Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto

Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo
incompleto (Revisión)
Forna F, Gülmezoglu AM
Reproducción de una revisión Cochrane, publicada en The Cochrane Library Número 4, 2007, y traducida.
http://www.thecochranelibrary.com
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
Copyright© 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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TA B L A D E C O N T E N I D O S
RESUMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTECEDENTES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
OBJETIVOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN.
MÉTODOS DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS. .
MÉTODOS DE LA REVISIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CALIDAD METODOLÓGICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RESULTADOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DISCUSIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES. . . . . . . . . . . . . . . . .
AGRADECIMIENTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
FUENTES DE FINANCIACIÓN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
REFERENCIAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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8
Características de los estudios incluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Características de los estudios excluidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ANÁLISIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Comparison 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INDICE DE TÉRMINOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
CARÁTULA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Análisis 01.01 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 01 Perforación uterina. . . . . 12
Análisis 01.02 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 02 Necesidad de una nueva evacuación
del útero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Análisis 01.03 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 03 Sepsis. . . . . . . . . . 12
Análisis 01.04 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 04 Dolor moderado a intenso durante el
procedimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Análisis 01.05 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 05 Pérdida de sangre >= 100 ml. 13
Análisis 01.06 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 06 Pérdida de sangre (ml). . . . 13
Análisis 01.07 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 07 Nivel postoperatorio de hemoglobina
< 10g/dl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Análisis 01.08 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 08 Duración del procedimiento
(minutos). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Análisis 01.09 Comparación 01 Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica, Resultado 09 Duración de la hemorragia (días). 14
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
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Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto
espontáneo incompleto (revisión)
Forna F, Gülmezoglu AM
Esta revisión debería citarse como:
Forna F, Gülmezoglu AM. Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas
(Cochrane Database of Systematic Reviews) 2001, Issue 1. No.: CD001993. DOI: 10.1002/14651858.CD001993.
Esta versión publicada por primera vez en línea : 22 Enero 2001 in Issue 1, 2001
Fecha de la enmienda significativa más reciente : 14 Noviembre 2000
ABSTRACT
Antecedentes
El aborto incompleto es un problema importante que debe tratarse con efectividad mediante procedimientos seguros y adecuados. La evacuación quirúrgica
para el tratamiento del aborto incompleto generalmente incluye la vacuoextracción o el legrado con cureta.
Objetivos
Comparar la seguridad y efectividad de los métodos de evacuación uterina quirúrgica para el tratamiento del aborto incompleto.
Estrategia De Búsqueda
Se realizaron búsquedas en el registro de estudios clínicos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (diciembre de 2002), Medline desde 1966, Popline desde
1970 y el Registro Cochrane de Estudios Clínicos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register). Los estudios clínicos también se identificaron mediante
listas de referencia de revisiones. Fecha de la última búsqueda: diciembre de 2002.
Criterios De Selección
Se incluyeron los estudios clínicos aleatorizados en los que se utilizaron diferentes métodos quirúrgicos para el tratamiento del aborto incompleto.
Recolección Y Análisis De Datos
Se obtuvieron las características de la población, lugares y criterios de exclusión, además de los resultados como complicaciones del procedimiento, duración
y necesidad de una nueva evacuación, transfusión de sangre y analgesia/anestesia.
Resultados Principales
Se incluyeron dos estudios clínicos. La vacuoextracción se asoció con una pérdida de sangre significativamente menor desde el punto de vista estadístico
(diferencia de medias ponderada ( 17 ml, intervalo de confianza [IC] del 95% 24 a 10 ml), menos dolor (riesgo relativo [RR] 0.74; IC 95% 0.61 a 0.90) y
una menor duración del procedimiento (diferencia de medias ponderada 1.2 minutos; IC 95% 1.5 a 0.87 minutos) con relación al legrado con cureta, en el
único estudio que evaluó estos resultados. Las complicaciones graves, como la perforación uterina y otros tipos de morbilidad, fueron poco frecuentes y los
tamaños muestrales de los estudios clínicos no fueron lo suficientemente grandes como para evaluar diferencias pequeñas o moderadas.
Conclusiones De Los Autores
La vacuoextracción es segura, rápida y menos dolorosa que el legrado con cureta, por lo que su uso debe recomendarse para el manejo del aborto incompleto.
Para el procedimiento, deben administrarse sedantes y analgesia, según corresponda.
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
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RESUMEN EN LENGUAJE SENCILLO
La vacuoextracción es un tratamiento seguro y rápido para abortos incompletos
Las hemorragias y las infecciones generalmente se producen cuando el útero no se vacía luego de un aborto incompleto (y quedan restos embrionarios en el
útero). La revisión de los estudios clínicos reveló que la vacuoextracción (procedimiento mediante el cual se vacía el útero utilizando una fuente de vacío con
o sin electricidad) era segura, rápida y fácil de realizar. También resultó menos doloroso que la dilatación y legrado, que generalmente se realiza con anestesia
general en un quirófano.
Tipos De Intervención
ANTECEDENTES
La evacuación quirúrgica del útero para el tratamiento del aborto incompleto
generalmente incluye la vacuoextracción o el legrado con cureta metálica
(WHO 1995). La vacuoextracción (también denominada legrado por
aspiración, regulación menstrual, aspiración endometrial o mini aspiración)
utiliza una fuente de vacío para la evacuación del útero. Puede realizarse en
forma ambulatoria con anestesia local o analgésicos. La vacuoextracción
puede utilizarse sin electricidad, con una jeringa para aspiración al vacío
manual, técnica que se denomina aspiración al vacío manual (MVA). También
puede realizarse con una bomba eléctrica o una bomba mecánica a pedal. El
legrado con cureta metálica (también denominado D & C, o dilatación y
legrado) suele realizarse en un quirófano, con anestesia general. En este
método, se utiliza una cureta metálica para evacuar el contenido del útero.
En la mayoría de los casos, el legrado con cureta se realiza sin dilatación del
cuello uterino, dado que, en el aborto incompleto, el canal cervical
generalmente se encuentra permeable.
Cualquier tipo de extracción con bomba aspirativa versus dilatación y legrado
(D & C) o legrado simple (sin dilatación).
Comparación de diferentes tipos de vacuoextracción, incluyendo la utilización
de diversas cánulas o fuentes de presión de vacío (manual/jeringa, eléctrica).
Criterios de exclusión:
(1) Estudios que comparan diferentes métodos de abortos inducidos (es decir,
la interrupción voluntaria del embarazo).
(2) Estudios que comparan diferentes métodos médicos para la interrupción
del embarazo.
(3) Estudios que comparan métodos quirúrgicos y médicos para el tratamiento
del aborto incompleto.
En esta revisión, no se evaluaron las comparaciones de los tipos de
anestesia/analgesia ni la atención hospitalaria versus la atención ambulatoria.
Tipos De Medidas De Resultado
Muchos estudios han documentado la seguridad de la vacuoextracción
(Greenslade 1993), y la Organización Mundial de la Salud (OMS) la incluye
como un servicio obstétrico esencial en el primer nivel de atención (WHO
1991). En la mayoría de los países desarrollados, la vacuoextracción ha
reemplazado al legrado con cureta metálica; sin embargo, en muchos países
en vías de desarrollo, los médicos continúan utilizando el legrado con cureta
metálica porque carecen de una capacitación adecuada en la vacuoextracción,
no poseen el equipo necesario para realizar el procedimiento o, en algunos
casos, no están convencidos de la efectividad del mismo. El tratamiento
médico del aborto incompleto es cada vez más común pero es posible que
no constituya una opción factible en países con recursos sanitarios limitados,
debido a que exige un seguimiento cuidadoso, acceso continuo a la atención
médica y la disponibilidad de medicamentos relativamente costosos (Ballagh
1998).
El aborto incompleto es un problema importante que debe tratarse con
efectividad mediante procedimientos seguros y adecuados. Esta revisión
intentará evaluar los procedimientos quirúrgicos para la evacuación uterina,
considerando la estrategia más efectiva y segura para el tratamiento del
aborto incompleto.
OBJETIVOS
Comparar la seguridad y efectividad de los métodos de evacuación uterina
quirúrgica para el tratamiento del aborto incompleto.
C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R A C I Ó N D E
L O S E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N
Tipos De Estudios
En esta revisión, los estudios clínicos aleatorizados con un ocultamiento
adecuado de la asignación en los que se utilizaron diferentes métodos
quirúrgicos para tratar el aborto incompleto fueron elegibles para su inclusión.
Se aceptaron estudios clínicos con incumplimiento del tratamiento asignado
o exclusiones posteriores a la asignación que no afectaron materialmente los
resultados.
Tipos De Participantes
Todos los estudios clínicos que reclutaron mujeres con aborto incompleto
resultaron elegibles, independientemente de la causa del mismo (es decir,
espontáneo versus inducido).
(1) Perforación uterina;
(2) necesidad de una nueva evacuación/falla del procedimiento;
(3) duración del procedimiento;
(4) infección/sepsis postaborto;
(5) pérdida de sangre;
(6) duración del sangrado/pérdida vaginal posterior al procedimiento;
(7) efectos secundarios del procedimiento;
(8) necesidad de anestesia/analgesia;
(9) dolor;
(10) necesidad de transfusión de sangre;
(11) necesidad de agentes uterotónicos adicionales;
(12) duración de la hospitalización;
(13) satisfacción de la paciente.
Los resultados posteriores al tratamiento quirúrgico del aborto incompleto
como el Síndrome de Ashermann (sinequia uterina, adherencias de la pared
uterina), esterilidad, cuello uterino incompetente y embarazo ectópico
constituyen resultados relevantes e importantes. Sin embargo, los mismos
son relativamente poco frecuentes, requieren un seguimiento a largo plazo
(años) y no son fáciles de diagnosticar a menos que la mujer desee
embarazarse en el futuro y los problemas se vuelvan aparentes. Por lo tanto,
es difícil (si no imposible) evaluar estos resultados con la metodología de
los estudios clínicos controlados aleatorizados.
M É T O D O S D E B Ú S Q U E D A PA R A L A
IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS
Ver: métodos utilizados en las revisiones:
Se realizaron búsquedas electrónicas en las bases de datos MEDLINE (de
1966 a diciembre de 2002) y POPLINE (de 1970 a diciembre de 2002) con
los siguientes términos:
(1) abortion, incomplete;
(2) abortion, curettage;
(3) abortion, induced;
(4) abortion, therapeutic;
(5) abortion, spontaneous;
(6) abortion, septic;
(7) miscarriage;
(8) termination of pregnancy;
(9) suction curettage;
(10) sharp curettage.
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
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Esta revisión adoptó la estrategia de búsqueda desarrollada por el Grupo
Cochrane de Embarazo y Parto en su totalidad. Los estudios clínicos
relevantes se identificaron en el Registro Especializado de Estudios Clínicos
Controlados (Specialised Register of Controlled Trials) del Grupo. Si desea
obtener más información, consulte los datos del Grupo de Revisión (Review
Group). Fecha de la última búsqueda: diciembre de 2002.
Los estudios clínicos también se identificaron mediante las listas de referencia
de las revisiones.
No se excluyó ningún estudio por el idioma en que fue redactado.
MÉTODOS DE LA REVISIÓN
Todos los estudios clínicos identificados con esta estrategia de búsqueda
fueron considerados para su inclusión y enumerados en esta revisión. Se
excluyeron, sin evaluaciones adicionales, los estudios clínicos con objetivos
diferentes de los métodos de evacuación uterina quirúrgica para el tratamiento
del aborto incompleto y aquellos en los que no se encontró evidencia de
asignación aleatoria.
Se realizó una evaluación crítica de la calidad metodológica de los estudios
clínicos que quedaron luego de esta etapa. El puntaje de calidad
correspondiente al ocultamiento de la asignación se otorgó según se describe
en el Manual de Revisores Cochrane (Cochrane Reviewers' Handbook)
(Clarke 2000). En síntesis, los estudios clínicos que utilizaron métodos de
ocultamiento seguros, como la aleatorización central, y los sobres opacos
cerrados y numerados consecutivamente, recibieron un puntaje de calidad
(A). Los estudios clínicos con métodos de ocultamiento desconocidos o poco
claros recibieron un puntaje de calidad (B). Los estudios clínicos con
ocultamiento inadecuado, y aquellos que utilizan métodos de aleatorización
abiertos, recibieron un puntaje de calidad (C).
Extracción de datos: además de los resultados descritos previamente, se
obtuvieron las siguientes características de los estudios clínicos:
(1) país;
(2) lugares (hospital/consultorio ambulatorio);
(3) criterios de exclusión;
(4) mujeres excluidas de los análisis después de la aleatorización;
(5) pérdidas de seguimiento;
(6) uso de antibióticos.
Se investigó la tasa y el motivo de las pérdidas de seguimiento y se
excluyeron aquellos estudios clínicos en los que existía una alta probabilidad
de sesgo de deserción posterior al ingreso (desequilibrio en el índice de
pérdidas de seguimiento en los grupos de estudio).
Dos revisores extrajeron los datos en forma independiente y las discrepancias
se resolvieron analizándolas en conjunto.
DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS
En ninguno de los estudios clínicos se tuvo en cuenta la etiología del aborto
incompleto (por ej., espontáneo o inducido).
CALIDAD METODOLÓGICA
El ocultamiento de la asignación resultó adecuado en Verkuyl 1993, ya que
se utilizaron sobres opacos cerrados. En el estudio de Tan 1969 no se informó
el método de ocultamiento de la asignación.
Dada la naturaleza de la intervención, no es posible cegar a los médicos a
cargo de los procedimientos al método de evacuación uterina. Sin embargo,
es posible cegar al personal que evaluó las complicaciones durante las visitas
de seguimiento. En Verkuyl 1993, la persona a cargo de la evaluación del
seguimiento desconocía el procedimiento (cegamiento) pero en Tan 1969
no se mencionó el cegamiento de las evaluaciones de resultados.
En Tan 1969, no se registró ninguna pérdida de seguimiento. En Verkuyl
1993 hubo un 22.9 % de pérdida de seguimiento en el grupo vacuoextracción
y un 25.8% en el grupo legrado con cureta metálica.
Las principales limitaciones de estos estudios residen en sus pequeños
tamaños muestrales en relación con la morbilidad grave y el alto índice de
pérdidas de seguimiento en el estudio clínico Verkuyl 1993. La falta de
cegamiento de las evaluaciones de resultados constituye una limitación en
Tan 1969.
R E S U LTA D O S
La revisión incluye datos de dos estudios donde se comparó la
vacuoextracción versus el legrado con cureta metálica. En ambos estudios
clínicos se evaluó la perforación uterina y la necesidad de una nueva
evacuación. Sólo un estudio clínico evaluó los demás resultados (Verkuyl
1993).
La vacuoextracción se asoció con una disminución de la pérdida de sangre
(diferencia de medias ponderada 17 ml; intervalo de confianza [IC] del 95%
24 a 10 ml), una menor cantidad de mujeres con pérdida de sangre superior
o igual a 100 ml (riesgo relativo [RR] 0.28; IC 95% 0.10 a 0.73) y una menor
cantidad de mujeres con un nivel postoperatorio de hemoglobina inferior a
10 g/dl (RR 0.55; IC 95% 0.33 a 0.90). Durante el procedimiento, un número
menor de mujeres sometidas a la vacuoextracción comunicaron dolor
moderado a intenso (RR 0.74; IC 95% 0.61 a 0.90) y el procedimiento de
vacuoextracción tuvo una menor duración que el legrado con cureta metálica
(diferencia de medias ponderada 1.2 min., IC 95% 1.5 a 0.87 minutos).
Los demás hallazgos no fueron estadísticamente significativos. En la
vacuoextracción versus legrado con cureta, respectivamente, los resultados
fueron los siguientes: perforación uterina 0/227 versus 1/221 (RR 0.32; IC
95% 0.01 a 7.76); necesidad de nueva evacuación 3/227 versus 2/236 (RR
1.50; IC 95% 0.29 a 7.83); incidencia de sepsis 2/138 versus 7/132 (RR 0.27;
IC 95% 0.06 a 1.29). Duración de la hemorragia posterior al procedimiento
(diferencia de medias ponderada 0.3 días; IC 95% 1.3 a 0.7 días).
Se identificaron y se tuvieron en cuenta veinticinco estudios clínicos para la
inclusión en esta revisión. De estos estudios clínicos, se excluyeron veintitrés
(los motivos se describen en las tablas) y se incluyeron dos. Los estudios
clínicos incluidos se realizaron en Singapur (Tan 1969) y Zimbabwe (Verkuyl
1993).
DISCUSIÓN
Fueron relativamente pequeños, con 193 mujeres en el estudio Tan 1969 y
357 mujeres en el estudio Verkuyl 1993. Ambos estudios clínicos analizaron
la vacuoextracción versus el legrado con cureta metálica. Ningún estudio
clínico comparó los diferentes tipos de cánulas en la vacuoextracción ni las
diferentes fuentes de presión de vacío. En Verkuyl 1993 se utilizaron cánulas
plásticas con presión de aspiración generada por una jeringa, y en Tan 1969
se utilizaron cánulas metálicas con fuente de energía eléctrica para la
aspiración.
Los resultados indican que la vacuoextracción es segura, más rápida y menos
dolorosa que el legrado con cureta, según lo evidenciado por resultados
estadísticamente significativos de una reducción en la pérdida de sangre,
una menor percepción del dolor y una menor duración del procedimiento
aspirativo. Las conclusiones de la revisión podrían estar limitadas por la
pequeña cantidad de estudios clínicos que evalúan estos resultados y el
considerable índice de pérdidas de seguimiento en Verkuyl 1993.
Ambos procedimientos se realizaron en el mismo quirófano ambulatorio en
Verkuyl 1993 y todas las pacientes recibieron petidina y diazepam
intravenosos. En Tan 1969 no se especificaron los lugares de los
procedimientos ni el uso de anestesia.
La perforación uterina es una complicación grave de los procedimientos de
evacuación quirúrgica, pero relativamente poco frecuente en cualquiera de
los dos métodos. Sobre más de 200 pacientes incluidas en cada rama del
estudio, se produjo perforación en un solo caso del grupo de legrado con
cureta y no se produjo ninguna en el grupo de vacuoextracción. La necesidad
Esta revisión evalúa la vacuoextracción versus el legrado con cureta metálica
en el tratamiento del aborto incompleto. Se incluyeron dos estudios clínicos
que cumplían con los criterios establecidos.
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
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de una nueva evacuación fue levemente menor en el grupo de vacuoextracción
estudiado en Tan 1969 (1/89 versus 2/104), pero fue mayor en Verkuyl 1993
(2/138 versus 0/132). Dado que la perforación y la necesidad de una nueva
evacuación son poco frecuentes en cualquiera de los dos métodos, sería
necesario realizar estudios clínicos que incluyan un gran número de pacientes
para evaluar las diferencias significativas entre la vacuoextracción y el legrado
con cureta. No se justificaría realizar un estudio clínico de estas características
para analizar otras ventajas de la vacuoextracción.
En este artículo no se evaluaron las diferentes fuentes de presión de vacío,
los tipos de cánulas, los métodos de analgesia y la duración de la
hospitalización. Todo esto debería revisarse e investigarse con mayor detalle
si fuera necesario. La comparación de la efectividad de la vacuoextracción
versus el legrado con cureta sólo podría justificarse en caso de querer
convencer al personal médico de utilizar la vacuoextracción en lugar del
legrado con cureta.
POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES
La vacuoextracción puede practicarse sin necesidad de contar con un
quirófano completamente equipado y gran cantidad de personal, ya que se
puede realizar con o sin electricidad y con anestesia local o sedantes. Por lo
tanto, este procedimiento puede llevarse a cabo en lugares que dispongan
de recursos limitados, ahorrando tiempo y dinero y, posiblemente,
minimizando las complicaciones. Al eliminar la necesidad de transferir a la
paciente a instalaciones mejor equipadas, se puede disminuir la severidad
de una infección o reducir la pérdida de sangre y la posterior necesidad de
transfusiones.
En conclusión, los resultados de esta revisión sugieren que la vacuoextracción
tiene una efectividad similar o incluso superior a la del legrado con cureta
para el tratamiento del aborto incompleto. Sin embargo, el legrado con cureta
sigue utilizándose ampliamente en muchos lugares del mundo. Algunos
clínicos sostienen que, en manos experimentadas, este método es seguro y
efectivo y, por lo tanto, son reticentes a adoptar el legrado por aspiración.
En dichos lugares, podría justificarse la realización de un estudio clínico
controlado aleatorizado para convencer al personal médico de la seguridad
y eficacia del legrado por aspiración. Se ha sugerido que la vacuoextracción
resulta más costo efectiva que el legrado con cureta Greenslade 1993). Puesto
que el dolor parece ser más leve y la duración del procedimiento es más
corta, los esfuerzos deberían dirigirse a una mayor difusión y utilización de
la tecnología de vacuoextracción en todo el mundo.
CONCLUSIONES DE LOS AUTORES
Implicaciones para la práctica
La vacuoextracción es segura, rápida y menos dolorosa que el legrado con
cureta, por lo que su uso debe recomendarse para el manejo del aborto
incompleto.
Implicaciones para la investigación
Ninguno del que se tenga conocimiento.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la Dra. Amy Tsui de la Facultad de Salud Pública UNC-CH
por donar una beca parcial para mi investigación en la OMS y a Ann Leonard
y Judith Winkler de IPAS por colaborar en la localización de artículos.
FUENTES DE FINANCIACIÓN
Fuentes Externas De Financiación
• No se proporcionan fuentes de financiación
Fuentes Internas De Financiación
• Programa Especial de Investigación, Desarrollo y Entrenamiento de
Investigadores en Reproducción Humana (HRP) de
PNUD/FNUAP/OMS/Banco Mundial Special (HRP UNDP/UNFPA/WHO/World Bank Special Programme in Human
Reproduction), Ginebra, SUIZA
• Departamento de Salud Maternal e Infantil, Universidad de Carolina del
Norte (Department of Maternal & Child Health, University of North
Carolina), Chapel Hill, EE.UU.
• Facultad de Medicina de la Universidad de Duke (Duke University School
of Medicine), Carolina del Norte, EE.UU.
REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisión.
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Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
Copyright© 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
XML to PDF by RenderX XEP XSL-FO Formatter, visit us at http://www.renderx.com/
6
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managerial guidelines for prevention and treatment. Geneva: WHO 1995.
TA B L A S
Características de los estudios incluidos
Estudio
Tan 1969
Métodos
No se describe el método de asignación. No se menciona el cegamiento de las evaluaciones de resultados.
Participantes
Ciento noventa y tres mujeres con aborto incompleto en un hospital de Singapur.
Criterios de exclusión: mujeres con aborto retenido.
Intervenciones
Tratamiento mediante vacuoextracción con bomba eléctrica utilizando cánulas metálicas de 9 a 16 mm de diámetro
versus legrado con cureta metálica.
Resultados
Índice de fracasos/necesidad de nueva evacuación (evidencia macroscópica e histológica de productos de la concepción
retenidos), cualquier tipo de complicaciones, como, por ejemplo, perforación del útero.
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8
Notas
No se hizo mención de las mujeres excluidas de los análisis después de la aleatorización.
No se hizo mención de las pérdidas de seguimiento.
No se hizo mención del uso profiláctico de antibióticos.
No se hizo mención del uso de anestesia/analgesia.
Los casos se controlaron cada dos semanas en dos o más ocasiones para evaluar las complicaciones.
Ocultamiento de la asignación
B – Poco claro
Estudio
Verkuyl 1993
Métodos
La aleatorización se hizo con una tabla de números aleatorios, los medicamentos se numeraron de forma consecutiva y se
colocaron en sobres cerrados. La persona a cargo de la evaluación de seguimiento desconocía el grupo de estudio de las
pacientes.
Participantes
Trescientas cincuenta y siete mujeres con aborto incompleto en un hospital de Singapur.
Criterios de exclusión: edad gestacional superior a 18 semanas, evidencia de sepsis, peritonitis o hipovolemia severa con
hospitalización.
Intervenciones
Tratamiento mediante vacuoextracción manual con cánulas plásticas de 8 o 10 mm versus legrado con cureta metálica,
ambos procedimientos realizados en quirófano.
Resultados
Necesidad de nueva evacuación, intensidad del dolor, posible perforación uterina, sepsis, pérdida media de sangre, pérdida
de sangre >= 100 ml, duración media del procedimiento, duración >= 4 minutos, nivel postoperatorio de hemoglobina, nivel
postoperatorio de hemoglobina <= 10 g/dl, diferencia en el nivel de hemoglobina, duración media de la hemorragia posterior
a la evacuación.
Notas
Se perdió el seguimiento de 41 mujeres (22.9%) del grupo legrado por aspiración y 46 (25.8%) del grupo legrado con
cureta, las cuales fueron excluidas de algunos de los análisis.
No se hizo mención del uso profiláctico de antibióticos.
Todas las pacientes recibieron petidina y diazepam IV. También se administró ergometrina de rutina.
Se realizó el control de las pacientes el día 14 posterior a la evacuación.
Ocultamiento de la asignación A – Adecuado
IV = intravenoso
Características de los estudios excluidos
Estudio
Motivo de la exclusión
Allen 1971
No se realizaron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico evaluó diferentes formas de
analgesia para el legrado en abortos incompletos.
Antonovski 1975
Este estudio clínico aleatorizado comparó las cánulas metálicas versus las cánulas plásticas para los abortos inducidos.
Balogh 1982
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico evaluó la vacuoextracción en los
abortos inducidos.
Blumenthal 1994
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico incluyó un análisis de tiempo y
costo del tratamiento del aborto incompleto con aspiración al vacío manual.
Caceres 1981
Se intentó obtener este manuscrito varias veces sin éxito.
Cheng 1976
Este estudio clínico aleatorizado comparó el tratamiento hospitalario versus el tratamiento ambulatorio del aborto
inducido.
El Kabarity 1985
Se intentó obtener este manuscrito varias veces sin éxito.
Farell 1982
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico analizó el tratamiento de pacientes
consecutivas con legrado por aspiración.
Filshie 1973
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico analizó el tratamiento de pacientes
consecutivas con legrado por aspiración.
Fonseca 1997
Este estudio clínico aleatorizado evaluó el costo y la duración de la hospitalización. Los datos presentados no eran
adecuados para su extracción. Se intentó obtener información adicional varias veces sin éxito.
Gruenberger 1979
El estudio clínico evaluó diferentes formas de analgesia para el legrado por aspiración.
Henderson Lewis 1979
Se intentó obtener este manuscrito varias veces sin éxito.
Hill 1971
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico comparó pacientes consecutivas
que se sometieron al procedimiento de legrado con cureta versus las pacientes que se sometieron a legrado por aspiración
durante otro período de tiempo.
MVA = aspiración al vacío manual
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9
Johnson 1993
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. Este estudio clínico incluyó el análisis del costo de
tratamiento para el aborto incompleto con aspiración al vacío manual y legrado con cureta.
Kizza 1990
Este estudio clínico no se aleatorizó, dado que la asignación fue alternada. La aspiración al vacío manual se comparó
con el legrado con cureta metálica en mujeres con abortos incompletos.
Lean 1976
Este estudio clínico aleatorizado comparó la dilatación y el legrado con la vacuoextracción para el aborto inducido.
Lukman 1996
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico evaluó la vacuoextracción y el
legrado con cureta para el tratamiento del aborto incompleto.
Magnelli 1992
No estaba claro si este estudio clínico fue aleatorizado. Las mujeres con aborto incompleto, fetos muertos, embarazo
molar, productos de la concepción retenidos y embarazo anembrionado se trataron con legrado por aspiración o legrado
con cureta.
Magotti 1995
Se trató de un estudio cuasi aleatorizado pero los datos no estaban completos ni eran adecuados para su extracción. Se
intentó obtener información adicional varias veces sin éxito.
Mahomed 1994
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico evaluó la vacuoextracción y el
legrado con cureta para el tratamiento del aborto incompleto.
Rashid 1970
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico analizó el tratamiento de pacientes
consecutivas con legrado por aspiración.
Ricalde 1997
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico analizó la vacuoextracción, y la
dilatación y legrado para el aborto incompleto.
Suter 1970
No se hicieron comparaciones aleatorizadas ni cuasi aleatorizadas. El estudio clínico analizó el tratamiento de pacientes
consecutivas con legrado por aspiración.
MVA = aspiración al vacío manual
ANÁLISIS
Comparison 01. Cualquier tipo de vacuoextracción versus legrado con cureta metálica
Título del resultado
N° de
estudios
N° de
participantes
Método estadístico
Magnitud del efecto
01 Perforación uterina
2
448
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.32 [0.01, 7.76]
02 Necesidad de una nueva evacuación del
útero
2
463
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
1.50 [0.29, 7.83]
03 Sepsis
1
270
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.27 [0.06, 1.29]
04 Dolor moderado a intenso durante el
procedimiento
1
357
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.74 [0.61, 0.90]
05 Pérdida de sangre >= 100 ml
1
357
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.28 [0.10, 0.73]
06 Pérdida de sangre (ml)
1
357
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 17.10 [ 24.05, 10.15]
IC 95%
07 Nivel postoperatorio de hemoglobina <
10 g/dl
1
270
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
08 Duración del procedimiento (minutos)
1
357
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 1.20 [ 1.53, 0.87]
IC 95%
09 Duración de la hemorragia (días)
1
270
Diferencia de medias ponderada (efectos fijos) 0.30 [ 1.30, 0.70]
IC 95%
10 Necesidad de agentes uterotónicos
adicionales
0
0
Riesgo relativo (efectos fijos) IC 95%
0.55 [0.33, 0.90]
No estimable
INDICE DE TÉRMINOS
Títulos de Temas Médicos (MeSH)
Abortion, Incomplete [*surgery], Dilatation and Curettage [*methods], Treatment Outcome, Vacuum Curettage
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
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10
Control de palabras MeSH
Female; Humans; Pregnancy
C A R ÁT U L A
Titulo
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
Autor(es)
Forna F, Gülmezoglu AM
Contribución de los autor(es)
Ambos revisores contribuyeron a la planificación y la preparación de la revisión.
Número de protocolo publicado inicialmente
2000/1
Número de revisión publicada inicialmente
2001/1
Fecha de la enmienda más reciente
09 Enero 2003
Fecha de la modificación SIGNIFICATIVA más
reciente
14 Noviembre 2000
Cambios más recientes
El autor no facilitó la información
Fecha de búsqueda de nuevos estudios no
localizados
01 Diciembre 2002
Fecha de localización de nuevos estudios aún
no incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de localización de nuevos estudios
incluidos/excluidos
El autor no facilitó la información
Fecha de modificación de la sección
conclusiones de los autores
El autor no facilitó la información
Dirección de contacto
Dr Fatu Forna
Department of Gynecology and Obstetrics
Emory University School of Medicine
69 Butler Street, S.E.
Atlanta
Georgia
30303
USA
E-mail: [email protected]
Tel: +1 404 6163540
DOI
10.1002/14651858.CD001993
Número de la Cochrane Library
CD001993
Grupo editorial
Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group)
Código del grupo editorial
HM-PREG
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11
G R Á F I C O S Y O T R A S TA B L A S
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 01
PERFORACIÓN UTERINA
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 02
NECESIDAD DE UNA NUEVA EVACUACIÓN DEL ÚTERO
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 03 SEPSIS
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12
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 04 DOLOR
MODERADO A INTENSO DURANTE EL PROCEDIMIENTO
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 05
PÉRDIDA DE SANGRE >= 100 ML
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 06
PÉRDIDA DE SANGRE (ML)
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Copyright© 2007, La Colaboración Cochrane. Publicado por John Wiley & Sons, Ltd.
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13
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 07 NIVEL
POSTOPERATORIO DE HEMOGLOBINA < 10G/DL
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 08
DURACIÓN DEL PROCEDIMIENTO (MINUTOS)
COMPARACIÓN 01 CUALQUIER TIPO DE VACUOEXTRACCIÓN VERSUS LEGRADO CON CURETA METÁLICA, RESULTADO 09
DURACIÓN DE LA HEMORRAGIA (DÍAS)
Procedimientos quirúrgicos para la evacuación del aborto espontáneo incompleto
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