Malposiciones palpebrales corregidas con láser de CO2

Revista Cubana de Oftalmología 2009,22(Sup) 162-70
NOVEDOSO
Malposiciones palpebrales corregidas con láser de CO2
Palpebral malpositions corrected with C02 laser
Ileana Agramonte CentellesI; Tatiana Durán CuencaII; Vladimir Arias
NúñezIII; Gustavo Rodríguez SalinasIII; Alejandro Caiñas RománI
I
Especiaista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de
Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
II
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Intregral. Instituto
Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
III
Especialista de I Grado en Oftalmología y en Medicina General Intregral.
Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana,
Cuba.
RESUMEN
OBJETIVO: Caracterizar las malposiciones palpebrales involutivas corregidas con
láser de CO2.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo. El universo
estuvo constituido por 33 pacientes que acudieron al Servicio de Oculoplastia del
Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", en el período comprendido entre
noviembre de 2006 y abril de 2007. Se conformaron tres grupos de pacientes
según tipo de malposición palpebral involutiva (ptosis palpebral, ectropión,
entropión) con un total de 50 ojos intervenidos quirúrgicamente. Se estudiaron las
variables: grupos según eda, sexo, color de la piel, malposiciones palpebrales ,
grado de ptosis, grado de ectropión , síntomas y signos antes y después de la
cirugía, tiempo quirúrgico, complicaciones transoperatorias y posoperatorias, y
evolución clínica de las cirugías. Los datos primarios fueron obtenidos a través de
entrevistas, consultas preoperatorias, informes operatorios y consultas de
seguimiento posoperatorio a las 24 horas, 10 días, y al mes.
RESULTADOS: Los resultados más relevantes fueron: predominio de grupos
comprendido entre 70 y 79 años de edad, el sexo femenino, y mestizos. La ptosis
representó el 50 % de los casos, un tiempo quirúrgico breve, mínimas
complicaciones transoperatorias; se presentaron complicaciones posoperatorias en
30 % de las cirugías, con una evolución clínica satisfactoria en 46 cirugías (92 %).
CONCLUSIONES: Las complicaciones con el uso del láser de CO2 fueron mínimas.
El tiempo quirúrgico fue breve, la mayoría de los pacientes tuvo una evolución
favorable. Consideramos el láser de CO2 como una alternativa viable en la cirugía
de párpados.
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Palabras clave: Ptosis palpebral, entropión, ectropión, láser CO2.
ABSTRACT
OBJECTIVES: To characterize the involutional palpebral malpositions corrected
with C02 laser.
METHODS: A prospective longitudinal and descriptive study was undertaken in
which the universe of study was made up of 33 patients who went to the Eye Plastic
Surgery Service of "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology from
November 2006 to April 2007. They were included in three groups according to
type of involutional palpebral malposition (lateral ptosis, ectropion, entropion); fifty
eyes underwent surgery. The studied variables were age groups, race, palpebral
malpositions, degree of ptosis, degree of ectropion, symptoms
and signs before and after surgery, surgical time, transoperative and postoperative
complications and clinical progress of the surgeries. Primary data were taken from
interviews, preoperative consultations, surgery reports and postoperative follow-up
at 24 h, 10 days and after one month. RESULTS: The most important results were
predominance of 70 to 79 y age group, females and persons of mixed race. Ptosis
accounted for 50 % of cases, surgical time was short, transoperative complications
were minimal, postoperative complications were observed in 30 % of surgeries but
the clinical progress was satisfactory in 46 surgeries (92 %).
CONCLUSIONS: The complications derived from the use of CO2 laser were
minimal. Surgical time was short; the progress of most of patients was favourable.
The CO2 laser is considered a viable alternative for palpebral surgery.
Key words: Palpebral ptosis, entropion, ectropion, CO2 laser.
INTRODUCCIÓN
Con el paso de los años el peso de las estructuras faciales tiende a vencer a las de
soporte; se presenta el síndrome gravitacional leve, que otorga al rostro el aspecto
que podríamos considerar normal para una persona anciana, o ser tan severo que
cause alteraciones en la posición de los párpados. Las malposiciones palpebrales
seniles son las más frecuentes.1-4 La oftalmología ha experimentado una verdadera
revolución y en ella oculoplastia;5 el láser ha constituido también un avance
tecnológico importante en ese sentido. Con los nuevos equipos de CO2 podemos
acceder a una multitud de intervenciones que habían sido abandonadas quizás por
el sangrado que entraña la mayoría de los procedimientos orbitopalpebrales.6-9 El
láser de CO2 se puede usar como herramienta de corte y coagulación.7 El equipo
contiene una mezcla de gases (CO2, nitrógeno, helio), la longitud de onda es de 10
600 nm, por ser invisible, requiere un rayo guía.8 La cirugía con estos equipos
aquieta, por la ausencia de sangrado, y porque la disección tisular es mucho más
sencilla; permite apreciar la anatomía con claridad, disminuye las maniobras
quirúrgicas, con lo cual se logra disminuir el edema transoperatorio y
posoperatorio, y alcanzar una recuperación mucho más rápida. Es una cirugía
elegante y precisa, cómoda para el paciente y el cirujano. Su uso quirúrgico en las
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malposiciones palpebrales comenzó a mediados del siglo pasado en los países del
primer mundo. En Cuba fue introducido a inicios de 2006 por el colectivo médico
del Servicio de Oculoplastia Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". El
láser de CO2 propicia intervenciones breves y con una evolución satisfactoria.9-12
Por los beneficios que ofrece y la adquisición de la nueva tecnología se realiza este
estudio. Con esta investigación nos propusimos caracterizar las malposiciones
palpebrales involutivas corregidas con láser de CO2 y sus resultados.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo. El universo estuvo
constituido por 33 pacientes que acudieron al servicio de Oculoplastia del Instituto
de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", con el diagnóstico de malposiciones
palpebrales involutivas, con un total de 50 ojos intervenidos quirúrgicamente.
RESULTADOS
El grupo de edad de 70 a 79 años constituyó el más representado con 15 pacientes
para un 45,5 %. El sexo más representado fue el femenino con 20 pacientes para
un 60,6 %. El color de piel mestiza con 16 pacientes (48,5 %) fue predominante
(tabla 1).
El tiempo quirúrgico que predominó fue menor de 30 minutos en 34 cirugías, para
un 68 % en todos los tipos de malposiciones (tabla 2).
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La tabla 3 muestra que solo 3 cirugías (6 %) presentaron complicaciones
transoperatoiras según malposiciones palpebrales. Se produjeron 2 casos de
hemorragia en piel y una irregularidad de la herida.
La tabla 4 muestra dentro de las complicaciones posoperatorias un predominio del
edema con 6 pacientes (12 %), frecuente en la cirugía de ptosis. La otra
complicación en frecuencia fue la hipocorrección con 2 pacientes (6 %), con un
comportamiento similar en la ptosis y el ectropión. Otras complicaciones
encontradas fueron la cicatriz redundante y la equimosis con 2 pacientes cada una
y la dehiscencia de sutura, granulomas e hiperpigmentación en un solo caso.
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Solo un paciente mantuvo descenso del párpado superior después de la cirugía, en
los casos de ptosis. En el caso del ectropión se presentó uno con excematización de
la piel y uno de queratitis por exposición posoperatoria en el entropión. No se
presentaron signos ni síntomas posoperatorios (tabla 5).
En la tabla 6 se muestra que en el 100 % de los pacientes se corrigió al menos en
intensidad la afección. Existió hipocorrección mínima en un paciente (4 %).
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En los casos de ectropión, 12 presentaron GIII para un 80 %. Al mes de la cirugía
solo un paciente (6,7 %) presentó ectropión grado I. El resto quedó corregido
(tabla 7).
Hubo una evolución satisfactoria posoperatoria en 46 pacientes (92 %). Así se
comportó también en las otras tres afecciones. Solo 4 pacientes (8 %) no
presentaron evolución satisfactoria al mes de operado (tabla 8).
DISCUSIÓN
En nuestro estudio predominó el grupo de edades comprendido entre 70 a 79 años
y el sexo femenino en los pacientes con malposiciones palpebrales tratados con
láser de CO2. Resultados similares obtuvieron otros autores que presentan que la
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edad de sus pacientes fluctuaba entre 60 y 84 años. En su estudio la doctora
Herrera y otros describen un predominio de los pacientes mayores de 61 años con
ptosis aponeurótica. El doctor Zaragoza presenta una serie de pacientes con
entropión con más de 70 años de edad.13-16
En el presente trabajo se encontró un predominio del sexo femenino de la tercera
edad con ptosis palpebral, según lo expuesto en diferentes literaturas el tono y la
función de contracción del músculo estriado del elevador del párpado está regulado
por los niveles citosólicos de calcio, que permiten las interacciones de la miosina y
la actina a través de las dos proteínas accesorias asociadas a la contracción de la
tropomiosina y la troponina.16 Nuestras pacientes son menopáusicas, con disfunción
de estrógenos por lo que presentan disminución del tono y la consecuente
reducción de la función de los músculos elevador del párpado y retractores del
párpado, condiciones que favorecen el síndrome gravitacional.17,18 El color de la piel
mestizo fue el más frecuente debido a la mezcla de razas en nuestro país.
Según lo expuesto en diferentes literaturas y de manera similar, empleamos un
tiempo quirúrgico menor de 30 minutos en la intervención de las malposiciones
palpebrales con láser de CO2. Algunos autores hacen referencia a la experiencia con
láser, plantea que brinda una oportunidad incomparable de apreciar una excelente
hemostasia, se utiliza tanto para corte como para coagulación, el tiempo operatorio
es corto y la recuperación del paciente es rápida.7,9
Coincidimos con lo reportado en la literatura acerca de la baja incidencia de
complicaciones transoperatorias y posoperatorias en el tratamiento de las
malposiciones palpebrales con láser de CO2; se ha convertido en una herramienta
muy útil en el tratamiento quirúrgico de los párpados. La cirugía con estos equipos
es aquieta por la ausencia de sangrado, no se necesita emplear bisturí eléctrico, por
no existir prácticamente sangrado, la disección tisular es mucho más sencilla;
disminuyen las maniobras quirúrgicas, lo cual conlleva a un menor edema
transoperatorio y posoperatorio, y a una recuperación mucho más rápida del
paciente.18,19
La hemorragia durante la cirugía fue una de las complicaciones, quizás los cirujanos
subestimamos los vasos de la órbita. El láser de CO2 cauteriza los vasos menores
de 0,5 mm de diámetro, por lo tanto los de mayor calibre van a sangrar si no son
cauterizados posteriormente. La irregularidad de la herida puede deberse a la
inexperiencia del cirujano así como un movimiento inesperado del paciente.
En cuanto a las complicaciones posoperatorias el edema y la equimosis se
presentaron en los casos intervenidos por ptosis palpebral senil y ectropión senil,
esto pudo estar relacionado con la práctica de una técnica quirúrgica que requiere
mayor manipulación, un tiempo quirúrgico mayor de 30 minutos y la presencia de
sangramiento.20,21
La dehiscencia de la herida apareció al retirar la sutura antes de los diez días en un
medio extrahospitalario, esto coincide con Pérez Silguero y otros que sugieren
retirarlas después de los diez días de intervenidos con láser de CO2, teniendo
presente que la herida demora de tres a seis semanas en alcanzar la misma
resistencia a la tensión que una herida realizada con cirugía tradicional.20
La hipocorrección se relaciona con la presencia de edema, tiempo quirúrgico
prolongado y mayor sangramiento. La cicatriz redundante, granuloma e
hiperpigmentación estuvieron relacionadas con pacientes de raza mestiza ya que
presentan un déficit de colagenasa necesaria en la remodelación de la herida.
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Muchos autores presentan un 80 % de sus casos sin complicaciones, el 15 %
presentó hipocorrección y un 2 % granulomas, un solo paciente tuvo dehiscencia de
sutura. LLamil Kayak y otros no refieren complicaciones en sus casos operados.14
Otros autores mencionan como complicaciones en sus estudios la hipocorrección,
reactivación de infecciones víricas, candidiasis cutánea e hipopigmentación tardía.20
En cuanto a los síntomas y signos que condujeron a los pacientes a consulta, los
que tenían el diagnóstico de ptosis palpebral refirieron caída del párpado superior y
pudimos comprobar en el 100 % de los tratados más de 2 mm de descenso
palpebral, (los clasificamos como moderados y severos). Los pacientes con
ectropión referían secreciones, epífora, con presencia de excematización de la piel;
se distribuyeron en grado II y III, con un 20 y 80 %, respectivamente, en la
consulta preoperatoria. Al mes de operados solo persistió la epífora en un paciente
hipocorregido en un grado I; al mes de operados el 100 % de los pacientes no
refería síntomas, ni se observaron signos de afección inicial.
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Recibido: 17 de abril de 2009.
Aprobado: 25 de julio de 2009.
Dra. Ileana Agramonte Centelles. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando
Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. Email: [email protected]
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