HISTORIA CLÍNICA/FAMILIAR/SOCIAL ANTERIOR / PAST

HISTORIA CLÍNICA/FAMILIAR/SOCIAL ANTERIOR / PAST MEDICAL/FAMILY/SOCIAL HISTORY
CONDICIONES MÉDICAS / MEDICAL CONDITIONS [ ]Diabetes / Diabetes
[ ] Asma / Asthmas
[ ]Cáncer / Cancer
[ ] Presión arterial alta / High Blood Pressure
[ ] Enfermedad pulmonar crónica / Chronic Lung Disease [ ] Tuberculosis / Tuberculosis
[ ] OTRO / OTHER ____________
CIRUGÍAS ANTERIORES / PREVIOUS SURGERIES [ ] Corazón / Heart [ ] Amígdalas / Tonsils
[ ] Apéndice / Appendix [ ] Vesícula / Gall Bladder [ ] Histerectomía / Hysterectomy
[ ] OTRO / OTHER _______________________
ANTECEDENTES FAMILIARES / FAMILY HISTORY:
¿Cualquier enfermedad crónica o hereditaria? / Any chronic or hereditary illness?
Por favor detalle todos los medicamentos de receta, hierbas, vitaminas y cualquier
medicamento de venta libre. / Please list all prescription medications, herbs, vitamins, and over
the counter medications.
ALERGIAS (DETALLE) / ALLERGIES (LIST):
ESTADO CIVIL / MARITAL STATUS _____________
OCUPACIÓN / OCCUPATION _________________
NIVEL DE EDUCACIÓN: # DE AÑOS COMPLETADOS / LEVEL OF EDUCATION: # OF
YEARS COMPLETED _______________
¿CONSUMO DE ALCOHOL? / ALCOHOL USE? [ ] NO [ ] SÍ / YES
¿CONSUMO DE DROGAS? / DRUG USE? [ ] NO [ ] SÍ / YES
¿FUMA CIGARRILLOS? / SMOKE CIGARETTES? [ ] NO [ ] SÍ / YES
paquete(s) por día = / pack(s) per day=_____________
VACUNAS / IMMUNIZATIONS: ¿Ha tenido una dosis de refuerzo de tétano en los últimos 5
años? / Tetanus booster in last 5 years? [ ] NO [ ] SÍ / YES
Última vacuna antigripal / Last flu shot ___________________
Fecha de la última pneumovax / Date of last pneumovax ________________
REVISIÓN DE LOS SISTEMAS / REVIEW OF SYSTEMS
POR FAVOR MARQUE LAS PREGUNTAS / PLEASE CHECK QUESTIONS: [√]No hay problema / No Problem
[√]Problemas que está teniendo actualmente / Problems you are having now [√]Otros y explique debajo/ Other & explain
below
GENERAL/CONSTITUCIONAL /
GENERAL/CONSTITUTIONAL
[ ]no hay problema
/ no problem
OJOS / EYES
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]no hay problema
/ no problem
OÍDOS / EARS
NARIZ / NOSE
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]fiebre/
escalofríos
/ fever/chills
[ ]secreción
/ discharge
[ ]dolor /pain
[ ]dolor / pain
[ ]falta de apetito
/ poor appetite
[ ]visión borrosa
/ blurred vision
[ ]disminuida de la
audición
/ decreased hearing
[ ]drenaje de
audición
[ ]cansado /
tired
[ ]otro
/ other
[ ]comezón
/ itching
[ ]otro
/ other
[ ]otro
/ other
[ ]congestión
/ congestion
[ ]otro
/ other
TLC 09/15 THR.DI_ES
GARGANTA / THROAT
CORAZÓN Y VASOS
SANGUÍNEOS /
HEART & BLOOD VESSELS
RESPIRATORIO /
RESPIRATORY
ESÓFAGO / ESOPHAGUS
ESTÓMAGO / STOMACH
INTESTINOS, COLON /
INTESTINES, COLON
PÉLVICO / PELVIC
MICCIÓN / URINATION
/ drainage hearing
[ ]duele tragar
/ hurts to swallow
[ ]mala circulación
/ bad circulation
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]dolor / pain
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]dificultar para
respirar
/ difficulty breathing
[ ]hinchazón dolorosa ./ painful swelling
[ ]dificultad para tragar / difficulty swallowing
[ ]acidez estomacal
[ ]náuseas
[ ]vómitos
/ nausea
/ vomiting
/ heartburn
[ ]dolor / pain [ ]estreñimiento [ ]diarrea / diarrhea
/ constipation
[ ]hemorragia /
bleeding
[ ]problemas con el período menstrual
/ problems with period
[ ]flujo vaginal / vaginal discharge [ ]dolor al tener sexo /
sex pain
[ ]doloroso / painful [ ]sangre / blood [ ]frecuente
/ frequent
[ ]orina al toser o estornudar
/ loose it with cough or sneeze
[ ]flujo débil
/ weak stream
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]no hay problema
/ no problem
[ ]dolor en el
pecho
/ chest pain
[ ]tos / cough
[ ]hinchazón
[ ]otro
/ swelling
/ other
[ ]venas varicosas
/ varicose vein [ ] otro /
other
[ ]sibilancias
[ ]otro
/ wheezing
/ other
[ ]otro
/ other
[ ]otro
/ other
[ ]otro
/ other
[ ]otro
/ other
[ ]no hay problema
[ ]otro
/ other
/ no problem
[ ]problemas para
empezar
/ hard to get started
[ ]artritis / arthritis [ ]dolor de cuello / neck pain [ ]problemas
MÚSCULOS y HUESOS /
[ ]no hay problema
MUSCLES & BONES
con los brazos / arm problem [ ]problemas con las piernas / leg
/ no problem
problem [ ]otro / other
NEUROLÓGICO /
[ ]no hay problema
[ ]dolor de
[ ]débil [ ]pérdida de memoria /
[ ]otro
NEUROLOGIC
/
weak
memory
loss
/ other
cabeza
/ no problem
/ headache
[ ]adormecimiento / numb
PIEL / SKIN
[ ]cambio del color / color change
[ ]no hay problema
[ ]sarpullido
[ ]otro
/ rash
/ other
[ ]sudoración anormal
/ no problem
/ abnormal sweating
SENOS / BREASTS
[ ]dolor / pain
[ ]bultos / lumps
[ ]no hay problema
[ ]otro
/ other
/ no problem
PSIQUIÁTRICO / PSYCHIATRIC [ ]no hay problema
[ ]ansiedad / anxiety
[ ]depresión
[ ]otro
[ ]alucinaciones / hallucinations
/ other
/ no problem
/ depression
[ ]ira / anger
ENDOCRINO / ENDOCRINE
[ ]no hay problema / no problem
[ ]tener frío todo el tiempo / cold all
[ ]otro
[ ]sed anormal / abnormal thirst
the time
/ other
[ ]tener calor todo el tiempo / hot all
[ ]pérdida/ganancia de peso anormal
/ abnormal weight loss/gain
of the time
[ ]pérdida o ganancia anormal del
cabello / abnormal hair loss or gain
SANGRE / BLOOD
[ ]no hay problema
[ ]anemia
[ ] formación de hematomas con
[ ]otro
facilidad / easy bruising
/ other
/ no problem
/ anemia
[ ]hinchado / swollen
GANGLIOS LINFÁTICOS /
[ ]no hay problema
[ ]doloroso
[ ]otro
LYMPH NODES
/ no problem
/ other
/ painful
[
]urticaria
/
hives
[
]alergia
alimentaria
/
food
allergy
ALÉRGICA, INMUNOLÓGICA /
[ ]no hay problema
ALLERGIC, IMMUNOLOGIC
/ no problem
[ ]otro / other
[ ]baja resistencia a una infección
/low resistance to infection
[ ]fiebre del heno
/ hay fever
EXPLICAR OTRAS [ ] cajas marcadas y detalle cualquier otro problema que esté teniendo / EXPLAIN OTHER [ ] Boxes
checked and list any other problems you are having
NOMBRE / NAME:____________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO/ DATE OF BIRTH: ________________________
FECHA / DATE:________________________ REVISADO POR / REVIEWED BY:_________________________________
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