Normal

USO DE TEST
USO DE TESTS VISCOELÁSTICOS
VISCOELÁSTICOS
EN EL MANEJO DE LOS TRASTORNOS
EN EL MANEJO DE LOS
DE LA HEMOSTASIA ASOCIADOS
TRASTORNOS
AL SANGRADO MASIVO
DE
LA HEMOSTASIA
CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO ( I EDICIÓN)
ASOCIADOS
AL SANGRADO MASIVO
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS II:
Tromboelastometría
rotacional y
Tromboelastografía
Dr Leal, Dra Paniagua
CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO
( I EDICIÓN)
13/05/2016
Tests viscoelásticos
• Principios teóricos
• Parámetros, tests y valores normales ROTEM
• Parámetros, tests y valores normales TEG
• Interpretación gráficos, patrones diagnósticos
• Factores diferenciales ROTEM/TEG
• Ventajas
• Limitaciones
2
PRINCIPIOS TEÓRICOS DE LOS TESTS
VISCOELÁSTICOS
3
TEST VISCOELÁSTICOS
ROTEM / TEG
Método de detección:
4
Tromboelastometría: Obtención del gráfico
Eje de Rotacion axis
Fuente de lúz
(+/ - 4.75°)
muelle
Detector
Cojinete
Eje de plastico
Cubeta con sangre
Filamentos de Fibrina
Agregados de plaquetas
entre superficies
Soporte 37º
5
Tromboelastografía: Obtención del gráfico
6
…Informan del proceso de formación y
lisis del coágulo
Hemostasia primaria
Generación de Trombina
Formación del coágulo
Plaquetas
?
FASE LÍQUIDA
FASE GEL
Lisis del coágulo
FASE
LÍQUIDA
Fibrinógeno
7
PARÁMETROS, TESTS Y VALORES NORMALES
ROTEM
8
Parámetros básicos ROTEM y TEG
TEG
ROTEM
9
ROTEM®GRÁFICO:
Firmeza del
coágulo (mm)
PARAMETROS: Tiempo de coagulación (CT)
Factores
coagulación
Sensible a
Heparina
-Activación coagulación
-Formación Trombina
-Inicio polimerización fibrina
Tiempo desde el inicio a los 2 mm
Tiempo de coagulación (CT) [ seg]
Tiempo (seg)
ROTEM®GRÁFICO:
Firmeza del
coágulo (mm)
PARAMETROS: Tiempo de formación del coágulo (CFT)
20 mm
Fibrinógeno
Plaquetas
-Formación trombina
-Polimerización fibrina
-Estabilización coágulo x interacción
plaquetas-fibrina.
Tiempo desde los 2 mm hasta los 20mm
Tiempo de formación del coágulo (CFT) [ seg]
Tiempo (seg)
ROTEM®GRÁFICO:
Firmeza del
coágulo (mm)
PARAMETROS: Firmeza máxima del coágulo (MCF)
A 20
A 10
A5
Fibrinógeno
Plaquetas
FXIII
Maxima estabilización del coágulo
por efecto de la polimerización fibrina,
FXIII y la interacción Plaquetas-fibrina
Firmeza Máxima del Coágulo MCF (mm)
Tiempo (seg)
ROTEM®GRÁFICO:
Firmeza del
coágulo (mm)
PARAMETROS: Lisis del coágulo (ML)
Lisis
MCF
t = 5 - 50 min
Tiempo (seg)
ROTEM® TEST:
TEST: INTEM (Acido elágico+CaCl2)
Activación formación coágulo
Por la vía intrínseca
ROTEM® TEST:
TEST: EXTEM (Factor tisular+CaCl2)
Activación de la formación del coágulo
Por la vía extrínseca.
ROTEM® TEST:
SUBTEST: FIBTEM (Cytochalasin D+ Factor tisular+CaCl2)
EXTEM/INTEM
FXIIIa
Destrucción de las plaquetas.
ROTEM® TEST:
SUBTEST: HEPTEM (Heparinasa+ Acido elágico +CaCl2)
Neutralización del efecto
de la Heparina
ROTEM® TEST:
SUBTEST: APTEM (Aprotinina+ Factor tisular+CaCl2)
Reversión del efecto antifibrinolítico
Son signos de hiperfibrinolisis
(Aptem comparado con Extem)
Acortamiento CT
Acortamiento CFT
Mejoría del MCF
PATRONES DIAGNÓSTICOS
19
PATRONES DIAGNÓSTICOS
NORMAL
Clotting Time(CT) 38-79sg.
Clotting Time(CT) 100-240sg.
A10 Clot Firmnes
43-65mm.
Maximum Clot Firmness(MCF) 50-72mm.
PATRONES DIAGNÓSTICOS
NORMAL
A10 Clot Firmnes
7-23mm.
Maximum Clot Firmness(MCF) 9-25mm.
Patrón normal
Valor Predictivo
Negativo
>90%
Descartar:
Tto Antiagregante
Tto Anticoagulante oral
Enf Von Willebrand
PATRONES DIAGNÓSTICOS
HEMORRÁGICO HIPOCOAGULABILIDAD (1)
• FACTORES DE COAGULACIÓN DISMINUIDOS
EXTEM: CT > 79sg
INTEM: CT > 240sg
(Descartar Heparina)
Normal
Presencia de Heparina
PATRONES DIAGNÓSTICOS
HEMORRÁGICO HIPOCOAGULABILIDAD (2)
• FIRMEZA DEL COÁGULO DISMINUIDA
A10 /A10 < 43mm
MCF/MCF < 50mm
• FIRMEZA DISMINUIDA
HIPOFIBRINOGENEMIA
MCF < 9mm
• FIRMEZA NORMAL
PLAQUETOPENIA
MCF ≥ 9mm
Normal
Hipofibrinogenemia
Normal
Trombocitopenia
PATRONES DIAGNÓSTICOS
NO HEMORRÁGICO
HIPOCOAGULABILIDAD RELATIVA
TRAZADO EXTEM/ INTEM
• FIRMEZA DEL COÁGULO NORMAL
A10 /A10 43-65mm
MCF/MCF 50-72mm
TRAZADO FIBTEM
• FIRMEZA DEL COÁGULO AUMENTADA
MCF > 25 mm
PLAQUETOPENIA COMPENSADA
PATRONES DIAGNÓSTICOS
HEMORRÁGICO/NORMAL HIPERFIBRINOLISIS
Trazado EXTEM/INTEM: ML/ML > 15%
Hiperfibrinolisis fulminante
HIPERCOAGULABILIDAD CON LISIS
SECUNDARIA
Hiperfibrinolisis
HIPERFIBRINOLISIS
Normal
Hiperfibrinolisis
PATRONES DIAGNÓSTICOS
TROMBÓTICO HIPERCOAGULABILIDAD
Trazado EXTEM/INTEM
CT <79sg / CT < 240sg
MCF/MCF > 70mm
Trazado FIBTEM
MCF > 25mm
HIPERFIBRINOGENEMIA
± TROMBOCITOSIS
CT <79sg / CT < 240sg
MCF/MCF > 70mm
MCF 9-25mm
TROMBOCITOSIS
Parámetros y Valores Normales TEG
Tests de Tromboelastografía (TEG)
• Kaolín (más frecuentemente usado)
• Kaolín Heparinasa
• Functional Fibrinogen
• Platelet mapping
• Rapid test
Kaolin: NORMAL
• Activación por la via de Contacto por caolin
• Sensible a la deficiencia factores
• Sensible a la Heparina
• MA principalmente dependiente del fibrinógeno y Plaquetas
DIFERENTES MORFOLOGÍAS PARA TEST KAOLÍN
Hemostasia normal
Factores de
coagulación
• ‘R’ larga.
• ‘MA’
estrecha.
• Ambas
Función
plaquetaria
Nivel de
Fibrinógeno
Factores de
coagulación y
función plaquetaria
Hemostasia normal
Hipercoagulabilidad
plaquetaria.
Hipercoagulabilidad
enzimática.
Hipercoagulabilidad
plaquetaria y
enzimática.
• ‘MA’ con estrechamiento precoz y pronunciado
• ‘R’ corta.
• ‘MA’ ancha.
• Ambas
FUNCTIONAL FIBRINOGEN: Normal
• Factor tisular como activador junto con un inhibidor Plaquetario
Abciximab
• MA depende sólo de la polimerización de la fibrina
• Sensible a la deficiencia FXIII
KAOLIN HEPARINASA: Descartar
presencia Heparina
• Test de KAOLIN
combinado con
Heparinasa en el cup &
pin (AZUL)
• Puede realizarse con
cualquiera de los test del
TEG.
• Permite Test de
coagulación en un paciente
heparinizado
• Permite evaluar la
Kaolínreversión/rebotede
heparina
Kaolín Heparinasa
R de test Kaolin Heparinasa más corto que R de test Kaolin, indica efecto de Heparina
RAPID TEG
• Mas rápido
• Kaolin + Factor tisular como activador
• Activa tanto vía intrínseca como extrínseca de la coagulación
PLATELET MAPPING
• valora la
función
plaquetaria
•
CK: Fuerza del coagulo sin inhibición. Kaolín como activador
•
ADP o AA: Fuerza del coagulo bajo efecto del inhibidor. Emplea ADP o ac. Araquidónico como activador
•
A: Fuerza del coágulo sin la participación de las plaquetas. Emplea Reptilase + Factor XIIIa como activador
Heparina circulante
• R prolongada
en test de
Kaolín
• Corrige con
Kaolín
Heparinasa
Kaolín
Kaolín Heparinasa
Déficit de fibrinógeno
FF
normal
• MA en test de
Kaolín y FF
Reducidos
Citrato Kaolín
Fibrinógeno Funcional
Hemodilución / Politransfusión
•
normal
R y K en test de
Kaolín
Prolongadas
• MA en test de
Kaolín y FF
Reducidos
Citrato Kaolín
Fibrinógeno Funcional
Trombocitopenia
normal
• MA en test
Kaolín reducido
• MA en test FF
normal
• MA de las
plaquetas
(Map) bajo
Citrato Kaolín
Citrato Fibrinógeno
Funcional
Hiperfibrinolisis primaria
normal
Kaolín
R, K y ángulo alfa normales
MA Reducida
Marcado aumento de LY30
Hiperfibrinolisis secundaria
normal
Citrato Kaolín
R y K normales
Ángulo alfa y MA con aumento inicial
Posterior aumento de LY30
Déficit factores coagulación: Sangrado masivo
normal
• R en test de
Kaolín
prolongada
• MA en test de
Kaolín y FF
reducidos
Citrato Kaolín
Citrato Fibrinógeno
Funcional
Hipercoagulabilidad
normal
• R y K reducidas
• Ángulo alfa y
MA
aumentados
Kaolín
Ventajas de los test viscoelásticos
• El TEG no distingue adecuadamente la coagulopatía
dilucional de la trombocitopenia(Larsen et al 2011)
• La correlación entre Fibtem MCF y el fibrinógeno
plasmático emperoa después de la adminsitración
exógena de fibrinógeno ( Solomon et al 2011) y
mejora en presencia de anemia.
VENTAJAS DE LOS TEST VISCOELÁSTICOS
• El análisis se hace en sangre total
• Analiza el sistema plasmático de la coagulación y la fimeza y
estabilidad del coágulo hasta su lisis fisológica o patológica
• Puede detectar estados de hipercoagulabilidad,
hipocoagulabilidad y de hiperfibrinolisis
• Función plaquetaria (TEG/Agregómetro del Rotem)
• Inhibición de heparina en todos los test (TEG)
• Puede usarse a la cabecera del paciente
• Rápida disponibilidad de los resultados. Decisiones en
“tiempo real”
LIMITACIONES
• Es una prueba in vitro que no detecta la contribución del
endotelio a la hemostasia ni el déficit de Factor Von
Willebrand.
• Tienen un alto valor predictivo negativo pero muy bajo valor
predictivo positivo de sangrado.
• Tienen Baja sensibilidad al efecto de Heparinas de bajo peso
molecular y a los anticoagulantes orales.
• Existe cierta dificultad para garantizar los controles de calidad
y el mantenimiento de estos dispositivos fuera del
laboratorio.
No olvidar correlacionar SIEMPRE los datos con la clínica.
ROTEM Y TEG NO SON INTERCAMBIABLES
• Diferencias mecánicas en la obtención de la medida
• Diferentes mecanismo de acción de los reactivos:
Ac elágico y factor tisular activadores más potentes que
kaolin.
-Más rapidez del Rotem en obtener resultados (excepción rapidTEG)
-Mejor correlación MA/MCF que R/CT
-Menos sensibilidad Del Rotem para detectar heparinas de bajo
peso, plaquetas o anticoagulantes en rangos terapéuticos.
Abciximab/cytochalasin D:
Diferente capacidad para inhibir las plaquetas, mayor o menor
capacidad de determinar la contribución del fibrinógeno.
• El Rotem delta no permite inhibir la heparina en todos los test
y el diagnóstico de hiperfibrinolisis puede tardar hasta 50 min