solicitud - Mancomunidad de Servicios Sociales Sierra Oeste

SOLICITUD DEL SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO
Datos del interesado:
Nombre
DNI/NIE
Apellidos
Fecha nacimiento
Domicilio
E. civil
Tfno.
Municipio
C.P.
Datos del representante legal o guardador de hecho:
Nombre
DNI/NIE
Domicilio
Apellidos
Fecha nacimiento
E. civil
Tfno.
Municipio
C.P.
EXPONE (MOTIVOS O CIRCUNSTANCIAS POR LOS QUE SE SOLICITA SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO):
SOLICITA SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO PARA:
Tareas de atención doméstica consistentes en (breve descripción)
Tareas de atención personal consistentes en (breve descripción)
Presenta junto esta solicitud (marcar lo que proceda):
… Fotocopia del DNI o tarjeta de residencia
… Fotocopia del libro de familia (casos de familia)
… Volante de empadronamiento y/o certificado de convivencia de todos los miembros de la
unidad de convivencia.
… Certificado de prestaciones del INEM, (personas en edad laboral, desempleadas)
… Certificado de prestaciones del INSS/ carta de la última revalorización de la pensión
… Fotocopia de las dos últimas nóminas
… Fotocopia de los 2 últimos pagos fraccionados del IRPF, modelos 130 ó 131
… Fotocopia de la declaración de la renta/ certificado de no presentación expedido por la
Agencia Tributaria
… Justificantes del abono de rentas por arrendamientos de inmuebles
… Certificado de los Bienes Inmuebles Rústicos y Urbanos de todos los miembros de la unidad
familiar emitido por la Oficina del Catastro.
… Justificante de otros ingresos (describir cuáles)____________________________________
… Recibo/justificante de pago del alquiler de la vivienda
… Recibo/justificante de pago de la cuota de la hipoteca
… Recibo/justificante de pago de la comunidad de vecinos
… Recibo/justificante de pago del seguro de decesos, de la vivienda y/o de vida
… Recibo/justificante de pago por la utilización de plaza en Centro de Día
… Recibo/justificante de pago por la utilización de plaza en residencia
… Recibo/justificante de pago de servicios a cuidadores externos
… Recibo/justificante del pago de teleasistencia.
…Recibo/justificante de gastos farmacéuticos referidos a enfermedades crónicas y no cubiertos
por la Seguridad Social
… Reconocimiento de grado y nivel de dependencia
… Programa Individual de Atención
… Otros
… Declaración jurada de ingresos y bienes (modelo Mancomunidad)
… Informe médico actualizado del facultativo correspondiente (modelo Mancomunidad)
Declaro que son ciertos cuantos datos anteceden, quedando enterado de que la ocultación o
falsedad en los mismos dará lugar a la exigencia de las responsabilidades que de ello se
deriven y a la pérdida de los beneficios que, en base a la misma, me hayan sido reconocidos.
En ________________________a ______de __________________de 200___.
Fdo. El interesado
Fdo. Representante legal
Sr. Presidente de la Mancomunidad de Servicios Sociales Sierra Oeste
Los datos que se recogen en la presente solicitud serán tratados por la Mancomunidad de
Servicios Sociales Sierra Oeste y podrán cederse a terceros para la prestación del Servicio de
Ayuda a Domicilio. El solicitante podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición ante el Presidente de la Mancomunidad de Servicios Sociales Sierra
Oeste, en el Centro de Servicios Sociales sede de la Mancomunidad en la C/Juan de Toledo,
nº 27 de San Lorenzo de El Escorial, presentando su DNI, todo ello se informa en cumplimiento
del artículo 5 de la LO 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal.