Infecciones de piel y partes blandas

Infecciones de piel y partes blandas
Dr. W. Pedreira, Dr. L. Anzalone, Dr. A Galiana, Dr. J. C. Blanco, Dra. V. Seijas, Dra. M. Andújar,
Dra. C. Bazet.
Técnicos médicos: M. Oficialdegui, M. Viola, F. Monroy, G. Estévez, L. Hernández, L. López, I.
Christophersen, S. Benaderet, L. Chumino, M. Pacheco, S. Maquiavelo, A. Cafferatta, O. González, J. Viroga,
J.L. Velásquez.
Resumen
Se realizó un estudio sistemático de la etiología de las infecciones supuradas (piogénicas) de piel y partes blandas. Se
analizaron dos grupos poblacionales con diferentes prevalencias de agentes infecciosos, sobre todo en relación a S. aureus
meticilino resistente (SAMR).
Se estudiaron 5.180 infecciones por SAMR con perfil comunitario (SAMR-com), 62% de servicios públicos y 38% de
servicios de asistencia colectivizada (mayor nivel socio-económico).
La prevalencia de infecciones por SAMR-com varía entre
17 y 21% en los servicios colectivizados y 70 a 80% en los
públicos.
Se observó una notoria disminución del porcentaje de infecciones invasivas y no se documentó ningún caso mortal.
A pesar de un uso muy extensivo de trimetoprim sulfa, no
se documentaron fallas terapéuticas por emergencia de cepas
resistentes; la tasa de las mismas es despreciable (0,004%).
Palabra clave: S. Pyogenes; S. aureus meticilino resistente;
SAMR; Infecciones; Piel, Partes blandas; Etiología; Resistencia.
Summary
It was performed a systematic study about the ethiology of
suppurated infections (pyogenic) of skin and soft tissues.
There were studied two population groups with different infectious agents, particularly related to S. aureus meticillinresistant (SAMR).
There were analyzed 5.180 SAMR community-acquired
Correspondencia:
[email protected]
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(SAMR-com), 62% from public health services and 38%
from private assitance (higher socio-economical level).
The prevalence of SAMR-com infections varies between 17
and 21% in private assitance, and between 70 and 80% in
public health services.
It was observed a significantly decrease in the percentage of
invasive infections, and no mortal case was documented.
Despite the extensive use of trimetoprim sulfa, there were
not documented therapeutic fails by emergence of resistant
agents; the emergence rate is insignificant (0,004%).
Key words: S. Pyogenes; S. aureus meticillin-resistant;
SAMR; Infections; Skin; Soft tisues; Ethiology; Resistance.
ANTECEDENTES
Un nuevo SAMR con un fenotipo de sensibilidad a múltiples
fármacos SAMR-com (clona Uruguay) causó un brote de 18
muertes en Montevideo durante el 2003-2004. Los principales sitios de infección fueron la piel y partes blandas, en
personas sin factores de riesgo y en aquellas provenientes de
población carcelaria alcanzando niveles de epidemia. También fue causa de forúnculos recurrentes (20%) y en menor
cuantía: osteomielitis en niños, neumonías y tromboflebitis
séptica con compromiso pulmonar, renal y abscesos paravertebrales y piomiositis principalmente en adolescentes y adultos jóvenes sin factores de riesgo.
SAMR-com se constituyó en un agente de infección hospitalaria: 20% (año 2003 presentado API Córdoba). La nueva cepa de SAMR-com albergaba un casete cromosómico
distinto (SCCmec) que codifica la meticilino resistencia de
tipo IV C y algunos genes vinculados a la virulencia como
la leucocidina de Panton Valentine (PVL) y otros genes de
virulencia asociados con más agresividad (cna genes).
Los genotipos de nuestras cepas fueron diferentes de las cepas reportadas por el CDC (MID WESTERN), USA (USA
500) y en Europa y Australia y es distinto de la cepa prevalente actualmente en EE.UU. (USA 300).
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ISSN: 1510-9747
A tres años de inicio de este brote epidémico, el grupo consideró de interés y actualidad incluir un estudio sistemático
de la etiología de las infecciones supuradas (piogénicas) de
piel y partes blandas en dos grupos poblacionales con distinta
prevalencia de agentes infecciosos, sobre todo en lo que concierne a la frecuencia de aislamiento de S. aureus meticilino
resistente (SAMR).
Se tomaron como modelos, en primer lugar, por su importancia, un Servicio Público de Atención Primaria como es el
Laboratorio de Atención Primaria de la Salud (LAPS) que
en el Laboratorio de Microbiología tiene como jefe a L. Anzalone y cuya base central opera en el ex Hospital Filtro y
en segundo lugar, otras poblaciones con diferente status socioeconómico: CASMU, Cooperativa Médica de Canelones
(COMECA) y Cooperativa Médica Florida (COMEF), que
son Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC).
INFECCIONES POR SAMR-com
Se estudiaron 5180 infecciones por SAMR con perfil comunitario (SAMR-com): 1975 (38%) de asistencia colectivizada y 3205 (62%) de LAPS.
RESULTADOS
La prevalencia de infecciones por el fenotipo de SAMR-com
varía entre 17 y 21% en los servicios de asistencia colectivizada y el 70%-80% en los servicios de asistencia pública.
La edad promedio de las personas infectadas fue de 35 a 39
años con un rango de 3 a 56 años, sin predominio de sexo.
Con un neto predominio en los meses de noviembre a marzo
(50%). El 15-20% de las infecciones fueron recidivantes en
base a forúnculos, abscesos y/o hidrosadenitis axilar. Durante
este período las infecciones por SAMR multi-resistente (hospitalario) ocurrieron en personas añosas: más de 60 años
(promedio: 72,3 años) con co-morbilidades y antecedentes de
internaciones o concurrencia a centros hospitalarios previos,
y alcanzó la tasa de 1% en los servicios públicos de atención
primaria y 2,4% en las IAMC (Instituciones de Asistencia
Médica Colectiva).
El porcentaje de infecciones invasivas con bacteriemias constituye 5% aproximadamente de todas las infecciones por S.
aureus. En la población de IAMC se observó una franca disminución de bacteriemias por SAMR-com: 1,3% en el 2004
- 0,8% en el 2005. No se documentó ningún caso mortal.
La clona Uruguay de SAMR-com predominante tenía algunos determinantes de virulencia como la presencia de la
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toxina de Panton Valentine (leucocidinas) y, entre otras, adhesinas al tejido colágeno. Estos genes de virulencia eran los
que estaban relacionados con las infecciones de piel y partes
blandas, determinando lesiones supurativas profundas y también relacionadas con infecciones recidivantes. Estos determinantes de virulencia están codificados por plásmidos y, en
la evolución, alguno de ellos puede haberse perdido.
En el momento actual, no podemos precisar si estamos asistiendo a una disminución de la virulencia de la clona predominante de SAMR-com (cepas PVL-) o reemplazo de la
misma por otras con menores genes de virulencia o, por el
contrario, si el mejor conocimiento de las infecciones por S.
aureus y su correcto manejo constituyen la causa de este porcentaje muy bajo de infecciones invasivas y mortales.
En este contexto, cabe señalar la disminución notoria del
SAMR-com como agente de infección hospitalaria en las
IAMC vigiladas. La prevalencia de infecciones en 2004 fue
de 15% y cayó a 4% en 2005.
INFECCIONES DE PIEL Y PARTES
BLANDAS
ESTUDIOS ETIOLÓGICOS
LAPS (SSAE) y COMECA han desarrollado durante los
años 2004-2005 la política de estudiar sistemáticamente la
etiología de las infecciones de piel y partes blandas en todos
sus servicios periféricos. Esta información incluye los grupos
etarios entre 1 y 50 años de ambos sexos.
2004: 5819 estudios bacteriológicos para investigación de
infecciones de piel y partes blandas; en 81% de los casos se
obtuvo un desarrollo bacteriano con aislamiento de un patógeno solo o asociado.
TIPOS DE LESIÓN
En 4.713 infecciones:
(3.063) Superficiales: Impétigo, foliculitis, celulitis: 65%
Etiología: 30% S. pyogenes solo o asociado a SAMS
36% SAMS (S. aureus sensible a meticilina)
1,8% SAMR-com
4% SAMR-com asociada a S. pyogenes.
(1.650) Profundas: Forúnculos, abcesos, hidrosadenitis:
35%
Etiología: SAMS N: 243 (14,7%)
SAMR-com 85%
241
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como trimetoprim sulfa o clindamicina que son activos para
este germen en toda ocasión en la que se decida utilizar antibióticos por vía oral.
En este estado de endemicidad de las infecciones por SAMRcom debe seguir recomendándose estudiar la etiología de las
infecciones en caso de duda clínica diagnóstica y asegurar un
seguimiento clínico permanente en infecciones que pueden
ser rápidamente evolutivas y culminar con un curso invasivo
y de gravedad no prevista.
36%
19%
11%
1,80%
EBH A
SAMS + EBH A
SAMS
SAMR-com
4%
SAMR-com + EBH A
Gráfico 1. La participación de los SAMR-com en esta población
es 85% en lesiones profundas y 6% en lesiones tipo impétigo.
Escasa frecuencia como agente primario de celulitis.
En estas poblaciones de asistencia ambulatoria se destaca la
muy escasa participación de S. aureus como agente de miositis primaria o piomiositis.
COMENTARIO
Las lesiones de impétigo o aquellas con celulitis y linfangitis
son predominantemente causadas por Streptococcus pyogenes
(Grupo A). La participación de los SAMR-com en esta población fue de 85% en lesiones profundas y sólo de 6% en lesiones impetiginizadas. Estos hallazgos tienen importantes connotaciones terapéuticas a nivel comunitario. Se observó muy
escasa frecuencia de celulitis puras producidas por SAMRcom. Un 3% de las lesiones se presentaron en piel de abdomen
o miembros con aspecto similar a una picadura de araña, que
evolucionaron a supuración y necrosis en las horas siguientes.
Como ya fue señalado, la prevalencia de infecciones por
SAMR-com en estas dos entidades fue muy diferente: 25%
en COMECA, 17% en CASMU, 15% en COMEF vs. 80%
en el servicio de atención primaria pública. En este periodo
SAMR-com se ha incorporado como un nuevo patógeno de
infecciones de piel con una clara predominancia en los estratos más empobrecidos de la sociedad donde constituye el
principal agente de infecciones piógenas profundas: foliculitis, forunculosis, abscesos, hidrosadenitis.
Como la prevalencia de infecciones por este agente supera el
15% (en promedio) de todas las infecciones que clínicamente son características de S. aureus, continúa siendo obligatorio el uso empírico inicial de antimicrobianos de alternativa
242
500
497
450
413
400
385
343
350
300
251
250
200
150
104
98
54
50
1
2005
2
3
2004
4
191
176
154
150
126
100
0
176
168
249
5
73
63
6
126
105
7
8
9
85
10
88
11
12
Meses del año
Gráfico 2. Evolución de SAMR-com: número de personas asistidas por mes por infecciones de piel en dos años. LAPS (SSAE)
Nota: Se observa una disminución en el número de consultas, aunque se
mantiene, en porcentaje, una prevalencia muy alta, de más de 2/3 de la
infección por SAMR-com.
SAMR-COM Y ESTADO DE PORTADOR
NASAL
La colonización nasal por SAMR-com fue muy frecuente en
los centros estudiados y varió de 10% a 50% en los pacientes
infectados y 20% en convivientes.
Prácticamente todos los pacientes con infecciones recidivantes por SAMR-com tienen una colonización nasal también
persistente. Este conocimiento es trascendente para encarar
con éxito el tratamiento de infecciones recidivantes las cuales necesitan, entre otras medidas, lograr una decolonización
persistente en este reservorio.
En otro estudio realizado en población general (edad 25-40
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V. Seijas, M. Andújar, C. Bazet.
años) sin factores de riesgo, jóvenes inmunocompetentes sin
infecciones propias o en el grupo familiar, la tasa de portación de SAMR-com fue de 3%.
Encuestas realizadas en 2005 en dos grupos poblacionales: uno
con 300 personas pertenecientes a un establecimiento y otro de
100 individuos también jóvenes (edad 18-40 años) de ambos
sexos no pertenecientes al área de trabajadores de la salud (informe preliminar de un trabajo multicéntrico de AUTELA).
PORCENTAJES DE RESISTENCIA EN
STREPTOCOCCUS PYOGENES
(GRUPO A), S. AUREUS METICILINO
SENSIBLE (SAMS) Y S. AUREUS
METICILINO RESISTENTE COMUNITARIO
(SAMR-com).
1. EBH Grupo A: sólo mostró 1,5% de resistencia a macrólidos (eritromicina) y ninguna resistencia a ácido fusídico, bacitracina, cefalosporinas de primera generación:
(cefalexina, cefradina). Todas las cepas fueron intrínsecamente resistentes (resistencia natural) a trimetoprim
sulfametoxazol.
2. SAMS: se encontró 10% de resistencia a macrólidos con
sólo 3% de resistencia inducible a clindamicina. Ninguna cepa fue resistente a ácido fusídico, gentamicina,
cefalosporinas de primera generación ni trimetoprim
sulfametoxazol.
Gráfico 3. SAMR-com. Fenotipos de Resistencia Bacteriana.
N: 5180.
100%
2 cepas resistentes
0,5%
90%
MUP CIM 16 mg/l.
80%
70%
60%
50%
40
40%
30%
20%
10%
0%
Como se observa en el Gráfico 3, a pesar de un uso tan extensivo de trimetoprim sulfa, el porcentaje de cepas resistentes
en estos dos últimos años es despreciable y se muestra como
una droga de primera elección como antimicrobiano ante una
sospecha de infecciones piógena por SAMR-com.
Con respecto a clindamicina se observa que un 37-60% de
las cepas presentan resistencia inducible como en nuestras
primeras descripciones del año 2003. Un porcentaje mínimo
(0,8%) presentó en este periodo (2005) resistencia constitutiva de alto nivel en los servicios públicos (LAPS).
En los servicios de asistencia colectivizada, la resistencia a
clindamicina trepó a un 8,3% (IAMC) seguramente vinculada a su utilización no restringida.
No se encontraron cepas resistentes al ácido fusídico, rifampicina y linezolid en las cepas estudiadas. Tampoco se
observó el fenómeno de heterorresistencia (la demostración
de mutantes resistentes) a vancomicina con inóculos de alto
nivel y la CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) a vancomicina no fue superior a 1 mg/l.
En cuanto a mupirocina se observó un 3% de cepas resistentes (156 en 5.180). Estas cepas presentaron una concentración inhibitoria mínima de 8-16 mg/l lo que indica resistencia cromósomica de bajo nivel. No se encontraron cepas con
CIM altas de tipo plasmídico (>256 mg/l).
Es clara la relación entre la aparición de resistencia y el uso
de este antimicrobiano, cuyo consumo se incrementó más de
100 veces a nivel privado. De la misma manera, se observa
una clara relación de aumento de resistencia a clindamicina
en estas cepas en los servicios de asistencia colectivizada,
donde su uso no está restringido, en relación con los servicios de asistencia pública, donde su libre utilización no está
autorizada.
0,80
0
SXT
ERI
CLI
1
GENTA
0,60
CIPRO
% de resistencia
SXT: trimetoprim sulfa; ERI, eritromicina; CLI, clindamicina; GENTA, gentamicina; CIPRO, ciprofloxacina.
Bajo nivel de resistencia cromosómica. No se encontraron
cepas con resistencia de alto nivel: CIM igual o mayor a 256
mg/l. Esta resistencia de tipo cromosómico no contraindica la
utilización de la mupirocina a nivel nasal ya que las concentraciones que se alcanzan a ese nivel superan la CIM.
De todas maneras, es preferible utilizar alternativas como los
geles de clorhexidina al 0,3%-0,5% que son efectivos para la
decolonización nasal o el uso tópico y no generan resistencia
ni presión de selección ni movilización de plásmidos.
El tratamiento de infecciones recidivantes con clindamicina
por vía oral no mostró la aparición de resistencia a este fármaco aunque la cepa presentase resistencia inducible, por lo
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V. Seijas, M. Andújar, C. Bazet.
que este fenómeno no parece ser un elemento negativo a considerar en el tratamiento de infecciones piógenas no severas
con este antimicrobiano. El fenómeno de la inducción parece
ser más un elemento de detección in vitro que de amenaza
clínica en infecciones superficiales.
Aquí cabría recordar que la clindamicina a dosis bajas 150300 mg/día durante períodos prolongados (2-3 meses) es
el fármaco recomendado hace unos años y actualmente (se
comprobó) que logra controlar la colonización nasal cuando es asociado al uso de antibióticos tópicos en los casos de
infecciones tipo forunculosis o hidrosadenitis recidivantes.
Las tasas tan bajas de resistencia de alto nivel a este fármaco
continúan avalando en nuestro medio su utilización.
A pesar de un uso muy extensivo de trimetoprim sulfa, no
se documentaron fallas terapéuticas por emergencia de cepas
resistentes, la tasa de las mismas es despreciable 0,04%.
Resistencia a quinolonas fluoradas: la resistencia a ciprofloxacina se incrementó 0,5% en el período. Aunque este fármaco se muestra in vitro activo contra SAMS o SAMR-com,
su eficacia terapéutica no supera el 50% de los casos, por lo
cual no puede recomendarse su utilización en infecciones de
piel y partes blandas por S. aureus.
Este fármaco se ha descrito como un factor independiente
responsable de la diseminación de cepas de SAMR a nivel
comunitario y hospitalario ya que favorece la expresión de
genes determinantes de la adherencia de las cepas a la piel y
partes blandas y a la expresión de más factores de resistencia
en los estafilococos.
Esta puede ser una de las causas de la emergencia de las nuevas clonas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
con resistencia a ciprofloxacina, clindamicina y/o mupirocina
que se observan con mucha mayor frecuencia en los servicios
de asistencia colectivizada, donde la ciprofloxacina duplicó
su consumo en los últimos años.
El estudio genético de esta nueva clona emergente ha revelado que es diferente de la clona de SAMR-com, ya que tiene
un casete cromosómico tipo II a diferencia de SAMR-com
que es IV C. Esta clona hospitalaria había sido encontrada
EL TRIÁNGULO DE TRATAMIENTO PARA LAS INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS
El triángulo de tratamiento para las infecciones estafilocócicas. (Tomado de NEJM;355:724-727, 2006.)
(Tomado de NEJM; 355:724-727, 2006).
DRENAJE QUIRÚRGICO Y DEBRIDAMIENTO
Incisión y drenaje de abscesos.
Remoción del material protésico (si es posible).
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
CULTIVO DE LA LESIÓN
SAMR-com:
considerar tmp-smx, tetraciclina,
eritromicina, clindamicina, vacomicina.
SAMR intrahospitalario:
considerar vancomicina, rifampicina,
linezolida (y si es posible, daptomicina,
quinupristina-dalfopristina, ácido fusídico).
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Mejorar la higiene de manos.
Limpieza de equipos
compartidos antes de cada uso.
Aislamiento de los pacientes
infectados; evitar hacinamiento.
Decolonización selectiva.
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
SAMS: penincilinas antiestafilocócicas,
cefalosporinas 1era generación.
SAMR-com: TMP-SMX, clindamicina,
doxiciclina.
SAMR intrahospitalario: vancomicina, linezolida,
daptomicina, rifampicina con ácido fusídico.
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por nosotros en el CASMU hace 13 años, luego disminuyó
su frecuencia a niveles casi despreciables y ahora ha reaparecido en estos últimos dos años, tanto a nivel hospitalario y
comunitario, como un nuevo patógeno y hay que distinguirla
de SAMR-com. Estas cepas carecen de PVL. Producen infecciones en pacientes añosos (promedio 70 años) con comorbilidades: diabetes, hipertensión arterial etc., están causando
infecciones persistentes de piel y partes bandas y también
invasivas a nivel hospitalario.
Pensamos que, de acuerdo a esta información aportada por
la vigilancia microbiológica, se pueden desarrollar políticas
más acertadas de tratamiento frente a pacientes con infecciones de piel o partes blandas por sus características clínicas y
evolutivas.
También encarar con mayor acierto las infecciones recurrentes (recordar que el SAMS produce el 1% de infecciones recurrentes) y en todo momento, estar atentos a la aparición
de nuevos modos de presentación de las infecciones por S.
aureus, por la dinámica de adquisición en esta especie de
nuevos factores de virulencia que pueden estar asociados a
una mala evolución y pronóstico. Esto implica investigar sistemáticamente la etiología de las infecciones de los tejidos
superficiales.
ESTAS GUÍAS DE VIGILANCIA
DE RESISTENCIA NO IMPLICAN
QUE TODAS LAS INFECCIONES
DOCUMENTADAS DEBAN TRATARSE CON
ANTIMICROBIANOS.
Infecciones de piel y partes blandas
W. Pedreira, L. Anzalone, A Galiana, J. C. Blanco,
V. Seijas, M. Andújar, C. Bazet.
ABORDAJE ANTE SOSPECHA DE
INFECCIÓN ESTAFILOCÓCICA
En caso de cultivos de la lesión positivos para SAMR-com
(usualmente no de fenotipo multirresistente), debe evaluarse
la sensibilidad in vitro a trimetoprin-sulfametoxazol (TMPSMZ), tetraciclina, eritromicina, clindamicina y vancomicina. Si la cepa es resistente a eritromicina pero sensible a
clindamicina, debe realizarse el test de zona D para clindamicina si se considera tratamiento con este fármaco. En caso de
cultivos de la lesión positivos para SAMR intrahospitalario
(usualmente de fenotipo multirresistente), debe evaluarse sensibilidad in vitro a vancomicina, rifampicina y linezolida. No
es necesaria la evaluación de la sensibilidad a daptomicina y
quinupristina-dalfopristina a no ser que se considere realizar
tratamiento con estos agentes. Debe evaluarse la sensibilidad
a ácido fusídico en caso de que este agente esté disponible
para el tratamiento. El tratamiento antibiótico empírico debe
revisarse cuando se dispongan los resultados de sensibilidad
in vitro. Para el tratamiento de SAMS es adecuado el uso de
penicilinas antiestafilocócicas o una cefalosporina de primera generación. Para infecciones por SAMR-com, es adecuado el uso de TMP-SMX, clindamicina o tetraciclina. Para el
tratamiento de infecciones por SAMR intrahospitalario, es
adecuado el uso de vancomicina, linezolida, daptimicina o
rifampicina con ácido fusídico.
Muchos de los procesos superficiales pueden tratarse con
cuidados mínimos de incisiones y/o drenajes y vigilancia clínica y muchos de ellos se resolverán sin recurrir a drogas
potentes ni a combinaciones de fármacos tópicos y/u orales
por períodos prolongados.
Medidas de control que son mucho más importantes como:
correcta práctica de higiene, desinfección de la piel, hábitos
que tienen un impacto mayor que la antibiótico-terapia indiscriminada.
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