resol-191-2013

RESOLUCION DE DIRECTORIO No. 191/2013
La Paz, 19 de Septiembre de 2013
VISTOS Y CONSIDERANDO:
La nota CNP-2023/2013 de la Comisión Nacional de
Prestaciones, los antecedentes que se acompañan y todo cuanto ver convino;
Que, la Comisión Nacional de Prestaciones mediante
Resolución No. 0854 de 23-04-13, determinó declarar improcedente la solicitud de la
asegurada Sra. Martha Paredes, sobre reembolso de gastos realizados en la compra
de servicios médico – hospitalarios particulares. La referida Resolución fue recurrida en
grado de revisión por la Sra. Martha Paredes mediante nota de 06-06-13, bajo los
argumentos expuestos en la mencionada nota.
Que, recibido el expediente, este Cuerpo Colegiado
encomendó a su Comisión Jurídica, revisar y analizar los antecedentes adjuntos al
mismo, los que se efectuaron, luego de los cuales se emitió el Informe de fecha 16-0913, en cuyo expediente se establece lo siguiente:
a) Mediante nota s/n de 30-10-12 suscrita por Kenia Arzala Paredes hija de la Sra.
Martha Paredes, solicita la devolución de los gastos realizados en la intervención
quirúrgica de emergencia en el Hospital Municipal Boliviano Holandés, con el
diagnóstico de Apendicitis Aguda, quien se vio imposibilitada de llegar a un
nosocomio de la C.N.S.
b) Por Certificado Médico No. 1908763 de 28-10-12 suscrito por el Dr. Víctor
Artieda Guevara, se certifica que la Sra. Martha Paredes fue sometida a cirugía
de emergencia, con diagnóstico Post – Operatorio de Apendicitis Aguda, en
fecha 14-10-2012. La paciente se halló internada en el Hospital Municipal
Boliviano Holandés, desde el 14-10-12 hasta el 19-10-12.
c) En Informe Social No. T.S.02/11/12 de 29-11-2012 de Trabajo Social del
Policlínico Villa Adela, se informa que la Sra. Martha Paredes de 44 años de
edad, refiere que el 13-10-12 tuvo dolores que se acrecentaban, por lo que
acudió a la Posta de Salud de su Zona, posteriormente en su domicilio volvieron
los dolores con mas intensidad, por lo que su hija decidió llevarla al hospital
particular mas cercano a horas 8:30 a 9:00 p.m. Indica que por la emergencia
tuvieron que internarlo en el Hospital Boliviano Holandés. Señala que no
acudieron a su Policlínico por el horario de atención y la gravedad del malestar.
Informa que revisada la Historia Clínica de la paciente, no cursa con registro de
apertura de la atención e intervención quirúrgica correspondiente. En la Historia
Clínica del Hospital Boliviano Holandés signada con el No. 432-311 de Martha
Paredes, quien ingresó el 14-10-12 y egresó el 16-10-12, cuyo cuadro clínico de
24 horas de evolución por presentar dolor en epigástrico de tipo punzante que
irradia a fosa iliaca derecha que se acompaña de lazas térmicas no cuantificadas
y deposiciones líquidas verdes en cuatro oportunidades, es valorada por el
Servicio de Cirugía y se decide su internación, con diagnostico de Apendicitis
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Aguda, se le efectúa Apendicetomía. El diagnóstico de egreso fue Apendicitis
Aguda no complicada resuelta por Apendicetomía.
d) El Art. 38 del Reglamento del Código de Seguridad Social señala que el
otorgamiento de las prestaciones en especie comienzan a partir de la
constatación de la enfermedad por los servicios médicos de la Caja. A su vez los
Arts. 42 y 43 del Reglamento del Código de Seguridad Social señalan que el
asegurado y sus beneficiarios pueden ser internados en clínicas particulares
previa autorización expresa de la Comisión de Prestaciones y siempre que el
caso sea de comprobada necesidad; además, siempre que la Caja no dispusiera
en sus propios centros sanitarios de la atención especializada. Asimismo, el Art.
48 de dicho Reglamento, dispone que para recibir las prestaciones en especie
los asegurados y sus beneficiarios deberán cumplir con las prescripciones
sanitarias de los servicios médicos y de la Comisión de Prestaciones de la Caja.
El Punto 5 del Anexo 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos
del Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S., señala
textualmente que: “En caso de internación en centros sanitarios ajenos a la Caja
Nacional de Salud, el asegurado o sus familiares comunicarán el hecho a la
Gerencia de Servicios de Salud o Jefatura Médica Regional respectiva de la Caja
dentro el término DE TRES (3) DIAS HABILES (salvo imposibilidad por fuerza
mayor comprobada)”. En el caso de análisis, revisada la Historia Clínica de la
paciente Sra. Martha Paredes no cursa con registro de apertura de atención e
intervención quirúrgica correspondiente, es decir, no fue valorada por los
médicos de especialidad, lo que demuestra que no cumplió lo dispuesto en el Art.
38 del R.C.S.S. ; que la decisión de acudir a hospital particular fue enteramente
voluntaria y propia de la asegurada y sus familiares, pues señalan que “…quien
se vio imposibilitada de llegar a un nosocomio de la C.N.S.…”; que la
enfermedad motivo de solicitud de reembolso pudo haber sido diagnosticada y
tratada en la Caja en conocimiento de la sintomatología presentada; que no fue
de emergencia su tratamiento en el Hospital Boliviano Holandés, lo cual
demuestra con claridad la voluntad de acudir a centro particular renunciando
tácitamente a los servicios que brinda la C.N.S., incumpliendo lo dispuesto por el
Art. 48 del Rglto. del C.S.S.; la internación en el Hospital Boliviano Holandés del
16-10-12 al 19-10-12, no fue autorizada por la Comisión Nacional de
Prestaciones, lo cual hace ver que no se cumplió lo previsto en los Art. 42 y 43
del Rglto. del C.S.S., por lo que la decisión de recurrir a un centro de salud
particular fue enteramente voluntaria y no autorizada por la Comisión de
Prestaciones de la Institución conforme lo exige la norma; asimismo, ante la
posibilidad de internación de emergencia, los familiares de la paciente tenían la
obligación de comunicar el referido hecho a la Gerencia de Servicios de Salud o
Jefatura Médica, en el plazo de Tres Días, lo cual tampoco ocurrió, incumpliendo
de esa forma lo dispuesto en la norma interna señalada.
Por los antecedentes expuestos anteriormente, la Comisión Jurídica en Informe de
fecha 16-09-13, sugiere ratificar la Resolución No.854/13 de la Comisión Nacional de
Prestaciones.
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Que, este Máximo Órgano Institucional en reunión de
fecha 19-09-13 conoció y consideró el Informe de su Comisión Jurídica, el mismo que
fue aprobado.
POR TANTO:
El Directorio de la Caja Nacional de Salud, en uso de
las atribuciones conferidas en el Art. 15 del D.S. No. 28719, elevado a rango de Ley;
RESUELVE:
UNICO.- Confirmar la Resolución No. 0854 de 2304-13 de la Comisión Nacional de Prestaciones, que decidió declarar Improcedente
la solicitud de la asegurada Sra. Martha Paredes, sobre reembolso de gastos
realizados en la compra de servicios médico – hospitalarios particulares
efectuados en el Hospital Boliviano Holandés, en virtud a que no se dio
cumplimiento a los Arts. 38, 42, 43 y 48 del Reglamento del Código de Seguridad Social
y al Punto 5 del Anexo 1 Normas y Procedimiento para Proceder a Reembolsos del
Reglamento de las Comisiones de Prestaciones de la C.N.S.
Regístrese, comuníquese y archívese.
HMH/mhm.
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