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originales
Rev. Esp. Med. Nuclear 20, 6 (431-438), 2001
Tumor carcinoide bronquial y gammagrafía de receptores de
somatostatina: detección de metástasis óseas
J BANZO, M D ABÓS, E PRATS, F GARCÍA, E FREILE*, P RAZOLA, T ESCALERA
Servicios de Medicina Nuclear y * Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza.
Resumen.—El tratamiento de elección del tumor carcinoide bronquial (TCB) es quirúrgico siempre que la estadificación lo permita. Existe escasa información sobre la capacidad de la gammagrafía de receptores de somatostatina
(GRS) para detectar metástasis óseas en el tumor carcinoide.
Objetivo: Valorar de forma retrospectiva la utilidad diagnóstica de la GRS en la detección de metástasis óseas del
TCB.
Material y método: Hemos clasificado a los pacientes en
dos grupos según los motivos por los que el clínico solicitó
la GRS: Grupo A (n = 4) Estadificar un TCB conocido y
Grupo B (n = 6) Controlar la eficacia del tratamiento. En 4
pacientes del grupo A y en uno del grupo B hemos podido
correlacionar los resultados de la GRS con los de la TC y
en los 5 restantes con el seguimiento clínico durante al menos 1 año.
Resultados: La GRS detectó los 4 TCB del grupo A; en 2
de ellos la estadificación del tumor fue superior con la GRS
que con la TC, y en otro la sobrestimó (TCB + sarcoidosis).
Uno de estos pacientes desarrolló metástasis óseas sincrónicas con metástasis hepáticas. En 5 pacientes del grupo B,
asintomáticos, la GRS fue normal, mientras que en el paciente
restante demostró enfermedad metastásica diseminada (hígado, bazo, hueso y linfoganglionar). Entre los dos pacientes
con metástasis óseas el número de lesiones detectadas, mediante la gammagrafía ósea, fue de 12 y 8 con la GRS. Los
cuatro falsos negativos de la GRS correspondieron a metástasis localizadas, 3 en parrilla costal y una en D-12.
Conclusiones: La capacidad de diagnosticar metástasis
óseas de la GRS refuerza su valor para estadificar un TCB.
En los próximos años habrá que establecer el valor respectivo de la gammagrafía ósea y de la GRS en la detección de metástasis óseas en los tumores carcinoide.
PALABRAS CLAVE: Tumor carcinoide bronquial. Metástasis óseas. Gammagrafía de receptores de somatostatina. 111In-octreótido.
BRONCHIAL CARCINOID TUMOR AND SCINTIGRAPHY OF
SOMATOSTATIN RECEPTORS: DETECTION OF BONE METASTASIS
Summary.—Surgery is the treatment of choice for bronchial carcinoid tumor (BCT), whenever the staging is adequate. There is little information about the capability of the
somatostatin receptor scintigraphy (SRS) to detect bone metastases in the carcinoid tumor.
Aim: This work has aimed to evaluate retrospectively the
diagnostic accuracy of the SRS in the detection of bone metastases in BCT.
Materials and method: Based on their clinical indication,
the patients were classified into two different groups: Group A
(n = 4), staging of a known BCT; and Group B (n = 6), treatment control. The SRS results could be correlated with the CT
results in all 4 patients from the group A, and in one patient from
the group B, and the SRS results were compared with the clinical follow up during at least one year in the other 5 patients.
Results: The SRS scan detected the 4 BCT from the group
A; in 2 of them the patient staging was superior when the SRS
was used than with the CT, whereas the scan overestimated
the tumor stage (BCT + sarcoidosis) in another patient. During the clinical course, one of these patients developed bone
and liver metastases. The SRS was normal in 5 asymptomatic
patients from group B, whereas the scan showed disseminated metastatic disease (liver, bone, spleen and lymph nodes)
in another patient. In the 2 patients with bone metastases, the
total number of bone metastases detected by the bone scan
was 12, and by the SRS 8. The four lesions that were not detected by SRS were located in the ribs (n = 3) and 12-D (n = 1).
Conclusions: The capability of the SRS to detect bone
metastases makes it more useful in BCT staging. Over the
next few years, the role of the bone scan and SRS in the
detection of bone metastases in carcinoid tumors needs to
be established.
KEY WORDS: Bronchial carcinoid tumor. Bone metastases. Somatostatin receptors scintigraphy. 111In-octreotide.
Recibido: 29-11-00.
Aceptado: 25-01-01.
Correspondencia:
J BANZO
Hospital Clínico «Lozano Blesa»
Servicio de Medicina Nuclear
Avd. S. Juan Bosco s/n
50009 Zaragoza
E-mail: [email protected]
Rev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:431-438
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de elección del tumor carcinoide
bronquial (TCB) es quirúrgico, siempre y cuando lo
permita la estadificación del tumor. La presencia de
metástasis óseas en el momento del diagnóstico con7
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J Banzo y cols.—Tumor carcinoide bronquial y gammagrafía de receptores de somatostatina: detección de metástasis óseas
traindica la cirugía, empeora el pronóstico y establece
el tratamiento sistémico, asociado o no con radioterapia, como la medida terapéutica más adecuada. La
gammagrafía con (111In-DTPA-D-Phe1)-octreótido
(111In-DTPAOC) es la exploración de primera línea
diagnóstica para estadificar los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos (TNE-GEP) y los tumores carcinoide 1. En la literatura especializada, sin
embargo, existe escasa información referente a la prevalencia de las metástasis óseas en estos tumores y a
la capacidad de la gammagrafía de receptores de somatostatina (GRS) para diagnosticarlas. El objetivo
del presente trabajo fue valorar, de forma retrospectiva, la utilidad de la gammagrafía con 111In-DTPAOC
en la detección de metástasis óseas, en un grupo de
pacientes explorados por TCB.
MATERIAL Y MÉTODO
Pacientes
Entre junio de 1995 y octubre del 2000 hemos explorado con 111In-DTPAOC a 10 pacientes, 9 mujeres y un varón, con edades comprendidas entre los 29
y 72 años, a los que hemos practicado un total de 13
estudios gammagráficos planares y 8 SPECT de tórax. Dos de estos pacientes fueron explorados en más
de una ocasión mediante gammagrafía ósea con
99mTc-MDP. Hemos agrupado los casos según los motivos por los que el clínico solicitó la GRS en: Grupo
A. Estadificar un TCB diagnosticado mediante biopsia por broncoscopia (n = 4) y Grupo B. Controlar la
eficacia del tratamiento (n = 6). Todos los pacientes
tenían estudio anatomopatológico del tumor primario y 9 fueron intervenidos quirúrgicamente. A un paciente se le administró exclusivamente análogos de
la somatostatina (SS), mientras que otro paciente con
un síndrome carcinoide paraneoplásico, que se manifestó a los 10 años del tratamiento quirúrgico, fue
tratado con poliquimioterapia y 6 años después con
radioterapia y análogos de la SS. En los pacientes del
grupo B, 5 de ellos asintomáticos en el momento de
realizar la GRS, el intervalo entre la cirugía y el control con 111In-DTPAOC osciló entre 30 días y 17 años.
Exploraciones gammagráficas
Todos los pacientes fueron informados con anterioridad del tipo de exploración gammagráfica
que se les iba a practicar. Para favorecer la elimiRev. Esp. Med. Nuclear, 2001;20:431-438
nación intestinal del 111In-DTPAOC administramos
Plantaben® (Madaus) a dosis de 1 sobre/8 h durante
las siguientes 24 h de la inyección del trazador y
Dulco-Laxo® (Fher), 2 grageas la noche previa a
la adquisición de las imágenes de 24 h. Tanto para
la GRS como para la gammagrafía ósea recomendamos incrementar la ingestión hídrica de forma
moderada.
Las imágenes planares incluyeron cabeza y cuello,
tórax y abdomen, en proyecciones anterior y posterior a las 4 y 24 h de la administración de 145-185
MBq de 111In-DTPAOC, con un tiempo de adquisición de 10 min/imagen. En 2 pacientes exploramos,
además, las extremidades inferiores. La SPECT de tórax fue obtenida siempre a las 24 h mediante una órbita de 360°, 60 pasos, 120 imágenes, en matriz
128x128, con un tiempo de adquisición de 35-40
seg/paso. Las gammagrafías óseas fueron obtenidas
a las 2 h de la administración de 740-814 MBq de
99m
Tc-MDP mediante un sistema de barrido a una velocidad de 15 cm/min. Los pacientes fueron explorados con gammacámaras Elscint SP6 y Elscint Helix SPX equipadas con un colimador para energías
medias en el caso de la GRS, y para bajas energías y
alta resolución en el de gammagrafía ósea. La SPECT
fue adquirida siempre con la gammacámara multidetector.
Interpretación de los resultados
Las imágenes gammagráficas fueron interpretadas por dos especialistas en Medicina Nuclear. Hemos considerado patológico cualquier incremento de
captación del 111In-DTPAOC en las imágenes planares o en la SPECT, que no corresponda con el patrón de distribución habitual del trazador. En los 4
pacientes del grupo A comparamos los resultados de
la GRS con los de la radiografía de tórax y TC, y
en 3 con los hallazgos quirúrgicos. Sólo en un paciente del grupo B disponemos de la TC con una cronología tal que permita la comparación con la GRS.
En los 5 pacientes restantes hemos tenido en cuenta
los datos clínicos y radiológicos obtenidos, al menos, durante el siguiente año a la adquisición de la
GRS. Para comparar los resultados de la GRS con
la gammagrafía ósea tuvimos en cuenta las fechas
de realización de ambos estudios, de manera que
consideramos únicamente aquellas gammagrafías
óseas obtenidas con un intervalo no superior a 30
días respecto a la GRS.
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RESULTADOS
Hemos resumido los hallazgos patológicos de la
GRS en la tabla I.
Grupo A. Los 4 TCB presentaron una localización
central y en los 3 casos que fueron intervenidos quirúrgicamente el diagnóstico anatomopatológico fue de TCB
típico. La placa de tórax detectó 2 TCB, uno de ellos
asociado a una neumonía en resolución. En los 2 los pacientes restantes la radiografía de tórax demostró en uno
de ellos, como único dato semiológico, una atelectasia
del lóbulo superior derecho, mientras que en el otro fue
normal. La TC, además de la atelectasia y la neumonía
en resolución, demostró todos los tumores primarios,
uno de ellos asociado a una adenopatía subcarinal de 1
cm de diámetro. En ninguno de los casos la TC abdominal demostró enfermedad metastásica hepática.
Los 4 TCB fueron detectados mediante la GRS,
aunque en un paciente con un tumor endobronquial
de 1 cm en su eje mayor fue necesaria la SPECT torácica para localizarlo. La adenopatía subcarinal no
presentó captación del 111In-DTPAOC en la SPECT
torácica y la anatomía patológica informó de su naturaleza inflamatoria. La GRS demostró en un paciente, además del tumor primario, afectación linfoganglionar hiliar y parahiliar bilateral debida a una
sarcoidosis broncopulmonar, y metástasis hepáticas
Tabla I
HALLAZGOS PATOLÓGICOS DE LA GAMMAGRAFÍA DE
RECEPTORES DE SOMATOSTATINA SEGÚN LOS MOTIVOS
POR LOS QUE LA EXPLORACIÓN FUE SOLICITADA
Estadificación
(n=4)
Tumor primario
Adenopatías regionales*
Metástasis a distancia
Hígado (múltiples)
Columna dorsal (D-3)**
Control postratamiento
(n=6)
4
1
1
Cicatriz quirúrgica***
Diseminación metastásica
Linfoganglionar
Hígado (múltiples)
Bazo
Hueso (múltiples)****
1
1
**** Resultado falso positivo (tumor carcinoide + sarcoidosis).
**** Además, la gammagrafía ósea y la TC demostraron metástasis en
el arco posterior de la 4ª costilla del hemitórax izquierdo y en la
unión costo-vertebral de la 5ª costilla del hemitórax derecho.
**** Resultado falso positivo (el paciente fue explorado a los 30 días
de la intervención quirúrgica).
**** La GRS no detectó una metástasis costal y otra localizada en D-12.
múltiples y vertebral (D-3) en otro. En este último
caso fue necesario recurrir a la SPECT para localizar correctamente la metástasis de la columna dorsal,
que fue confirmada posteriormente por gammagrafía
ósea y TC selectiva. Estas últimas exploraciones confirmaron la metástasis en D-3 y detectaron otras metástasis localizadas en el arco posterior de la 4ª costilla del hemitórax izquierdo y en la unión
costo-vertebral de la 5ª costilla del hemitórax dere-
FIG. 1.—Tumor carcinoide bronquial
parahiliar derecho. TC: Masa parahiliar superior derecha de 3 × 2 × 2 cm,
en contacto con la pleura mediastínica, que produce atelectasia del lóbulo superior derecho. GRS: Expresión de receptores de SS por parte del
tumor (flecha larga). Metástasis hepáticas múltiples, no detectadas en la
TC, y metástasis en D-3 (flecha corta).
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FIG. 2.—La SPECT torácica con reconstrucción coronal y sagital, además de localizar el tumor primario (flecha larga),
permite situar correctamente la metástasis
en columna dorsal (flecha corta).
cho. En este paciente, que presentó un síndrome carcinoide, las metástasis hepáticas no fueron detectadas en la TC abdominal y según la información proporcionada por la GRS, la intervención quirúrgica fue
contraindicada siendo instaurado tratamiento con análogos de la SS (Figs. 1, 2 y 3).
Grupo B. La GRS fue normal 4 pacientes y el seguimiento clínico, durante al menos 1 año, no evidenció recidiva o enfermedad metastásica. En un paciente explorado a los 30 días de la intervención
quirúrgica la SPECT demostró incremento de captación en el lecho quirúrgico. El único paciente de este
grupo con enfermedad metastásica diseminada había
sido intervenido quirúrgicamente hacía 17 años por un
TCB de 7 cm, con metástasis hepáticas y esplénica en
el momento del diagnóstico. Después de 10 años asintomático presentó un síndrome carcinoide con progresión de la enfermedad metastásica conocida,
siendo tratado con 5 fluoracilo, estreptozotocina, interferón y análogos de la SS y, 6 años más tarde, con
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radioterapia al presentar metástasis múltiples en columna dorsal diagnosticadas mediante gammagrafía
ósea y RM. Un año después, la GRS evidenció además de la enfermedad metastásica hepática y esplénica, progresión de las metástasis óseas y afectación
linfoganglionar supraclavicular bilateral (Figs. 4 y 5).
Entre los dos pacientes con metástasis óseas, la
gammagrafía ósea detectó un total de 12 lesiones y
8 el 111In-DTPAOC. Todas las metástasis óseas detectadas por la GRS lo fueron con el 99mTc-MDP. Las
4 lesiones que no detectó la GRS, 3 estaban localizadas en parrilla costal y la cuarta en D-12.
DISCUSIÓN
El TCB representa el 2% de las neoplasias de pulmón 2. Desde un punto de vista histológico existen dos
tipos bien definidos: el tumor neuroendocrino bien diferenciado (carcinoide típico) y el carcinoma neuroen10
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99m Tc-MDP
111In-DTPAOC
Post.
FIG. 3.—Comparación de la GRS con la gammagrafía ósea. El 99mTcMDP, además de detectar la lesión en D-3, localiza otras dos lesiones en el arco costal posterior de la 4ª costilla del hemitórax izquierdo
y en la unión costo-vertebral de la 5ª costilla del hemitórax derecho
(flechas cortas). Las metástasis óseas fueron confirmadas mediante
TC. La flecha larga señala la situación del tumor primario.
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docrino bien diferenciado (carcinoide atípico) 3. Ambos proceden de las células neuroendocrinas de Kulchitsky localizadas en las mucosa bronquial, diferenciándose por el grado de pleomorfismo celular,
actividad mitótica y necrosis 2, 4. No es infrecuente descubrir de forma accidental un TCB en una exploración radiológica de rutina. En el 84% de los casos la
situación del tumor es central y son los que con mayor frecuencia dan síntomas por obstrucción bronquial: tos, hemoptisis, dolor torácico o neumonía de
repetición. El 16% restante son periféricos y generalmente asintomáticos 3-5. La mayoría de los TCB no
producen manifestación funcional sistémica, a pesar
de la presencia de productos hormonales en los gránulos neurosecretores del citoplasma de las células tumorales. El síndrome carcinoide se manifiesta en el
2-7% de los pacientes y siempre asociado con enfermedad metastásica 5, como ocurrió en dos de nuestros
casos. Otros síndromes paraneoplásicos relacionados
con la producción ectópica de ACTH 6-8, GHRH u hormona antidiurética 3 son raros y, en ocasiones, debidos a un TCB oculto 9.
Ant.
FIG. 4.—Enfermedad metastásica diseminada en paciente intervenido de
un TCB hace 17 años. TC: metástasis
hepáticas múltiples y metástasis esplénica. GRS: las metástasis hepáticas
y esplénicas expresan receptores de SS.
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Post.
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99m Tc-MDP
111In-DTPAOC
FIG. 5.—GRS modificando el contraste de la imagen. Metástasis óseas múltiples en pelvis, columna dorsal y articulación escápulo-humeral izquierda (flechas cortas). Afectación linfoganglionar supraclavicular bilateral. La gammagrafía ósea detecta todas las lesiones óseas
demostradas en la GRS además de una lesión costal en hemitórax derecho y otra localizada en D-12 (flechas cortas). La RM confirmó las
metástasis de la columna vertebral.
La TC y la RM con secuencia STIR son los procedimientos más exactos para localizar un TCB y, aunque se han descrito diversos signos radiológicos, su
precisa caracterización requiere, la mayoría de las veces, biopsia mediante broncoscopia 9-11. En los últimos
años la GRS, planar y SPECT, ha sido aplicada en el
diagnóstico del TCB y su sensibilidad es similar a la
de los procedimientos radiológicos convencionales.
Además, permite estadificar el tumor con mayor exactitud y detectar precozmente las recidivas7, 8, 12-16. Sin
embargo, no está establecido con qué periodicidad y
hasta cuándo hay que controlar con GRS a pacientes
asintomáticos intervenidos de un TCB.
Los 4 TCB incluidos en el grupo A fueron detectados mediante la GRS, aunque en un paciente
hubo que recurrir a la SPECT de tórax. En dos casos la GRS estadificó el tumor mejor que la TC; en
uno de ellos porque ésta no detectó la afectación metastásica hepática y en el otro porque no pudo precisar si una adenopatía subcarinal era de naturaleza
neoplásica o inflamatoria. No obstante, la GRS sobrestimó la extensión del tumor en un paciente, al
coexistir con el TCB una sarcoidosis broncopulmonar no conocida.
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De forma similar a lo que ocurre con los tumores
carcinoide del aparato digestivo, el TCB típico y el atípico pueden dar metástasis a distancia, incluido el sistema esquelético 4, 5, 17. Sin embargo, por su rareza, es
difícil conocer la prevalencia de las metástasis óseas.
En los últimos años, conforme han mejorado los métodos diagnósticos, hay evidencia de que para el conjunto de TNE-GEP la incidencia de metástasis óseas
oscila entre un 7-13%, superior a lo que había sido considerado previamente 18-20. Mientras que en los TNE del
área duodeno-pancreática las metástasis óseas coinciden en la mayoría de las veces con metástasis hepáticas, esta asociación es menos frecuente en los tumores carcinoide y en particular en el TCB 13, 21, 22. Los dos
pacientes de nuestra casuística con metástasis óseas
presentaron diseminación metastásica hepática. La
afectación metastásica esquelética es un factor de mal
pronóstico que obliga a instaurar o reintroducir tratamiento sistémico, radioterapia y/o terapia metabólica
con análogos de la SS marcados con 111In o 90Y.
Desde las primeras descripciones radiológicas sabemos que las metástasis óseas del TCB, como las
de los TNE-GEP, son preferentemente de naturaleza
osteoblástica y que afectan con mayor frecuencia al
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esqueleto axial 21, 23, 24. En la revisión realizada por Powell 25 sobre metástasis óseas de tumores carcinoide,
el 42% de los casos descritos correspondían a metástasis de un TCB, cifra similar a la comunicada más
recientemente por Merle y cols. 22. De forma similar
a lo que ocurre en otros tumores sólidos, la gammagrafía ósea presenta una sensibilidad superior a la exploración radiológica y posibilita la detección de metástasis en pacientes asintomáticos 22, 26, 27. Con la
introducción en la práctica clínica del 111In-DTPAOC,
la 123I-MIBG ha perdido interés en la localización y
estadificación de los tumores carcinoide a pesar de
que permita, en ocasiones, la detección de metástasis óseas 28-30.
Únicamente se han publicado dos series de pacientes en donde los autores analizan específicamente
el valor del 111In-DTPAOC en el diagnóstico de las
metástasis óseas de los TNE-GEP; la de Gibril y
cols. 19 formada por 8 pacientes diagnosticados de gastrinoma, y la de Lebtahi y cols. 20 constituida por 19
pacientes con diversos tipos de TNE-GEP, en la que
incluyen 4 casos de tumores carcinoide. Otras referencias corresponden a casos clínicos 31, 32 o pueden
encontrase en series de tumores GEP de naturaleza
muy diversa, en donde las metástasis óseas no son específicamente analizadas 33-35. La única referencia que
hemos encontrado sobre metástasis óseas de TCB detectadas con GRS corresponde a un caso clínico publicado por Krausz y cols. 36.
Si tenemos en cuenta los resultados conjuntos de
las dos series anteriormente mencionadas 19, 20, la sensibilidad de la GRS fue del 92% frente al 81% de la
gammagrafía ósea. Las metástasis afectaron con preferencia al esqueleto axial y fueron asintomáticas y
múltiples en un número significativo de los casos. Gibril y cols. 19 recalcan la mayor especificidad de la
GRS. Los TNE del área duodeno pancreática y los
tumores carcinoide tienen una historia natural y unas
variables de pronóstico muy similares 37 y, por tanto,
la exactitud de la GRS para detectar metástasis óseas
podría ser semejante en el conjunto de TNE-GEP y
tumores carcinoide. No obstante, en los próximos
años, habrá que establecer el papel respectivo de la
gammagrafía ósea y de la GRS.
La GRS tiene ciertas limitaciones, algunas de ellas
de índole técnico, que pueden inducir a errores de interpretación: 1. Cuando las metástasis óseas coincidan con otras metástasis que expresen elevada densidad de receptores, hay que incrementar el contraste
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de las imágenes gammagráficas para poder detectarlas (Figs. 4 y 5). 2. La captación hepato-esplénica y
renal puede impedir o dificultar la detección de metástasis costales y de la encrucijada dorso-lumbar
(Fig. 5). 3. Lesiones óseas no metastásicas como fracturas recientes 19, procesos inflamatorios o infecciosos articulares 38, 39 y tumores primarios óseos 40 pueden ser causa de un resultado falso positivo. 4. Debido
a las características energéticas de las emisiones
gamma del 111In (172 Kev y 247 Kev), las metástasis óseas localizadas en columna dorsal o lumbar pueden ser interpretadas como lesiones mediastínicas o
abdominales, respectivamente, siendo necesario para
localizarlas correctamente obtener imágenes en proyección lateral y/o una SPECT (Figs. 1 y 2).
En conclusión, la posibilidad de detectar metástasis óseas refuerza el valor la GRS como método para
estadificar un TCB.
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