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ProgramadeMedicamentosporReceta
FormularioparaReembolsoDirecto
Completeesteformularioenletrademoldeyenvíelocuandohayapagadounprecioalpormenorporunmedicamentoqueespartedesu
planynecesitasolicitarunreembolso.Limite=un(1)formularioporcadapersona.Presenteesteformularioconlasetiquetasfarmacéuticas
originalesparaacelerarelproceso.Unreciboregularnoesaceptadocomopruebadecompra.[Paramedicamentoscompuestos,sedebe
proveertodoslosnúmerosNDC(NATIONALDRUGCODEeninglés),ingredientes,ycantidadesdecadaingrediente.Lasfarmaciaspuedenusarun
formulariouniversaldereclamoparadarinformacióndetallada.]Elprocesodereembolsopuederequerirhastaseissemanas.
InformaciónGeneral[UNFORMULARIOPORPACIENTE]
NombredeEmpleador[PORFAVOR,ENLETRADEMOLDE]
NúmerodeGrupo
NúmerodeEmpleado
NombredeEmpleado[porejemplo:Rodriguez,MarcoA.]
FechadeNacimiento
Edad
DireccióndeCorreo(número,calle,ciudad,estado,códigopostal)
Número(s)deTeléfono
NombredePaciente[SINOESEMPLEADO]
Fechade Nacimiento
DireccióndeCorreo[SIESDIFERENTEQUELADELEMPLEADO]
NúmerodeTeléfono
NombredelMédicoquerecitóelmedicamento
Número(s)deTeléfonodelMédico
Edad
RazónparaelReclamo[PORLOMENOSUNO(1)DEBEESTARSELECCIONADO.]
Medicamentodefueradeáreayurgente
Referidopormédiconocontratado
Medicamentonourgenteopedidoporvacaciones
Medicamentocompuesto
Ningunatarjeta(onúmero)deidentificacióndisponible
Farmacianocontratada
Miembroelegiblecongrupoinválido
Otro_____________________________________________
Certificación/Autorización/Firma[ESTERECLAMOSEDEVOLVERÁSILAFIRMADEMIEMBROOSUSCRITONOESTÁPRESENTE.]
Yo certifico que el paciente presentando este reclamo está cubierto por el programa de medicamentos de receta
notadoarribayquelarecetaessolamenteparaelpacientenombrado.Tambiéncertificoqueelpedidopresentado
para reembolso no es elegible para pago ni de un programa de seguro de automóviles ni un programa de
compensaciónparalostrabajadores.Autorizolarevelacióndetodalainformaciónconcernienteaestereclamoal
administradordelplan,elasegurador,elposesordelplandeacción,y/oempleador.
X___________________________________________________________________________________________
FirmadeMiembrooSuscritoFecha
Todoslospagosycorrespondenciavanaserproporcionadosalmiembroprimarioosuscrito.
InstruccionesEspeciales
[LASETIQUETASFARMACÉUTICASORIGINALESDEBENTENERLASIGUIENTEINFORMACIÓNLEGIBLEOSUREEMBOLSOPUEDESERATRASADOONEGADO.]
*NombredelMedicamento,Concentración,yCantidad*NúmeroyFechadeReceta*NombredelMédicoquerecetólaMedicina
*NombredelaFarmacia*GastosdelMiembro*[paramedicamentocompuesto]NDC#syCantidades(decadaingrediente)
Porfavorenvíeesteformulario,completamentellenado,másetiqueta(s)correspondientesa:
AmericanHealthCare
Attn:MemberDirectReimbursements
3850AthertonRd
Rocklin,CA95765
Estedocumentoesparaelusosolamentedeldestinatarioypuedecontenerinformaciónconfidencialyprivilegiadaqueestáprotegidapor
lasleyesfederalesyestatales.Cualquieracción(comorevisión,uso,revelación,odistribución)sinautorizaciónesprohibida.Siustednoes
elrecipientedirigidodeestacomunicación,porfavorcomuníqueseconelremitenteantesdedestruirtodaslasformasdeestemensaje.
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