Fármacos antidepresivos en el tratamiento de la cefalea tensional

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REVISIONES
Fármacos antidepresivos en el tratamiento
de la cefalea tensional
220.709
Oscar Medina Ortiza,b, Celso Arangoa y David Ezpeletac
a
Unidad de Adolescentes. Departamento de Psiquiatría. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Unidad Terapéutica Anti-Estrés. San Cristóbal. Venezuela.
Servicio de Neurología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
b
c
La cefalea tensional es la cefalea más frecuente. En el 80% de los
casos aparece antes de los 40 años de edad. En su prevención se ha
utilizado una gran variedad de fármacos antidepresivos. Los tricíclicos
son los únicos antidepresivos de los que se ha demostrado eficacia en
el tratamiento de la cefalea tensional crónica, y de ellos la amitriptilina es el fármaco de elección. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y otras familias de antidepresivos no han mostrado
aún resultados concluyentes. El presente trabajo es una revisión de
las evidencias científicas disponibles sobre amitriptilina y otros fármacos antidepresivos en el tratamiento de esta cefalea.
Palabras clave: Cefalea de tipo tensión. Antidepresivos. Amitriptilina.
Tratamiento preventivo.
Antidepressant drugs in the treatment of tension-type
headache
Tension-type headache is the most common form of headache. Eighty
percent of cases occur before 40 years of age. A wide variety of antidepressants have been used to treat it. Tricyclics are the only antidepressants that have demonstrated their effectiveness in treating chronic tension-type headache, amitriptyline being the drug of choice.
Selective serotonin reuptake inhibitors and other families of antidepressants have not shown conclusive results yet. The present study is
a review of the scientific evidence available on antidepressants for
treatment of this kind of headache.
Key words: Tension-type headache. Antidepressants. Amitriptyline.
Preventive treatment.
La gran paradoja de la cefalea tensional tensional (CT) es
que, siendo la cefalea más frecuente, es la que menos discusión y foros de estudio promueve1. Alrededor del 80% de
la población general experimentará un episodio de CT en algún momento de su vida. Es también la cefalea primaria
(cefalea sin una causa demostrable) más frecuente, con
una prevalencia anual estimada del 86% de las mujeres y el
63% de los varones2. En el 80% de los casos, el primer episodio aparece antes de los 40 años de edad3 y su incidencia disminuye con la edad. Por sexos4, la proporción entre
mujeres y varones es de 5:4.
La primera edición de la clasificación de las cefaleas de la
International Headache Society (IHS), de 1988, diferenciaba entre CT episódica (menos de 15 días al mes con dolor)
y CT crónica (15 o más días al mes con dolor)5. La vigente
Correspondencia: Dr. O. Medina Ortiz.
Unidad de Adolescentes. Departamento de Psiquiatría. Hospital General
Universitario Gregorio Marañón.
Ibiza, 43. 28009 Madrid. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 5-9-2007; aceptado para su publicación el 7-11-2007.
clasificación de la IHS, de 2004, distingue, según sea la frecuencia de presentación del dolor, entre CT episódica infrecuente, CT episódica frecuente y CT crónica (tablas 1 y 2)6.
La CT suele presentarse como una cefalea bilateral, frecuentemente occipital, de carácter tirante u opresivo y de
intensidad leve o moderada. En ocasiones se acompaña de
hipersensibilidad dolorosa de los músculos pericraneales. A
diferencia de la migraña, la CT es menos intensa, no
empeora con la actividad física habitual, no se acompaña
de náuseas ni vómitos y puede asociar fotofobia o fonofobia7,8. La CT episódica infrecuente es poco discapacitante,
pero la forma episódica frecuente y la CT crónica pueden
generar gran discapacidad9. Al igual que en la migraña, la
comorbilidad de índole psiquiátrica en la CT es conocida y
frecuente. En un estudio llevado a cabo en 10 unidades de
cefalea con 217 pacientes ambulatorios consecutivos afectados de CT, aproximadamente la mitad cumplía criterios
DSM-III-R de ansiedad y un tercio, los de depresión10. Otros
estudios han comunicado datos similares11. La ansiedad y la
depresión tienen implicaciones diagnósticas, pronósticas y
terapéuticas12. Por lo tanto, la valoración de los pacientes
con CT tiene que ser integral y no se puede obviar la exploración de este tipo de trastornos.
La frecuente combinación de CT, ansiedad y depresión ayuda a comprender la eficacia de los fármacos ansiolíticos y
antidepresivos en este tipo de cefalea y, en parte, justifica
su uso. Otros argumentos a favor del uso de antidepresivos
en la CT derivan del conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos implicados en este tipo de dolor. En la CT episódica se ponen en juego factores patogénicos periféricos y en
la CT crónica, factores centrales relacionados con los mecanismos fisiológicos de control del dolor, pues se altera el sistema endógeno de modulación antinociceptiva y se reduce
el umbral para sufrir dolor (fig. 1). Se ha comunicado que
las mujeres que padecen CT crónica tienen una percepción
del dolor mayor que la de los varones y manifiestan más
síntomas e incapacidad y utilizan más los servicios de
salud13. Se debe considerar el dolor de la CT desde una amplia perspectiva que abarque, además del dolor per se,
otras facetas de la experiencia dolorosa relacionadas con
aspectos cognitivos, afectivos, del comportamiento e incluso
sociales14.
El tratamiento de la CT comprende medidas no farmacológicas (técnicas de relajación, control del estrés y terapia
cognitivoconductual) y farmacológicas (tratamiento del dolor y prevención del dolor). El tratamiento sintomático de la
CT se realiza con analgésicos simples o antiinflamatorios
no esteroideos (AINE). Es fundamental evitar el abuso de
analgésicos y administrar el tratamiento preventivo cuando
los episodios de cefalea son frecuentes o resistentes al tratamiento sintomático. La prevención farmacológica está recomendada en la CT crónica y en la CT episódica que obligue a la toma de analgésicos durante más de 8 días al
mes15.
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MEDINA ORTIZ O ET AL. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL
TABLA 1
Antidepresivos como analgésicos
Clasificación de la cefalea tensional (CT) (IHS, 2004)
Los antidepresivos son los medicamentos que se utilizan
con mayor frecuencia en la prevención de la CT. El tratamiento preventivo de las cefaleas pretende disminuir la frecuencia de las crisis de dolor de cabeza, su duración e intensidad, mejorar la respuesta al tratamiento sintomático,
reducir la discapacidad que el dolor produce y mejorar la
calidad de vida de los pacientes, con los menores efectos
secundarios posibles17.
De todos los fármacos que se ha estudiado en el manejo y
la prevención de la CT crónica, el más estudiado es amitriptilina. Ya en 1964, Lance y Curran18 informaban de que
amitriptilina tenía un poderoso efecto preventivo en el tratamiento de la CT. La amitriptilina está considerada hoy en
día como el tratamiento de elección de la CT. Sin embargo,
sólo una pequeña parte de quienes reúnen criterios de tratamiento preventivo la reciben19,20.
Lynch21, en una revisión sobre la utilidad de los «antidepresivos como analgésicos», en la que se analizaron 59 estudios aleatorizados y controlados, puso de manifiesto la eficacia de los ADT como fármacos analgésicos, hecho que no
ha podido constatarse con trazodona o los ISRS.
Episódica infrecuente
Episódica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
Episódica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
Episódica frecuente
Episódica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
Episódica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa
pericraneal
Crónica
Crónica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
Crónica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal
Probable
Episódica infrecuente probable
Episódica frecuente probable
Crónica probable
El código de la CT en la clasificación de la IHS es el número 2.
TABLA 2
Criterios diagnósticos de la cefalea tensional
(IHS, 2004)
Al menos 10 episodios de cefalea que duren entre 30 min y 7 días
y tengan al menos 2 de las siguientes características:
Calidad opresiva (no pulsátil)
Intensidad leve o moderada
Localización bilateral
No agravada por esfuerzos físicos
Sin náuseas ni vómitos
Fotofobia o fonofobia (no más de uno)
Cefalea de tensión episódica infrecuente
Episodios menos de 1 día/mes (menos de 12 días/año)
Cefalea de tensión episódica frecuente
Episodios menos de 15 días/mes durante al menos 3 meses
Cefalea de tensión crónica
Episodios 15 o más días/mes durante más de 3 meses
El antidepresivo tricíclico amitriptilina es el fármaco que
más se ha utilizado para prevenir la CT y se sigue considerándolo el tratamiento de elección. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y otros antidepresivos aún no han mostrado eficacia en el tratamiento de
la CT16, aunque se usan en los pacientes que toleran mal
los antidepresivos tricíclicos (ADT) o presentan alguna contraindicación para su uso15.
El presente trabajo es una revisión de las evidencias científicas disponibles sobre amitriptilina y el resto de los antidepresivos que se utilizan en la CT, y pretende facilitar las
decisiones terapéuticas de los clínicos que atienden a pacientes con este tipo de cefalea.
La selección de artículos para esta revisión se ha llevado a
cabo mediante una búsqueda bibliográfica en PubMed con
los términos clave principales «headache» y «tension-type
headache» que se han combinado con «treatment», «amitriptyline», «tryciclic antidepressants», «ISSRs», «others antidepressants», «children and adolescents», «elderly» y
«pregnancy and breastfeeding». Las búsquedas no se acotaron por intervalo de tiempo ni por tipo de publicación, y se
recuperó todos los artículos para su ulterior consideración.
Fuentes adicionales de búsqueda fueron las listas de referencias de los artículos seleccionados y libros especializados en cefaleas y su tratamiento. Se excluyeron las publicaciones referidas exclusivamente a migraña y otras cefaleas
distintas de la CT, así como las publicaciones sobre tratamientos no farmacológicos de la CT o tratamientos farmacológicos distintos de los antidepresivos.
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Antidepresivos tricíclicos
Como ya se ha comentado, la amitriptilina ha sido el ADT
más estudiado en la CT. Generalmente se utiliza a dosis de
10-75 mg y se indica 1-2 h antes de dormir con la finalidad
de reducir la sedación durante el día. Aunque varios estudios controlados con doble ciego han demostrado su eficacia, los efectos secundarios anticolinérgicos (boca seca, visión borrosa, mareo, etc.) y el aumento de peso limitan su
uso en algunos pacientes. Otros ADT que se han usado con
esta indicación son desimipramina, imipramina, cloromipramina y doxepina.
La revisión de Lynch21, de 2001, informa de 41 estudios
controlados que muestran la eficacia de los ADT como analgésicos en pacientes con diferentes trastornos, como dolor
neuropático, neuropatía diabética, neuralgia postherpética,
dolor de origen central, dolor por traumatismos, dolor orofacial crónico, artritis, dolor de espalda, dolor osteomuscular
crónico, artralgias, dolor crónico intratable y otros procesos
dolorosos. Los ADT se mostraron eficaces en todos los estudios, con resultados menos claros en el dolor artrítico y el
dolor de espalda crónico. De los 41 estudios, 7 evaluaron el
efecto de amitriptilina o doxepina en pacientes con cefalea
(CT, migraña, «cefalea psicógena» y «cefalea mixta», según
la denominación usada por los autores de los trabajos originales). Con ambos ADT se demostró eficacia en el tratamiento de estas cefaleas.
Otra revisión con información relevante sobre la eficacia
de amitriptilina en el tratamiento de la CT es la realizada
por Silver22. Su trabajo recoge los resultados de varios estudios, en los que amitriptilina fue comparada con placebo
o con placebo y otros antidepresivos. Según esos trabajos
(tabla 3), los pacientes tratados con amitriptilina mostraron una mejoría significativa de la duración y la frecuencia
de la CT.
Se ha comprobado que el efecto analgésico de los ADT se
produce en ausencia de depresión y que las dosis eficaces
para el control de la cefalea suelen ser menores que las necesarias en el tratamiento de la depresión. La mejoría del
dolor puede observarse con valores plasmáticos de imipramina y desimipramina < 100 nmol/l, pero la mayoría de los
pacientes responden a concentraciones entre 400 y 500
nmol/l. La dosis terapéutica para la depresión se encuentra
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entre 700 y 1.100 nmol/l. De igual manera, el efecto analgésico tiende a aparecer mucho antes que el efecto antidepresivo, en general después de la primera semana. La eficacia
de amitriptilina en el control del dolor y su relación con los
efectos secundarios se ha estudiado con dosis de 25, 50 y
75 mg/día. Cuando se administra a dosis de 75 mg, se
aprecia un significativo efecto analgésico, pero con patentes
efectos secundarios, como boca seca y sedación, mientras
que con dosis menores los efectos secundarios son menos
evidentes43. El metaanálisis de Tomkins et al44, realizado
con 38 estudios aleatorizados y controlados, también ha
confirmado la eficacia de amitriptilina en la reducción del
dolor de pacientes con cefalea crónica.
La amitriptilina reduce el dolor de la CT, pero el mecanismo
íntimo de acción de esta propiedad analgésica apenas se conoce. No se ha dilucidado si el efecto inhibidor de la recap-
Al sistema límbico
JS
JM
Fig. 1. Mecanismos fisiopatológicos
de la cefalea de tipo tensión. 1: distensión pasiva o contractura activa en
JS y MS1 (nocicepción periférica de los
músculos pericraneales). 2: hipersensibilización de las neuronas del tracto
del nervio trigémino. 3: brotes de cefalea de tensión episódica que reduce
el umbral doloroso de nuevos episodios. Al igual que sucede en la migraña, la hipersensibilización neuronal
puede ser «neuromodulada» por antidepresivos, que también ayudarían a
aumentar el umbral para el dolor.
*Cuerpo celular localizado en el núcleo mesencefálico del V. Reproducida de Hernández Gallego9, con permiso del autor.
E1
E2
P1
P2
CS
CM
JS
JM
}
}
}
}
a
P1
VI
a
Neuronas 1. y 2.
Epicrítica
Vía sensorial
VII
CS
Ganglio
del V
CM
Neuronas 1.a y 2.a
Protopática
Tracto del nervio
Vía sensorial
trigémino
Neuronas
sensorial
y motriz
Neuronas
sensorial*
y motriz
}
}
Reflejo
corneal
IX, X, XI
MS1 Neurona
sensorial
MM1 Neurona
motriz
Reflejo
mandibular
Músculos facial
esternocleidomastoideo
y trapecio
TABLA 3
Eficacia de amitriptilina en la cefalea tensional crónica
Estudio
Duración
Diseño
Fármaco
Lance y Curan18, 1964
8 semanas
–
Amitriptilina 75 mg frente a placebo
Diamond y Baltes23,
1971
4 semanas
Doble ciego
Amitriptilina 25 mg frente a amitriptilina
10 mg frente a placebo
Pfaffenrath et al24, 1991 16 semanas Multicéntrico, doble ciego, Amitriptilina 50-75 mg frente a
aleatorizado, grupos
amitriptilina-N-óxido 60-90 mg
paralelos
frente a placebo
25
Göbel et al , 1994
6 semanas Doble ciego, controlado
Amitriptilina 75 mg frente a placebo
con placebo
Bendtsen et al26, 1996
32 semanas Doble ciego, controlado
Amitriptilina 75 mg frente a citalopram
con placebo, transversal
20 mg frente a placebo
de 3 vías
Holroyd et al27, 2001
4 semanas
Aleatorizado, controlado
con placebo
Amitriptilina 100 mg frente a nortriptilina
75 mg frente a placebo frente a manejo
del estrés + placebo frente a manejo
del estrés + antidepresivo
Efecto de amitriptilina respecto a placebo
Más del 50% de reducción de la
frecuencia o la intensidad de la cefalea
(p < 0,001)
Los sujetos que recibieron 10 mg
de amitriptilina tuvieron
una disminución leve en las
puntuaciones de los índices de cefalea
en la primera semana (p < 0,001), pero
no a las 2 o las 4 semanas. No hubo
diferencia en las semanas 1, 2 o 4 con
dosis de 25 mg
Más del 50% de reducción en la
frecuencia, duración e intensidad de la
cefalea (no significativo)
A las 6 semanas el dolor se redujo 3,2 h/día
con amitriptilina frente a 0,28 h/día con
placebo (p < 0,01)
Con amitriptilina hubo reducción en la
toma de analgésicos (p = 0,01),
duración y frecuencia de la cefalea
(p = 0,002), pero no hubo diferencia
significativa en la intensidad de la
cefalea. Con citalopram no hubo
diferencia en duración, frecuencia o
intensidad de la cefalea
La amitriptilina mejoró significativamente
las puntuaciones de los índices
de cefalea en comparación con placebo
Modificada de Silver22. La IHS considera que un fármaco preventivo es eficaz cuando al menos consigue una reducción del 50% en la frecuencia mensual de días con cefalea28. Este criterio no siempre se ha seguido en los estudios aquí expuestos.
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tación de serotonina es importante para su capacidad analgésica. Dado que amitriptilina tiene una menor capacidad de
inhibir la recaptación de serotonina que citalopram, pero un
mayor efecto analgésico en la cefalea, cabe pensar que existen otros mecanismos en sus acciones, como la inhibición
en la recaptación de noradrenalina45. Además, se ha comunicado que la amitriptilina puede reducir la transmisión del
estímulo doloroso desde el tejido muscular facial, con lo que
se reduce considerablemente la sensibilidad al dolor46.
TABLA 4
Estudios comparativos en pacientes con migraña o cefalea
tensional
Estudios comparativos
6 estudios han comparado ISRS con placebo
7 estudios han comparado ISRS con otros
antidepresivos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
De forma paralela a los descubrimientos sobre la implicación de la serotonina en los mecanismos de producción y
control del dolor, se ha ido evaluando la utilidad de los ISRS
en el tratamiento preventivo de la migraña y la CT.
Uno de los trabajos que más información aportan sobre la
posible eficacia de los ISRS en el tratamiento de la CT es el
de Moja et al42. Los autores hicieron una revisión en MEDLINE (1966-2004), EMBASE (1994-2003), el «Cochrane Central Register of Controlled Trials» (2003) y en los artículos
citados en los revisados. Se incluyeron los estudios aleatorizados y controlados que compararon ISRS con cualquier
otro tipo de intervención terapéutica en pacientes de ambos
sexos, mayores de 18 años y con historia de migraña o CT
(tabla 4).
En la mayoría de los estudios donde se ha comparado un
ISRS con otro fármaco para determinar su eficacia en las
cefaleas, las dosis utilizadas tienden a ser aumentadas después de 2 semanas de iniciado el tratamiento.
La eficacia de los ISRS en la CT ha sido evaluada en 7 estudios (tabla 5), pero sólo en 2 se ha comparado un ISRS con
placebo. En ambos trabajos, ni citalopram26 ni sertralina33
demostraron ser más eficaces que placebo.
Los datos actualmente disponibles indican que, en los pacientes con CT, los ISRS son menos eficaces que los ADT47.
Sin embargo, los efectos secundarios tienden a ser menos y
mejor tolerados con ISRS que con ADT. Finalmente, es necesario tener en cuenta que estos resultados están basados
en trabajos a corto plazo y no pueden generalizarse a pautas de tratamiento más prolongado42.
Mirtazapina
La mirtazapina es un fármaco relativamente nuevo cuyo
efecto antidepresivo se atribuye a su capacidad de aumentar los valores de serotonina y noradrenalina48. Su potencial
efecto analgésico también se explicaría por el aumento de
dichas monoaminas. Presenta una eficacia similar a la de
los ADT en el tratamiento de la depresión y se la tolera mejor debido a una mayor especificidad farmacodinámica49.
Se ha evaluado la mirtazapina como fármaco preventivo de
la CT crónica en 3 estudios. En el estudio de Bendtsen y
Jensen50, transversal, doble ciego, aleatorizado y controlado
con placebo, de 8 semanas de duración, se incluyó a 24
pacientes, y 22 completaron el estudio. La dosis de mirtazapina fue de 15-30 mg/día. La eficacia del tratamiento se calculó por la suma de un registro diario de la duración de la
cefalea multiplicado por su intensidad en las últimas 4 semanas. Esta variable de eficacia fue un 34% mejor en los
sujetos tratados con mirtazapina que con placebo (p <
0,01). Los sujetos tratados con mirtazapina también experimentaron una reducción en la frecuencia de la cefalea en
comparación con placebo. Más recientemente, Bendtsen et
al51 han comunicado la ineficacia de mirtazapina a dosis
muy baja (4,5 mg/día), combinada o no con ibuprofeno
(400 mg/día) como tratamiento preventivo de la CT crónica.
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Medicamentos utilizados
Fluoxetina29-32
Sertralina33,34
ISRS
Fluvoxamina35,36
Fluoxetina37-39
Paroxetina40
Sertralina41
Otros antidepresivos
Amitriptilina35,37,38,41
Desipramina39
Mianserina36
Sulpirida41
1 estudio, ISRS (citalopram) con amitriptilina
y placebo26
1 estudio, fluoxetina más amitriptilina
con amitriptilina sola37
Tabla construida a partir de datos de la revisión de Moja et al42. No se encontró ningún estudio que comparara un ISRS con otro tratamiento no antidepresivo preventivo o con un
tratamiento no farmacológico (como terapia conductual o física).
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
En el estudio de Martín-Araguz et al52, a doble ciego, prospectivo y de 6 meses de duración, se incluyó a 60 pacientes. El 50% fue tratado con amitriptilina (25 mg/día) y el
resto, con mirtazapina (30 mg/día). El objetivo del estudio
fue comparar la eficacia de amitriptilina respecto a la de
mirtazapina. Se valoró el índice combinado de frecuencia e
intensidad de la cefalea (Store Units Measure [SUM]) recogido en un registro diario del paciente. Hubo diferencias significativas intragrupo de la SUM entre el comienzo y el final
del estudio, pero no entre los grupos. La sensación de mejoría fue mayor en el grupo tratado con mirtazapina, pero sin
diferencias estadísticamente significativas. El perfil de efectos secundarios, diferente en ambas medicaciones, fue favorable a mirtazapina.
Aunque los resultados de estos estudios son esperanzadores, no es posible extraer una conclusión definitiva sobre la
eficacia de mirtazapina en la profilaxis de la CT crónica. Sin
embargo, se señala que la mirtazapina puede ser útil en los
pacientes que no toleran o responden mal a amitriptilina50.
Indudablemente, es preciso realizar nuevos estudios con
mayor número de pacientes y más tiempo de seguimiento.
De confirmarse la eficacia de mirtazapina en la CT, sería
una clara alternativa a la amitriptilina.
Los efectos secundarios predominantes de la mirtazapina
son los propios de su acción antihistaminérgica: sedación,
aumento del apetito y ganancia de peso. No parece que la
mirtazapina produzca alteraciones importantes en la arquitectura del sueño53. En general, es bien tolerada y presenta
un aceptable perfil de seguridad54.
Otros antidepresivos
Venlafaxina
Se ha investigado sobre la venlafaxina como tratamiento
preventivo de la migraña en 2 pequeños ensayos clínicos
aleatorizados55,56 y como prevención de la CT sólo en un reciente ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con
placebo57. En este ensayo se comparó la eficacia de 150
mg/día de venlafaxina de liberación retardada frente a placebo en un grupo de 60 pacientes tratados durante 12 semanas. Los sujetos de este estudio tenían CT según los criterios de la IHS y no sufrían depresión ni ansiedad. La
variable de eficacia principal fue la reducción en el número
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MEDINA ORTIZ O ET AL. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL
TABLA 5
Estudios de la eficacia de los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina en la cefalea tensional
Autor
Fármaco
Boz et al41 (2003)
Singh y Misna33 (2002)
38
Oguzhanoglu et al (1999)
Walker et al39 (1998)
Bendtsen et al26 (1996)
Manna et al36 (1994)
Langemark y Olesen
(1994)
40
Sertralina (25 mg) frente
a amitriptilina (25 mg)
Sertralina frente a placebo
Sujetos
n = 90 (11 varones y 79 mujeres);
edad, 37,8 (S) y 40,4 (A)
n = 50
Fluoxetina (20 mg) frente
a amitriptilina (50 mg)
n = 52 (6 varones y 41 mujeres);
edad: migraña, 31; CTC, 38,5;
CTE, 31,5
Fluoxetina (40 mg) frente
n = 37 (7 varones y 30 mujeres);
a desimipramina (150 mg)
edad, 35
Citalopram (20 mg) frente
n = 40 (15 varones y 25 mujeres);
a amitriptilina (75 mg)
edad: 40 (18-60)
frente a placebo
Fluvoxamina (100 mg) frente n = 40 (15 varones y 25 mujeres);
a mianserina (60 mg)
edad: 34,30 (F); 38,15 (Mi)
Paroxetina (30 mg) frente
n = 50 (20 varones y 30 mujeres);
a sulpirida (100 mg)
edad, 42 (20-70)
Tipo de estudio
Lugar
Unicéntrico, abierto, aleatorizado, paralelo
Turquía
Unicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
controlado
Unicéntrico, abierto, aleatorizado, paralelo
India
Unicéntrico, ciego, aleatorizado, paralelo
Reino Unido
Unicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
transversal de 3 vías
Dinamarca
Unicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
paralelo
Multicéntrico, doble ciego, aleatorizado,
transversal, condicionado a respuesta
Italia
Turquía
Dinamarca
A: amitriptilina; CTC: cefalea tensioanl crónica; CTE: cefalea tensional episódica; F: fluvoxamina; Mi: mianserina; S: sertralina.
Las edades indicadas son medias en años.
de días con cefalea. Venlafaxina fue significativamente más
eficaz que placebo.
También se dispone de la información de un estudio restrospectivo que valoró la eficacia de venlafaxina de liberación retardada en la prevención de la CT crónica y la migraña58. Se
incluyó a 56 pacientes con CT y 114 con migraña que fueron
tratados con venlafaxina durante 6 meses con un dosis de
37,5-300 mg/día. Se observó una disminución significativa de
la frecuencia mensual de cefalea tanto en los pacientes con
CT como en los migrañosos. Los autores de ese trabajo subrayan que es necesario llevar a cabo estudios controlados y
con doble ciego para determinar con mayor precisión el posible efecto preventivo de venlafaxina en la CT.
La posible eficacia analgésica de la venlafaxina puede deberse a que tiene un mecanismo de acción similar al de los
ADT. Además, venlafaxina tiene una estructura similar a tramadol, un potente analgésico con acción agonista opioide y
efecto monoaminérgico. El tramadol y la venlafaxina tienen
estructuras muy parecidas59 y ambos inhiben la recaptación
de serotonina y noradrenalina. La venlafaxina se ha utilizado
en el tratamiento del dolor crónico60,61 y el tramadol, como
potenciador del efecto antidepresivo de algunos fármacos62.
Trazodona
Que sepamos, no se ha publicado hasta la fecha ningún estudio sobre trazodona y prevención de la CT. Existen 4 estudios controlados con placebo que han evaluado el efecto
analgésico de trazodona en mielopatía traumática63, artritis
reumatoide64, dolor crónico de espalda65 y prevención de la
migraña en niños66. De todos estos trabajos, los resultados
con la trazodona fueron mejores que con placebo sólo en el
estudio de migraña en niños, en quienes se redujeron la frecuencia y la duración de las crisis.
Inhibidores de la monoaminooxidasa
No hemos encontrado ningún estudio controlado sobre la
eficacia de un inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) en
el tratamiento de la CT. Se ha evaluado de forma controlada
el tratamiento con fenelzina en pacientes con dolor facial
atípico (dolor facial persistente e idiopático) y depresión, y
se ha demostrado mejoría del dolor y la depresión67. No se
ha realizado ningún estudio para valorar la eficacia analgésica de los IMAO en pacientes sin depresión.
Pese a la carencia de datos, no se descarta que los IMAO
puedan ser eficaces en el tratamiento preventivo de la CT.
TABLA 6
Clasificación de la cefalea crónica en niños
y adolescentes, con o sin abuso de analgésicos,
según Winner y Gladstein
Migraña transformada (migraña crónica)
Cefalea tensional crónica
Cefalea diaria desde el inicio
Migraña continua
Cefalea mixta (migraña y cefalea tensional)
En un trabajo restrospectivo que incluyó a 17 pacientes
diagnosticados de CT crónica, 16 tuvieron mejoría de sus
síntomas tras un tratamiento con moclobemida de aproximadamente 8 meses68. Sin embargo, como hay otros grupos farmacológicos demostradamente eficaces y seguros,
además de los problemas inherentes al uso de los IMAO, es
muy poco probable que algún día se utilicen en el tratamiento de la CT aislada.
Tratamiento de la cefalea tensional en niños
y adolescentes
El dolor de cabeza en los niños y los adolescentes no sólo
afecta a quien lo padece, sino que tiende a repercutir en el
entorno produciendo estrés a la familia, pérdida de horas de
trabajo a los padres y bajo rendimiento escolar a los pacientes69. Inspirados en los patrones clínicos de las cefaleas
crónicas diarias, algunos autores han propuesto una clasificación de las cefaleas específica para los niños y los adolescentes (tabla 6)70,71.
El tratamiento preventivo de elección en la CT de niños y
adolescentes es, al igual que en los adultos, la amitriptilina72. Algunos trabajos atestiguan la eficacia de este ADT
en el tratamiento preventivo de la CT en esta franja etaria.
En el estudio abierto de Hershey et al73 se evaluó a 192 sujetos de 12 o más años de edad con cefalea frecuente. El
68% estaba diagnosticado de migraña y el 10,4%, de CT.
Todos los pacientes fueron tratados con amitriptilina en dosis de 1 mg/kg/día. El 80% de todos los casos (en el análisis
no se hizo distinción entre migraña y CT) tuvo mejoría de la
frecuencia y la intensidad de la cefalea, aunque no hubo
cambios en la duración de las crisis de dolor. El principal
efecto secundario fue la sedación.
Otro estudio comparó amitriptilina (10 mg/día) y terapia de
relajación en pacientes de 8 a 16 años74. Ambos grupos exMed Clin (Barc). 2008;130(19):751-7
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MEDINA ORTIZ O ET AL. FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS EN EL TRATAMIENTO DE LA CEFALEA TENSIONAL
perimentaron mejoría (disminución de la frecuencia de la
cefalea), sin diferencias significativas. Los autores de ese
estudio abogan por la mejor aceptación de la terapia de relajación en la CT de niños y adolescentes74.
Pese a estos datos, las evidencias sobre el tratamiento preventivo de la CT de niños y adolescentes con amitriptilina
todavía son insuficientes75.
Tratamiento de la cefalea tensional durante el embarazo
y la lactancia
No hay estudios que hayan abordado el tratamiento de la
CT con antidepresivos durante el embarazo y la lactancia.
Sólo se planteará tratamiento farmacológico de la CT de pacientes embarazadas cuando no haya respuesta al tratamiento sintomático, el dolor sea discapacitante, muy frecuente o diario y se hayan agotado las medidas no
farmacológicas. Se evitará tratar durante los primeros meses
de embarazo. Si no hubiera más remedio que tratar con fármacos antidepresivos, se escogerá los que tienen reconocido un menor riesgo teratogénico. En este sentido, según la
Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, la
fluoxetina y la sertralina son los antidepresivos más seguros
(categoría B: sin evidencia de riesgos en humanos pero sin
estudios controlados en humanos)76.
Tratamiento de la cefalea tensional en ancianos
La prevalencia de la CT parece disminuir en la vejez. La
mayoría de los pacientes mayores con CT la sufren desde
la juventud, pero un 10% la desarrolla a partir de los 50
años77. En el paciente mayor con sospecha de CT, hay que
considerar que puedan concurrir depresión y ansiedad.
También es preciso descartar causas secundarias estructurales, metabólicas y farmacológicas de cefalea que puedan
parecer una CT. Aunque no se han llevado a cabo estudios
específicos en esta franja de edad, el tratamiento preventivo de la CT en los pacientes mayores es similar al que se
recomienda en los jóvenes (ADT e ISRS), pero con las habituales precauciones que hay que tener en este grupo etario (uso de dosis menores, respeto de las contraindicaciones y conocimiento de las posibles interacciones con otros
fármacos).
Conclusiones
La amitriptilina es el fármaco de elección en el tratamiento
de la CT. Aunque la evidencia sobre otros antidepresivos
(ISRS, duales, etc.) es mucho menor, se puede tenerlos en
cuenta en casos de intolerancia o falta de respuesta a los
ADT. En la CT de niños y adolescentes, la amitriptilina parece ser tan eficaz como en los adultos. En la CT de niños y
adolescentes hay que considerar el tratamiento preventivo
no farmacológico (técnicas de relajación). En caso de ser
preciso el uso de antidepresivos por CT durante el embarazo, la fluoxetina y la sertralina parecen ser los fármacos más
seguros. El tratamiento farmacológico de la CT en ancianos
es similar al de los jóvenes, pero con las habituales precauciones que debe tenerse en este grupo de edad.
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