La Cefalea post

EDITORIAL
La Cefalea post-punción dural
Desde aquella anécdota sucedida en 1899 entre los Dres. Bier y Hildenbrandt,
se tiene plena evidencia de la utilidad clínica de la anestesia subaracnoidea
para su uso como anestesia. El Dr. Bier fue el primero en dejarse hacer la anestesia espinal, pero la no coincidencia de los conos de las cánulas hizo fracasar
el intento. Inmediatamente el ayudante se ofreció dejarse inyectar la cocaína al
2%, con similar procedimiento que en esta instancia le efectuó el Dr. Bier. Todo
salió como estaba planeado, hasta los vómitos y cefaleas posteriores que ya
habían observado en alguno de los tres pacientes voluntarios anteriores. En
este caso se atribuyó la violencia de los síntomas post-inyección a una ingesta
con la que ambos facultativos “celebraron” inmediatamente después del procedimiento, ingesta ésta acompañada de abundantes líquidos. Como hecho
positivo quedó la utilidad de la cocaína; en aquella época se utilizaban 2/3 ml de
cocaína al 2 o 3 por ciento. La mezcla de Pitkin, que contenía Novocaína recién
se impuso a fines de la segunda década del siglo XX.
En segundo término llamó la atención la violenta reacción postanestésica,
que en el caso del Dr. Hildenbrandt, aparte de los mareos y cefaleas agregó
profusos vómitos. Bier pensó en una irritación meníngea aunque poco después
se le comenzó a dar importancia a la difusión de LCR por la abertura que había
dejado en la duramadre la gruesa aguja utilizada. En aquella época, por el temor que la cánula se pudiese romper, se utilizaban agujas de grueso calibre. En
cuanto la anestesia raquídea comenzó a usarse con mayor frecuencia, Bier hizo
la observación que cuanto más gruesa era la aguja usada, mayor posibilidad
de cefaleas (25%), cifra que disminuía notablemente con un menor grosor de
la aguja. Para esa misma fecha, Bier observó que la cefalea post dural aparecía
tanto en jóvenes como en personas de mayor edad1.
Transcurren luego varias décadas de relativa quietud, en las cuales predominó
su uso pleno o limitado. Se excluyó a la anestesia subaracnoidea para ser usada
en cirugía de cesáreas y en pacientes jóvenes, ya que existía el prejuicio que en estas cirugías era segura la aparición de cefaleas, hipotensión y vómitos, aunque a la
larga nada de ello se pudo comprobar estadísticamente. En la década del 90 aparecieron otros dos hechos, algunos permanentes y otros transitorios, pero de mayor o menor gravedad para el paciente: el síndrome de la cauda equina (síntomas
permanentes) y el síndrome de irritación medular transitorio (síntomas transitorios). Para ambos se pensó como causal el uso de la lidocaína mezclada con solución de glucosa hiperbárica y administrada por catéter subaracnoideo. Aunque se
prohibió por parte de FDA el uso de catéteres, no pudo probarse que la lidocaína
fuese la única droga que provocaba ambos síndromes, ya que comunicaciones de
todo el mundo confirmaron que también los producían otras sustancias.
Durante muchos años se discutió acerca del recorrido de las fibras de la
duramadre (si era longitudinal y/o transversal). Según el recorrido de las mismas se deducía la lesión producida y la mayor o menor capacidad para cerrar
la lesión y evitar así la continuidad y cuantía de la pérdida de LCR, a la que se
adjudicaban los síntomas de hipotensión, cefaleas, náuseas, vómitos, etc. Hasta allí todo estaba sujeto al “instinto” clínico, aunque tampoco esta vez pudo
probarse estadísticamente.
RAA 109
Finalmente la tecnología dio el puntapié inicial para la resolución del problema. Con el uso del microscopio electrónico se pudieron visualizar estructuras
anatómicas de las capas que envuelven a la médula y raíces nerviosas2.
Cuando comienzan a surgir las agujas finas (G25, G27 y G29 - ésta última
poco usada por la dificultad en el manejo), la industria comenzó a fabricar dos
tipos de puntas de aguja: la punta de lápiz y la biselada. Ambas tienen sus ventajas y sus aspectos negativos.
En el número anterior de la RAA y en este mismo2,3 se encuentran detallados
los artículos que se refieren a los temas: lesiones que origina la punción en la
duramadre, aracnoides y piamadre, puntas de las agujas de punción, probables
mecanismos de la hipotensión, vómitos y cefaleas. Estos hallazgos hubiesen
sido imposibles sin el uso del microscopio electrónico y dieron un fundamento
anatómico más sólido.
Dr. Rodolfo Friedolin Jaschek
Editor-Jefe de la RAA
Los relatos acerca del Dr. Bier han sido tomados en
parte del libro “La lucha contra el dolor” del profesor
Hans Killian, Editorial Planeta (1981). España. Capítulo 6º; pág. 171 en adelante.
1
110 Volumen 66 · Nº 2 · Abril · Junio 2008
Dres. Reina MA, Castedo J y López A; Cefaleas
postpunción dural, RAA 2008: 66; 2;.pág. 6-26
3
Dres. Reina MA, Villanueva MC y López; Aracnoides
trabecular, piamadre espinal humana y anestesia subaracnoidea; RAA 2008: 66; 2; pág. 111-133
2