Actualización Tratamientos Hep C 2013.ASSCAT. Castellano

Actualización
sobre el tratamiento
de la hepatitis C
después de la celebración del 64 Congreso Anual de la Asociación Americana
para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas [AASLD, en sus siglas en inglés],
celebrado en Washington DC (EE UU) del 1 al 5 de noviembre de 2013
Este resumen está elaborado con el único objetivo de ayudar a los pacientes con hepatitis
C a que tengan una visión general de cómo está el panorama actual en el tratamiento de
esta enfermedad.
Para facilitar la información y comprensión de los lectores, especialmente de los pacientes
y familiares, diferenciaremos de una manera resumida las principales “familias de fármacos”. Los medicamentos antivirales tienen un nombre con un final común para cada familia. La primera parte del nombre es específica para el fármaco y la segunda parte depende
de a qué clase pertenece.
Podemos distinguir tres clases:
• Inhibidores de la proteasa NS3/4a del VHC -que terminan en ‘previr’- incluyen los medicamentos actualmente aprobados boceprevir y telaprevir, simeprevir (presentado para su
aprobación Europea y EE.UU.), asunaprevir, danoprevir, faldaprevir, sovaprevir, ABT-450 y
MK-5172.
• Inhibidores de la polimerasa NS5B del VHC -que terminan en ‘buvir’- pueden ser análogos de nucleósido/nucleótido como sofosbuvir (también presentado para la aprobación),
mericitabine y ALS-2200 (VX-135), o no análogos de nucleósido como deleobuvir, setrobuvir, ABT-072, ABT-333, BMS-791325 y VX-222.
• Inhibidores del complejo de replicación NS5A -que terminan en ‘asvir’- incluyen daclatasvir, ledipasvir y ABT-267.
Cuando los fármacos reciben la aprobación de comercialización se les da también un nombre de marca. Algunas veces los nombres de estas marcas pueden diferir entre América del
Norte y Europa, o incluso dentro de Europa. Las combinaciones para el tratamiento de la
hepatitis C libres de interferón combinan varios agentes, a menudo de diferentes clases.
Nuevas opciones de tratamiento para la Hepatitis C están cada vez más cerca
El tratamiento llamado de Triple Terapia combinando interferón, ribavirina y uno de los dos
primeros fármacos de acción directa boceprevir (Victrelis®) y telaprevir (Incivo®) -inhibidores de proteasa de primera generación- ha supuesto un punto de inflexión muy importante en el tratamiento de la infección crónica por VHC, con un incremento considerable de
la efectividad de la terapia que ha permitido la curación de muchos pacientes.
Dos nuevos fármacos antivirales de acción directa contra el virus de la hepatitis C están a
punto de ser aprobados por parte de la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de
Estados Unidos [FDA, en sus siglas en inglés] ya que el Comité Asesor de Fármacos Antivirales de esta Agencia ha aprobado por unanimidad la recomendación para el registro de
estos dos medicamentos por parte de la FDA. Las indicaciones sobre qué poblaciones de
pacientes van a poder tomar cada fármaco y en qué condiciones, las establecerá la FDA
después de considerar las recomendaciones del comité asesor y se anunciarán en el momento de la aprobación de comercialización de éstos (1).
Estos dos fármacos son:
*Simeprevir, un inhibidor de la proteasa NS3/4 conocido durante su desarrollo clínico
como TMC435, ha sido recomendado para su aprobación para el tratamiento de pacientes con genotipo 1 combinado con interferón pegilado y ribavirina durante 12 semanas
(seguido por 12 o 36 semanas de tratamiento con interferón pegilado y ribavirina, según
respuesta virológica al tratamiento en las semanas 4 y 12). Se ha recomendado la aprobación de simeprevir para personas que no han recibido tratamiento (naive), y para personas
que han fracasado en un tratamiento anterior con interferón. Simeprevir es menos eficaz
en el tratamiento de la hepatitis C con una mutación natural llamada Q80K. Se estima que
hasta el 40% de las personas con genotipo 1a del VHC en los Estados Unidos tienen esta
mutación, por lo que son necesarias las pruebas de resistencia antes del tratamiento. Esta
mutación es poco frecuente en el genotipo 1a que se encuentra en Europa (2).
La recomendación de aprobación de simeprevir está fundamentada en los buenos resultados obtenidos en los ensayos clínicos resumidos a continuación y que probaron su seguridad y eficacia:
-QUEST-1 y QUEST-2 en pacientes nunca tratados anteriormente (naive):
En la Fase 3 del estudio QUEST-1 y QUEST-2, en tratamiento con simeprevir junto con
interferón pegilado y ribavirina, un 80% de los pacientes no tratados previamente alcanzaron la RVS12 (el ARN del VHC permanece indetectable pasadas 12 semanas desde que
finalizó el tratamiento). En cuanto a los pacientes considerados de difícil tratamiento, un
61% de los pacientes con IL28B TT, un 60% de los pacientes con F4 en la escala METAVIR
y un 75% de pacientes con genotipo 1a del virus de la hepatitis C crónica tratados con
simeprevir, combinado con interferón pegilado y ribavirina, alcanzaron RVS12.Entre los
pacientes portadores del polimorfismo del genotipo 1a Q80K al inicio del estudio, el 58%
de los pacientes tratados con simeprevir combinado con interferón pegilado y ribavirina
alcanzaron RVS12. El 3% de los pacientes tratados con simeprevir interrumpieron el tratamiento debido a eventos adversos (3).
-PROMISE con pacientes que habían recidivado tras un tratamiento anterior con interferón
y ribavirina. En este estudio pivotal de fase III el 79% de los pacientes del brazo de simeprevir con interferón pegilado y ribavirina alcanzaron RVS12. En pacientes considerados de
difícil tratamiento (responden menos y son más difíciles de curar), el 65% de los pacientes
con IL28B TT, el 74% de los pacientes con el nivel F4 de la escala METAVIR y el 70% de
los pacientes con VHC genotipo 1a tratados con simeprevir combinado con interferón pegilado y ribavirina alcanzaron RVS12. Entre los pacientes con genotipo 1a y polimorfismo
basal Q80K, el 47% de los pacientes tratados con simeprevir, interferón pegilado y ribavirina alcanzaron RVS12 (4).
-PILLAR y ASPIRE. Los resultados de estos ensayos se presentaron en 2012.
PILLAR con 386 pacientes con genotipo 1 del VHC sin tratamiento previo, pero incluyendo
personas con F3. El 79% de los que recibieron terapia triple con simeprevir alcanzaron
RVS24. ASPIRE con 462 pacientes con genotipo 1 del VHC (un 41% de los participantes
del estudio tenían genotipo 1a y un 58%, genotipo 1b), que habían recibido con antelación
y sin éxito tratamiento biterapia contra la hepatitis C. El estudio incluyó a pacientes respondedores parciales, respondedores nulos, y pacientes recidivantes; un 19% tenía F3 y un
18% F4. Los resultados muestran que en los grupos de pacientes que recibieron TMC435,
un 61-80% lograron una respuesta virológica sostenida (5).
Los efectos adversos más comunes en pacientes tratados con simeprevir combinado con
interferón pegilado y ribavirina en las primeras 12 semanas fueron fatiga, dolor de cabeza
y síntomas pseudogripales.
*Sofosbuvir, un inhibidor de la polimerasa NS5B análogo de nucleótido (anteriormente
GS-7977). Se ha recomendado para su uso en dos regímenes de tratamiento:
-para pacientes con genotipo 2 en biterapia con ribavirina (¡tratamiento de 12 semanas sin
interferón!), para pacientes con genotipo 3 (en biterapia con ribavirina 16 o 24 semanas
pudiendo en algunos casos específicos ser utilizado combinado con interferón pegilado)
-para pacientes con genotipos 1 y 4 del VHC en terapia triple con interferón y ribavirina
durante 12 semanas.
La recomendación de aprobación de sofosbuvir está fundamentada en los resultados aportados por Gilead procedentes de los ensayos de fase III que evalúan el uso de sofosbuvir en
el tratamiento del VHC de genotipos 2 o 3 (FISSION) y genotipos 1, 4, 5 o 6 (NEUTRINO).
En FISSION, 496 pacientes naive (sin tratamiento previo) del VHC genotipos 2 y 3 fueron
aleatorizados (1:1) para recibir 12 semanas de sofosbuvir 400 mg una vez al día más RBV
(1000 o 1200 mg/día) (n=256) o 24 semanas de biterapia IFN (180 mg/semana) más RBV
(800 mg/día) (n=243). En los dos grupos se alcanzó la RVS12 en un 67% de los pacientes
con los cual se consiguió demostrar que la eficacia de la combinación era igual que la de
la biterapia estándar. En cambio los efectos secundarios fueron más frecuentes en los
pacientes que recibieron PEG-IFN y RBV (26 tuvieron que suspender el tratamiento) en
comparación con los que tomaron sofosbuvir y RBV (tres tuvieron que dejar el tratamiento). En este último grupo los efectos secundarios que ocurrieron en ≥ 10 por ciento de los
pacientes y fueron: fatiga, dolor de cabeza, náuseas, insomnio y mareos.
En general, el 20% de los pacientes tenían cirrosis compensada y el 72% por ciento tenían
infección por genotipo 3. La RVS12 en los pacientes que recibieron sofosbuvir más RBV
fue del 97% en los pacientes con genotipo 2 y del 56% en los pacientes con genotipo 3.
Las tasas de RVS12 en los pacientes que recibieron PEG-IFN más RBV fueron 78% de los
pacientes con genotipo 2 y 63% de los pacientes con genotipo 3. Entre los pacientes con
cirrosis al inicio del estudio que recibieron sofosbuvir/RBV, el 47% logró RVS12; solamente
el 38% de los pacientes con cirrosis que recibieron PEG-IFN y RBV logró RVS12.
En NEUTRINO, 327 pacientes naive genotipo 1, 4, 5 y 6 fueron tratados durante 12 semanas con sofosbuvir 400 mg una vez al día en combinación con ribavirina (1.000 o 1.200
mg/día) y peg-IFN (180 mg/semana). De ellos un 90% (295) alcanzó RVS12 (mantenimiento
de la carga viral negativa 12 semanas después de terminar el tratamiento). El 17% de los
pacientes tenía cirrosis compensada y el 89% estaba infectado con el genotipo 1 del VHC.
Entre los pacientes con genotipo 1, el 89% logró RVS12. De los 35 pacientes con los genotipos 4, 5 o 6, el 97% logró RVS12. Entre los pacientes con cirrosis, el 80% logró RVS12.
Los efectos adversos más comunes que ocurrieron en ≥ 20% de los pacientes fueron: fatiga, dolor de cabeza, náuseas, insomnio y anemia. Cinco pacientes (2%) interrumpieron el
tratamiento debido a estos efectos secundarios. (6), (7).
Los expertos están de acuerdo en que tanto sofosbuvir como simeprevir representan una
mejora en el tratamiento de la hepatitis C cuando se utilizan en combinación con interferón
pegilado y ribavirina en la infección por genotipo 1 ya que los dos se toleran mejor que boceprevir (Victrelis®) y telaprevir (Incivo®) que son los inhibidores de la proteasa autorizados
actualmente para el tratamiento de la hepatitis C en Triple Terapia con INF +RBV.
Estos últimos días se han producido grandes avances para la aprobación de estos dos
nuevos fármacos. El día 20 simeprevir se aprobó en Canadá y será comercializado con
el nombre de GALEXOS®. El día 22 la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de
Estados Unidos [FDA, en sus siglas en inglés] aprobó simeprevir, que será comercializado
con el nombre de OLISIO®. El mismo día la Agencia Europea del Medicamento (EMA, en
sus siglas en inglés) recomendó la aprobación de sofosbuvir (Sovaldi®)para el tratamiento
de la hepatitis C crónica. La disponibilidad de estos fármacos variará entre los países de
acuerdo con la presteza en la aprobación del precio de reembolso.
Progresos hacia los tratamientos libres de interferón
En el 64 Congreso Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades
Hepáticas [AASLD, en sus siglas en inglés], se presentaron resultados de nuevos estudios
de regímenes sin interferón para el tratamiento del virus de la hepatitis C (VHC). Es posible
que las primeras combinaciones de medicamentos libres de interferón, para el tratamiento
de la hepatitis C genotipos 2 y 3, puedan ser aprobadas a finales de 2013 en los Estados
Unidos, y poco después en la Unión Europea. Las combinaciones de fármacos libres
de interferón para el genotipo 1 podrían ser aprobadas a finales de 2014 o principios de
2015.
Varias compañías están compitiendo para desarrollar regímenes libres de interferón. Sobre la base de los datos presentados hasta el momento se observa que cada uno tiene
diferentes puntos fuertes y débiles. Las autorizaciones de estudios más amplios de fase
III clarificarán aún más las diferencias, pero pueden pasar varios años hasta que se lleven
a cabo estudios que comparen entre sí directamente los diferentes regímenes libres de
interferón.
Estas combinaciones se describen brevemente a continuación, por orden alfabético del
nombre de la compañía farmacéutica que desarrolla cada combinación.
AbbVie
AbbVie está ensayando ABT-450, un inhibidor de la proteasa del VHC potenciado por
ritonavir (Norvir®) y ABT-267, un inhibidor del complejo de replicación NS5A, en varios estudios de fase III en combinación con un tercer fármaco, el inhibidor de la polimerasa no
análogo de nucleósido ABT-333. Estos ensayos empezarán a aportar resultados a finales
de 2013, y es probable que AbbVie presente una solicitud de licencia a principios de 2014
para esta combinación de dosis fija libre de interferón con el fin de lograr la aprobación de
comercialización en el segundo semestre de 2014.
AbbVie presentó los resultados de un estudio de prueba de dos fármacos -ABT-450 y ABT267- en personas con genotipo 1. En este estudio, el 90% de los respondedores nulos
anteriores y el 95% de los pacientes no tratados previamente, lograron una respuesta viral
sostenida RVS12 (8), (9).
Un posible inconveniente de estas combinaciones es el uso de ritonavir como potenciador
farmacocinético para aumentar los niveles en sangre de ABT-450. Ritonavir aumenta los
niveles de una amplia gama de otros medicamentos. El uso de ritonavir 100 mg junto con
al menos 18 medicamentos de 10 clases diferentes está contraindicado; entre éstos se incluyen medicamentos comúnmente prescritos tales como antiarrítmicos, antimigrañosos y
algunos fármacos para bajar el nivel de colesterol en sangre. Estas potenciales interacciones podrían estar más claras cuando los resultados de los estudios de fase III se presenten
en abril de 2014 en el Congreso Internacional del Hígado, la reunión anual de la Asociación
Europea para el Estudio del Hígado (EASL) que tendrá lugar en Londres.
Boehringer-Ingelheim
Boehringer-Ingelheim presentó en el Congreso Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas [AASLD, en sus siglas en inglés] de 2012 los resultados de
fase II de su estudio de una combinación libre de interferón formada por el inhibidor de la proteasa NS3/4A en investigación faldaprevir, el no nucleósido inhibidor de la polimerasa NS5B
deleobuvir (BI-207127) y ribavirina (10). Esta combinación fue más potente en pacientes con
infección por el genotipo 1b, y se está probando en los estudios de fase III sólo en este grupo
de pacientes. Los resultados de estos estudios se esperan para el segundo trimestre de 2014.
Boehringer Ingelheim presentó también los primeros resultados de un pequeño estudio de
fase II con faldaprevir y deleobuvir combinados con un inhibidor de NS5A (PPI-668); este
último fármaco ha sido desarrollado por la empresa farmacéutica Presidio. La combinación
se puso a prueba con o sin ribavirina en pacientes con genotipo 1a del VHC (los más difí-
ciles de tratar). En el estudio participaron 36 pacientes GT 1a VHC y se les dividió al azar
en tres grupos:
Cohorte 1 (120 mg faldaprevir diarios, 200 mg PPI-668 al día, y 600 mg dos veces al día
deleobuvir, más ribavirina en función del peso); cohorte 2 (mismas dosis de faldaprevir,
PPI-668, y ribavirina, con 400 mg dos veces al día deleobuvir); cohorte 3 (idéntica a la cohorte 1, pero sin ribavirina).
Los pacientes con cirrosis fueron excluidos y sólo se inscribieron 12 con IL28B favorable (CC)
para garantizar la inclusión mayoritaria de pacientes con variaciones más difíciles de tratar.
Estos primeros resultados solo incluyeron las tasas de carga viral indetectable hasta la
cuarta semana de seguimiento posterior a la finalización del tratamiento (RVS4). Aunque
después de la cuarta semana de la conclusión aún pueden tener lugar recidivas es un buen
indicador de eficacia y conlleva una probabilidad alta de curación.
En el momento del análisis, la totalidad de los participantes que habían alcanzado la octava
semana de tratamiento tenían carga viral indetectable (cuatro participantes de la cohorte 3 de inicio más tardío- y 11 participantes de las cohortes 1 y 2). De la cohorte 3 solo se disponía
de datos hasta la octava semana de tratamiento, pero de las cohortes 1 y 2 se tenía, además,
datos de respuesta de final de tratamiento (nueve participantes de la cohorte 1 y ocho de la
cohorte 2 habían alcanzado este punto) y de RVS4 (siete participantes de la cohorte 1 y seis
de la cohorte 2). Todas las personas de las que se disponía de datos al final del tratamiento
tenían viremia indetectable. Del mismo modo, la tasa de RVS4 fue del 100%. (11, 12).
Bristol-Myers Squibb
Bristol-Myers Squibb presentó los resultados de un estudio de 12 semanas de una combinación de tres fármacos que no incluye ribavirina. La combinación de daclatasvir, asunaprevir y BMS-791325 logró tasas de curación de más del 90% en este estudio con pacientes no tratados previamente (naive). No hubo diferencia en la respuesta entre los pacientes
con genotipos 1a y 1b y la combinación fue bien tolerada (13).
BMS ha solicitado la aprobación a la Agencia Japonesa de Dispositivos Farmacéuticos
y Médicos para el tratamiento totalmente oral (sin interferón ni ribavirina), con daclatasvir
y asunaprevir para pacientes infectados con el genotipo 1b del VHC. Esta petición se ha
basado en un estudio abierto de fase III realizado en Japón combinando el inhibidor del
complejo de replicación NS5A daclatasvir y el inhibidor de la proteasa NS3 asunaprevir durante 24 semanas. En este estudio presentado en Washington participaron 222 pacientes
japoneses con genotipo 1b del VHC considerados difíciles de tratar. Los participantes se
distribuyeron en dos grupos:
135 pacientes que nunca habían recibido tratamiento previamente porque tenían contraindicaciones para recibirlo (como depresión, anemia, neutropenia, edad avanzada, etc.) o porque
lo habían comenzado a recibir en el pasado y tuvieron que interrumpirlo por intolerancia.
87 pacientes no respondedores a un tratamiento previo de los que un 55% eran respondedores nulos y un 41%, respondedores parciales.
Un 65% de los participantes fueron mujeres; la población del estudio eran pacientes mayores, hasta un 40% con una edad igual o superior a los 65 años. Un 50% eran portadores
del genotipo CC del gen IL28B, que predispone a la respuesta a interferón pegilado; entre
los pacientes no respondedores, solo un 18% poseían dicho polimorfismo. Un 22% de los
participantes tenían cirrosis hepática.
El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes con respuesta virológica sostenida 24 semanas después de finalizar el tratamiento. Los resultados del estudio
muestran tasas elevadas de respuesta virológica sostenida en los dos grupos: un 87,4%
entre los pacientes inelegibles o intolerantes a interferón pegilado y ribavirina, y un 80,5%
entre los participantes no respondedores a un tratamiento previo (14).
Gilead
Gilead presentó los resultados de dos estudios de combinación de tres fármacos:
1. Sofosbuvir, ledipasvir y ribavirina.
2. Sofosbuvir, ledipasvir y GS-9669.
En personas con genotipo 1 de la hepatitis C, con enfermedad hepática avanzada (F3 o
F4) y sin respuesta al tratamiento anterior con interferón, ambas combinaciones curaron
el 100% de los pacientes. Las personas que tomaron ribavirina experimentaron una reducción en los niveles de hemoglobina, pero las personas que tomaron GS-9669 no lo
hicieron. Hasta el 40% de las personas que recibieron ribavirina desarrollaron anemia. Se
probó un tratamiento de seis semanas con sofosbuvir, ledipasvir y ribavirina en personas
previamente no tratados y sin cirrosis y se comprobó que una cuarta parte de ellos experimentó recaída viral después de completar el tratamiento (15).
Merck
Merck presentó los resultados de un estudio en fase inicial de la combinación de dos
medicamentos: MK-5172 y MK-8742. El estudio comparó una combinación de estos dos
fármacos con y sin ribavirina en pacientes con infección por VHC genotipo 1a y 1b no
tratados previamente. Merck se encuentra ligeramente detrás de varias otras empresas
farmacéuticas en el desarrollo de combinaciones de nuevos medicamentos sin interferón
para el tratamiento de la hepatitis C.
El hecho de tomar ribavirina marcó poca o ninguna diferencia en las posibilidades de
curación en este estudio, al contrario de lo que sucede en algunas de las otras combinaciones libres de interferón que se están ensayando. Los 11 pacientes del grupo sin ribavirina se curaron. MK-5172 y MK-8742 inhibirían la replicación del virus de la hepatitis
C por dos vías distintas y la sinergia mostrada permitiría prescindir del uso de ribavirina
(16).
Una combinación de fármacos de dos empresas diferentes
Las combinaciones de fármacos más potentes, las mejor toleradas o las más asequibles
para curar la hepatitis C podrían provenir de la mezcla de productos de diferentes empresas. Algunos medicamentos sólo estarán disponibles como parte de combinaciones
de dosis fija, de una sola empresa, pero otros agentes estarán disponibles para poderlos
combinar.
Janssen ha probado la combinación de su inhibidor de la proteasa (simeprevir) con el inhibidor de la polimerasa análogo de nucleótido de Gilead (sofosbuvir) en el estudio COSMOS. Los resultados de este estudio muestran que, en pacientes respondedores nulos a
un tratamiento anterior con fibrosis hepática leve o moderada e infectados con genotipo
1 del VHC esta combinación curó a todos los pacientes. En las personas con enfermedad
hepática avanzada (F3/F4), los primeros resultados (cuatro semanas después del tratamiento) indican que esta combinación también es muy eficaz. Se necesitan más investigaciones en un mayor número de pacientes para proporcionar más información sobre la
eficacia y la seguridad. De momento no se va a aprobar la combinación, pero al parecer se
podrá utilizar fuera de indicación si el hepatólogo lo considera oportuno (17).
Genotipos 2 y 3
La mayoría de los estudios presentados en el 64 Congreso Anual de la Asociación Americana para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas [AASLD, en sus siglas en inglés] se
centraron en el tratamiento de genotipo 1 de la hepatitis C, pero también se dio información importante sobre el tratamiento de los genotipos 2 y 3.
Varios estudios recientes han indicado que los genotipos 2 y 3 responden de manera diferente a las mismas combinaciones de fármacos. El genotipo 2 se cura más fácilmente con
combinaciones sin interferón que el genotipo 3. Por ejemplo, un estudio con sofosbuvir
y ribavirina ha demostrado que las personas con genotipo 2 son más fáciles de curar. En
particular, hubo una tasa de curación mucho más alta en las personas con genotipo 2 que
tenían cirrosis, en comparación con las personas con genotipo 3 que tenían cirrosis.
Sofosbuvir es un inhibidor de la polimerasa NS5B análogo de nucleótido (anteriormente
llamado GS-7977) que se ha recomendado para ser aprobado por la FDA y por la EMA para
su uso en los pacientes con genotipos 2 y 3:
-para pacientes con genotipo 2 en biterapia con ribavirina (¡tratamiento de 12 semanas sin
interferón!), para pacientes con genotipo 3 (en biterapia con ribavirina 16 o 24 semanas
pudiendo en algunos casos específicos ser utilizado combinado con interferón pegilado).
El estudio VALENCE fue realizado en pacientes monoinfectados con genotipo 3 del VHC,
que recibieron 24 semanas de tratamiento oral con sofosbuvir y ribavirina, logrando la curación del 85% de los participantes; lo cual demuestra que los pacientes con genotipo 3,
si se tratan durante más tiempo que los que tienen genotipo 2, responden casi tan bien a
sofosbuvir y ribavirina como estos últimos (18).
El estudio LONESTAR trató infectados con el genotipo 3, la mitad de ellos con cirrosis,
durante 12 semanas con sofosbuvir más interferón pegilado y ribavirina obteniendo la cura
del 83% de los pacientes (19).
Trasplante hepático a causa de la hepatitis C
Las personas con el virus de la hepatitis C (VHC) en espera de trasplante de hígado están
en necesidad urgente de tratamiento de la hepatitis C, pero a menudo no pueden tolerar la
terapia con interferón.
Por otro lado, sin tratamiento, el VHC casi siempre infecta el hígado nuevo rápidamente
después del trasplante, lo que puede conducir a cirrosis, fallo del injerto y muerte.
Un estudio presentado en el Congreso de Washington mostró que administrando el tratamiento con una combinación libre de interferón y sólo con sofosbuvir más ribavirina antes
del trasplante hepático se previno la recurrencia de la hepatitis C en casi dos tercios de los
pacientes, mientras que el mismo régimen condujo a la temprana eliminación del virus en
tres cuartas partes de los tratados después del trasplante. Es importante señalar que los
participantes en ambos estudios no tenían cirrosis descompensada. Esta población podría ser más difícil de tratar: los pacientes que se hallan a la espera de trasplante hepático
debido a que tienen condiciones clínicas no ideales y los que ya están trasplantados por
precisar la administración concomitante de fármacos inmunosupresores.
Por otro lado, el 63% de los participantes en el estudio de tratamiento post-trasplante tenían estadío F3/F4 de fibrosis, una población difícil de tratar, pero los resultados fueron tan
buenos como los de las personas con daño hepático menos avanzado. Estos resultados
son alentadores para las personas en espera de un trasplante de hígado, así como para
aquellos que ya han sido sometidos a él (20).
La Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) anunció el 25 de
octubre (21) que planea emitir una guía sobre el uso de sofosbuvir de forma compasiva,
antes de la concesión de licencias, exclusivamente para pacientes antes y después del
trasplante hepático.
Garantizar el acceso a nuevos fármacos contra la hepatitis C, y asegurarse de que se
obtienen las pruebas en las personas trasplantadas para establecer criterios de eficacia y
seguridad, serán objetivos importantes para los defensores de los pacientes.
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Coinfección VHC/VIH
También se están ensayando nuevos fármacos en personas coinfectadas con VIH y VHC. Puede haber interacciones entre los fármacos para el VIH y los fármacos para el VHC, y estudios
previos han demostrado que las personas con VIH tienden a obtener peores resultados en la biterapia con interferón pegilado y ribavirina que las personas solamente infectadas con el VHC.
Un estudio de fase III, con elevado número de pacientes, que combinó simeprevir con
interferón pegilado y ribavirina mostró tasas de curación del 57% al 89% en función
de los antecedentes de tratamiento previo. Las tasas de respuesta fueron similares a las
observadas en las personas sin infección por el VIH. Las personas que estaban tomando
el tratamiento del VIH, al mismo tiempo que simeprevir obtuvieron mejores resultados en
este estudio (22).
Un régimen libre de interferón sofosbuvir más ribavirina tomado durante 24 semanas
curó la infección de hepatitis C en tres cuartas partes de las personas con VIH con coinfección por virus C (VHC) genotipo 1 no tratados previamente, mientras que con 12 semanas
de tratamiento se curaron el 88% y el 67% respectivamente de los pacientes coinfectados
con VIH y genotipos 2 o 3, según los resultados de la fase 3 del estudio PHOTON –1(23).
El inhibidor de la proteasa del VHC faldaprevir añadido a interferón pegilado y ribavirina
aumentó la probabilidad de que las personas con coinfección por VIH/VHC podrían lograr
una respuesta virológica sostenida a las cuatro semanas después de terminar el tratamiento. Se necesita hacer el seguimiento posterior en esta población, pero los niveles de respuesta fueron similares a los observados en los estudios de simeprevir y sofosbuvir (24).
Un estudio piloto halló que el añadir el inhibidor de la proteasa del VHC, telaprevir, a la biterapia con interferón y ribavirina podría incrementar la probabilidad de respuesta sostenida y acortar aún más la duración del tratamiento para hepatitis C aguda en personas con
VIH (se puede detectar la fase aguda porque a las personas que reciben terapia antirretroviral se les hacen exámenes regulares de la función hepática para controlar la toxicidad de
los fármacos y si se detecta una elevación de las enzimas hepáticas pueden indicar una
infección reciente por el VHC).
Se obtuvieron altas tasas de RVS en este estudio abierto que incluyó a 34 personas consecutivas entre julio de 2011 y septiembre de 2012. Los participantes eran hombres con
VIH sexualmente activos que tenían sexo con hombres (HSH) con infección aguda por
genotipo 1 del VHC (25).
Se espera la llegada de antivirales de acción directa de segunda generación, que serán
mejores para tratar la coinfección, ya que son más eficaces, mejor tolerados y tienen menos posibilidades de interacción con medicamentos contra el VIH.
Equipo de Trabajo de ASSCAT – 25 de noviembre de 2013
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REFERENCIAS
Para elaborar esta información se han utilizado los siguientes recursos:
1. http://www.infohep.org/Two-new-hepatitis-C-drugs-recommended-for-US-approval/page/2786792/
2. http://www.investor.jnj.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=800317
3. http://www.infohep.org/Second-generation-HCV-protease-inhibitor-simeprevir-pushes-triple-therapy-cure-rate-up-to-80/
page/2642299/
4. http://www.infohep.org/Simeprevir-boosts-response-to-interferon-based-hepatitis-C-therapy-for-prior-relapsers/
page/2666278/
5. http://www.infohep.org/Simeprevir-is-safe-and-effective-with-interferonribavirin-for-hepatitis-C-patients-with-cirrhosis/
page/2575281/
6. Gilead Sciences. FDA Advisory Committee Supports Approval of Gilead’s Sofosbuvir for Chronic Hepatitis C Infection. Press
release. October 25, 2013.
7. Gilead Announces Sustained Virologic Response Rates from Two Phase 3 Studies of Sofosbuvir for Hepatitis (Feb. 4, 2013)
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v La finalidad de la información que ofrece ASSCAT es apoyar y complementar, en ningún caso reemplazar, la consulta e indicaciones de los profesionales sanitarios. Es imprescindible que el paciente hable con
su médico y con su hepatólogo para tener el asesoramiento adaptado y personalizado a su situación clínica. Como organización de pacientes nuestro objetivo es complementar y facilitar la relación existente entre el/la
paciente con su doctor/a, nunca sustituirla.
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