manual de manejo ficha clinica unica e individual hospital de linares

MANUAL DE MANEJO FICHA
CLINICA UNICA E INDIVIDUAL
HOSPITAL DE LINARES
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UNICA E INDIVIDUAL
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INDICE
1. Introducción…………………………………………….
Página 3
2. Objetivos…………………………………………………
Página 3
3. Alcance……………………………………………………
Página 3
4. Documentación de referencia………………..
Página 4
5. Responsables………………………………………….
Página 4
6. Definiciones…………………………………….………
Página 6
7. Desarrollo……………………………………………….
Página 7
8. Despacho…………………………………………….
Página 15
9. Recepción…………………………………………….
Página 18
10. Incumplimiento en devolución…………………………………………….
Página 19
11 Anexos HOJAS DE REGISTROS
Página 21
Monitoreo REG 1.1 Y REG 1.4……………………………………………………..
MONITOREO REG 1.2…………………………………………………………………..
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1. INTRODUCCION
En el Hospital de Linares se cuenta con Historia Clínica Única por cada Usuario
que recibe una atención por un Profesional siendo este, el documento legal
obligatorio cuyo contenido será considerado como dato sensible, reservado y
secreto, de gran utilidad para la atención profesional - usuario, la investigación
médico – científico, la docencia, la justicia, que será utilizado en atención a la
normativa vigente.
En este contexto el Hospital de Linares debe contar con un MANUAL DE
HISTORIA CLINICA actualizado, que detalle todo los procesos que tengan relación
con la atención del paciente.
Es así, que el contenido sociodemográfico, clínico, para clínico, terapéuticos,
deben quedar ampliamente protegidos, como su derecho en calidad de paciente, a
que su enfermedad no sea de dominio público, en este sentido es el paciente quien
autoriza la divulgación de la información asociada a su enfermedad. El límite de la
confidencialidad está determinado por razones estrictamente justificadas de orden
médico - legal.
2. OBJETIVO
Mantener, conservar, custodiar y distribuir en forma rápida y oportuna la Historia
Clínica para la atención profesional - usuario, la investigación médico – científico, la
docencia, la justicia, que será utilizado en atención a la normativa vigente
3. ALCANCE
A todo paciente que según este protocolo requiera o tenga ficha clínica única y a
todo profesional clínico y administrativo que haga uso de este documento legal.
4. DOCUMENTACIÓN DE REFERENCIA
Normas y Definiciones:
Código Sanitario – DFL Nº 725/67 del Ministerio de Salud.127 y 134.
Decreto de Fuerza de Ley Nº 1/05.- Art. 50 letra f).
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Reglamento de Hospitales y Clínicas. Dto.161/82 del Ministerio de Salud. Titulo III
de la Organización y Dirección Técnica Arts. 16 – 21.
Manual de Procedimientos de la Sección de Orientación Médica y Estadística - Resol.
Ex. 926/89 del Ministerio de Salud letra F) Historia Clínica – Normas de Manejo.
Normas Técnicas Administrativas Modalidad Libre Elección –Resol. Ex. 148/07 del
Fondo Nacional de Salud.
Normas Técnicas Administrativas Modalidad Atención Institucional
147/07 del Fondo Nacional de Salud.
–Resol. Ex.
Normas sobre el manejo de las Historias Clínicas DPI Técnica Nº5.
Ley Nº 19628 Art, 2º, Letra g).
Dictámenes de Contraloría General de la Republica.
Dictamen Nº 28704 de 1981 Eliminación de Documentos.
Dictamen Nº 36049 de 1995 Obligación de enviar informe solicitado a la Cámara de
Diputados.
Dictamen Nº 10808 de 1998 Convenio con hospital.
Dictamen Nº 13806 de 1998 Eliminación de Historias Clínicas.
Dictamen Nº 19652 de 2013 Sobre los sujetos autorizados a acceder a la ficha
clínica de un paciente.
5. RESPONSABLES
5.1. RESPONSABILIDAD DE LA APLICACIÓN DE LA NORMATIVA DE LA
HISTORIA CLINICA:
Serán responsables de velar por el cumplimiento de esta normativa el Director del
establecimiento, los Sub-Directores y Jefes de Unidades y Servicios Clínicos.
Serán responsables de velar por el cumplimiento de esta normativa el Director del
Establecimiento, los Sub - Directores, Jefes de Centros de Responsabilidad Clínica,
Jefes de Unidades y todo usuario interno acreditado.
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El secreto estadístico está basado en la
Economía y Fomento y Reconstrucción.
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Ley N º 17.374
– 1970 Ministerio de
Artículo 29°: El Instituto Nacional de Estadísticas, los organismos fiscales,
semifiscales y Empresas del Estado, y cada uno de sus respectivos funcionarios, no
podrán divulgar los hechos que se refieren a personas o entidades determinadas de
que hayan tomado conocimiento en el desempeño de sus actividades.
El estricto mantenimiento de estas reservas constituye el "Secreto Estadístico". Su
infracción por cualquier persona sujeta a esta obligación, hará incurrir en el delito
previsto y penado por el artículo 247, del Código Penal, debiendo en todo caso
aplicarse pena corporal.
El uso legal de la Historia Clínica queda afecto a la normativa legal vigente.
5.2. RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES DEL EQUIPO DE
SALUD:
Escribir el resultado de la atención en la historia clínica con letra clara y legible.
Cada profesional calificado del equipo de salud se debe identificar con nombre,
apellido, firma y fecha.
Los profesionales del equipo de salud deben conservar en la Historia Clínica: el
formato de los documentos, el orden cronológico y agregar al legajo (hilo de lona)
las hojas que genera su atención al paciente. Para esto, se cuenta con
PROTOCOLO DE ESTANDARIZACION DE REGISTROS,
consensuado por los
profesionales del equipo de salud del Hospital de Linares.
5.3. RESPONSABILIDAD DEL PERSONAL DE ARCHIVO DE ESTADISTICA:
Utilizar los sistemas computacionales para la búsqueda, ubicación, despacho y
recepción de las Historias Clínicas.
Actualizar las caratula con etiqueta de identificación para lectura de código de
barras.
Conservar las carátulas en óptimas condiciones, cambiando siempre aquellas que
se encuentren en mal estado.
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Velar para que los contenidos se mantengan legajados con hilo de lona.
Mantener actualizada la información de identificación de los pacientes, domicilio y
teléfono.
Mantener las Historias Clínicas ordenadas en las gavetas de los anaqueles,
numéricamente de menor a mayor, en un ambiente seco y limpio.
Despachar al usuario interno oportunamente las Historias Clínicas solicitadas con
72 horas de antelación según disponibilidad del recurso humano, actualizar el día
anterior los listados de peticiones.
Recepcionar y rescatar las Historias Clínicas diariamente para los usuarios
solicitantes, de acuerdo a normativa vigente.
Archivar y desarchivar las Historias Clínicas en las gavetas en los anaqueles.
5.4. RESPONSABILIDAD EN CONTROL O SUPERVISION DE LA NORMATIVA
DE HISTORIA CLINICA:
Será responsabilidad del Jefe de estadística, la Unidad de GRD del establecimiento y
de todos los profesionales autorizados para su uso en este protocolo.
6. DEFINICIONES
Ficha Clínica: Las Historias Clínicas deberán considerarse documento legal
obligatorio, cuyo contenido será comprendido como dato sensible, reservado y
secreto, de gran utilidad para la atención profesional - usuario, la investigación
médico – científico, la docencia, la justicia, que serán utilizadas en atención a la
normativa vigente.
Carátula: La Historia Clínica contará con una Carátula de 29 cm. de alto por 23
cm. de ancho, con una etiqueta en el extremo superior izquierdo que contiene los
siguientes datos:
Hospital de Linares, número de Ficha Clínica (único para cada
paciente), Fecha de nacimiento, Género, Rol único tributario, Apellidos y Nombre,
Dirección y Comuna de residencia.
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Contenido Interno:
Documentación clínica formal normada por el PROTOCOLO
DE ESTANDARIZACION DE REGISTROS, para consignar las acciones de salud que
se le otorgan a cada paciente, por los profesionales del equipo de salud, se
estandarizaron los siguientes documentos:
Hoja de hospitalización, Ingreso médico, Evolución médica, Protocolo operatorio,
Visita pre- anestésica y registro de anestesia, Lista de seguridad de la cirugía, Hoja
de recuperación de anestesia, Protocolo preparación pre-operatoria,
Epicrisis
médica, Hoja de signos vitales, Valorización de ingreso de enfermería, Hoja de
atención de enfermería, Derivación de enfermería, Consentimiento informado
genérico, Interconsultas con contra referencia, copia interconsulta patología GES,
Informe proceso diagnóstico IPD, Exámenes especiales como informes de biopsias,
ecocardiogramas y otros que no tengan respaldo informático.
Contenido Cronológico: Cada hoja de la Ficha Clínica
debe ser ordenada
cronológicamente, de menor a mayor, para asegurar la confiabilidad de los
contenidos.
7. DESARROLLO:
7.1. GENERALIDADES DEL MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA QUE SE
DEBEN CUMPLIR EN EL HOSPITAL DE LINARES
Las Historias Clínicas deberán considerarse documento legal obligatorio, cuyo
contenido será comprendido como dato sensible, reservado y secreto, de gran
utilidad para la atención profesional - usuario, la investigación médico – científico,
la docencia, la justicia, que serán utilizadas en atención a la normativa vigente.
Las Historias Clínicas deberán contar siempre con la información Individual
completa y actualizada del paciente, y será el personal de Archivo de estadística,
quienes cautelaran el cumplimiento de lo señalado.
Será responsabilidad del personal del establecimiento transportar en todo
momento la Historia Clínica donde se requiera, de acuerdo a las normativas legales.
Las Historias Clínicas deberán conservarse ordenadamente en lugares libres de
humedad y suciedad, con buena iluminación, y expedito acceso para su ubicación y
utilización. Contará con anaqueles, con gavetas, ordenadas numéricamente de
menor a mayor.
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El Hospital Linares cuenta con un Archivo único y centralizado en 3 lugares físicos
destinados a almacenamiento de Historias Clínicas, identificados como Archivo 1, 2
y 3 en orden de la primera a la última Historia Clínica creada.
La mantención, limpieza y ventilación
será de completa responsabilidad del
personal de Archivo de estadística y no así el contenido de la misma, que será de
responsabilidad de los profesionales acreditados para su uso, como
también
cumplir con los plazos de devolución de acuerdo a la normativa vigente.
7.2 GENERALIDADES DEL ACCESO DE LA HISTORIA CLINICA QUE SE
DEBEN CUMPLIR EN EL HOSPITAL DE LINARES
Por Mandato del Señor Director, cuando una
persona natural o su
representante legal o en caso de fallecimiento del titular a sus herederos, requiera
una copia total o parcial de su Historia Clínica, acudirá a la oficina de estadística del
Hospital de Linares, el personal solicitará su cedula de identidad para llenar una
solicitud. (foliada y firmada por el Jefe de Estadística) la Historia Clínica será
foliada y luego fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando
este acto en la carátula, luego la persona debe firmar un libro (foliado) exclusivo
para despacho y entrega del documento Historia Clínica.
Por Mandato del Señor Director, a un tercero debidamente autorizado por el
titular mediante poder simple otorgado ante notario, requiera una copia total o
parcial de su Historia Clínica, acudirá a la oficina de estadística del Hospital de
Linares, el personal solicitará su cedula de identidad para llenar una solicitud.
(foliada y firmada por el Jefe de Estadística) la Historia Clínica será foliada y luego
fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto en la
carátula, luego la persona debe firmar un libro (foliado) exclusivo para despacho y
entrega del documento Historia Clínica.
A los tribunales de justicia, siempre que la información contenida en la ficha
clínica se relacione a las causas que estuvieren conociendo, deberán solicitarla por
escrito al Director del Hospital de Linares, la Historia Clínica será foliada y luego
fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto en la
carátula de la misma y luego enviada por conducto regular, por correo institucional
electrónico vía web ó tradicional por intermedio de la oficina de parte del
establecimiento.
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A los fiscales del Ministerio Publico y a los abogados defensores, previa
autorización del Señor Juez competente, cuando la información en ellas contenida
se relacione con las investigaciones y defensas de que se trate, deberán solicitarla
por escrito al Director del Hospital de Linares, la Historia Clínica será foliada y
luego fotocopiada por el personal de la oficina de Estadística consignando este acto
en la carátula de la misma y luego enviada por conducto regular, por correo
institucional electrónico vía web o tradicional por intermedio de la oficina de parte
del establecimiento.
Cuando el Señor Juez requiera una transcripción mecanografiada de la
Historia Clínica, la Dirección del hospital derivará la solicitud al Jefe de Centro de
Responsabilidad Clínico correspondiente, quién responderá a través del conducto
regular.
Cuando requiera consultar fichas clínicas el usuario interno: para
investigación, estudio, auditoria, GES, GRD, recaudación facturación, podrán
solicitar las historias clínicas por un periodo no superior a 48 horas siempre que no
interfiera en la atención de un paciente y deberán ser solicitadas solo por el
personal acreditado con 72 horas de antelación en los sistemas computacionales del
establecimiento y resguardando siempre de acuerdo a la normativa vigente.
Para efectos de someterse al sistema de Acreditación de Prestadores
Institucionales de salud, tendrán acceso a las fichas clínicas de los pacientes
atendidos en este establecimiento funcionarios de la superintendencia respectiva,
así como empleados de entidades acreditadoras autorizadas con ese fin. El
procedimiento de revisión de fichas clínicas se realizara con el debido resguardo de
la confidencialidad de los datos contenidos en ellas e impidiendo su copia o
divulgación, así como la vinculación que pueda realizarse entre el estado de salud
físico o psíquico u otro antecedente clínico y la identidad del paciente.
Según dictamen Nº 19652,de 02 de Abril del año 2013 emitidito por la
Contraloría General de la Republica se autoriza para acceder a la ficha clínica de un
paciente ,además de las persona y organismos indicados en el artículo 13 de la ley
Nº 20.584, aquello que hayan sido habilitados por otros cuerpos legales.
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7.3 NORMA DE ESTRUCTURA DE CONTENIDO Y ORDENAMIENTO DE LA
HISTORIA CLINICA:
Carátula
Contenido Interno
Contenido Cronológico
Contenido de estructura según protocolo de estandarización de registros.
Debe contener toda la información elaborada
por los profesionales
calificados del equipo de salud de acuerdo a la descripción de contenidos de este
manual. Los documentos serán dispuestos verticalmente y se enumeraran en
el extremo superior derecha de la hoja, y deben corresponder estrictamente a la
medida de la Carátula (28 cm. por 21 cm.) que los contiene. Toda la
documentación será archivada con un hilo de lona dispuesto de anterior a
posterior.
7.4 NORMA DE MANEJO POR PROFESIONAL DE LA HISTORIA CLINICA:
Los profesionales deben consignar en la Historia Clínica las atenciones que le
realicen al paciente de acuerdo a los siguientes contenidos:
7.4.1. Registro atención ambulatoria
A) Profesional Medico
Ingreso Medico:
Anamnesis: Debe tener como registro mínimo: la información obtenida de
todos los datos personales hereditarios y familiares del paciente, anteriores
a la enfermedad y antecedentes relevantes para su diagnóstico.
Examen Físico: Debe tener como registro mínimos los hallazgos relevantes
del examen físico céfalo caudal, auscultación cardiopulmonar.
Diagnóstico Médico: Debe tener como registro mínimo el diagnostico
principal y los secundarios a la evaluación médica realizado.
Evolución Clínica: En la atención del paciente ambulatorio y quirúrgico, el médico
debe consignar la evaluación del paciente, la indicación y el resultado de los
exámenes.
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Interconsultas, Exámenes y procedimientos especiales:
transcribir
resultados y/o guardar informes, indicación de tratamiento farmacológico.
Confeccionar el formulario de Interconsultas
de referencia y contra referencia,
identificación del paciente, centro de derivación, indicando claramente el motivo de
la interconsulta y fecha de solicitud.
Protocolo Operatorio en caso de Cirugía Mayor Ambulatoria: debe consignar
la identificación del paciente, diagnostico, fecha, Descripción del acto quirúrgico y
equipo responsable.
Protocolo de Evaluación Pre Anestesia: Debe consignar nombre del paciente,
antecedentes de alergia, clasificación asa, y firma del anestesista.
Consentimiento Informado: Identificación del paciente, fecha, procedimientos o
intervenciones a realizar, nombre y firma del médico tratante y del paciente.
Fallecimiento: En caso de paciente fallecido, el médico debe consignar en la
Historia Clínica el diagnóstico de deceso, fecha y hora, nombre y firma del médico
que constata el fallecimiento.
Informe proceso diagnóstico: el médico tratante debe consignar la información
solicitada que confirma o descarta el caso GES. Junto a la Constancia GES.
Dato de Atención de Urgencia: El Médico de turno de la Unidad de Emergencia
registrará en el sistema de computación la atención de urgencia otorgada al
paciente.
B) Otros Profesionales
OdontólogosKinesiólogos – Psicólogos – Asistente Social –
Nutricionista – Fonoaudiólogo – Tecnólogo Médico – Enfermera-Matrona.
Estos profesionales registran sus atenciones en hojas de evolución, consignando la
identificación del paciente, fecha, nombre y firma del profesional y descripción del
tipo de atención otorgada.
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Registro atención cerrada
A) Profesionales Medico - Odontólogo
Hoja de Ingreso clínico de la Unidad de Emergencia: El Médico de turno de
la Unidad de Emergencia registrara el motivo de la consulta, anamnesis del
paciente, antecedentes mórbidos, signos vitales, examen físico, diagnostico,
manejo de urgencia e indicaciones, nombre y firma del médico responsable.
Ingreso Medico:
Anamnesis: Debe tener como registro mínimo: la información obtenida de
todos los datos personales hereditarios y familiares del paciente, anteriores
a la enfermedad y antecedentes relevantes para su diagnóstico.
Examen Físico: Debe tener como registro mínimos los hallazgos relevantes
del examen físico céfalo caudal, auscultación cardiopulmonar.
Diagnóstico Médico: Debe tener como registro mínimo el diagnostico principal y
los secundarios a la evaluación médica realizado.
Evolución Clínica: En la atención del paciente hospitalizado y quirúrgico, el
médico debe consignar la evaluación del paciente, la indicación y el resultado de
los exámenes.
Exámenes y procedimientos especiales: Transcribir resultados y/o guardar
informes indicación de tratamiento.
Epicrisis: El médico tratante consigna el diagnostico de egreso, el resumen de la
evolución del paciente durante su hospitalización, exámenes y tratamientos
realizados o pendientes, la condición al alta y las indicaciones al alta y la derivación
o control posterior.
Fallecimiento: En caso de paciente fallecido, el médico debe consignar en la
Historia Clínica el diagnóstico de deceso, fecha y hora, nombre y firma del médico
que constata el fallecimiento.
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Informe Estadístico de Egreso Hospitalario: Ante cada egreso del paciente el
médico tratante debe consignar en el sistema computacional la fecha del alta y el
diagnóstico de egreso de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades
utilizada en Chile (CIE 10) Décima revisión y debe dejar una copia firmada en la
historia clínica del paciente.
Informe proceso diagnóstico: el médico tratante debe consignar la información
solicitada que confirma o descarta el caso GES. Junto a la Constancia GES.
B) Otros Profesionales
 Kinesiólogos – Psicólogos – Asistente Social – Nutricionista –
Fonoaudiólogo – Tecnólogo Médico –
Estos profesionales registran sus atenciones en hojas de evolución, consignando la
identificación del paciente, fecha, nombre y firma del profesional y descripción del
tipo de atención otorgada.
 Profesional Enfermera:
Hoja de Valoración de enfermería: Debe consignar identificación del paciente ,
fecha, causas de ingreso, diagnóstico médico de ingreso, examen físico, hábitos,
antecedentes alérgicos y mórbidos, factores de riesgo, valoración de riesgo de caída
y de ulceras por presión, nombre y firma del profesional tratante.
Hoja de signos vitales, tratamientos y atención de
enfermería: Debe
consignar identificación del paciente , fecha, servicio clínico, sala , cama, numero
de ficha clínica , diagnóstico médico, nombre del médico tratante , registro diario de
los signos vitales, administración de fármacos, plan de atención de enfermería y
otras mediciones importantes para el seguimiento en el estado de salud del
paciente.
Hoja de indicaciones y tratamiento de enfermería: Debe consignar
identificación del paciente, servicio clínico, sala, cama, fecha, hora cada vez que se
evoluciona el paciente sobre su estado de salud.
Protocolo de preparación pre-operatoria: identificación del paciente, servicio,
signos vitales, se debe completar el checklist , nombre firma del responsable.
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Ficha integral de pabellón y recuperación de anestesia:

Lista de verificación de la seguridad de la cirugía: identificación del
paciente, fecha, diagnostico preoperatorio,
completar el checklist ,
nombre firma del responsable.

Evolución de antecedentes intra-operatorios, se debe llenar en su
totalidad.

Atención de enfermería unidad de recuperación de anestesia:
identificación del paciente, fecha, intervención realizada, conciencia,
respiración, registros de vías venosas, sondas, acciones de prevención,
exámenes, signos vitales, medicamentos administrados, balance hídrico,
egreso de enfermería, nombre y firma del responsable.
Epicrisis de enfermería: debe consignar identificación del paciente fecha de
ingreso y egreso, destino, diagnóstico de ingreso y egreso, evolución, indicaciones
de enfermería, nombre y firma del profesional.
Profesional Matrona:
Ficha de hospitalización ginecológica: consigna la identificación del paciente,
motivo de hospitalización, antecedentes gineco-obstetricos, médico quirúrgico y
mórbido, examen físico, diagnóstico de ingreso e indicaciones, nombre y firma de la
matrona o matron.
Ficha de hospitalización embarazada o puérpera, consigna la identificación
del paciente, motivo de hospitalización, antecedentes obstétricos y mórbidos,
examen físico, diagnostico de ingreso e indicaciones, nombre y firma de la matrona
o matrón.
Historia clínica perinatal: formulario nacional de llenado obligatorio en su
totalidad, nombre y firma de la matrona o matrón tratante.
Ficha de recién nacido: identificación del recién nacido, antecedentes
hereditarios, antecedentes gineco-obstetricos de la madre, parto, nombre y firma
del profesional.
Policlínico de alto riesgo obstétrico: identificación del paciente, lugar de
referencia, diagnostico, Fecha y seguimiento según evolución de la paciente
consignando toda la información solicitada en el formulario.
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Hoja de signos vitales: tratamientos y atención de
enfermería – debe
consignar identificación del paciente , fecha, servicio clínico, sala , cama, numero
de ficha clínica , diagnóstico médico, nombre del médico tratante , registro diario de
los signos vitales, administración de fármacos, plan de atención de enfermería y
otras mediciones importantes para el seguimiento en el estado de salud del
paciente
Hoja de indicaciones y tratamiento de enfermería: debe consignar
identificación del paciente, servicio clínico, sala, cama. Fecha, hora cada vez que
se evoluciona el paciente sobre su estado de salud.
Profesional Nutricionista:
Hoja de balance hídrico: identificación del paciente, sala, cama, servicio, fecha,
total de ingresos vía oral, sueros, transfusiones y otros, y egresos de diuresis,
deposiciones, sondas , drenajes, perdidas insensibles según corresponda.
7.5 NORMAS DE ORGANIZACIÓN INTERNA DE ARCHIVO DE HISTORIAS
CLINICAS:
Procedimientos para archivar:
A) Clasificar: las historias se ordenan según su número único,
de dígitos, del menor al mayor.
por secuencia
B) Archivar: Disponer
la Historia Clínica en el anaquel y gaveta
correspondiente a su número, que está ubicado en la caratula en el extremo
superior izquierdo, dejándola
utilizada nuevamente.
en esa misma posición vertical para ser
7.6 NORMAS SOBRE ELIMINACION DE LAS HISTORIAS CLINICAS:
Las Historias Clínicas se eliminaran, transcurridos 15 años sin atenciones escritas
por un profesional en la Historia Clínica única en el Establecimiento hospitalario.
El Jefe de Estadística confeccionara una resolución con la nómina adjunta de las
fichas eliminadas, con el nombre del paciente y el número de ficha clínica, acto que
el Director del establecimiento dispondrá por resolución exenta, dejándose copia de
registro, y copia a Informática para su eliminación en el sistema computacional.
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8. DESPACHO DE LA HISTORIAS CLINICAS:
8.1 ATENCION CERRADA
DESPACHO DE HISTORIAS CLINICAS PARA HOSPITALIZAR:
Toda hospitalización institucional se realiza a través de la Oficina de Gestión de
Camas que solicita por sistema computacional las Historias Clínicas al personal de
archivo.
El Personal de Archivo edita los listados de solicitudes de Historia clínicas
inicio al PROCESO 1.
y da

Ubica en los anaqueles ordenados numéricamente de menor a mayor la
Historia Clínica, cotejándola con su nómina.

Desarchiva la Historia clínica.

Egresa y registra el destino de la Historia Clínica en el sistema computacional
Al no encontrar la Ficha Clínica Archivada,
debe localizar, en el sistema
computacional su ubicación y rescatar físicamente, realizando toda la gestión
necesaria hasta recuperarla.
El Oficial administrativo de centro de llamados debe informar la hospitalización del
paciente al Personal de Archivo que reubica en el sistema computacional la Historia
Clínica en el Centro de Responsabilidad clínica de destino del paciente.
8.2 ATENCION ABIERTA
DESPACHO DE HISTORIAS CLINICAS EN POLICLINICOS PARA PACIENTES
PREVIAMENTE CITADOS Y ESPONTANEOS:
El Funcionario de registro y despacho de Historias Clínicas verifica la solicitud en el
sistema computacional, con 72 horas de antelación, editando los listados de
citaciones de pacientes a policlínico, posteriormente verificara periódicamente las
citaciones de pacientes hasta el día y hora de atención del profesional, se activa el:
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PROCESO 1
El paciente nuevo se le crea una Historia Clínica única en el establecimiento y se le
asigna un número correlativo por sistema computacional.
Imprime periódicamente los listados de solicitudes espontaneas o citados el mismo
día, verificando en el historial del sistema la ubicación de la Ficha Clínica, si se
encuentra archivada activa PROCESO 1.
-Al no encontrar la Ficha Clínica Archivada,
debe localizar, en el sistema
computacional su ubicación y rescatar físicamente, realizando toda la gestión
necesaria hasta recuperarla.
-Personal de Archivo traslada y entrega las historias clínicas al Oficial de Centro de
llamado, que las recepciona una a una, las Fichas Clínicas del mismo día o
espontáneas se trasladarán en todo momento y a las 08:00 horas las Fichas
Clínicas del día siguiente.
8.3 DESPACHO PARA OTRAS REVISIONES
El Profesional autorizado
solicita la Historia Clínica a través del sistema
computacional, puede solicitar un máximo de Diez Historias clínicas por un plazo
no superior a las 48 horas, y durante ese tiempo debe mantener la Ficha
disponible si la requiere el paciente, también, se contará con un puesto de trabajo
en la Oficina del Archivo 1, para revisión de Historias clínicas.
El Personal de Archivo edita los listados de solicitudes de Historia clínicas e inicia el
PROCESO 1
-Al no encontrar la Ficha Clínica Archivada, debe localizar, en el sistema
computacional su ubicación y rescatar físicamente, realizando toda la gestión
necesaria hasta recuperarla.
Funcionario de registro y despacho de Archivo, despacha Historia Clínica en la
Oficina de Archivo entregándola bajo firma al solicitante, y en otros casos las dejará
disponibles en la mesa de trabajo ubicada en el archivo 1.
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MANUAL DE MANEJO FICHA
CLINICA UNICA E INDIVIDUAL
HOSPITAL DE LINARES
CÓDIGO
CARACTERISTICA
REG 1.1
REG 1.2
REG 1.4
FECHA
REVISIÓN
ABRIL 2018
Nº VERSIÓN
2.0
8.4 DESPACHO DE HISTORIA CLINICA PROVISORIA:
El Personal de Archivo confeccionará una historia provisoria en el único caso
que después de revisar el historial, de solicitar a los usuarios su devolución y
además no encontrarla en las dependencias de archivo, y como resultado a la
gestión no se encuentre y siempre y cuando el paciente este esperando la atención
del profesional, confeccionará una Ficha Clínica Provisoria y el Profesional tendrá la
obligación de atenderlo bajo esta modalidad. Y posteriormente queda en situación
de búsqueda permanente, mediante avisos pegados en el fichero que advierten
que está pendiente.
9. RECEPCION DE HISTORIAS CLINICAS:
9.1 PARA LA ATENCION CERRADA
La Historia Clínica debe ser devuelta por la Oficina GRD, al personal de Archivo.
La Historia clínica debe ser devuelta diariamente en su totalidad en el sistema
computacional, por el Funcionario de GRD al personal de Archivo, quien firma
y verifica la nómina de entrega.
Horarios de recepción:
15:00 horas = se recibirán las Fichas Clínicas.
Si la Ficha Clínica no vuelve en el periodo de 96 horas post alta del paciente, se le
comunicará al Jefe de GRD, recordándole su responsabilidad en la entrega.
PROCESO 2
El funcionario de Archivo recepciona y verifica en sistema computacional el ingreso
al Archivo de la Ficha Clínica.
El funcionario de Archivo ordena la Historias Clínica de menor a Mayor.
El funcionario de archivo guarda las Historias Clínicas archivándolas
anaqueles en su número correlativo.
en los
9.2 PARA LA ATENCION ABIERTA:
La Historia Clínica debe ser devuelta diariamente en su totalidad en el sistema
computacional y físicamente por el Funcionario del centro de llamado al personal
de Archivo, quien firma y verifica la nómina de entrega.
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MANUAL DE MANEJO FICHA
CLINICA UNICA E INDIVIDUAL
HOSPITAL DE LINARES
CÓDIGO
CARACTERISTICA
REG 1.1
REG 1.2
REG 1.4
FECHA
REVISIÓN
ABRIL 2018
Nº VERSIÓN
2.0
Horarios de recolección:
El día de atención a las 15:00 horas = se retiraran las Fichas Clínicas del primer
bloque de citación, y a las 08:00 horas del día siguiente a la atención, se retiraran
las Fichas Clínicas del segundo bloque de atención, inmediatamente se activa el
PROCESO 2.
Si la Ficha Clínica no vuelve en el día, se comunicara al día siguiente al Jefe de
Admisión recordándole su responsabilidad en la entrega diaria.
9.3 RECEPCION PARA OTRAS REVISIONES
El Profesional autorizado
entrega la Historia Clínica a través del sistema
computacional, cumpliendo el plazo no superior a las 48 horas ó si la revisión se
efectuó en el puesto de trabajo en la Oficina del Archivo 1 lo hará inmediatamente
terminada su revisión.
La Historia Clínica debe ser devuelta por el solicitante responsable, al Funcionario
de registro y despacho de Archivo en un plazo no superior a las 48 horas. Se activa
el PROCESO 2.
10. NORMAS SOBRE INCUMPLIMIENTO
LAS HISTORIAS CLINICAS:
DE DEVOLUCION OPORTUNA DE
A) PARA LA ATENCION ABIERTA
El cumplimiento de la devolución de la Historias Clínicas
será de exclusiva
responsabilidad del Personal del Centro de Referencia de Salud y sus Directivos.
Si se comprueba pérdida de una Historia Clínica, se notificará el incidente para que
sea analizado por el “COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE”.
La pérdida de una Historia Clínica comprobada y sancionada por el COMITÉ DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE en su siguiente etapa será solicitar una Investigación
Sumaria.
Cuando un profesional no pueda devolver la Historia Clínica por un seguimiento
continuo del paciente, deberá comunicar el motivo, para no tener incumplimiento.
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MANUAL DE MANEJO FICHA
CLINICA UNICA E INDIVIDUAL
HOSPITAL DE LINARES
CÓDIGO
CARACTERISTICA
REG 1.1
REG 1.2
REG 1.4
FECHA
REVISIÓN
ABRIL 2018
Nº VERSIÓN
2.0
B) PARA LA ATENCION CERRADA
El cumplimiento de la devolución de la Historias Clínicas
será de exclusiva
responsabilidad de:
- Oficina de Gestión de camas, al ingreso.
- Del CR correspondiente, durante la permanencia hospitalizado.
- De Of. GRD. Al momento del alta del paciente.
Si se comprueba pérdida de una Historia Clínica, se notificará el incidente para que
sea analizado por el “COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE”.
La pérdida de una Historia Clínica comprobada y sancionada por el COMITÉ DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE en su siguiente etapa será solicitar una Investigación
Sumaria.
C) PARA OTRAS REVISIONES
El cumplimiento de la devolución de la Historias Clínicas
responsabilidad del Profesional que solicita la Ficha Clínica.
será de exclusiva
Si se comprueba pérdida de una Historia Clínica, se notificará el incidente para que
sea analizado por el “COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE”.
La pérdida de una Historia Clínica comprobada y sancionada por el COMITÉ DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE en su siguiente etapa será solicitar una Investigación
Sumaria.
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MANUAL DE MANEJO FICHA
CLINICA UNICA E INDIVIDUAL
HOSPITAL DE LINARES
CÓDIGO
CARACTERISTICA
REG 1.1
REG 1.2
REG 1.4
FECHA
REVISIÓN
ABRIL 2018
Nº VERSIÓN
2.0
11. ANEXOS
HOJAS DE REGISTROS
Monitoreo REG 1.1 Y REG 1.4
Descripción
Tipo de
Indicador
Formato
Numero de Historias Clínicas que cumplen con los Procedimientos
de entrega, recepción y conservación según normativa vigente.
Resultado
Numero de historias clínicas que cumplen con los criterios
de entrega, recepción y conservación, según protocolo
Total de fichas clínicas auditadas
Fuente de
dato
* 100
Ficha clínica
Periodicidad Trimestral
Estándar
Umbral
Responsable
100%
70%
JEFE DE ESTADISTICA
PAUTA DE COTEJO:
Nº de
Historia
Clínica
Solicitante
Entregada en
la fecha de
solicitud.
SI
NO
Recepcionada en
tiempos de
acuerdo a
la norma
vigente
SI
NO
Recepcionada
Con hilo de
lona sin
hojas
sueltas.
SI
NO
Archivada
correctamente
Cumple
SI
SI
NO
NO
Cumple
NO
21
MANUAL DE MANEJO FICHA
CLINICA UNICA E INDIVIDUAL
HOSPITAL DE LINARES
CÓDIGO
CARACTERISTICA
REG 1.1
REG 1.2
REG 1.4
FECHA
REVISIÓN
ABRIL 2018
Nº VERSIÓN
2.0
MONITOREO REG 1.2
Descripción
Tipo de
Indicador
Formato
Fuente de
dato
Periodicidad
Estándar
Umbral
Responsable
% de fichas clínicas con Epicrisis según protocolo
Proceso
Nº de Fichas Clínicas con Epicrisis según protocolo
Total de fichas clínicas revisadas
* 100
Ficha clínica
Trimestral
100%
70%
Jefe de GRD
PAUTA DE COTEJO.
Nº de Historia
Clínica
Servicio
Fichas Clínicas
con Epicrisis
según Protocolo
Cumple
No cumple
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