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03 Aten urg 6997 sospecha 42 12/6/07 12:19 Página 1 Atención urgente Sospecha de oclusión intestinal mecánica A.R. Rull Ortuño Hospital Clínic. Barcelona. España. La oclusión intestinal es una de las afecciones quirúrgicas urgentes más frecuentes que consiste en la obstrucción completa y persistente del contenido intestinal en algún punto a lo largo del tubo digestivo. Si no es completa y persistente, no se trata de un cuadro de oclusión intestinal en sentido estricto, sino de una suboclusión. El 20% de las admisiones de urgencia en un hospital son para tratar la oclusión intestinal. Etiología, incidencia y clasificación Hay 2 tipos de oclusión intestinal: a) la oclusión mecánica, que es la más frecuente, y b) la oclusión funcional o íleo paralítico. Tienen una etiología, una clínica, un diagnóstico y un tratamiento distintos, por lo que es imprescindible diferenciar entre ambas entidades patológicas. La primera se caracteriza por una oclusión del lumen intestinal sin alteración de la vascularización, cuyo origen puede ser extraluminal, parietal o intraluminal. El íleo paralítico o adinámico se caracteriza por ser una oclusión del tránsito intestinal secundaria a una alteración del peristaltismo intestinal, que no permite la progresión del contenido intestinal. En la tabla I se describen las causas de ambos tipos de oclusión. La incidencia de la oclusión intestinal aumenta con la edad, y las causas más frecuentes de ésta son las adherencias y las hernias inguinales. Hay un pico de incidencia a los 50 y 70 años a causa de las neoplasias colorrectales y la diverticulitis aguda. Tabla I. Causas de obstrucción intestinal Íleo mecánico Íleo funcional Causas extraluminales Torsiones Bridas Vólvulos Invaginaciones Compresiones extrínsecas Adinámicas Posquirúrgico Peritonitis Alteraciones metabólicas Uremia Coma diabético Mixedema Causas parietales Neoplasias Alteraciones congénitas Procesos inflamatorios Causas intraluminales Cuerpos extraños Bezoar Íleo biliar Parasitosis Impactación fecal 28 JANO 22-28 DE JUNIO 2007. N.º 1.657 Espástico Intoxicación por metales pesados Porfirias Vascular Embolia arterial Trombosis venosa . www.doyma.es/jano Clínica El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor abdominal, náuseas, vómitos y ausencia de emisión de gases y heces. El dolor abdominal se caracteriza por ser difuso, de tipo cólico, especialmente en la obstrucción mecánica, y muy grave cuando hay estrangulación de un asa intestinal. Los vómitos inicialmente son biliosos y de origen reflejo a causa del dolor, y posteriormente de aspecto fecaloideo por retención. En la exploración física destaca la presencia de un grado variable de distensión abdominal, asociado a una palpación abdominal dolorosa. Cuando hay peritonitis, perforación de víscera hueca o isquemia intestinal pueden aparecer signos de irritación peritoneal y defensa abdominal. Es primordial descartar la presencia de una hernia incarcerada, visceromegalias o masas intraabdominales. En la exploración física no debe faltar el tacto rectal, dado que la presencia de heces en ampolla rectal nos permite orientar el cuadro hacia una oclusión funcional o íleo paralítico. En la auscultación destaca la presencia de un peristaltismo aumentado o, incluso, la presencia de borborigmos en la fase inicial de una oclusión mecánica y la ausencia de éstos en un íleo paralítico o la fase final de una oclusión mecánica. La presencia de fiebre elevada debe obligarnos a descartar la presencia de un proceso infeccioso intraabdominal que pueda ser la causa del cuadro clínico. En la tabla II se resumen los aspectos clínicos más relevantes a tener en cuenta en el paciente con sospecha de oclusión intestinal mecánica. Diagnóstico Los datos analíticos nos mostrarán la presencia de hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación, que puede llegar a ocasionar una insuficiencia renal aguda prerrenal. La presencia de hipopotasemia es indicativa de vómitos de repetición y la isquemia intestinal se acompaña de elevación de la creatincinasa, acidosis metabólica y leucocitosis, la cual también puede acompañar a un proceso infeccioso subyacente. El diagnóstico de la oclusión intestinal es fundamentalmente clínico, pero las exploraciones radiológicas adquieren una importancia especial. La prueba principal es la radiografía simple de abdomen en bipedestación y decúbito, que se usa para detectar distensión de asas de intestino delgado que característicamente adquieren la morfología denominada en “pilas de moneda” (fig. 1). Cuando hay un abundante contenido líquido intestinal, pueden observarse valores hi- 03 Aten urg 6997 sospecha 42 12/6/07 12:19 Página 2 Tabla II. Aspectos clínicos de la oclusión intestinal Tipo de obstrucción Dolor Distensión Vómito Ruidos intestinales Hiperestesia Intestino delgado alto ++ Retortijones, abdomen medio o superior + +++ Temprano, bilioso, persistente Aumentados Mínima, difusa Intestino delgado bajo +++ Retortijones, abdomen medio +++ Temprana ++ Aumentados, acelerados Mínima, difusa Más tardío, fecaloideo Colon +++ Retortijones, abdomen medio o inferior +++ Más tardía ++ Usualmente aumentados Mínima, difusa Más tardío, fecaloideo Estrangulación ++++ Continuo, agudo ++ +++ Persistente Variables usualmente Acentuada, localizada Íleo paralítico + Difuso, leve +++ Muy temprana + Disminuidos Mínima, difusa Íleo vascular +++ Continuo, abdomen medio y espalda media, puede ser agudo +++ Precoz +++ Disminuidos o ausentes Acentuada, difusa o localizada Mecánica simple droaéreos que indican la presencia de un tercer espacio. La ausencia de aire en el marco cólico indica una oclusión de intestino delgado. Una distensión importante del marco cólico con ausencia de aire en ampolla rectal nos indica una oclusión colónica. La presencia de aire en todo el intestino delgado, intestino grueso y recto indica una oclusión intestinal funcional. La dilatación cecal superior a 10 cm de diámetro es indicativa de cirugía urgente por riesgo de perforación. Otros datos que podemos obtener de la radiografía simple de abdomen son: presencia de cuerpos extraños; globo vesical; la presencia de una imagen en forma de “grano de café” es indicativa de vólvulo de sigma, o la presencia de aerobilia o gran litiasis en asas intestinales debe orientar el cuadro hacia un íleo-biliar. Ante la sospecha de oclusión intestinal de intestino grueso bajo, es necesaria la realización de un enema opaco o enema-tomografía computarizada para descartar la presencia de una estenosis intraluminal, y especialmente la presencia de una neoplasia colorrectal o una diverticulitis aguda. Figura 1. Morfología denominada en “pilas de moneda”. Tratamiento El tratamiento médico conservador consiste en la reposición hidroelectrolítica adecuada para reestablecer la volemia del paciente y la diselectrolitemia, la colocación de sonda nasogástrica aspirativa y dieta absoluta. Debe colocarse una sonda vesical para permitir el control estricto de diuresis y descartar la presencia de un globo vesical que pueda ser la causa de la distensión abdominal. Se debe ingresar al paciente para controlar su evolución clínica y radiológica durante 24-48 h. Si en este período no presenta mejoría clínica ni radiológica, se debe realizar una intervención quirúrgica urgente. En la mayoría de oclusiones intestinales mecánicas debe realizarse tratamiento quirúrgico. Sin embargo, en el caso de las hernias incarceradas no estranguladas de menos de 6 h de evolución se procederá a su reducción manual y, en los pacientes postoperados con sospecha de oclusión intestinal por bridas o adherencias, se iniciará tratamiento médico conservador. En las oclusiones intestinales funcionales, el tratamiento conservador solucionará la mayoría de éstas. Al tratamiento de base pueden asociarse fármacos peristaltógenos, como metoclopramida, eritromicina, cisaprida o neostigmina. Ante una oclusión intestinal con signos de irritación peritoneal o sospecha de infección, debe instaurarse tratamiento antibiótico parenteral de amplio espectro, como cefalosporinas de tercera generación asociado a metronidazol. El tratamiento quirúrgico se realizará en función de la etiología de la oclusión intestinal. La presencia de una hernia inguinal incarcerada obligará a la realización de herniorrafia, que puede acompañarse de resección intestinal según la viabilidad del asa intestinal afectada. La presencia de adherencias posquirúrgicas obliga a la lisis de éstas. Las neoplasias colorrectales oclusivas y las diverticulitis estenosantes obligan a realizar resecciones segmentarias, con o sin anastomosis primarias, en función del estado del asa intestinal. Las oclusiones secundarias a la presencia de cuerpos extraños intraluminales implica la realización de una enterotomía y la extracción de éstos. Las isquemias intestinales segmentarias obligan a realizar una resección intestinal y anastomosis; por el contrario, las isquemias intestinales masivas no tienen indicación quirúrJANO 22-28 DE JUNIO 2007. N.º 1.657 . www.doyma.es/jano 29 03 Aten urg 6997 sospecha 42 12/6/07 Atención urgente 12:19 Página 3 Sospecha de oclusión intestinal mecánica A.R. Rull Ortuño Figura 2. Manejo diagnóstico-terapéutico de la oclusión intestinal. Anamnesis y exploración Datos de laboratorio Estudio radiologico Oclusión de intestino Íleo paralítico Tratamiento médico Vólvulo Neoplasia Tratamiento conservador (24-48 h) Estudio si el estado general lo permite Estudio si el estado general lo permite Posible Fracaso Observación Observación Intervención urgente Hernia incarcerada ¿Bridas? Reducción manual gica y sólo pueden tratarse mediante anticoagulación y tratamiento antibiótico. La laparoscopia puede estar indicada en casos determinados, aunque debemos tener en cuenta que una importante distensión abdominal es una contraindicación formal para realizarla. En la figura 2 se resume el manejo diagnóstico-terapéutico de la oclusión intestinal. A tener en cuenta • Ante todo paciente con sospecha de oclusión intestinal mecánica, sin antecedentes quirúrgicos, siempre se debe explorar la región inguinal en busca de una hernia incarcerada. • En una oclusión intestinal mecánica baja, hay que sospechar una neoplasia de colon oclusiva. • La presencia de vómitos fecaloideos es un signo de mal pronóstico. • No se debe reducir una hernia incarcerada con más de 6 h de evolución. Errores habituales • Dar peristaltógenos a pacientes con oclusión intestinal mecánica. • No realizar un tacto rectal de forma sistemática en todo paciente con un cuadro de oclusión intestinal. 30 Oclusión de intestino JANO 22-28 DE JUNIO 2007. N.º 1.657 . www.doyma.es/jano Bibliografía recomendada Condon RE, Nyhus LM. Manual de terapeútica quirúrgica. Departments of Surgery. The medical College of Wisconsin and University of Illinois. 3.a ed. Barcelona: Salvat editores SA; 1987. p. 145-65. Ellis H. Acute intestinal obstruction. En: Schwartz E, editor. 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