LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS

LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Y SUS
CONSECUENCIAS
SOBRE
LA
CALIDAD
EN
LA
ASISTENCIA SANITARIA. Estrategias de garantía de
calidad
Los
3 principales retos de los Sistemas sanitarios en los países
desarrollados son la gran complejidad de la asistencia sanitaria, la
escasez de recursos y la constante innovación tecnológica.
La complejidad de la propia asistencia sanitaria y los rápidos y
constantes cambios en la tecnología
va a provocar que los
profesionales sanitarios tengan una información limitada acerca de
la efectividad y la eficiencia de los distintos procedimientos
terapéuticos.
La incertidumbre en el valor de los distintas opciones terapéuticas
es los que va determinar diferentes formas de práctica clínica y a
esto es a lo que se denomina variabilidad en la práctica clínica
El problema de la variabilidad en la práctica medica se conoce
desde los años 30 con los trabajos de Allison Glover, pero Los
estudios mas relevantes y rigurosos sobre la variabilidad fueron los
realizados a partir de los años 70 por Wennberg y Gittelshon sobre
las tasas de amigdalectomias histerectomías y prostatectomias en
el estado de Vermont.
La existencia de variabilidad entre Servicios de cirugía ortopédica
se podría originar
por tres tipos de factores. Factores
dependientes de la población. Factores dependientes del la oferta
de Servicios Y por ultimo la variabilidad se podría explicar por
factores dependientes del cirujano.
La variabilidad que depende del cirujano tiene su origen en la
incertidumbre provocada por la falta de evidencia científica o por
la información limitada del cirujano
La incertidumbre va a dar lugar a grandes discrepancias en los
criterios de los cirujanos ortopédicos. Las discrepancias en los
criterios de los cirujanos originan diferentes formas de práctica
clínica. En esta presentación se muestran las grandes diferencias
que existen en Europa y en España a nivel de la Comunidad de
Madrid en la cirugía de la artroplastia de cadera y de rodilla. Estas
diferencias se dan tanto en las tasa de artroplastia asi como en los
tipo de prótesis utilizados y en los costes. Dichas diferencias se
mantienen incluso dentro del mismo hospital e incluso dentro del
mismo Servicio de cirugía ortopédica, demostrando que gran parte
de esta variabilidad es debida a factores que dependen de las
discrepancias entre los cirujanos.
La existencia de variaciones significativas va repercutir de forma
negativa en la calidad asistencial poniendo de manifiesto tres tipos
de problemas: un problema de efectividad, un problema de
eficiencia y un problema de accesibilidad.
Antes estos problemas existe la necesidad de buscar soluciones
buscando aquellos métodos o estrategias de garantía de calidad
que sean más efectivas en la disminución de la variabilidad.
Aquellos métodos de garantía de calidad que han demostrado ser
más efectivos en disminuir la variabilidad han sido:
- Las Auditorias médicas.
- La Investigación de resultados.
- La Elaboración de guías clínicas, protocolos y vías
clínicas.
-
La
Métodos de
búsqueda
de la
excelencia
(Benchmarking).
- La Evaluación económica en asistencia sanitaria.
-
La Creación de Registros.
Slide No. 1 •
•
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
PRINCIPALES RETOS
DE LOS
SISTEMAS SANITARIOS
• LA GRAN COMPLEJIDAD
DE LOS SERVICIOS
SANITARIOS.
• CONSTANTE
INNOVACIÓN
TECNOLÓGICA.
• LA ESCASEZ DE LOS
RECURSOS.
Slide No. 2
•
•
1
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
COMPLEJIDAD DE LA
ASISTENCIA SANITARIA
RAPIDAD Y CONSTANTE
INNOVACION
TECNOLOGICA
Información limitada sobre:
• EFECTIVIDAD:
Slide No. 3
•
El grado de beneficio del paciente
• EFICIENCIA: Coste de los recursos que utiliza en la
•
cirugía
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
INCERTIDUMBRE lleva a la existencia de diferentes
formas de práctica clínica.
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA.
Slide No. 4
•
•
2
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
• ANTECEDENTES
HISTÓRICOS
• Estudios de ALLISON
GLOVER años 30:
5 Distritos sanitarios
en las tasas
5 Diferencias
hospitales
5 de
Centros
de especialidades
amigdalectomias
32
Centros
de saludde una
entre
escolares
misma ciudad de un 40%
Slide No. 5
•
•
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
ANTECEDENTES HISTORICOS
Estudios de WENNBERG Y GITTELSHON EN VERMONT:
• Tasas de amigdalectomia oscilaban entre el 70% y el
8%
• Tasas de histerectomía variaban entre el 15% y el
60%.
• Tasas en prostatectomía se encontraban entre el 5 y
15%.
Slide No. 6
•
•
3
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
ANTECEDENTES HISTORICOS
Estudio de la Red
IRYSS sobre
variaciones en 111
áreas sanitarias
españolas
Slide No. 7
•
El estudio de Meneu
sobre variabilidad
en 20 áreas
sanitarias en
España .
•
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
FACTORES EXPLICATIVOS
ORIGEN DE LA
VARIABILIDAD
FACTORES DEPENDIENTES
DE LA POBLACION
FACTORES DEPENDIENTES
DE LA OFERTA DE
SERVICIOS
FACTORES DEPENDIENTES
Slide No. 8
•
•
DEL MEDICO
4
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
FACTORES EXPLICATIVOS
FACTORES DEPENDIENTES
DEL MEDICO
INCERTIDUMBRE por:
• FALTA DE
EVIDENCIA
CIENTIFICA
• INFORMACION
LIMITADA DEL
MEDICO
Slide No. 9
•
•
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
INFORMACION LIMITADA DEL
MEDICO
Bibliografía científica:
15% DE LAS
DECISIONES CLINICAS
ESTAN BASADAS EN LA
EVIDENCIA
CIENTIFICA
Slide No. 10
•
DECISIONES BASADAS
EN LA EXPERIENCIA
PERSONAL O DE LOS
COLEGAS Y NO EN
RAZONAMIENTOS
PROBABILISTICOS
•
5
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
DEPENDIENTE DEL MEDICO
• Cada profesional adopta un estilo de
practica medica basándose en sus
preferencias, creencias o percepciones
sobre el valor marginal de una
intervención (efectividad subjetiva) Esto
se denomina HIPÓTESIS DE LA
INCERTIDUMBRE PROFESIONAL..
Slide No. 11
•
•
INTRODUCCION
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA
VARIABILIDAD EN LOS CRITERIOS DE LOS
CIRUJANOS ORTOPEDICOS
Estudios de Wright en Ontario (Canadá):
Encuesta a 250 cirujanos ortopédicos sobre
indicaciones de la artroplastia de rodilla.
Conclusión: Desacuerdo en 20 de 34 características
por las que realizaban sus indicaciones quirúrgicas
Slide No. 12
•
•
6
VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA
EN LA UNION EUROPEA
VARIABILIDAD EN LA PRACTICA CLINICA DE LOS
CIRUJANOS ORTOPEDICOS EUROPEOS
artroplastia de
Cementadas
No cementadas
Hibridas
Reino Unido
63 %
16%
11%
Suecia
90%
3%
18%
41%
cadera
Australia
Slide No. 13
•
•
6%
34%
VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA
EN LA UNION EUROPEA
300
200
Slide No. 14
•
•
Bélgica
Alemania
Francia
Luxemburgo
Finlandia
Suecia
Holanda
España
Portugal
Suiza
Austria
Noruega
Italia
Reino Unido
Dinamarca
Chipre
Irlanda
Gracia
Rumania
0
Hungría
100
Croacia
100.000 habitantes
Numero de artroplastias/
VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS EN
LA UNION EUROPEA
País
7
VARIABILIDAD EN LA ARTROPLASTIA EN LA
UNION EUROPEA
75
50
Slide No. 15
•
Holanda
Irlanda
Francia
Reino Unido
Alemania
Luxemburgo
Bélgica
Finlandia
Suiza
Hungría
Noruega
Italia
Portugal
España
Austria
Dinamarca
Chipre
Gracia
0
Rumania
25
Croacia
Numero de artroplastias
año / cirujano ortopédico
VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIAS
AÑO POR CIRUJANO
País
•
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS
PROTESIS DE CADERA Y RODILLA EN LA
COMUNIDAD DE MADRID
Tasa de artroplastia de cadera en hospitales
del grupo 4 de la C.A.M.
TASADE ARTROPLASTIADE CADERA
70
70
62
70
60
50
49
44
50
A
B
40
C
Nº de ARTROPLASTIAS
/100.000 h.
D
30
E
F
20
10
0
Slide No. 16
•
•
1
HOSPITALES GRUPO IV DELA CAM
8
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
Tasa de artroplastia de rodilla en hospitales del
grupo 4 de la C.A.M.
TASADE ARTROPLASTIADE RODILLA
65
64
70
60
48
50
A
35
33
40
B
C
Nº de artroplastias /100.000 h.
D
22
30
E
F
20
10
0
Slide No. 17
•
1
•
HOSPITALES DEL GRUPO IV DE LA CAM
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD
DE MADRID
Indice Protesis de rodilla / cadera en hospitales
del grupo 4 de la C.A.M.
W
1,00
W
1,00
0,91
0,92
0,77
0,80
0,74
0,70
0,71
0,60
0,50
1,01
W
W
0,90
Valor
W
1,02
W
W
W
Índice ART rodilla/cadera 2002
W
Índice ART rodilla/cadera 2003
W
W
0,76
W
0,76
0,46
0,45
A
B
C
D
E
W
W
F
Hospital
Slide No. 18
•
•
9
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
Análisis de las variaciones entre hospitales
en el NUMERO de implantes DIFERENTES
Hospital I
Hospital II
Hospital III
Hospital IV
Implantes
cadera
6
10
2
9
Implantes de
rodilla
5
5
2
2
11
15
4
11
Total
Slide No. 19
•
•
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
Importe unitario (eu) PRT cadera
Análisis de las variaciones ínter hospitalarias
en los costes de los implantes
W
3606,07
3500,00
W
2704,55
3305,57
W
3250,00
Media = 3046,01
3000,00
W
2750,00
2800,00
2554,30
W
3305,57
W
A
B
C
D
E
F
Hospital
Slide No. 20
•
•
10
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
Importe unitario (eu) PRT rodilla
Análisis de las variaciones ínter hospitalarias
en los costes de los implantes
W
3606,07
3606,07
W
3500,00
3155,31
3305,57
W
3250,00
W
Media = 3230,44
W
3000,00
2750,00
2704,55
A
B
C
3005,06
W
D
E
F
Hospital
Slide No. 21
•
•
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
EJEMPLOS DE CALCULO DE
SOBRECOSTES EVITABLES
• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la
prótesis de cadera mas barata el ahorro de la C.A.M
hubiera sido de unos 540.000 € ( 90 millones de
pesetas).
• Si los 6 hospitales estudiados hubieran utilizado la
prótesis de rodilla mas barata el ahorro de la C.A.M
hubiera sido de unos 780.000 € ( 130 millones de
pesetas)
Slide No. 22
•
•
11
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD
DE MADRID
VARIACIONES ENTRE SECCIONES DE DOS SERVICIOS DE
C. ORTOPEDICA DE UN MISMO HOSPITAL
V O LU ME N G D R 20 9
90
82
80
70
63
58
60
49
50
43
40
48
48
A Ñ O 20 0 2
A Ñ O 20 0 3
41
40
34
30
30
29
20
10
Slide No. 23
•
•
0
TR1
TR2
TR3
TR4
TR5
TR6
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
VARIACIONES EN LOS TIPOS DE PROTESIS ENTRE DOS
SERVICIOS DE UN MISMO HOSPITAL
TIPOS DEIMPLANTESDECADERA
• Servicio Trauma N
7
10 tipos de implantes.
7
6
• Servicio Trauma S
5
4
3
NOCEMENTADOS
CEMENTADOS
3
4 tipo de implantes.
3
2
1
1
• Diferencias coste
implante 250 €
0 No. 24
Slide
•
•
TRAUMAN
TRAUMAS
12
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
VARIACIONES EN EL VOLUMEN DE ARTROPLASTIA ENTRE
SECCIONES DE UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.
VOLUMENARTROPLASTIASDECADERA
VOLUMEN PTC.
77
• TR1: 41
• TR2: 77
• TR3: 32
80
70
60
52
50
41
38
36
40
AÑO2002
AÑO2003
DIFERENCIAS DE UN 50
A UN 60 %
30
17
20
10
Slide No. 25
•
•
0
TR1
TR2
TR3
VARIABILIDAD EN LA CIRUGIA DE LAS PROTESIS
DE CADERA Y RODILLA EN LA COMUNIDAD DE
MADRID
VARIACIONES EN EL COSTE DE FRACTURAS DE
CADERA EN UN MISMO SERVICIO DE C.O.T.
COSTEPOR FRACTURAENEUROS
COSTE POR FRACTURA
1200
1020
MONOPOLAR: 115 €
916
1000
BIPOLAR:
800
TR1
TR2
TR3
600
1.244 €
• TR1: 401 €
401
• TR2: 918 €
400
200
Slide
No. 26
0
•
TR1
• TR3: 1.020 €
•
TR2
TR3
13
Implicaciones de la V.P.C.
(un problema de EFECTIVIDAD)
• Las probabilidades de sufrir una INTERVENCIÓN
INNECESARIA O DE TENER UN PEOR RESULTADO tras
UNA INTERVENCION QUIRURGICA son diferentes
dependiendo de hospital en que el paciente es
operado.
Slide No. 27
•
•
Implicaciones de la V.P.C.
(un problema de EFICIENCIA)
• Existe una UTILIZACIÓN INAPROPIADA DE RECURSOS
en los hospitales con el coste oportunidad que ello
implica.
Slide No. 28
•
•
14
Implicaciones de la V.P.C.
(un problema de ACCESIBILIDAD)
•Demostrar que la probabilidad de que un paciente sea
intervenido es diferente según el hospital que se tenga
asignado
Slide No. 29
•
•
Implicaciones de la V.P.C.
VARIACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA PRACTICA
CLINICA
REPERCUSION NEGATIVA EN LA CALIDAD ASISTENCIAL
DISEÑ
DISEÑAR UNA ESTRATEGIA
DE GARANTÍ
GARANTÍA DE CALIDAD
Slide No. 30
•
•
15
ESTRATEGIAS PARA DISMINUCION DE LA
VARIABILIDAD
Auditorias
clínicas
Registros
MÉTODOS DE
GARANTÍA DE
CALIDAD
Investigación
resultados.
Evaluación
económica
Benchmarking
Slide No. 31
•
Guías y vías
clínicas
Protocolos
•
LA AUDITORIA CLINICA
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD
Desarrollo de
estándares
Identificación
de un
problema
Comprobar
efecto de las
soluciones
Slide No. 32
•
CICLO DE UNA
AUDITORIA
CLÍNICA
Comparar
estándares
con la practica
diaria
Aplicar
soluciones
•
16
LA AUDITORIA CLINICA Y LA ARTROPLASTIA
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFECTIVIDAD
AUDITORIA CLÍNICA
• Auditoria en C. Vascular ha conseguido reducciones en
la mortalidad por aneurisma de aorta desde un 74% a
un 55%.
• Auditorias en fx de tobillo disminuyo los errores
diagnósticos en un 55% y el numero de radiografías
innecesarias en un 10%
Slide No. 33
•
•
INVESTIGACION DE RESULTADOS
MEDIDORES DE RESULTADOS
MEDIDORES
ESPECIFICOS
Slide No. 34
•
• Respiratorios.
• Cáncer.
• Osteoarticulares.
• Misceláneas.
•
17
INVESTIGACION DE RESULTADOS
MEDIDORES DE RESULTADOS
• ENCUESTAS Y
MEDIDORES
SATISFACCION
DEL PACIENTE
Slide No. 35
•
CUESTIONARIOS
GENERALES Y
ESPECIFICOS
•
INVESTIGACION DE RESULTADOS
MEDIDORES DE RESULTADOS
• Medidas de capacidad
funcional
• Medidas de bienestar
INSTRUMENTOS
GENERICOS DE
MEDICION DE
LA SALUD
psicológico y salud
mental.
• Medidas de salud social.
• Medidas de dolor.
• Medidas genéricas de la
calidad de vida.
Slide No. 36
•
•
18
INVESTIGACION DE RESULTADOS
MEDIDORES DE RESULTADOS
•Nottingham Health
Profile.
INSTRUMENTOS
GENERICOS DE
MEDICION DE
LA SALUD
•EuroQol – 5D .
•Cuestionario de
Salud SF-36 .
•WHOQOL -100 y
WHOQOL –Bref.
Slide No. 37
•
•
EVALUACION ECONOMICA.
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA
• EVALUAR LOS BENEFICIOS Y LOS COSTES DE AL
MENOS DOS INTERVENCIONES ALTERNATIVAS
MEDIANTE TÉCNICAS COMO:
•
•
•
•
Slide No. 38
•
MINIMIZACION DE COSTE .
ESTUDIOS COSTE EFECTIVIDAD
ESTUDIOS COSTE BENEFICIO
ESTUDIOS COSTE UTILIDAD
•
19
EVALUACION ECONOMICA Y ARTROPLASTIA
ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DE LA EFICIENCIA
Healey: LA SELECCIÓN DE IMPLANTES según el tipo de
paciente puede conseguir rebajas en el coste hasta de un 25% en
las caderas y de un 12% en las rodillas.
Lavernia: Artroplastia de rodilla muy COSTE EFECTIVA
coste por año de vida ajustado por calidad es 27.000$
en las prótesis de rodilla.
•Coste de la cirugía del By-pass coronario 35.000 $
•Coste de la diálisis renal 40.000 $.
Slide No. 39
•
•
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS
EN C. ORTOPEDICA.
PROTOCOLOS.
•Los protocolos son esquemas o diagramas que describen
cada escalón en un proceso de diagnostico clínico y en el
tratamiento.
•Los protocolos de revisiones de utilización han demostrado
una reducción del coste en los hospitales de un 5 a un 15%
sobre el año previo.
Slide No. 40
•
•
20
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS
PROTOCOLOS.
Tipos de Protocolos:
A. Protocolos Luz Roja / Luz Verde
B. Protocolos de paneles de expertos.
C. Protocolos de desarrollo local.
Slide No. 41
•
•
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS
EN C. ORTOPEDICA.
GUIAS CLINICAS
•Recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para asistir
a los profesionales y a los pacientes en la decisión sobre cual es la
asistencia sanitaria más apropiada en circunstancias clínicas
específicas.
(El Instituto de Medicina estadounidense)
Slide No. 42
•
•
21
VIAS Y GUIAS CLINICAS, PROTOCOLOS
EN C. ORTOPEDICA.
•El uso de las Vías Clínicas eran capaces de reducir la estancia
media en un 57% de las prótesis de rodilla y en un 46% de las
prótesis de cadera. Wammack y col
•El uso de protocolos y vías clínicas: Reducción de la estancia
media fue de 4.16 días y el coste medio en el hospital se redujo
en un 19%. Healey y col
Slide No. 43
•
•
METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA
(BENCHMARKING)
Benchmarking
•El benchmarking sanitario se ideo como un instrumento que
permitía a los Hospitales y Servicios de Atención Primaria
acceder y mantenerse en el liderazgo.
•Es una metodología rigurosa de actuar investigando cuales
son los aspectos claves en los que se debe mejorar y
sobresalir .
Slide No. 44
•
•
22
METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA
(BENCHMARKING)
Benchmarking
•Identificación del aspecto a mejorar.
•Identificación de nuestro modelo a seguir.
•Implementación de mejoras en el Servicio para alcanzar el
punto de referencia (benchmark)
Slide No. 45
•
•
METODOS DE BUSQUEDA DE LA EXCELENCIA
(BENCHMARKING)
Benchmarking
•Programa hospitales
TOP 100 americanos
•REDUCCIONES:
•Mortalidad 8.7 %.
•Complicaciones
16%.
•Estancia media
20%.
• Coste medio 5%
Slide No. 46
•
•
23
REGISTROS
0bjetivos
•Determinar las características demográficas y clínicas de los
pacientes
•Obtener información fiable del volumen y de los tipos de
tratamientos utilizados .
•Determinar la efectividad de los tratamientos utilizados y de las
técnicas quirúrgicas aplicadas
•Permite hacer estudios comparativos con otros países
•Obtener información acerca de los hospitales y médicos, en
cuanto• a• su efectividad y eficiencia.
Slide No. 47
CONCLUSIONES
Los Hospitales y Áreas de Atención Primaria deberían
implantar estrategias para disminuir la variabilidad en la
practica clínica como son la utilización de:
•
•
•
•
GUÍAS, PROTOCOLOS Y VÍAS CLÍNICAS.
LA INVESTIGACIÓN DE RESULTADOS.
AUDITORIAS CLÍNICAS.
BENCHMARKING.
Slide No. 48
•
•
24
CONCLUSIONES
La creación de REGISTROS en las Comunidades
Autónomas en determinados procedimientos como en el
caso de Tumores o el de Artroplastias de cadera y de
rodilla creemos es muy necesaria para obtener
información fiable y hacer recomendaciones para la
utilizacion de aquellos tratamientos con evidencia de una
mejor efectividad a largo plazo y que sean mas coste
eficientes.
Slide No. 49
•
•
CONCLUSIONES
•Las Consejerias de Sanidad de la Comunidades
Autonomas deberían establecer programas de
control del calidad restringiendo el uso de los
tratamientos disponibles a aquellos con evidencia
de una mejor efectividad a largo plazo y que sean
mas coste eficientes.
Slide No. 50
•
•
25
MUCHAS GRACIAS
Slide No. 51
•
•
26