institute of living (spanish), #571826

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MR#:__________________________
Dia completado:_________________
Páginas copiadas:________________
Iniciales:_______________________
Phone: 860-545-4764
Fax: 860-545-6764
AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR / OBTENER INFORMACIÓN DE SALUD
Sujeto a las declaraciones impresas al dorso, yo, el paciente o el representante legal que suscribe, por la presente
autorizo el uso y divulgación de la información de salud que incluye, si corresponde, la información relacionada con el
diagnóstico o tratamiento de una enfermedad mental, abuso de drogas y/o alcohol e información relacionada con el VIH.
Nombre del paciente: ________________________________________ Fecha de nacimiento: _________________
COMPLETAR PARA QUE EL INSTITUTE OF LIVING DIVULGUE
COMPLETAR PARA QUE EL INSTITUTE OF LIVING OBTENGA
Autorizo al Institute of Living a divulgar información de salud a:
Autorizo a _____________________________________
Nombre: _______________________________________
a divulgarle información de salud al departamento:
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Institución: _____________________________________
Dirección: ______________________________________
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Teléfono No.: ___________________________________
Fax No.: _______________________________________
Institute of Living
80 Seymour Street
P.O. Box 5037
Hartford, CT 06102-5037
Persona de contacto: _____________________________
Teléfono No.: ___________________________________
Método de divulgación:
‰ Correo
‰ Verbal
Fax: __________________________________________
‰ Entregado
‰ Revisión
Las fechas de servicio y el o los tipos de información que se usará o divulgará son como sigue:
Fecha(s) de tratamiento: _______________________________________________________________________________
‰ Historial físico
‰ Resumen de alta
‰ Registro DE
‰ Admisión y eval. psiquiátrica
‰ Consultas
‰ Reportes laboratorio
‰ Reportes radiología
‰ Reportes ECG/EEG
‰ Pruebas psiq./neurol.
‰ Valoración psicosocial
‰ Inf. Progreso/TPR
‰ Registros facturación
‰ Expediente completo
‰ Otro __________________________________
El propósito de esta divulgación o uso es por los siguientes motivos:
‰ Médico ‰ Legal ‰ Incapacidad ‰ Seguro ‰ Solicitud del paciente ‰ Otro _____________________________________
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Esta autorización será válida por un período de un año a partir de la fecha de abajo. Entiendo que puedo revocar esta autorización en
cualquier momento notificando a Patient Relations (Relaciones con los pacientes) por escrito. Entiendo que la revocación no se aplicará a la
información que ya ha sido liberada en respuesta a esta autorización.
Entiendo que bajo la ley en vigencia la información divulgada bajo esta autorización puede quedar sujeta a divulgación posterior por el
destinatario y, por lo tanto, puede ya no estar protegida por los reglamentos federales de privacidad.
Entiendo que mi tratamiento o la continuación de mi tratamiento por parte del Institute of Living no está condicionado de forma alguna por que
yo firme o no firme esta autorización y que puedo rehusarme a firmarla.
Entiendo que puedo inspeccionar o copiar la información a ser usada o divulgada. Entiendo que existe un cargo por las copias.
El padre o tutor legal debe firmar esta autorización si el paciente es menor (tiene menos de 16 años) o tiene un tutor legal.
Los menores que reciben un tratamiento por abuso de drogas o tratamiento para enfermedad venérea pueden firmar su propia autorización.
Autorización pueder ser envíada a : Health Information Management
80 Seymour Street Bliss 139
Hartford, CT 06102-5037
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Firma del paciente o representante legal
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Fecha
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Hora
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Testigo
Relación con el paciente:
‰ Conservador
‰ Mismo
‰ Albacea del estado
‰ Padre
‰ Representante
‰ Poder notarial
‰ Otro
Si está firmada por el Representante legal, adjuntar la documentación apropiada para verificar autoridad.
Copia blanca-Registro médico
HH Forms 571826 Rev. 05-12 Printed by the Digital Print Center @ HH
Copia amarilla-Paciente
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Dia completado:_________________
Páginas copiadas:________________
Iniciales:_______________________
Phone: 860-545-4764
Fax: 860-545-6764
INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL VIH
En caso de que la información liberada constituya información confidencial relacionada con el VIH protegida bajo la ley de Connecticut:
Esta información le ha sido divulgada de registros cuya confidencialidad está protegida por la ley estadual. La ley estadual le prohíbe
hacer ninguna divulgación adicional de la misma sin el consentimiento específico por escrito de la persona a la que pertenece, o de
otra forma permitida por dicha ley. Una autorización general para la liberación de información médica o de otra índole NO es suficiente
para este propósito.
INFORMACIÓN PSIQUIÁTRICA
En caso de que la información liberada constituya información confidencial psiquiátrica protegida bajo la ley de Connecticut: Esta
información le ha sido divulgada de registros cuya confidencialidad está protegida por la ley estadual. La ley estadual le prohíbe hacer
ninguna divulgación adicional de la misma o usarla para cualquier propósito que no sea el indicado arriba sin el consentimiento
específico por escrito de la persona a la que pertenece, o de otra forma permitida por dicha ley.
REGISTROS DE ABUSO DE DROGAS Y ALCOHOL
En caso de que la información liberada esté protegida por las HHS Confidentiality of Alcohol and Drug Abuse Patient Records
Regulations (Reglamentos para la confidencialidad de registros de pacientes de abuso de alcohol y drogas de HHS): Esta información
le ha sido divulgada de registros protegidos por las reglas federales de confidencialidad (42 CFR parte 2). Las reglas federales le
prohíben hacer ninguna divulgación adicional de esta información a menos que la divulgación adicional esté expresamente permitida
por el consentimiento escrito de la persona a la que pertenece o permitido de otro modo por 42 CFR Parte 2. Una autorización general
para la liberación de información médica o de otra índole NO es suficiente para este propósito. Las reglas federales restringen todo
uso de la información a la investigación criminal o el procesamiento de cualquier paciente de abuso de alcohol o drogas.
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