Provincia ART

Reservado A.R.T.
DENUNCIA DE ACC. DE TRABAJO o ENFERMEDAD PROFESIONAL
Reagravamiento
Caso Anterior
TIPO DE SINIESTRO
Accidente
Accidente
Enfermedad
de Trabajo
Profesional
In Itínere
M
SI
E Civil
Fecha Nacimiento
Nacionalidad
F
C.I.
DOMICILIO
Piso
Dto.
Nº Puerta
Pas
Teléfono
Fax
Número
Remuneración a la Fecha del Accidente
Sueldo $
Calle
FECHA SINIESTRO
NO
Contr N º
DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
CUIL D.N.I. L.C.
L.E.
Apellido y Nombre
Sexo
SINIESTRO
MULTIPLE
DATOS DEL EMPLEADOR
C.U.I.T. Nº
Nombre o Razón Social
DEN
Jornal $
Cód Postal
Localidad
Provincia
País
_(____)___
Teléfono
Ingreso Empresa
Antigüedad en el Puesto
Horario Habitual
Turno de Trabajo Habitual
Fijo Diurno
Fijo Noct
Rotativo
hs
Fecha 1a Manifestación o Recaída
A
Estº Propio
Reparto
Capitaliz
DATOS DEL ACCIDENTE
Hora rio de la Jornada Laboral
Hora Acc.
hs Fin
Cód. Estº
hs
Otro puesto de Trabajo
Domicilio de Ocurrencia del Accidente
Nº Puerta
Cód Postal
Calle
A.F.J.P.
Domicilio del Establecimiento
Sector / Lugar de Ocurrencia
Al ir / volver del Trabajo
Desplaz en Día Laboral
C.I.U.O.
Régimen Jubilatorio
hs
hs Inicio
En el Puesto de Trabajo
Puesto que ocupa actualmente
Otro Lugar
Localidad
Otros (detallar)
Provincia
_(____)___
C.I.U.O.
(1) Colocar Nº C.U.I.T. si es distinto al del empleador: ____ -___________________-_____
Descripción de la Tarea en el Momento del Accidente
Descripción del Hecho
FORMA DEL ACCIDENTE
(Según Tabla 2)
CODIGOS DE LESION (Según Tablas anexas en el reverso del presente formulario)
AGENTE CAUSANTE
PARTE DEL CUERPO LESIONADA
(Según Tabla 3)
(Según Tabla 10)
NATURAL. DE LA LESION
(Según Tabla 11)
-----GRAVEDAD PRESUNTA
LEVE
GRAVE
MORTAL
MANO HABIL
IZQUIERDA
DERECHA
ACC TRANSITO
Observaciones:
SI
NO
Atención
Apellido y Nombre o Razón Social
DATOS DE LAS PRESTACIONES MEDICAS
Domicilio
Teléfono
Inmediata
Prestador de la ART al que fue
Apellido y Nombre o Razón Social
Domicilio
Teléfono
OTROS DATOS DEL SINIESTRO
Domicilio
Teléfono
Derivado el Accidentado
Dependencia
Sumario Policial
SI
NO
Testigo 1 - Apellido y Nombre
Domicilio
Teléfono
Testigo 2 - Apellido y Nombre
Domicilio
Teléfono
Terceros Responsables - Apellido y Nombre
Domicilio
Teléfono
FECHA DENUNCIA
Firma Autorizada de Empresa y Aclaración
FECHA RECEPCION
Firma Autorizada de la A.R.T. y Aclaración
Todos los datos deben estar completos, SIN EXCEPCION, casos contrario se rechazara la presente denuncia
(1) Dato obligatorio para personal EVENTUAL o de SERVICIOS
10
1
2
6
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10
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15
16
Tabla de Zona Afectada (Srt-15/98)
Region Craneana (craneo y Cuero Cabelludo)
Ojos (con inclusion de los parpados y/o la orbita y/o nervio optico)
Boca (con inclusion de labios y/o dientes y/o lengua)
Cara (Ubicación no clasificada en otros epigrafes)
Nariz y senos paranasales
Aparato Aduitivo
Cabeza, ubicaciones multiples
Cuello
Region Cervical (Columna Vertebral y musculos adyacentes)
Region Dorsal (Columna ertebral y musculos adyacentes)
Region Lumbosacra (Columna vertebral y musculos adyacentes)
Torax (Costillas, externon)
Abdomen (Pared Abdominal)
Pelvis
Tronco, ubicaciones multiples
Hombro (on inclusion de Clavicula, Homoplato y axila)
Brazo
Codo
Antebrazo
Muñeca
Mano (con excepcion de los dedos solos)
Dedos solos
Miembro Superior, ubicaciones multiples
Cadera
Muslo
Rodilla
Pierna
Tobillo
Pie (con excepcion de los dedos solos)
Dedos de los pies
Miembro Inferior, ubicaciones multiples
Aparato Cardiovascular en general
Aparato Respiratorio en general
Aparato Digestivo en general
Sistema Nervioso en general
Mamas
Aparato Genital en general
Aparato Urinario en general
Sistema Hematopogetico en general
Sistema Endocrino en general
Piel (solo afecciones dermicas)
Aparato psiquico en general
Ubicaciones multiples (compromiso de 2 o mas zonas afectadas especificas
en la tabla)
Tabla de Naturaleza Lesion (Srt -15/98)
Escoriaziones
Heridas Punzantes
Heridas Cortantes
Heridas Contuso/anfractuosas
Heridas de bala
Perdida de Tejidos
Contuciones
Traumatismos Internos
Torceduras y esguinces
Luxaciones
Fracturas
Amputaciones
Gangrena
Quemaduras
Cuerpo Extraño en hojos
Enucleacion ocular
Intoxicaciones
Asfixia
Efectos de la electricidad
Efectos de las radiciones
Disfunciones Organicas
Otros
Tabla de Formas de Accidente (Srt -15/98)
Caida de Personas a nivel
Caida de persons de altura
Caida de personas al agua
Caida de objetos
Derrumbe o desplome de instalaciones
Pisada sobre objetos
Choque entre objetos
Golpes por objetos
Aprisionamiento o atrapamiento
Esfuerzo fisico
Exposicion a frio
Exposicion a calor
Exposicion a radiaciones ionizantes
Exposicion a radiaciones no ionizantes
Exposicion a productos quimicos
Contacto con electricidad
3
A
A-01
A-02
A-03
A-04
A-05
A-06
B
B-01
B-02
B-03
B-04
B-05
B-06
B-07
B-08
B-09
B-10
B-11
B-12
B-13
B-14
B-15
B-16
B-17
B-18
C
C-01
C-02
C-03
C-04
C-05
C-06
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C-08
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C-10
C-11
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C-14
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C-23
C-24
C-25
C-26
C-27
C-28
C-29
D
D-01
D-02
D-03
D-04
E
E-01
E-02
E-03
E-04
F
F-01
F-02
F-03
F-04
F-05
F-06
F-07
F-08
F-09
F-10
F-11
F-12
F-13
Tabla de Agentes Causantes (SRT - 521/01)
Elementos Edilicios
Superfice de Transito o de Trabajo (Pavimento, Piso, Suelo, Plataforma, Etc)
Techos y Paredes
Aberturas en suelo y paredes (puertas, persianas, ventanas y similares)
Desniveles (escaleras, rampas, pasarelas, etc)
Barandas, pasmanos, etc
Elementos Edilicios no especificados
Instalaciones Complementarias del ambito de Trabajo
Recipientes a presion con y sin fuego
Hornos, fogones, estufas, crisoles
Equipos e inst. de refrigeracion, tubos de ventilacion
Motores y o equipos electricos
Instalaciones electricas (postes, torres, mastiles, etc)
Motores y o equipos no electricos
Electricidad
Silos, tolvas, contenedores, depositos y tanques para liquidos, bodegas, etc
Cabinas, camaras
Elementos de almacenes y depositos en gral. (estanterias, palliets, etc)
Cañerias de gas, agua, aire, electricidad, fuidos, desagues, regillas
Transportadores mecanicos, cintas transportadoreas, chimangos, etc
Aparatos para izar, aparejos, gruas, autoelevadores
Ascensores, montcargas, plataformas de elvacion
Tractores con remolques de equipos e implementos
Medios de transporte por vias ferreas
Medios de transporte terrestre no ferreos
Otros equipos e instalaciones no clacificadas precedentemente
Mat. y/o elementos utilizados en el trabajo
Maquinas para la actividad agricola y forestal
Maquinas para la actividad pesquera
Maquinas para la actividad de la costruccion y vial
Maquinas para la actividad enminas y canteras
Maquinas para la actividad petrolera
Maquinas para el trabajo del metal
Maquinas para trabajar la madera y afines
Maquinas para la fabricacion del papel
Maquinas para la fabricacion de productos alimenticios
Maquinas para la produccion y distribucion de electricidad,gas y agua
Maquinas para la industria quimica
Maquinas para la industria metalurgica
Otras maquinas no comprendidas en las actividades detalladas
Recipientes (cubas, bidones, latas, tambores, toneles, contenedores)
Herramientas (matrices, paralelas, etc)
Herramientas portatiles de mano (mecanicas, electricas, neumat., hidraul., et
Andamios, plataformas, silletas, escaleras portatiles, etc
Instrumentos y accesorios (uso medico, veterianrio, otros usos)
Bancos y element. de trabajo (asientos, escritorios, archivos, etc)
Armas y elementos contundentes
Materias primas, productos elaborados y/o intermedios
Materiales Inflamables o explosivos
Otros materiales y/o productos no detallados
Elementos de proteccion personal y/o colectiva
Otros elementos auxiliares e intrumentos no detallados
Animales vivos
Productos de animales
Pesca (elementos)
Arboles, plantas, arbustos
Agentes quimicos y biologicos
Ag. quimicos señalados en el listado de enferm. profecionales (dec 658/96)
Ag. quimicos no señalados en el listado de enferm. profecionesl (dec 658/96)
Ag, biológicos señalados en el listado de enferm. profecionesl (dec 658/96)
Ag. biológicos no señalados en el listado de enferm. profecionesl (dec 658/96
Factores Termohidrometricos
Temperaturas extremas (calor-frio)
Presion (condicion hiperbarica-hipobarica)
Humedad
Otros factores termohidrometricos no detallados
Factores Fisicos
Ruido
Vibraciones transmitidas al cuerpo entero
Vibraciones transmitidas a un miembro
Iliminacion
Ventilacion (polvos, humos, gases, vapores, nieblas)
Radiaciones ionizantes (rayos x, gama, otro tipo)
Radiaciones no ionizantes (infraroja, ultravioleta, otra)
Rayos laser
Condiciones climaticas (rayos, viento, tornados, etc)
Agua
Fuego, explosiones (ondas expansivas)
Polvos, tierras (por desmoronamiento excavaciones, etc)
Otros factores no clasificados precedentemente
17
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27
28
29
30
Contacto con productos quimicos
Contacto con fuego
Contacto con materiales calientes
Contacto con frio
Contacto con calor
Explosion e implosion
Incendio
Atropellamiento por animales
Mordeduras por animales
Choque de vehiculos
Atropellamiento por vehiculo
Fallas por mecanismos para trabajos hiperbaricos
Agresion con armas
Otras formas