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enzimáticos. No estarían recomendados los AOC, los parches, la minipíldora
de progesterona, ni los implantes subcutáneos hormonales.
En pacientes en tratamiento con antiepilépticos no inductores se podría
recomendar el tratamiento con AH.
Depresión:
La ACH tiene un efecto mínimo o nulo en el estado de ánimo.
ELECCIÓN DE UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO EN LA PACIENTE
PSIQUIÁTRICA:
Hay que tener en cuenta:
- Medicación actual.
- Comorbilidad asociada al trastorno psíquico de la paciente (las pacientes
psicóticas por ejemplo, son grandes fumadoras, también la obesidad
inducida por algunos psicofármacos puede elevar el riesgo de TEV en
pacientes usuarias de AH).
- Capacidad de comprensión y objetivización.
- Repercusión del embarazo en el trastorno.
- Vulnerabilidad durante el embarazo y el puerperio.
- Entorno socio-familiar.
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON ALTERACIONES DE PIEL Y
TEJIDO CONJUNTIVO:
Acné e hirsutismo:
La AH forma parte del tratamiento de estos procesos, por lo que sería la
primera opción anticonceptiva en estas pacientes (categoría 1). Las
formulaciones que contienen gestágenos de efecto antiandrogénico como el
acetato de ciproterona (Diane 35®), serían los más recomendados.
En el resto de enfermedades de la piel (dermatitis, psoriasis, impétigo, liquen,
rosácea, fotosensibilidad…) la AH no estaría contraindicada (categoría 2).
Lupus Eritematoso Sistémico (LES):
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Es una enfermedad multisistémica de etiología autoinmune, que evoluciona en
brotes. Afecta sobre todo a mujeres (relación 9/1)
En una revisión muy reciente que analizaba la seguridad de los métodos
anticonceptivos en esta pacientes, se concluyó que la mayoría de mujeres con
LES podían ser candidatas a cualquier método anticonceptivo. El uso de AHC
en pacientes con enfermedad inactiva o estable no aumentaba el riesgo de
presentar brotes ni complicaciones propias de la enf ermedad. Sin embargo, en
aquellas pacientes positivas para los anticuerpos antifosfolípido, con nefritis o
enfermedad vascular la ACH no era recomendable ya que aumentaba el riesgo
de trombosis.
Artritis reumatoide: El uso de ACH no complica la enfermedad (categoría 2).
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON PATOLOGÍA GENITAL Y MAMARIA
La anticoncepción hormonal combinada o con solo gestágenos, en sus
diferentes vías de administración, no solo proporcionan una anticoncepción
eficaz y segura, son además un adecuado tratamiento para muchas patologías
ginecológicas que también pueden verse beneficiadas con una pauta
continuada.
Dismenorrea: La AHC mejora la dismenorrea y las molestias periovulatorias,
por lo que estaría indicada en estas pacientes.
Síndrome premenstrual.
Amenorrea: mujeres con fallo ovárico precoz, trastornos de la alimentación,
deportistas profesionales se beneficiarían de AHC.
Hipermenorrea: El uso de AHC consigue una disminución del sangrado
menstrual, sobre todo con pautas continuadas. Los métodos de sólo
gestágenos disminuyen el sangrado provocando un cambio en el patrón del
mismo.
Endometriosis: La AHC disminuye el dolor pélvico causado por la
endometriosis ya que inhiben la ovulación.
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Miomas: Los AHC se pueden utilizar en mujeres con miomas, además
disminuyen la cantidad de sangrado. El DIU-LNG también estaría indicado, ya
que además produce una disminución significativa del volumen uterino. Sin
embargo no es conveniente insertarlo cuando la cavidad uterina presenta una
distorsión importante.
Quistes benignos de ovario: Los datos son controvertidos. La aparición de un
quiste de ovario durante el uso de AH no es motivo para suspender el uso.
En una revisión reciente, se llegó a la conclusión de que el uso de
anticoncepción hormonal no resolvía los quistes funcionales de ovario ni
adelantaban su desaparición.
La anticoncepción con sólo gestágenos puede utilizarse sin restricciones en
pacientes con tumoraciones benignas de ovario (categoría 1).
Enfermedad mamaria benigna: No existe contraindicación para el uso de
AHC en estas pacientes. La AHC de alta dosis disminuye el riesgo de aparición
de patología mamaria benigna. Este efecto protector puede no ser tan
significativo con las combinaciones de baja dosis.
ANTICONCEPCIÓN EN MUJERES CON ETS
Únicamente los preservativos (tanto el masculino como el femenino) confieren
protección frente a las ETS. Ningún método hormonal protege de las ETS. La
presencia de una ETS no contraindica el uso de AH.
La incidencia de EPI en usuarias de AH es menor que en no usuarias y los
cuadros clínicos son de menor severidad, por lo que disminuye el riesgo de
hospitalización.
El tratamiento antirretroviral puede disminuir la eficacia de la AH al alterar su
metabolismo o al provocar diarreas y vómitos.
Se debe realizar una Hª sexual previa al asesoramiento anticonceptivo para
evaluar el riesgo de ETS. Si se considera que el riesgo es alto, se debe
aconsejar siempre el uso de preservativos. Además, si la paciente solicita la
inserción de DIU, se recomienda un cribado previo de clamydia y gonococo.
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El uso de espermicidas está contraindicado en mujeres con alto riesgo de
infección por VIH o en mujeres ya infectadas.
La inserción de DIU está contraindicada en cervicitis, EPI actual y en mujeres
VIH positivas sin tratamiento antirretroviral.
RESUMEN
ANTICONCEPCION HORMONAL COMBINADA
ANTICONCEPCIÓN
HORMONAL SÓLO
GESTÁGENOS
- Lactancia materna < 6 semanas postparto.
- Tabaquismo >15 cigarrillos/día en mayores de 35
años.
- Obesidad >40 IMC.
- Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad,
tabaco, diabetes, hipertensión, obesidad)
- HTA no controlada >160/100.
- Antecedentes personales de trombosis venosa
profunda (TEV) o embolismo pulmonar (EP).
- TEP / EP actual.
- Cirugía mayor con inmovilidad prolongada.
- Trombofilia familiar diagnosticada.
- Cardiopatía isquémica.
CAT.4
- Ictus isquémico.
Cáncer de mama actual
- Valvulopatía complicada con hipertensión
pulmonar, fibrilación auricular, historia de
endocarditis o prótesis metálicas.
- Diabetes Mellitus de más de 20 años de evolución
o con enfermedad vascular, nefropatía o
neuropatía.
- Cefalea migrañosa con aura.
- Hª actual de cáncer de mama (en los últimos 5
años).
- Hepatitis viral activa.
- Cirrosis descompensada.
- Adenoma hepático o hepatocarcinoma.
- Sangrado vaginal no filiado.
- Lactancia materna entre las 6 semanas postparto y
los 6 meses.
CAT.3 - Postparto inmediato sin lactancia (primeras 3
semanas).
- Tabaquismo <15 cigarros/día en mayores de 35
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- Lactancia materna < 6
semanas postparto.
- Cirrosis descompensada.
- Adenoma hepático o
hepatocarcinoma.
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años.
- Hepatitis viral activa
- Edad >35 años no fumadoras desde hace 1 año.
- TEP / EP actual
- Obesidad 35-39 IMC.
- Cardiopatía isquémica.
- HTA controlada.
- Ictus isquémico.
- HTA no controlada <160/100.
- Cefalea migrañosa con aura.
- Inmovilidad no relacionada con la cirugía.
- Hª anterior de cáncer de
mama (hace más de 5 años).
- Sospecha de trombofilia por antecedente personal
no filiado, antecedente familiar de 1º grado <45 años
o localización atípica.
- Sangrado vaginal no filiado
- Ictus hemorrágico.
Solo en inyectable de
progestágeno:
- Hiperlipemia con otros factores de riesgo.
- HTA no controlada >160/100.
- Migraña sin aura en <35 años.
- Diabetes Mellitus de más de
20 años de evolución o con
enfermedad vascular,
nefropatía o neuropatía.
- Hª anterior de cáncer de mama (hace más de 5
años).
- Enfermedad vesicular actual y/o en tratamiento
médico.
- Hª de colestasis asociada a la toma previa de AH.
- Cirrosis hepática compensada.
- Múltiples factores de riesgo
cardiovascular (edad, tabaco,
diabetes, hipertensión,
obesidad)
ANTES DE RECOMENDAR UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO…
1. Anamnesis orientada: Debe incluir historia familiar, historia personal, con
atención especial a factores de riesgo cardiovascular (hipertensión,
diabetes, tabaquismo…), antecedentes de interés obstétrico, anticoncepción
anterior e historia sexual.
2. Toma de TA.
3. Información: al margen de la aceptabilidad y la motivación de la usuaria
hacia un método anticonceptivo, el cumplimiento está condicionado también
por el grado de conocimiento del método seleccionado. Se debe informar
sobre la relación riesgos-beneficios y contraindicaciones, posibles efectos
secundarios así como eliminar creencias erróneas o preocupaciones. Es
importante aconsejar una doble protección en adolescentes y población de
riesgo.
RECOMENDABLE (pero no imprescindible)…
1. Exploración Genital y mamaria
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2. Citología: No es imprescindible, aunque deben seguir los mismos
criterios que la población general.
3. Determinaciones analíticas: La realización de analíticas rutinarias no
está relacionada con el uso más seguro y eficaz del tratamiento. En
mujeres >35 años con factores de riesgo cardiovasculares se aconseja
realizar un perfil lipídico con glucemia y perfil hepático. En pacientes con
sospecha de trombofilia, se debe realizar un estudio que incluya al
menos: Antitrombina III, proteínas c y s, factor V de Leiden.
CONTROLES RECOMENDABLES EN USUARIAS DE CONTRACEPCIÓN
HORMONAL:
AHC: Se recomienda una visita anual de control. Existen beneficios añadidos si
se realiza una visita de control a los 3 meses (SEC).
Píldoras de sólo progestágeno: No es necesaria una revisión rutinaria,
aunque si se recomienda una visita de control a los 3 meses de inicio de uso.
Implantes: No es necesaria una revisión rutinaria, tan sólo cuando llegue el
momento de retirar el implante.
En todos los casos, recomendar a la mujer que vuelva a consultar en cualquier
momento para comentar efectos secundarios, o si quiere cambiar de método.
CONCLUSIONES
- La AH es uno de los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces y
presenta una serie de efectos beneficiosos no anticonceptivos.
- Existe un aumento de riesgo cardiovascular en usuarias de ACH que
presentan HTA, migraña o son fumadoras, sobre todo cuando se
asocian varios factores de riesgo.
- En cuanto a la vía de administración, no se han encontrado diferencias
en cuanto a eficacia ni seguridad.
- La anticoncepción de emergencia no tiene ninguna contraindicación
absoluta.
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- A la hora de recomendar un método anticonceptivo, es fundamental
realizar una correcta anamnesis para valorar la seguridad del método en
esa paciente.
- Deben tenerse en cuenta las preferencias de la mujer, a la que se debe
facilitar la información necesaria para que realice una decisión
informada.
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