l Acuse de Recibo de Aviso de Privacidad
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Acuse de Recibo del Aviso de Privacidad Al firmar esta forma usted acepta haber recibido una copia del Aviso de Privacidad de Baylor College of Medicine, el cual describe cómo utilizamos y divulgamos su información médica. Usted tiene derecho de rehusarse a firmar este Acuse de Recibo, en cuyo caso deberemos documentar nuestro esfuerzo de buena fe por obtener su acuse de recibo y la razón por la cual no lo obtuvimos. Acuse de recibo del Aviso de Privacidad hecho por: _______________________________ _____________ Firma Fecha ____________________________ Nombre (letra de molde) Parentesco con el Paciente: Sí Mismo Otro: _____________________________________________________________ El paciente, cónyuge, representante legal o beneficiario (El cónyuge del paciente pude autorizar la divulgación de la información médica del paciente únicamente cuando la información médica tenga como único propósito el de procesar una solicitud para seguro de gastos médicos, para suscribirlo en un plan de atención a la salud o en un plan de beneficios para empleados, y cuando el paciente será incluido como cónyuge o dependiente bajo la póliza o el plan). 04/07/03.HIPAA/FinalForms/Acknowledgment-Span
