Formulario de Medicamentos para Participantes de Campamento

Departmento de Parques y Recreación M-NCPPC, Condado de Prince George’s
Formulario de Medicamentos para Participantes de Campamento Diurno
Llene este formulario para todo participante de campamento diurno que este actualmente tomando algun medicamento, ya sea con ó sin receta médica, o si
está usando algun aparato médico, como por ejemplo un inhalador ó lapiz anaphyláxico.
Envíe los formularios a Park and Planning Help Desk, Summer 2011, 6600 Kenilworth Ave., Riverdale, MD 20737
I N F O R M A C I Ó N D E L PA R T I C I PA N T E ardian
(H)
Nombre del Sitio/Programa
Nombre del Participante
(W)
(cell/pager)
Disability/Health Concerns
# de Actividad en SMARTlink
Fecha de Nacimiento(Mes/Día/Año)
Dirección del Participante
La política de medicamento de M-NCPPC sigue las leyes del estado de Maryland y todos los Reglamentos respectivos a los Campamentos Diurnos.
■ Todo
medicamento es auto-administrado por el participante. El participante deberá saber cuál es su medicamento, saberlo reconocer, saber cuál es la dósis
y cuándo la debe tomar.
■ Debido a posibles efectos secundarios, la primera dosis de cualquier medicina nueva se debe tomar 24 horas antes de empezar el campamento.
■ Todo medicamento consumido durante las horas del programa deberán estar en su envoltura farmaceútica original. El personal del campamento no aceptará un abastecimiento de más de 2 semanas del medicamento, la cantidad será confirmada por escrito por el Personal del Campamento y el padre ó representante legal.
AUTORIZACIÓN MÉDICA
UN MÉDICO debe llenar y firmar la siguiente sección, si el participante va a tomar algún medicamento, incluyendo elusode aparatos médicos para
emergencias DURANTE LAS HORAS DEL CAMPAMENTO.
Nombre del medicamento(s)
Razón por la cual toma el medicamento(s)
Dósis
Directivos a seguir para el medicamento(s)
Posibles efectos secundarios del medicamento
Nombre del médico
Firma del médico
Teléfono del médico
Fecha
Dirección del médico
D I S P E N S A PA R A L L E VA R A PA R AT O S M É D I C O S PA R A E M E R G E N C I A S
PADRE/REPRESENTANTE LEGAL,, llene esta sección si el participante llevará consigo un aparato médico para emergencias, como un lápiz
anaphyláxico o inhalador durante las horas del programa. Debido a la posible necesidad de distribuir medicamento inmediato por la condición que amenaza la vida de mi hijo, yo _________________________ pido que _____________________________ pueda guardar consigo el medicamento
Nombre del padre/representante legal
Nombre del Participante
recetado mientras participa en todas las actividades de M-NCPPC. El instrumento recetado es
❏
❏
lápiz anaphyláxico
❏
inhalador astmático
Otro: ___________ Entiendo que para calificar para esta excepción, mi hijo tiene que ser capáz de guardar el lápiz anaphyláxico ó inhalador en su per-
sona (bolsillo o bolso) y deberá saber usarlo apropiadamente.
INFORMACIÓN MÉDICA
PADRE/REPRESENTANTE LEGAL, llene esta sección si el participante actualmente toma medicamentos EN CASA.
Nombre de medicamento (s)
Razón por la cual toma el medicamento
Directivos a seguir para el medicamento
Dósis
Posibles efectos secundarios del medicamento
AUTORIZACIÓN DE DISPENSIÓN MÉDICA
TODO PADRE/REPRESENTANTE LEGAL DEBE FIRMAR ESTA SECCIÓN
Garantizo y certifico que si el participante es menor de edad soy su padre/representante legal y estoy autorizado(a) para dar información sobre sus medicamentos y de cualquier otro dato dentro de este formulario, también cumpliré con las politícas del M-NCPPC tal como han sido escritas en este documento.
Dispenso al M-NCPPC y a todos sus agentes de cualquier culpabilidad como consequencia de esta renuncia y autorización.
Nombre de padre/representante legal (letra imprenta)
Fecha
Firma del padre/representante legal
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