Artículo de revisión ¿Es de utilidad el índice tobillo/brazo en la

Artículo de revisión
¿Es de utilidad el índice tobillo/brazo en la evaluación del paciente hipertenso?
La arteriopatía periférica (AP) tiene una estrecha asociación a la enfermedad aterosclerótica y como tal
a los factores de riesgo cardiovascular como el tabaquismo, la dislipemia, la diabetes mellitus (DBT) y la
hipertensión arterial (HTA).
La prueba del índice tobillo/brazo ((ITB) es un método económico, sencillo y eficaz para el diagnóstico de
AP.
Las guías de hipertensión arterial recomiendan la determinación sistemática de la prueba del ITB en la
estratificación inicial del riesgo del paciente hipertenso y a su vez como factor pronóstico de riesgo de
progresión de enfermedad.
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que un ITB por debajo de 0,90 se asocia con mayor tasa
de eventos cardiovasculares mayores y se incrementa notablemente en pacientes hipertensos diabéticos
y fumadores.
Introducción
La arteriopatía periférica (AP) es una de las formas de presentación de la enfermedad aterosclerótica.
Solo cerca del 25% de los pacientes con AP son diagnosticados a tiempo dado que es una enfermedad
oligosintomática y donde la claudicación intermitente apenas se manifiesta en un 10% de los casos (1).
La principal utilidad de la identificación de pacientes con AP radica en que es un predictor independiente
de enfermedad cardiovascular tal como lo demuestra el metaanálisis de la Ankle Brachial Index
Collaboration (2) donde se encontró que en las mujeres con un índice tobillo-brazo>1,4 el riesgo de
mortalidad cardiovascular era tres veces superior al de aquellas con un índice tobillo-brazo normal, y el
de eventos coronarios mayores era 1,5 veces superior para las pacientes incluidas en los grupos de
riesgo cardiovascular alto. El riesgo de enfermedad coronaria era el doble en las mujeres que en los
hombres con un índice tobillo-brazo >1,4, aunque en este metaanálisis las razones de tasas de
incidencia para el índice tobillo-brazo >1,4, tanto en hombres como en mujeres, no alcanzaron
significado estadístico.
El diagnóstico de AP puede realizarse de una manera muy sencilla mediante la determinación del Índice
Tobillo-Brazo (ITB), prueba de bajo costo, simple, de fácil determinación y prácticamente de alcance
universal (ver “método”)
Se considera que el ITB se encuentra bajo o disminuido cuando es <0.9 teniendo una sensibilidad del
95% y una especificidad del 99% para identificar una reducción del flujo sanguíneo
>50%.(3). Los
sujetos con un ITB patológico tienen una elevada prevalencia de placas carotídeas y hasta un 33% de
los sujetos con enfermedad arterial periférica presentan obstrucciones carotídeas superiores al 50%. (4).
Se ha descrito en distintos estudios que los sujetos que presentan valores de ITB ≥1.4 y aquellos en los
que no se puede determinar el ITB por ser incompresible la arteria, presentan un importante aumento
del riesgo de complicaciones coronarias elevando un 25% de riesgo de muerte respecto a los controles.
(5)
Un ITB elevado o incompresible no es sinónimo de EAP, por lo que ante la sospecha de ésta deberán
realizarse otras pruebas diagnósticas que no dependan de la capacidad de colapsar de la arteria (6).
Como ya se ha mencionado la AP es una manifestación de la enfermedad aterosclerótica y su relación
con los factores de riesgo cardiovascular tradicionales es similar que en los demás territorios de la
economía pero teniendo un rol destacado en este sentido la DBT y el tabaquismo.
Diferentes estudios han puesto de manifiesto tal asociación, por ejemplo los resultados del Framingham
Heart Study se identificaron la edad, el sexo masculino, la concentración de colesterol total, la HTA, el
tabaquismo, la DM y la enfermedad coronaria como factores de riesgo para
claudicación
intermitente.(7). Otro estudio relevante como lo es el Cardiovascular Health Study detectó que la DBT
tenía un riesgo relativo (RR) de presentar un ITB < 0,9 de 4,05 y el tabaquismo activo, RR = 2,55.
Paralelamente también demostró que la hipertensión arterial (HTA), la hiperhomocisteinemia, la edad y el
colesterol total se asociaban de forma significativa con la presencia de AP. (8).
¿Cómo se mide el ITB?
El paciente deberá permanecer en reposo al menos 10 minutos en decúbito supino antes de comenzar la
prueba y sin haber fumado ni bebido alcohol, café o bebidas energizantes al menos 30 minutos previos.
Registrar la presión arterial en ambos brazos y escoger la sistólica más alta para utilizar el sitio del
registro (derecho o izquierdo)
Comenzar con la medición de la presión braquial.
Colocar el manguito dos trasveces de dedo (2 cm)
por encima del pliegue del codo.
Apoyar el transductor doppler continuo de 8 MHz en
el pliegue del codo sobre el pulso.
Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la
desaparición de flujo.
Desinflar paulatinamente el manguito hasta captar
la frecuencia sistólica.
Luego proceder a la medición de la presión sistólica en el tobillo homolateral
Colocar el manguito de presión por encima del tobillo.
Apoyar el transductor
doppler sobre arteria tibial
posterior homolateral.
Detectar la arteria e insuflar el manguito hasta la
desaparición de flujo.
Desinflar paulatinamente el manguito hasta captar la
frecuencia sistólica.
Registrar la presión sistólica
Si se presenta dificultad en la arteria tibial posterior se podrá utilizar la arteria pedia homolateral.
Interpretación del índice tobillo-brazo
Se realizará el cociente entre la presión sistólica del tobillo y la presión sistólica del brazo.

Un ITB > 1,3 Indicativo de calcificación arterial

ITB 0,91- 1,3 Indicativo de normalidad

ITB entre 0,6-0,9 Indicativo de arteriopatía ligera a moderada

ITB < 0,6 indicativo de arteriopatía grave

ITB < 3 Gangrena isquémica
¿Qué relevancia tiene la realización del ITB en el paciente hipertenso?
La correlación entre la AP y la DBT es frecuente, teniendo este grupo en particular peor evolución de su
arteriopatía que los no diabéticos y que la AP produce un incremento del riesgo cardiovascular en estos
sujetos. En este sentido las guías de la American Diabetes Association recomienda determinar el ITB a
todos los sujetos diabéticos mayores de 50 años y a los menores de 50 que tengan otro factor de riesgo
adicional o una DM de más de 10 años de evolución. En caso de que la prueba sea normal, se debe
repetir cada 5 años o cuando aparezcan síntomas o signos de AP. En caso de que el resultado sea
positivo, se aconseja un manejo terapéutico agresivo para disminuir el riesgo cardiovascular (9).
Estudios longitudinales han demostrado que la HTA (tratada y no tratada), pero no controlada,
constituyen un importante factor de riesgo para la aparición de AP. El estudio Framingham aportó la
evidencia epidemiológica más convincente de un nexo entre HTA y AP, al mostrar una mayor tendencia
a padecer isquemia crónica con mayores niveles de PA hasta 2,5 veces respecto a los normotensos y
una relación mayor con la PA sistólica que con la diastólica.(10).
Los mecanismos por los que la HTA favorece el desarrollo de AP aún no están bien definidos. Se cree
que alteraciones en la activación plaquetaria y la fibrinolisis, así la disfunción endotelial y
concentraciones anormales de factores homeostáticos pueden favorecer un estado de estrés el estrés
oxidativo que desarrollan de la respuesta inflamatoria conducen a la formación de la placa ateroscleros.
Con la HTA se produce un aumento de la presión arterial media y de las resistencias periféricas totales,
lo que refleja una reducción en el calibre arteriolar. También la mayor rigidez arterial y la alteración en el
tiempo y en la amplitud de la onda de reflexión central hacen que aumente la presión arterial sistólica en
sujetos con AP. La mayoría de las placas ateroscleróticas en la circulación periférica tienden a aparecer
en regiones en las que hay mayores fuerzas hemodinámicas. Estas zonas proaterogénicas suelen ser
las bifurcaciones de las grandes arterias (carótidas, aorta y femorales) y el riesgo de que aparezcan
estas lesiones está muy aumentado en sujetos hipertensos (11).
Según las distintas guías de práctica clínica (GPC) sobre EAP (ACC/AHA, TASC III inclusive las guías
europeas de HTA de 2013 (11) el objetivo de PA en los pacientes con AP es mantener cifras de PA por
debajo de 140/90 mmHg y basado en datos del estudio ONTARGET (12), recomiendan no descender la
PA por debajo de 130/80 en pacientes hipertensos con AP por haberse constatado una curva en J por
debajo de esos valores. Por lo tanto parece razonable intentar alcanzar valores de PA entre 130‐139
mmHg para la PA sistólica y entre 80‐89 mmHg para la diastólica.
Conclusiones
En la valoración del riesgo cardiovascular del paciente hipertenso, la presencia de una AP sintomática
confiere un alto riesgo cardiovascular al paciente y un ITB ≤ 0,9 es sinónimo de daño vascular subclínico.
La detección temprana de la AP y su prevención debe convertirse en un objetivo prioritario en la práctica
clínica diaria, ya que los pacientes con AP se encuentran dentro de la categoría de individuos con alto
riesgo de sufrir eventos cardio y cerebrovasculares.
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13. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events The ONTARGET
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Dr. Gustavo Blanco
Consultor en Clínica Médica
Prf. Adj. Semiología UFASTA
Jefe del Servicio de Medicina Interna, Sanatorio Central EMHSA
Unidad de Hipertensión Arterial Instituto Médico PROMETEO
La Rioja 1370 TE: 54 223 4921565
54 223 156826380, Mar del Plata, Argentina
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