verificación de dirección - Banco Mercantil Santa Cruz

CÓDIGO CLIENTE
VERIFICACIÓN DE DIRECCIÓN
TIPO DE CLIENTE
Persona Natural
Persona Jurídica
INFORMACIÓN GENERAL DEL SOLICITANTE
Nombre Completo / Razón Social:
Tipo de Documento de Identidad:
Nº Documento:
Ext.:
DIRECCIÓN DOMICILIO
Ciudad:
Barrio:
Tiempo de Antigüedad en la Vivienda:
Dirección Calle/Av./Psje.:
Nº:
Entre Calle/Av./Psje.:
Y Calle /Av./Psje.:
Referencias Adicionales en Relación a la Dirección del Domicilio:
Mzno./UV:
Edif./Cond.:
Piso /Dpto.:
Barrio:
Tiempo de Antigüedad en el Trabajo:
DIRECCIÓN TRABAJO
Entidad/Institución:
Ciudad:
Dirección Calle/Av./Psje.:
Nº:
Entre Calle/Av./Psje.:
Y Calle /Av./Psje.:
Referencias Adicionales en Relación a la Dirección:
Mzno./UV:
Edif./Cond.:
Piso /Dpto.:
SEÑALAR UBICACIÓN EXACTA DEL DOMICILIO DEL SOLICITANTE
Señor Cliente, permítase elegir el mapa que mejor se adecúe a su dirección. Le rogamos inhabilitar los mapas que no utilice.
Domicilio
Trabajo
Domicilio
Trabajo
Domicilio
Trabajo
Domicilio
Trabajo
El presente formulario forma parte integrante de los Formularios de Solicitud y de los Contratos del Banco Mercantil Santa Cruz S.A. los cuales declaro conocer. Declaro también que la información
contenida en este formulario es fidedigna y tiene carácter de declaración jurada. Autorizo al Banco Mercantil Santa Cruz S.A. investigar todos los antecedentes laborales, comerciales y/o crediticios
que estime necesario, con el fin de pronunciarse acerca de la presente solicitud, pudiendo realizar esta labor por sí o mediante terceros.
USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Lugar:
Oficina:
Fecha:
/
/
Func. Banco:
Firmas Autorizadas
Form. 06009 -7
Firma Funcionario Banco
CONFIRMACIÓN DE DATOS
Resultados de la Verificación:
1. Completa
El Informante presentó documento de Identidad:
2. No se encontró a nadie
3. Direc. Errada/inexistente/ incompleta
Si
No
4. No quisieron atender/ dar información
Observaciones:
El Presente Documento se Constituye en Declaración Jurada del Verificador, por lo tanto Yo: …………………………………………………………………………..………….… (Nombre del
Verificador) Declaro Haber Llenado este Formulario con Total Veracidad y Asumo las Responsabilidades Legales por Toda Contingencia que Derive de Falsas Declaraciones, Alteración
Internacional de la Información o Errores.
Nombre del Verificador:
N° de C.I.:
Confirmado y Revisado por el Oficial de Verificaciones:
Ext.:
Firma del Verificador: