Realización de TAC flebografía indirecta en pacientes con

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RADIOLOGÍA ORIGINALES
Realización de TAC flebografía indirecta
en pacientes con sospecha clínica
de tromboembolismo pulmonar: nuestra
experiencia y posibles indicaciones de esta prueba
H. Gómez Herrero, S. García Asensio, M.T. Martínez-Berganza Asensio, L. Sarría Octavio de Toledo,
R. Cozcolluela Cabrejas y A. Forradellas Morales
Servicio de Radiología. Hospital Reina Sofía. Tudela. Navarra. España.
Objetivo. Nuestro objetivo es valorar la sensibilidad de
la tomografía axial computarizada (TAC) flebografía indirecta para la valoración de trombosis venosa profunda, y establecer posibles indicaciones generales de esta técnica en
los casos de sospecha de enfermedad tromboembólica.
Material y métodos. Se estudian 76 casos con sospecha
clínica de tromboembolismo pulmonar a los que se realizó
angio-TAC de arterias pulmonares y TAC flebografía indirecta. Se correlacionan los hallazgos con ecografía de extremidades en 63 casos para determinar la sensibilidad de
la prueba. Se analizan los casos en los que los hallazgos
de la TAC flebografía indirecta variaron el manejo de los
pacientes.
Resultados. La concordancia con la ecografía fue del
92%. Se hizo el diagnóstico de enfermedad tromboembólica en el 40% de los casos. De ellos, la angio-TAC de arterias pulmonares fue positivo en el 80% de los casos y en el
20% restante sólo fue positiva la TAC flebografía. En 2 casos se objetivó en el estudio abdominal patología que varió
el manejo clínico de los pacientes.
Conclusiones. La TAC flebografía indirecta es una técnica sensible para la detección de trombosis venosa profunda
en los casos de pacientes con sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar. Puede acortar el tiempo diagnóstico,
aumentar la exactitud diagnóstica y aportar otros datos clínicos que pueden ser importantes para el manejo de los
pacientes. Su uso generalizado se ve limitado porque implica el uso de radiaciones ionizantes.
Palabras clave: tromboembolismo pulmonar, trombosis venosa, TAC flebografía, angio-TAC de arterias pulmonares.
Indirect CT venography
in patients with clinical suspicion
of pulmonary thromboembolism:
our experience and possible
indications for the test
Objective. Our objective was to evaluate the sensitivity of
indirect computed tomography (CT) venography in the evaluation of deep vein thrombosis and to establish possible general indications for this technique in cases with clinical suspicion of thromboembolic disease.
Material and methods. We studied 76 patients with clinical suspicion of pulmonary thromboembolism who underwent CT angiography of the pulmonary arteries and indirect
CT venography. We correlated the results with those of ultrasound examination of the limbs in 63 cases to determine the
sensitivity of the test. We analyzed the cases in which the
findings at indirect CT venography changed the management
of the patient.
Results. The concordance between indirect CT venography and ultrasound was 92%. Thromboembolic disease was
diagnosed in 40% of the cases. In these cases, CT angiography of the pulmonary arteries was positive in 80% and in the
remaining 20% only CT venography was positive. In two cases, abdominal pathology that changed the clinical management of the patients was found.
Conclusions. Indirect CT venography is sensitive in the
detection of deep vein thrombosis in patients with clinical
suspicion of pulmonary thromboembolism. This technique
can shorten the time to diagnosis, increase diagnostic precision, and provide additional clinical data that may be important in the patient’s management. However, its generalized
use is limited because it involves the use of ionizing radiation.
Key words: pulmonary thromboembolism, venous thrombosis, CT venography, CT angiography of the pulmonary arteries.
Introducción
Correspondencia:
HELENA GÓMEZ HERRERO. Servicio de Radiología. Hospital Reina Sofía.
Ctra. de Tarazona. 31500 Tudela. Navarra. España. gomezhelena@hotmail. com
Recibido: 15-I-07
Aceptado: 11-IV-07
El tromboembolismo pulmonar (TEP) y la trombosis venosa
profunda (TVP) son dos formas de manifestación clínica de la
misma patología: la enfermedad tromboembólica. Se sabe que el
90% de los TEP tienen su origen en trombosis de las extremida-
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y posibles indicaciones de esta prueba
des inferiores1 y que un tercio de los pacientes con TVP no tratada evolucionarán a TEP2.
El TEP es una patología que puede tener diversas manifestaciones clínicas: disnea, taquipnea, síncope, cianosis, dolor
pleurítico, tos y hemoptisis. El diagnóstico diferencial es amplio
y, dado que es una patología que puede ser fatal, es importante
hacer un diagnóstico lo más preciso posible. Se calcula que tiene
una tasa de mortalidad del 17,5%1 y una alta tasa de recurrencia, que depende sobre todo de la existencia de trombosis venosa
residual en las extremidades.
Actualmente el protocolo de técnicas diagnósticas para el estudio del TEP depende de los medios disponibles en el centro sanitario: valoración de dímero D, electrocardiograma (ECG), radiología convencional, gammagrafía, ecografía de extremidades
inferiores y angio-tomografía axial computarizada (angio-TAC)
de arterias pulmonares; en la mayoría de los casos se realizan
varias pruebas diagnósticas, lo que enlentece y encarece el
diagnóstico.
Dentro de las pruebas radiológicas disponemos de la radiografía de tórax, que es patológica en la mayoría de los casos,
aunque inespecífica. Constituye una de las pruebas básicas y, a
pesar de que no proporciona el diagnóstico definitivo, puede ser
muy útil para excluir otras patologías que simulan un TEP: insuficiencia cardíaca, neumonías, etc.
El estudio con ecografía para la valoración del sistema venoso
profundo de las extremidades combinado con técnicas de
compresión y estudio doppler es muy exacto en pacientes sintomáticos, ya que se obtiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 98%, pero pierde sensibilidad si hay ausencia de
clínica3. Un resultado normal no excluye el embolismo pulmonar y un resultado positivo proporciona el diagnóstico de TVP,
pero no refleja el grado de afectación pulmonar. Además, es una
técnica operador-dependiente y no se explora todo el territorio
venoso, lo que limita su sensibilidad.
La gammagrafía de perfusión tiene un alto valor predictivo positivo y negativo para los resultados con alta probabilidad y normales, respectivamente. Sin embargo, tres cuartas partes de los pacientes tienen resultados indeterminados4 y además su valoración
hay que hacerla conjuntamente con el grado de sospecha clínica.
La angio-TAC helicoidal para la valoración de arterias pulmonares es una prueba también con alta exactitud diagnóstica. Se
calcula que tiene una sensibilidad y una especifidad cercanas al
90% para los émbolos centrales3. El inconveniente de esta técnica radica en la detección de trombos subsegmentarios y los casos
que son de difícil valoración por problemas técnicos o mala colaboración del paciente.
Actualmente se ha producido una considerable mejoría técnica
con la aparición de aparatos de TAC multicorte que permiten hacer
cortes más finos y en menos tiempo, con lo que se ha demostrado
una mejoría en la detección de los trombos subsegmentarios.
La arteriografía de arterias pulmonares, considerada la prueba
de referencia teóricamente, ya no puede ser considerada como
tal al ser una técnica agresiva, con una tasa mayor de morbimortalidad con respecto a otras técnicas, sólo disponible en los
centros donde exista un Servicio de Radiología Vascular intervencionista y con escasa concordancia entre observadores.
Actualmente, en nuestro centro, el Hospital Reina Sofía de
Tudela, ante la sospecha clínica de embolismo pulmonar se solicita radiografía de tórax y angio-TAC de arterias pulmonares como pruebas de imagen iniciales.
El estudio de TAC flebografía indirecta asociado a angio-TAC
de arterias pulmonares para la valoración de la enfermedad
tromboembólica fue inicialmente descrito en 1998 como una
combinación de técnicas que no requiere otro acceso venoso ni
148
administración adicional de contraste5. Desde entonces han ido
apareciendo múltiples publicaciones en la literatura que hacen
referencia a la descripción y optimización de esta técnica, así como a su utilidad6-10.
Nuestro objetivo con el presente trabajo fue determinar la
sensibilidad de la TAC flebografía comparada con la ecografía e
intentar establecer posibles indicaciones generales de esta técnica en los casos de sospecha de enfermedad tromboembólica.
Material y métodos
Se hizo un estudio prospectivo de casos consecutivos en el que la
población diana incluyó a todos los pacientes con sospecha clínica de TEP. La población accesible incluyó a los pacientes remitidos al Servicio de Radiología del Hospital Reina Sofía de Tudela
con sospecha clínica de TEP, sin o con sospecha de TVP, a los
que se les solicitó un estudio de angio-TAC de arterias pulmonares. La sospecha clínica se hizo en función de los datos de la historia clínica, sintomatología, ECG, gasometría y analítica (que
incluyó dímero D). No se determinó la probabilidad clínica de
presentar TEP y su relación con los hallazgos de la TAC, ya que
no era un objetivo de este estudio.
Los criterios de exclusión considerados fueron la alergia a
contrastes yodados, la insuficiencia renal y los pacientes menores de 40 años. A estos últimos se les excluyó para evitar el riesgo de radiación en población joven, que es más susceptible a
efectos adversos. No se solicitó consentimiento informado adicional por añadir el estudio de la TAC flebografía al de la angioTAC de arterias pulmonares, al incluir sólo a los pacientes mayores de 40 años en los que se minimizan los posibles efectos
adversos de las radiaciones y prever que los beneficios de este estudio adicional en función de la bibliografía serían mayores que
los posibles riesgos de las radiaciones.
La mayoría de los pacientes provenían del Servicio de Urgencias y el resto eran pacientes hospitalizados por causas diversas.
Desde marzo de 2003 hasta junio de 2004 se realizaron 76
exploraciones en 74 pacientes.
A todos los pacientes se les realizó una angio-TAC de arterias
pulmonares seguida de una TAC flebografía. En 63 pacientes
(independientemente del resultado de la angio-TAC pulmonar)
se hizo correlación con ecografía doppler de miembros inferiores
para la valoración del sistema venoso.
Se recogieron datos epidemiológicos y datos clínicos y analíticos de la historia clínica.
El estudio de la TAC se realizó con un tomógrafo computarizado helicoidal ProSpeed SX de General Electric Medical System
(Milwaukee, WI).
Para la realización del estudio se colocó a los pacientes en
decúbito supino con los pies hacia delante y con las piernas semiflexionadas y lo más juntas posible, poniendo una almohada
debajo para evitar artefactos de la mesa.
Para la realización de la angio-TAC de arterias pulmonares se
hizo primero una hélice sin contraste intravenoso (iv) del tórax,
120 kV, 200 mA, con grosor de cortes de 10 mm, avance de mesa: 15 mm, pitch de 1,5. Inmediatamente después se hizo el estudio con contraste iv en sentido caudo-craneal, desde la porción inferior de las venas pulmonares hasta el borde superior del
arco aórtico. La cantidad de contraste utilizado osciló entre 100
y 150 ml, con una concentración de 300 mg/ml. El tiempo de
retraso se calculó según una región de interés localizada en la
arteria pulmonar principal que marcaba el pico de contraste
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y posibles indicaciones de esta prueba
TABLA 1. Síntomas y signos más frecuentes
Disnea
55
Dolor torácico
26
Síncope
14
Hemoptisis
3
Taquipnea
2
Disminución del nivel de conciencia
1
(sistema Smartprep). La velocidad óptima si lo permitía el acceso venoso de los pacientes fue de 3-4 ml/s. El grosor de corte se
hizo de 3 mm, con pitch de 1,5, haciendo reconstrucciones de
1 mm cuando era necesario.
Sin movilizar al paciente e inmediatamente después se hacía
la TAC flebografía sin administración adicional de contraste,
programando cortes secuenciales cada 2 segundos desde el abdomen superior, aproximadamente desde los riñones. Se hacían alrededor de 25-30 cortes, según la altura del paciente, para asegurarse de que se llegaba al tercio superior de ambas tibias. Este
estudio se hizo con 120 kV y 200 mA, haciendo un grosor de
corte de 10 mm y con una distancia entre cortes de 30 mm. El
retraso del estudio de la TAC flebografía fue de 3-4 minutos desde el inicio de la inyección de contraste.
Los estudios se consideraron óptimos si se conseguían densidades en la vena en torno a 90 UH.
Para la valoración de los estudios de la TAC flebografía se usó
una ventana de 400-40 UH, pudiendo variarse a ventanas más
cerradas: 100-40 UH.
Se hizo correlación con la ecografía doppler de extremidades
inferiores. Para ello se utilizó una sonda lineal multifrecuencia
(Toshiba Power Vision 6.000). Se valoró el sistema venoso desde
la vena femoral común hasta la vena poplítea y las ramas proximales en los casos en los que se podían valorar con maniobras
de compresión, doppler pulsado y color. El estudio de ecografía
se realizó en un intervalo máximo de 48 horas respecto a la realización de la TAC. El radiólogo que realizaba la ecografía desconocía los resultados de la TAC y viceversa. En algunos casos en
los que después, analizados los datos, se comprobaron discrepancias entre los resultados de la TAC y la ecografía se repitió
ésta selectivamente en la zona dudosa, estableciendo con la ecografía un diagnóstico definitivo.
Los estudios de la TAC y la ecografía fueron realizados por 6
radiólogos de nuestro hospital que realizan habitualmente estos
estudios en su trabajo diario. Los estudios se realizaron de forma
independiente, sin haber dobles lecturas, ya que no se planteó
un análisis de la variabilidad interobservador.
En el estudio de la TAC flebografía se consideró criterio
diagnóstico de TVP aguda el defecto de repleción intraluminal
completo, parcial o yuxtamural acompañado o no de dilatación
de la vena e infiltración del tejido perivenoso9.
El estudio de angio-TAC de arterias pulmonares se consideró
positivo si existía un defecto de repleción en las arterias pulmonares o cualquiera de sus ramas.
En la ecografía venosa se estableció como principal criterio de
trombosis aguda la ausencia de compresibilidad, acompañado o
no de existencia de contenido ecogénico en el estudio en modo
B, aumento de calibre de la vena y/o ausencia de flujo total o
parcial en los estudios con doppler pulsado y color.
Los estudios de TAC (angio-TAC de arterias pulmonares y
TAC flebografía) y los estudios de ecografía se valoraron para su
posterior análisis con cuatro posibles resultados: positivos o presencia de enfermedad, negativos o ausencia de enfermedad, dudosos o no valorables (por problemas técnicos, falta de colaboración, etc.).
Una vez obtenidos todos los datos se compararon los resultados de la TAC flebografía con los obtenidos en la ecografía doppler para determinar la concordancia de ambas pruebas.
Se determinó la frecuencia y la localización de TVP.
Se cuantificaron los casos en los que los hallazgos de la TAC
flebografía modificaron el manejo y/o el tratamiento de los pacientes.
Resultados
Se realizó el estudio a 74 pacientes, a 2 de ellos en dos ocasiones, lo que hace un total de 76 casos en los que se realizó angioTAC de arterias pulmonares y TAC flebografía. De los 74 pacientes, 33 eran hombres y 41 mujeres. La edad media de todos ellos
era de 75 años, con una desviación estándar de 13.
Clínicamente presentaban síntomas y signos diversos, como
se especifica en la tabla 1; de ellos destacan por su frecuencia la
disnea y el dolor torácico. De todos los casos, en 61 no hubo
sospecha clínica de TVP, mientras que había datos clínicos que
hacían sospechar esta patología en 15 casos.
Se elimina un paciente del estudio porque, por problemas técnicos en la TAC flebografía, no se consiguió una opacificación
óptima de las venas al hacerse el estudio con demasiado tiempo
de retraso.
De los 75 casos en 30 se hizo el diagnóstico de enfermedad
tromboembólica (40%) siendo la angio-TAC de arterias pulmonares positiva en 24/30 casos (80%) y la TAC flebografía positiva en 17/30 casos (56,6%). En 6 de los 30 casos diagnosticados
de enfermedad tromboembólica el diagnóstico se hizo sólo con
la TAC flebografía (20%), de ellos la angio-TAC de arterias pulmonares fue negativa en 5 y dudosa en un caso.
Los resultados de las pruebas están especificados en la tabla 2.
TABLA 2. Resultados de la angio-TAC de arterias pulmonares y de la TAC flebografía indirecta
Angio-TAC positivas
Angio-TAC negativas
Angio-TAC dudodas
TAC flebografía positivas
11
5
1
17
TAC flebografía negativas
12
43
1
56
TAC flebografía dudosas
1
1
0
2
TAC flebografía no valorables
0
1
0
1
Total
24
50
2
76
Angio-TAC: angio-tomografía axial computarizada de arterias pulmonares; TAC flebografía: tomografía axial computarizada flebografía indirecta.
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y posibles indicaciones de esta prueba
TABLA 3. Correlación de resultados de la TAC flebografía y la ecografía
TAC flebografía negativas
TAC flebografía positivas
TAC flebografía dudosas
Ecografías negativas
42
0
2
44
Ecografías positivas
2
16
0
18
Ecografías dudosas
0
1
0
1
44
17
2
63
TAC flebografía: tomografía axial computarizada flebografía indirecta.
Fig. 1. Dilatación vesicular con pequeñas colecciones en la pared
de la vesícula y otra colección de mayor tamaño adyacente en un
caso de colecistitis que se detectó en el estudio de tomografía
axial computarizada flebografía.
El aumento de sensibilidad diagnóstica con la realización de
la TAC flebografía fue en total del 25%, ya que se pasó de 24 a
30 pacientes diagnosticados de enfermedad tromboembólica.
Respecto al estudio de correlación con la ecografía, de los 76
casos se hizo correlación en 63. En 4 pacientes esta comparación se realiza sólo del sistema venoso de la femoral sin poder
comparar poplíteas: en dos pacientes por la existencia de una escayola que hacía imposible la valoración con la ecografía y en
otros 2 pacientes porque por un fallo técnico al realizar la TAC
flebografía no se llegó a la región poplítea. Decidimos incluirlos
para el estudio de correlación aunque teniendo en cuenta que
sólo se correlacionan en estos casos los hallazgos de la vena femoral.
El diagnóstico de TVP en los casos en los que se realizó TAC
flebografía y ecografía se hizo en 19/63 (30,15%). De ellos:
1. En 16 fueron positivas la TAC flebografía y la ecografía.
2. En uno sólo fue positiva la TAC flebografía; en este caso la
ecografía fue dudosa. Lo acabamos considerando positivo porque en la TAC flebografía se vio una TVP poplítea, el enfermo
tenía escasa movilidad, lo que limitó el estudio ecográfico, la clínica de TVP era positiva y la angio-TAC de arterias pulmonares
fue positiva.
3. En 2 casos sólo fue positiva la ecografía.
Se obtuvo así una sensibilidad de la TAC flebografía para la
detección de TVP del 94% y una especificidad del 95%.
En total, en el estudio de correlación los resultados de la TAC
flebografía y de la ecografía coinciden en 58 casos y no coinciden
150
en 5, existiendo una correlación en el 92% de los casos. Los resultados de las dos pruebas están pormenorizados en la tabla 3.
De los 18 casos en los que la ecografía fue positiva, hubo sospecha clínica en 8 y no la hubo en 10.
En total, la TAC flebografía diagnosticó 6 casos de enfermedad tromboembólica que hubieran pasado desapercibidos si sólo
se hubiera hecho angio-TAC de arterias pulmonares. Esos 6 casos también se podrían haber diagnosticado con ecografía, ya
que el resultado de esta prueba fue positivo. Respecto a la sospecha clínica de esos casos, la hubo de TVP en 2, pero en 4 no
había clínica de TVP.
En 4 casos la TAC flebografía aportó datos clínicos relevantes,
en 2 casos se diagnosticó colecistitis (fig. 1), confirmada con
ecografía y drenadas percutáneamente, y en otros 2 casos se
diagnosticó un aneurisma de aorta abdominal no conocido.
Respecto a la localización de las TVP en la TAC flebografía, la
localización anatómica fue la siguiente:
1. Ocho casos poplítea.
2. Tres casos infrapoplítea (fig. 2).
3. Once casos femoral.
En ningún caso se detectó TVP con afectación de ilíacas o cava.
Discusión
La ventaja de la TAC flebografía indirecta consiste en la realización de una sola prueba diagnóstica para explorar las arterias
pulmonares y el sistema venoso de las extremidades inferiores,
lo que acorta el tiempo requerido para llegar a un diagnóstico.
Otra ventaja sería la posibilidad de diagnosticar trombos en
venas cava e ilíacas en pacientes con TEP, que según algunas referencias pueden llegar a verse en un 17% de los casos8,11. La importancia de estos trombos radica en que pueden ser la causa de
TEP recidivantes que pueden ser fatales2,11,12. Estos trombos pasan desapercibidos en un estudio con ecografía doppler, ya que
no se pueden valorar estas venas de localización profunda. En
nuestra serie no hemos encontrado ningún caso con afectación
de estas venas.
También se plantea su utilidad para la detección de TVP en
pacientes sólo con síntomas de TEP, que puede llegar a ser del 35%2,8,11. En estos casos, si sólo se hiciera el estudio para la valoración pulmonar pasarían desapercibidos. Esto coincide con
nuestros hallazgos, ya que hemos tenido 4/74 (5,4%) casos en
los que se detectó sólo TVP de la que no había sospecha clínica.
Los estudios de angio-TAC para valoración de arterias pulmonares presentan dificultades de interpretación por problemas
técnicos entre un 3 y un 10%2 (por escasa colaboración del paciente, artefactos por respiración, inadecuada opacificación de
contraste, etc.). Estos factores son especialmente importantes en
ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), y de he-
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y posibles indicaciones de esta prueba
A
B
Fig. 2. (A y B).—Defectos de repleción en venas infrapoplíteas en 2 casos de trombosis venosa profunda detectados con tomografía
axial computarizada flebografía (flechas).
cho, ya hay estudios con TAC multicorte que valoran la utilidad
del estudio combinado de angio-TAC y TAC flebografía (TCATCF) en estos pacientes13,14.
Al realizarse un estudio más amplio en el que también se incluye el abdomen, esta técnica puede aportar datos de patología
abdominal acompañante, así como ser útil para procedimientos
terapéuticos posteriores como filtros de cava. En 2 de nuestros
casos con la ampliación del estudio abdominal se detectó patología (colecistitis) que modificó el manejo de los pacientes y en
otros 2 casos se detectaron hallazgos (aneurismas de aorta) de
importancia clínica para los pacientes, aunque no tenían relación con el episodio agudo.
En todos los estudios se demuestra una alta correlación, superior al 90%11,12,15 con la ecografía, prueba que se puede considerar de referencia para el diagnóstico de TVP. En nuestra serie la
correlación era del 92%. Además, tiene algunas características a
favor en relación con la ecografía, ya que no es operador-dependiente y no depende de las condiciones de movilidad o la existencia de escayolas de los pacientes.
Está en duda aún si mejoraría la detección de trombos en
pantorrillas, ya que aún no se ha demostrado en estudios de correlación con ecografía. Nosotros sólo detectamos 3 casos de
TVP infrapoplítea con la TAC flebografía. En 2 de ellos con ecografía también positiva y en el otro la ecografía fue dudosa por
la escasa movilidad del paciente, que limitó la realización del estudio ecográfico.
Las limitaciones de nuestro estudio serían:
1. Los estudios de la TAC flebografía fueron leídos sólo por un
radiólogo. Se han hecho estudios de variabilidad interobservador
en la interpretación de la TAC flebografía considerándola moderadamente buena16.
2. Se hicieron los estudios con cortes discontinuos, por lo que
podrían haber pasado desapercibidos trombos de pequeño tamaño. En un estudio que valoró la longitud de los trombos, ésta
oscilaba entre 2 y 81 cm17. También se han hecho ya estudios
con TAC multicorte y con distintos protocolos de reconstrucción
donde, como era esperable, se concluye que casos de TVP pueden
pasar desapercibidos si se hacen cortes discontinuos y se detectan en los estudios helicoidales18. Nosotros hicimos los estudios
utilizando un intervalo de 3 cm, por lo que teóricamente algunos trombos pequeños podrían no haber sido diagnosticados.
3. No se pudo hacer correlación con ecografía en todos los
casos.
4. No se hizo seguimiento clínico de los pacientes, por lo que
podría haber falsos negativos tanto en el estudio de angio-TAC
de arterias pulmonares como en el de TAC flebografía.
En un reciente artículo donde se publican los resultados del
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis
(PIOPED II)19 se determina la utilidad de la TCA-TCF realizada
con TAC multicorte para el estudio del TEP en un estudio multicéntrico. Sus autores concluyen que el estudio combinado tiene mayor sensibilidad que la angio-TAC sola. Como ya se hizo
con el PIOPED I, se establecen unos criterios clínicos de alta,
media y baja sospecha estableciendo que el diagnóstico debe hacerse combinando sospecha clínica y resultado de pruebas.
En función de esto se podría plantear si el estudio combinado
de TCA-TCF se debería hacer en todos los pacientes o sólo en los
que la sospecha clínica sea moderada o alta, asumiendo que si la
sospecha clínica es baja nos bastaría el estudio de angio-TAC.
En conclusión, se podría considerar la TAC flebografía una
prueba fiable (como demuestra la buena concordancia con la
ecografía), sencilla (no requiere administración adicional de
contraste) y rápida (sólo añade 3-4 minutos a la exploración de
la angio-TAC de arterias pulmonares), que aumenta de forma
significativa la exactitud diagnóstica en una patología cuya clínica a menudo es dudosa y que además puede aportar otros datos de importancia clínica para el manejo de los pacientes.
El problema de su uso indiscriminado en todos los casos de
sospecha de TEP se plantea porque implica el uso de radiaciones
ionizantes. Aunque también hay que tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con sospecha de TEP son mayores de 60
años17. En nuestros casos la media es de 75 años, con lo que se
minimizan los posibles efectos adversos producidos por la radiación, como son las alteraciones genéticas17. Otra consideración
a tener en cuenta es si cabe asumir el riesgo de mayor radiación
cuando se tiene otra prueba como es la ecografía, que es inocua
y que en la mayoría de los casos nos va a dar la misma información.
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y posibles indicaciones de esta prueba
Una de las indicaciones generales del estudio de TCA-TCF
probablemente más aceptable sería en pacientes ingresados en
UCI donde podemos tener una mayor tasa de estudios de angioTAC de arterias pulmonares no valorables y en los pacientes con
escasa movilidad, escayolas y otros dispositivos que no nos permitan realizar ecografía de extremidades.
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152
Declaración de conflicto de intereses.
Declaramos no tener ningún conflicto de intereses.
Radiología. 2008;50(2):147-52