SISTEMAS DE ATENCION DE SALUD

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SISTEMAS DE SALUD
Todos los recursos, financieros, humanos, insumos, instituciones, que se dedican a los programas de salud
conforman un sistema de salud. Los modelos de financiamiento de los programas y actividades de salud y
servicios de atención la salud se resumen, fundamentalmente, en tres sistemas, originados y practicados en
Europa y después en la mayoría de los países.
Régimen de Demanda: En el régimen de la demanda la salud se comporta como un bien que tiene un valor
económico y por ende, los consumidores deciden sobre lo que compran y sobre su precio. La asignación de
recursos se hace de acuerdo con la voluntad de pago del consumidor, mientras que los precios los impone el
mercado y se da libertad de elección de la oferta por parte de los consumidores. Por esas características se
considera primordial la participación de las instituciones privadas.
Régimen de Oferta
Se ha reconocido la conveniencia de no mezclar problemas de la prestación de servicios económicos con los de la
salud. Por tanto en el régimen de la oferta se considera que la salud no puede ni debe estar inmersa dentro de las
leyes de mercado, por tanto quienes requieren de atención no necesitan tener la capacidad de pago para recibir
los servicios. Este régimen se caracteriza por la función del Estado como regulador, una importante participación
de las instituciones públicas, los procesos políticos o de negociación se utilizan para asignar los presupuestos en
lugar de las señales de mercado y se considera que la libre opción de los usuarios se encuentra limitada.
Naturaleza de los bienes: público y privado
Los problemas de la distribución de los recursos son fundamentales y comunes en todas las economías, sin
embargo la diferencia entre los sistemas económicos está en la forma en que intentan resolverlos. Una de las
características del bien público es que no admite exclusión, es decir que se produce para todos o no se produce
para ninguno.
Desde la perspectiva económica se establecen diferencias entre la salud y los servicios de salud. La salud se
constituye en un bien diferente a otros, los servicios de salud no se deben pensar desde los principios de oferta y
demanda. Además los sistemas de precios no operan en los servicios de salud. Por ende, los criterios de mercado
no son suficientes a la hora de abordar el tema de la salud. Entonces, la salud y los servicios de la salud como
bienes que pertenecen más a la esfera de lo público que la esfera privada, no deben ser estudiados a partir de
criterios como la eficiencia.
Pero el sistema de precios opera en algún grado en los servicios de salud. Sin embargo reconoce que los servicios
de salud no constituyen un mercado, como el de otros bienes o servicios, sino que conforman mercados
imperfectos. De esa manera se habla sobre la incertidumbre de ese mercado (puesto que como no hay demanda
estable, no hay certidumbre sobre los costos de los servicios ni sobre los efectos del consumo); de la información
imperfecta (o asimetría de la información); de la competencia limitada (puesto que la oferta corre el riesgo de que
al reducir los precios, la demanda piense que es debido a la mala calidad del médico) y la demanda derivada (la
demanda por los servicios se encuentra atada a la esperanza de eficacia).
Los bienes y servicios destinados a la atención médica pueden ser de naturaleza privada, pública o mixta. La
esfera privada se refiere a las transacciones de mercado que involucra agentes especializados en el
financiamiento o el suministro de servicios y el sector público se han identificado con las instituciones de
gobierno, aunque esta esfera es más amplia que lo estatal. También pueden ser una mezcla pluralista de ambas
opciones, o mezcla pública y privada.
Partiendo de la mezcla público – privada, Frenk (1995) propuso clasificar los sistemas de acuerdo con cuatro
combinaciones entre suministro y financiamiento: financiamiento y prestación públicos; financiamiento y
prestación privados; financiamiento privado del suministro público de servicios y el financiamiento
público de servicios prestados por el sector privado.
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Financiamiento
Como los tres grandes mecanismos de financiamiento de los servicios de salud se han mencionado:
1) Recaudación fiscal; 2) Cotizaciones; y 3) Pagos privados.
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El primer mecanismo hace referencia al recaudo por parte del Estado, que puede ser a través de
impuestos generales o específicos.
Las cotizaciones generalmente son recaudadas a través de impuestos sobre la nómina como la Seguridad
Social.
Los pagos privados se pueden dividir en pagos directos o gasto de bolsillo y pagos a seguros privados.
La cuestión del financiamiento se aborda desde niveles macroeconómicos que se refieren a las fuentes de
financiación y a los criterios de asignación de recursos. Otra visión que parte desde la perspectiva microeconómica y es suplementaria al financiamiento, se refiere a la forma de remuneración de los prestadores o
sistemas de pago. Se encuentran tres formas de pago a médicos (pago por servicio o por acto, pago por salario
y pago por capitación) y tres formas de remuneración a hospitales (pago por día o por estancia, pago por
ingreso y pago por presupuesto).
A partir del enfoque del financiamiento, en 1981 Robert Evans propuso un modelo para la clasificación de los
sistemas de salud por medio de subsistemas de financiación, pago y regulación. Se parte de dos tipos básicos en el
subsistema de financiamiento: público u obligatorio y privado o voluntario. El subsistema relativo al pago de los
prestadores de servicios se divide en cuatro formas: 1) pago directo de bolsillo de personas sin seguro; 2) pago
directo con reembolso del seguro; 3) pago indirecto por parte de terceros mediante contratos; y 4) pago
indirecto por parte de terceros bajo presupuesto o salario, dentro de organizaciones con integración vertical. Al
combinar la fuente de financiamiento y la forma de pago se tiene como modelos: voluntario, de desembolso directo,
voluntario de reintegro, público de reintegro, contrato voluntario, de contrato público, de integración vertical
voluntario y de integración vertical público. (La Organization for Economic Cooperation and Development (OECD)
para los trabajos comparativos de siete de sus países miembros se basó en esa tipología en 1992).
Organización y Estructura
En visiones más integrales se han establecido diferentes tipos de sistemas utilizando criterios como la forma de
recaudar el dinero para pagar la atención, de asegurar la provisión de los servicios, los arreglos institucionales
para el desempeño de las funciones (integración o desintegración institucional y formas de delegación de
funciones y recursos en diferentes niveles territoriales).
La provisión de los servicios puede ser directa por parte de los ministerios de salud cuando éstos son dueños de
las instalaciones y contratan los profesionales bajo el régimen de salario, o indirecta cuando la prestación está
abierta al sector privado y se pagan los profesionales mediante honorarios por servicios.
Los sistemas pueden ser integrados, cuando una misma institución desempeña las funciones de financiamiento
y provisión o desintegrados cuando estas funciones son realizadas por varias instituciones. Además pueden ser
centralizados cuando la atención se realiza bajo el control del nivel central o descentralizados cuando se dan
diferentes grados de delegación (regionales o locales). Así por ejemplo, el sistema de salud cubano se ha definido
como un Sistema Nacional de Salud, público, integrado, centralizado, único, con provisión directa y con
financiamiento fiscal.
Desde las problemáticas relevantes de los últimos años, usando un enfoque que parte de los procesos de
programas de ajuste estructural y de reforma, inmersos dentro de las dinámicas de la globalización y que han
involucrado el análisis político, la Organización Mundial de la Salud realizó un trabajo donde utilizó el
desempeño de los sistemas de salud como característica de comparación y clasificación de los sistemas de los
191 Estados Miembro. Ese estudio y sus resultados que fueron presentados en el “Informe de la Salud en el
Mundo 2000: Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud ”.
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Prototipos Sanitarios
A partir de la teorización de situaciones sociales complejas reales por medio de la descripción simplificada de su
organización y de sus tendencias más relevantes, se han identificado modelos ideales o prototipo. Si bien estos
modelos pueden ser representaciones teóricas de los componentes imperantes de la organización de un sistema,
no se configuran tan sólo como casos ideales o abstractos puesto que la caracterización obedece a un escenario
histórico particular y responde a las necesidades prácticas y a problemáticas cambiantes en cada país. A partir de
esos modelos se han permitido agrupar los sistemas de salud diversos países.
Los modelos son: 1) Los esquemas de seguros sociales; 2) Los servicios nacionales de salud; 3) El
modelo pluralista; 4) El modelo de Semashko; 5) Para Latinoamérica, el modelo segmentado; 6) El
régimen de oferta; y 7) El régimen de demanda.
1. Modelo de Seguros Sociales o de Aseguramiento Obligatorio o de Bismarck
En Alemania el canciller Otto Bismarck introdujo en 1883 el modelo del Seguro Obligatorio de Enfermedad, en
medio de las precarias condiciones de vida que sufría gran parte de la población en Europa Occidental. El Seguro
Obligatorio de Enfermedad nació como una propuesta del gobierno para hacerse cargo de los fondos de
enfermedad de los sindicatos y de un seguro de enfermedad que compensara las incapacidades y cubriera los
gastos de la atención médica de los obreros. De esa manera se dió inicio a la determinación automática de la
responsabilidad del patrón sobre los riesgos laborales de sus trabajadores.
En los años siguientes el Seguro Obligatorio de Enfermedad se fue implantando gradualmente en otros países
europeos y se extendió a personas con ingresos mayores. Se orientó hacia dos fines con lógicas distintas: la
prevención y la curación, al tiempo que los hospitales fueron configurándose como el centro de la atención
sanitaria.
En el modelo de Bismarck o de los seguros sociales, el Estado garantiza las prestaciones sanitarias por medio de
cuotas obligatorias. La financiación es tripartita: obrero, patrón y Estado. Como características de ese modelo
se tienen: el origen es de responsabilidad civil y seguro privado, beneficia a trabajadores asalariados, por tanto la
participación en éste se da a través de la actividad laboral, se realizan aportes según el salario, sus recursos se
basan en la cotización de los trabajadores y empleadores. Algunos países que manejan ese modelo son Alemania,
Francia, Austria, Bélgica, Luxemburgo y Holanda y la mayoría de los países ibero-americanos.
2. Servicio Nacional de Salud de Beveridge
Ese modelo surgió oficialmente en Gran Bretaña y se instauró definitivamente en Suecia entre 1962 y 1970. Es
importante anotar que ese modelo se enmarca dentro del ideario del Estado de Bienestar europeo. La construcción
del Estado de Bienestar abarca desde la finalización de la segunda guerra mundial hasta la crisis fiscal del Estado en
1973. Se parte de la premisa de que el gobierno de un Estado debe ejecutar determinadas políticas sociales que
garanticen y aseguren el bienestar de los ciudadanos en determinados marcos como el de la sanidad, la educación y
en general todo el espectro posible de la seguridad social.
Dentro de ese contexto, el Parlamento inglés en 1948 aprobó el Informe Beveridge sobre el Sistema de
Seguridad Social, que contenía la propuesta sobre el Servicio Nacional de Salud. De esta manera se implantó el
primer Servicio Nacional de Salud en un país capitalista. Ese servicio funciona bajo una estructura pública
sanitaria financiada por el Estado que ofrece una cobertura universal, gratuita y completa,
virtualmente total a todos los residentes en Gran Bretaña. El servicio sienta el principio de que la atención en
salud es un derecho de los ciudadanos. Los aportes al sistema no se realizan de acuerdo con el salario sino con
los ingresos (quien más tiene, más paga). Las prestaciones se realizan de acuerdo a las necesidades de la
población y su participación se realiza de acuerdo a la situación social. La prestación privada en este servicio es
opcional y suplementaria. Por medio del SNS se llevó a cabo el intento de integración entre las lógicas
preventivas y curativas. Este modelo se basa en la negociación y el consenso entre los principales actores
sociales: el sector empresarial, el sector laboral como los sindicatos y el Estado.
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3. Modelo Pluralista
Hacia finales del siglo XIX existían en Estados Unidos pequeños sistemas de seguro para ciertos sectores de
trabajadores como mineros y quienes participaban en la construcción de ferrocarriles. Al fracasar la pretensión
de Theodore Roosevelt en la instauración de un seguro obligatorio de enfermedad, se dio inicio entonces la
configuración de un modelo sanitario basado en el mercado libre y en la medicina privada.
En este modelo se da un predominio de la voluntad del capital que da lugar a la configuración de un modelo
sanitario basado en el libre mercado, es decir, al balance de la oferta y de la demanda en el mercado de la salud.
No se considera la asistencia sanitaria como un servicio público, por tanto el Estado no debe garantizar su
prestación a toda la población, sino que se establece una relación entre usuarios, profesionales y aseguradores,
según su poder de negociación. El modelo privado restringe lo público a aquellos grupos de población que están
invalidados para hacer algún aporte: los indigentes y los ancianos y a los temas de salud pública, que en general
tienen una concepción muy restringida.
En ese modelo opera la libre elección de aseguradores y prestadores de servicios, la competencia en el mercado,
además se caracteriza porque su acceso se realiza de acuerdo con la capacidad de pago. Se presenta una gran
innovación científica y tecnológica, se orienta hacia la terapéutica y presenta una alta cantidad de especialistas
médicos. Se considera que es un sistema muy poco solidario, regresivo e ineficiente desde el punto de vista
social.
4. Modelo Semashko o Sistema Centralizado
Los antecedentes de este modelo se dieron bajo el Imperio Zarista (Rusia) que implantó un sistema asistencial
dirigido a la población campesina en 1865. Aunque la atención médica era de regular calidad y la cantidad de
servicios era poca, ésta se recibía como un beneficio público financiado por impuestos. Esto sentó el principio de
un servicio médico dirigido a los colectivos, como un beneficio y no como una adquisición.
Bajo la proclamación del Estado soviético en 1917, se instituyó en 1921 un sistema de servicios de salud inspirado en
las ideas del Comisario de Salud del Pueblo (A. Semashko) bajo los principios de: 1) Unidad en la organización de
servicios; 2) participación de la población en las actividades relacionadas con la protección de la salud y 3) énfasis en
la medicina preventiva.
Las consecuencias políticas de la segunda guerra mundial permitieron que países de Europa Oriental como
Hungría, Polonia y Yugoslavia, quedaran dentro del área de influencia soviética. Estos países adoptaron el
sistema socialista en los sistemas sanitarios bajo el principio de servicio público gratuito universal a cargo del
Estado. A partir de 1945 se extendió por motivos políticos el modelo sanitario soviético a países socialistas como
Cuba o China. Estos se caracterizan por un control gubernamental mediante un sistema planificado
centralmente y financiado por el presupuesto estatal. Todos los empleados del sistema son
asalariados. No existe sector privado y presenta libre acceso para todos con un servicio medico
completo y gratuito.
Este sistema de salud está en vías de extinción ya que sólo persiste en Cuba, después del desmembramiento de la
Unión Soviética y de la ciada del régimen comunista Europa.
5. Modelo Mixto y Segmentado
Este modelo se caracteriza por la participación pública y privada en el financiamiento y la prestación; sin
embargo, esa participación se da de una manera desintegrada y desarticulada dentro de los tres sub-sectores que
componen el sistema. La característica segmentada se da como consecuencia de la desintegración del sistema lo
que lleva a que la atención se de diferencialmente por grupos poblacionales.
En América Latina los sistemas de salud se desarrollaron con un patrón común de organización y funcionamiento.
Inicialmente de acuerdo con las líneas de distribución de la riqueza y después con la distribución del ingreso. Este
modelo segmentado surgió entonces como resultado histórico de diversas etapas en las que a inicios del siglo XX en
América Latina, se conjugó junto con la beneficencia y la caridad de instituciones religiosas, la asistencia pública a
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cargo del Estado. Posteriormente al intentar resolver cuestiones de los trabajadores, la OIT impulsó el desarrollo de
mecanismos de seguridad social básicamente dirigidos hacia la protección de la enfermedad y la maternidad.
Después de la Segunda Guerra Mundial se expandieron los servicios sanitarios organizados. Casi todos los países
latinoamericanos crearon un sistema de seguro para la salud desde 1945. El sector privado se fortaleció con la
profesionalización de la salud, es decir con el aumento de médicos y otros profesionales de la salud, que llevó a la
expansión del mercado de la medicina privada.
La tipología propuesta y los países clasificados son como sigue:
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Sistemas Públicos Integrados: Este grupo se caracteriza por tener estructuras de servicios de salud
basados en un sector público que financia y provee cobertura universal a su población. (Bahamas,
Barbados, Costa Rica, Jamaica y Trinidad & Tobago)
Bloque Intensivo en Mecanismos de Contratación: Este bloque se caracteriza por la existencia de
sistemas relativamente más complejos de prestación y financiamiento. El sector público financia y
provee servicios de salud para toda la población, aunque su grupo objetivo es el de ingresos
medios-bajos y bajos, en tanto que el sector privado se encuentra altamente organizado, ofreciendo
variados planes de seguros de salud (Argentina, Chile y Uruguay)
Subcontratación de Servicios con Financiamiento Público: El sistema de salud de Brasil se identifica
por ser el único en la región donde el Estado financia, pero no provee la mayoría de sus servicios, sino
que subcontrata prestadores privados. En ese país el subsector público y el de seguridad social han
sido unificados a partir del llamado Sistema Único de Salud.
Sistemas Segmentados: Este bloque incluye a la mayor parte de los países de la región, México, Haití,
República Dominicana, América Central (excepto Costa Rica), Guyana, Surinam, Venezuela, Colombia,
Ecuador, Perú, Bolivia, Paraguay.
En todos los casos existe un sector público que, si bien tiene como objetivo el de abastecer de servicios de salud a
gran parte de la población del país, se encuentra limitado por factores presupuestarios y organizacionales que le
impiden alcanzar su meta. Asimismo, todos los países cuentan con sistemas de seguridad social (SSS) que cubren a
la población bajo relación de dependencia y sus familias. La administración de los servicios de los SSS es pública,
siendo sistemático el cruzamiento de financiamiento y pacientes, ya sea formal o informalmente.
En ninguno de los casos se presenta separación entre el financiamiento y la provisión de servicios públicos. El
sector privado es atomizado, dominando el sistema de consulta particular. Los sistemas privados de seguro de
salud son escasos, cubriendo proporciones de población que en general no superan el cinco por ciento.
Basada en los criterios y en la clasificación establecida por Maceira, la Organización Internacional del Trabajo
(OIT-OPS, 1999) en su estudio “Elementos para el análisis comparado de la extensión de la cobertura social en
salud en América Latina y El Caribe” tipifica a los países como de: 1) Sistemas públicos integrados; 2) Países
con sistemas de aseguramiento mixto regulado; 3) Países con seguro de salud unificado y 4) Países con sistemas
segmentados. La OIT (OIT-OPS, 1999), también ofrece una clasificación de los países que se basa en lo
establecido por Mesa-Lago y evidencia la influencia que han tenido diversos modelos en el desarrollo de los
sistemas latinoamericanos así:
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Los pioneros : influidos por la Ley de Bismark a comienzos del siglo: Chile, Brasil, Ecuador, Perú,
Argentina, Colombia y Cuba.
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El grupo influenciado por el informe Beveridge y la OIT, que a partir de 1940 aprueban seguros
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por maternidad y/o enfermedad: Venezuela, Costa Rica, Panamá, México, Paraguay, Argentina,
Colombia, Guatemala, la República Dominicana, El Salvador y Bolivia. Posteriormente, en la siguiente
década se adhieren Honduras, Nicaragua y Uruguay.
Los países del Caribe no latino independizados del Reino Unido y otros ex-colonizadores :
éstos promulgaron leyes entre la década de los años 60 y 70, que incluyen beneficios en efectivo por
enfermedad, si bien con anterioridad algunos habían aprobado sistemas nacionales de salud.
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Como resultado, se obtiene una clasificación de sistemas así:
Modelo público unificado: integrado vertical y horizontalmente (Cuba, Costa Rica).
Modelo privado atomizado: atomización vertical y horizontal (Argentina y Paraguay).
Modelo de contrato público: integrado horizontalmente y separado verticalmente (Brasil).
Modelo segmentado: integrado verticalmente y con segregación horizontal. (La mayoría de los países
latinoamericanos).
SISTEMAS DE ATENCION DE SALUD
Durante los últimos años se ha intensificado el debate sobre los enfoques conceptuales y metodológicos para
analizar y desarrollar los sistemas de atención de salud. Se han empleado enfoques que estudian los sistemas a
partir de sus modelos de financiamiento y prestación del servicio, los cuales pueden ser de dos tipos: público o
privado, clasificación que ha tenido progresivamente un mayor debate. Muy relacionado se encuentra el enfoque
de la oferta y la demanda de los servicios, que involucra, además de las dimensiones de financiamiento y
prestación, la participación del Estado en estas dos funciones.
Sistema de atención de salud son las instituciones, las personas y los recursos involucrados en la prestación de
atención de salud a los individuos. Los dispensadores de atención sanitaria suelen participar en la promoción de
entornos favorables a la salud en la comunidad. La función de atención a los pacientes y la función de salud
pública constituye uno de los rasgos definitorios de la atención primaria.
En Panamá el sistema de atención es mixto (público y privado) y puede ser regionalizado y sectorizado, tanto
en el medio urbano como el rural. Las regiones de salud corresponden a la división política provincial y están
divididas a su vez, en áreas de salud, algunas de las cuales corresponden a distritos. En el nivel inferior están los
sectores de salud, cada uno de los cuales opera con base en un centro de salud. Los centros de salud operan
con cierta autonomía y participación de la comunidad, a través de comités de salud y juntas comunales.
El marco de evaluación del desempeño de los sistemas de atención de salud desarrollado por la OMS a finales de
los años noventa se propuso materializar el interés de la atención primaria por la equidad y por los resultados
de salud en las poblaciones, suministrando a ese fin instrumentos analíticos que habían de permitir traducir tal
empeño en pruebas científicas pertinentes.
En los últimos años hemos adquirido conocimientos muy valiosos sobre el funcionamiento de los sistemas de
atención de salud y sobre las razones de sus fallas. Su objeto es abrir líneas de investigación que ayuden a los
países a sopesar las opciones al alcance y tomar medidas de refuerzo de esos sistemas a fin de hacerlos más
sensibles a las necesidades y demandas de toda la población, sobre todo de los pobres.
A fines del siglo XX, la OMS enfocó sus esfuerzos hacia la Atención Primaria, entendida como un conjunto
variable de actividades de salud básicas, dirigidas a las poblaciones en necesidad. A los efectos del presente
análisis, lo más importante son los principios que se cifran en lo siguiente:
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Acceso universal a la atención y cobertura en función de las necesidades.
Adhesión a la equidad sanitaria como parte de un desarrollo orientado a la justicia social.
Participación de la comunidad en la definición y aplicación de las agendas de salud.
Enfoques intersectoriales de la salud.
Un sistema de atención de salud basado en la atención primaria:
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Estará basado en los principios de equidad, acceso universal, participación de la comunidad y acción
intersectorial.
Tendrá en consideración cuestiones sanitarias generales de ámbito poblacional, reflejando y reforzando
las funciones de salud pública.
Creará las condiciones necesarias para asegurar un suministro eficaz de servicios y suministros a los
pobres y los grupos excluidos.
Organizará una asistencia integrada y sin fisuras, que vinculará la prevención, la atención a enfermos
agudos y la atención a enfermos crónicos en todos los elementos del sistema sanitario.
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