limo. Sr. Alcalde-Presidente del Excmo. Ayuntamiento de ZAMORA

Imprimir formulario
EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ZAMORA
REGISTRO
APELLIDOS
(A rellenar por el Ayuntamiento)
NOMBRE
NATURALDE
DOMICILIO
D.N.I. oN.I.E
OILIGENCIA
I
PASE A U.A. N.ll
Telefono
..
FECHA
.
EL SECRETARIO,
EN REPRESENTACI6NDE
SOLICITA
(Continua al dorso)
•As!mismo, elquesuscribe AUTORIZA aqueselIeven acabo todas aquellas actuaciones, peticiones deinformaci6n y consultas relativas a lassituaciones tribu1arias, deSeguridad Social
y de empadronamiento respecto de losdatos obrantes enlos Departamentos del Excmo. Ayuntamiento de Zamora y de otras administraciones publlcas y queesten afectados porla
normativa de protecci6n de los mismos a los efectos exclusivos de la adecuada instrucci6n del expediente administrativo que se articule a resultas de la presente solicitud".
Y que previoslos trarnltespertinentes y pago de los derechoscorrespondientes tenga a bien conceder 10anteriormenteexpuesto.
Zamora, a
de
de 200
FIRMA,
limo. Sr. Alcalde-Presidente del Excmo. Ayuntamiento de ZAMORA.
..