programa de conduccion bajo la influencia

PROGRAMA DE CONDUCCION BAJO LA INFLUENCIA
NOMBRE ___________________________________________________________________________________________________
(Primer, Inicial, Apellido)
DOMICILIO___________________________
CIUDAD_______________________ ESTADO______
TELEFONO DE CASA (____)__________________________
CODIGO POSTAL___________
TELEFONO CELULAR (____)___________________________________
COREO ELECTRONICO: ____________________________ DEJAME MENSAJE EN: CASA □ CELULAR □ COREO □ ELECTRONICO □
ULTIMOS CUATRO # S.S:_______________
LICENCIA DE MANEJO/ID_____________________________________
FECHA DE NACIMIENTO _____________________
□
GENERO ______ LENGUAJE_______________________
□ Nativo Americano/a □ Africano Americano/a□ Isliano Pacifico □
COMO SE ENTERO DE JANUS? Carta por correo □ Amigo/Pariente □
La Corte □
El DMV □
Otro program en Janus □
Abogado □ Nombre: ________________________________ Otro :______________________________________ Internet □
ETNICIDAD: Cauccasiano/a
□
EDAD______
Asiatico/a
Hispano/a
CITATION INFORMATION
(PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE)
Court/County of DUI Conviction____________________________________________________
Case #_______________________
VIOLATION Date_______/______/______
COURT Code ___________________
Length _______________________
SENTENCE Date______/______/_______
BAC._________________________
Court QD:
DMV QD:
□ Court Referral (Gold / Pink) Within 21 Days □ -or- Probation Order (Blue) □
H6 □ -or- APS □
MAU Confirmation: Violation Date □ Court Code □
CONFIRMED BY: _______________________________
-or- Minute Order (White)
Case #
□
□
Program Length
□
Date Confirmed: _______/______/______
ENROLLMENT / CLOSING INFORMATION
(PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE)
Opening Date
Status
Closing Date
Status
Last Service/Payment
SRB
Yo, ____________________________________________, autorizo a Janus de Santa Cruz para que utilizen el siguiente método alternativo
para ponerse en contacto conmigo:
Número de teléfono Principal: _________________________________________________________________________________________
Al proporcionar mi número de teléfono, estoy autorizando a Janus de Santa Cruz a llamarme y si no estoy disponible para dejar
mensajes detallados sobre mi programa de DUI en el contestador conectado a este número de teléfono.
Dirección de correo electrónico: __________________________________________________________________________________________
Al proporcionando a mi dirección de correo electrónico, estoy autorizando a Janus de Santa Cruz para enviarme por correo
electrónico información detallada sobre mi programa de DUI a través del correo electrónico.
Entiendo que el mensaje de correo electrónico puede contener información personal relacionada con mi situación en el
programa de DUI y puede incluir información sobre mi próxima actividad programada, notificación de cortesía de mis
actividades perdidas, mi información de pago y saldo de cuenta y mi estatus del programa. Entiendo que Janus de Santa Cruz
está proporcionando esta opción como una cortesía a mí para que me ayuden con la finalización con éxito de mi programa de
DUI requisitos. Es mi responsabilidad para salvaguardar los mensajes del teléfono/correo electrónico enviado a mí por Janus
de Santa Cruz de otras personas que yo no desea que tengan acceso a la información. Mi fracaso para salvaguardar mi
email/mensaje puede causar que la información sea más divulgada por un destinatario o recibidas por personas que no están
regidos por leyes de privacidad estatales o federales. Janus de Santa Cruz no es responsable por la violación de la
confidencialidad causada por mí o de cualquier tercero.
Entiendo que recibir mi DUI información por e-mail tiene riesgos que deben ser considerados. Estos riesgos incluyen, pero no
están limitados a:
● El correo electrónico puede ser distribuido, reenviados y almacenados en numerosos archivos electrónicos y en papel.
● E-mail puede ser transmitido inmediatamente en todo el mundo y ser recibido por destinatarios no deseados.
● Los remitentes de correo electrónico puede fácilmente misaddress un e-mail.
● E-mail es más fácil de falsificar que manuscritas o documentos firmados.
● Las copias de seguridad de e-mail puede existir incluso después de que el remitente o el destinatario ha eliminado su copia.
● Empleadores y servicios on-line tienen derecho a inspeccionar y archivar e-mails transmitidos a través de sus sistemas.
● El correo electrónico puede ser interceptado, alterado, reenviados o utilizado sin autorización o la detección.
● E-mail puede ser utilizado para introducir virus en los sistemas informáticos. El correo electrónico puede ser utilizada como
prueba en los tribunales.
Janus de Santa Cruz no garantiza la seguridad y confidencialidad de las comunicaciones via e-mail y no será responsable por la
divulgación indebida de información confidencial que no es causado por la mala conducta intencional del organismo.
Janus de Santa Cruz utiliza medios razonables para proteger la seguridad y confidencialidad de la información enviada a través
de correo electrónico. Entiendo que soy responsable de conocer y comprender mi programa, obligaciones de pago, y la pérdida
de la actividad normativa y que Janus de Santa Cruz no está bajo ninguna obligación de informarme de incumplimiento. He de
reconocer que este es un servicio de cortesía que no siempre pueden ser utilizados por el Janus de Santa Cruz.
El número de teléfono y/o e-mail estoy autorizando a Janus de Santa Cruz en uso es en efecto hasta que yo proporcione otra
dirección de correo electrónico llenando un nuevo formulario de consentimiento o comunicaciones electrónicas hasta que me
informen Janus de Santa Cruz por escrito que no deseo utilizar esta forma de comunicación.
Participante Firma: ______________________________________________
Fecha efectiva: _______________________________
Nombre: _________________________________________________
Fecha:________________________________________
CUESTIONARIO DE USO DE DROGAS (DAST-10)
Las siguientes preguntas se refieren a información acerca de su potencial envolvimiento con drogas excluyendo
alcohol y tabaco durante los últimos 12 meses. Lea con cuidado cada pregunta y decida si su respuesta es
“Si” o “No”. Después, marque la respuesta appropiade junto a la pregunta.
Cuando la palabra “abuso de drogas” es usada, esta se refiere al uso de medicinas compradas con receta medica
o sin ella y que son ingeridas en exceso de lo recomendado. Las varias clases de drogas pueden incluir:
cannabis (mariguana, hashis), solventes, tranquilizantes (Valium), barbitúricos, cocaína, estimulantes (speed),
alucinógenos (LSD) o narcóticos (heroína). Recuerde que las preguntas no incluyen alcohol o tabaco.
Por favor responda cada pregunta. Si tiene dificultades con alguna de las preguntas, escoja la que le parezca
correcta.
Estas Preguntas Están Referidas a los Últimos Doce Meses:
No
Si
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
9. ¿Alguna vez ha experimentado síntomas de abstinencia (sentirse enfermo)
cuando dejo de usar drogas?
□
□
10. ¿Ha tenido problemas médicos como resultado de su uso de drogas (perdida
de la memoria, hepatitis, convulsiones, hemorragia, etc.)?
□
□
1. ¿Ha usado drogas que no eran requeridas por razones medicas?
2. ¿Ud. abusa mas de una droga a la vez?
3. ¿Es Ud. capaz de parar de usar drogas siempre cuando se lo propone?
4. ¿Ha tenido "perdidas de conocimiento" o una "memoria repentina” como
resultado del uso de drogas?
5. ¿Alguna vez se siente mal o culpable debido a su uso de drogas?
6. ¿Alguna vez su pareja (o familiares) se han quejado de su uso de drogas?
7. ¿Ha desatendido a su familia debido a su uso de drogas?
8. ¿Se ha implicado en actividades ilegales con el fin de obtener drogas?
The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
Debido a que el consumo de alcohol puede afectar a su salud y puede interferir con ciertos medicamentos
y tratamientos , es importante que nos hagamos algunas preguntas sobre su uso de alcohol . Sus
respuestas serán confidenciales así que por favor sea honesto y responder a las preguntas mirando hacia
atrás en el último año :
Marque con una X en el cuadro que mejor describa su respuesta a cada pregunta .
En los ultimos 12 meses…
0
1
2
1. Con qué frecuencia tiene una
bebida que contiene alcohol?
Nunca
Mensual
o
menos
2-4 veses
al mes
2. Cuántas bebidas de alcohol tiene
usted, en un día típico cuando
está bebiendo?
1o2
3o4
3. Con qué frecuencia tiene seis
o más bebidas en una ocasión
?
Nunca
Menos de
una ves
del mes
Mensual
Por
semana
Diario / Casi todos los
días
4. Con qué frecuencia durante el
último año, no fue capace de
dejar de beber, Una vez que a
comenzó?
Nunca
Menos de
una ves al
mes
Mensual
Por
semana
Diario / Casi todos los
días
5. Con qué frecuencia durante
el último año ha dejado de
hacer lo que se esperaba de
usted por haber bebido ?
Nunca
Menos de
una ves al
mes
Mensual
Por
semana
Diario / Casi todos los
días
6. Con qué frecuencia durante el
último año, ha necesitado beber
en la mañana para recuperarse
después de haber bebido la
noche anterior?
Nunca
Menos de
una ves al
mes
Mensual
Por
semana
Diario / Casi todos los
días
7. Con qué frecuencia durante el
ultimo
año
ha
tenido
un
sentimiento
de
culpa
o
remordimiento después de beber
?
Nunca
Menos de
una ves al
mes
Mensual
Por
semana
Diario / Casi todos los
días
8. Con qué frecuencia durante el
último año ha sido incapaz de
recordar lo que sucedió la noche
anterior porque había estado
bebiendo ?
Nunca
Menos de
una ves al
mes
Mensual
Por
semana
Diario / Casi todos los
días
9. Usted o alguien mas a sido
heridos a causa de su
consumo de alcohol?
No
10. Tiene un familiar, amigo, médico o otro
professional de salud, que se a
preocupado por su consumo de alcohol
o a sugerido que deje de beber ?
No
5o6
Sí , pero
no en el
último año
Sí , pero
no en el
último año
3
4
2-3
4 o mas veces a la
veses
semana
por
semana
7a9
10 o mas
Si, durante el ultimo
año
Si, durante el ultimo
año
Total
A Public Service Agency
Participant’s Certification of DUI Program Enrollment or Completion
(Instructions for completing this form are on the reverse side.)
PROGRAM PROVIDER NAME:
PROVIDER’S ADP LICENSE NUMBER
JANUS OF SANTA CRUZ
PARTICIPANT NAME:
4400201120
(LAST
FIRST
MIDDLE)
DRIVER LICENSE NUMBER OR “X” NUMBER
PROGRAM TYPE
Education Only (23140 CVC Conviction)
Multiple Offender Program
ENROLLMENT DATE
____ 18 months
First Offender Program ____ months
____ 30 months
DL 107 CERTIFICATE NUMBER
OR
____ 18 of 30 months (IID Restriction only)
COMPLETION DATE
DL 101 CERTIFICATE NUMBER
I certify under penalty of perjury under the laws of the State of California that I have enrolled in, or completed the program as
indicated above.
DATE
PARTICIPANT’S SIGNATURE

TELEPHONE NUMBER
(
)
DL 804 (REV. 1/2003)
Instructions for Completing the
Participant’s Certification of DUI Program Enrollment or Completion (DL-804)
This form is to be used under the following circumstances:
•
When a program participant has completed all the required DUI Program components, but you are unable to
immediately issue a Notice of Completion Certificate (DL 101) and capture the participant’s signature on the (paper)
completion certificate.
•
When a program participant has completed all the required DUI program components and you are submitting an
electronic Notice of Completion Certificate (DL 101) via an authorized Internet access link with the Department of
Motor Vehicles (DMV).
•
When a program participant has enrolled in a DUI program and you are submitting an electronic Proof of Enrollment
Certificate (DL 107) via an authorized Internet access link with the DMV.
This form captures the participant’s signature, which certifies under penalty of perjury that the participant has either enrolled
in a DUI program, or completed the required DUI program. This signature would normally be on the DL 101 or DL 107, but
in the above circumstances you may not be able to capture the participant’s signature on the certificate.
Please, ensure that the information on this form is consistent with the information on the Proof of Enrollment Certificate (DL
107) or the Notice of Completion Certificate (DL 101) you submit for the identified participant.
You must retain this form in your office in a manner that will allow you to retrieve it by searching for the serial number of
the corresponding Certificate (DL 107 or DL 101) and for the period required by Section 9866 of Title 9, California Code of
Regulations.
On the printed Notice of Completion Certificate (DL 101) you submit without a participant’s signature, type or print the words
“Signed DL 804 in file” in the space provided for participant’s signature.
Do not submit a DL 804 to DMV unless you are requested to do so.
DL 804 (REV. 1/2003)
AVISO
INFORMACION IMPORTANTE RELACIONADO
EN LA PARTICIPACION DEL PROGRAMA DE
CONDUCIR BAJO LA INFLUENCIA (DUI)
Los fiscales del condado pueden presentar cargos de homicidio
vehicular o el asesinato en los casos de mortalidad de DUI. Un
"Watson Murder" (también conocido como "Homicidio de DUI
segundo grado") se puede cargar cuando un conductor tiene
convicciones anteriores de DUI y ha participado en clases de
educacion sobre el uso de alcohol, pero sin embargo causa un
accidente fatal del coche, mientras que bajo la influencia del
alcohol.
Por favor, lea cuidadosamente y firme abajo:
Según la Gente contra Watson 30 Cal 3d 290179 Cal Rptr. 43:
Entiendo que el alcohol y / o drogas deteriora mi capacidad para conducir y
entiendo las peligrosas consecuencias del consumo de alcohol y drogas o el
uso y manejo. Si opto por ignorar esta advertencia, y conducir bajo los
efectos del alcohol / drogas o ambos, y alguien se muere, yo entiendo que
puedo ser acusado de homicidio vehicular o el asesinato. Los elementos de
la malicia de una acusación de asesinato puede ser implícita porque tengo
conocimiento del peligro de la conducta y el riesgo de que tal conducta
representa para el público.
_______________________________________
FIRMA DEL CLIENTE:
_____________________
FECHA: