ANEXO 2 Impreso de solicitud para colgar web

ANEXO 2
IMPRESO DE SOLICITUD “BECAS PRÁCTICAS INTERNACIONALES.
FORMACIÓN EN PAÍSES EXTRACOMUNITARIOS 2016”
1. Datos personales y de contacto la persona solicitante
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
DNI/NIF/Pasaporte
Nacionalidad
Fecha y lugar de nacimiento
Provincia
Localidad
Código postal
Teléfono (1)
Teléfono (2)
Correo electrónico
Domicilio (calle, número, piso)
2. Datos académicos y profesionales de la persona solicitante
Datos referentes a la titulación exigida por la entidad de acogida donde se desean realizar las prácticas
Título
Especialidad (si fuera el caso)
Universidad
Centro o departamento
Ciudad
País
Nota media del expediente académico hasta la fecha
Fecha de fin de estudios (incluido proyecto si procede):
(escala 1-10):
Datos referentes otros estudios de grado superior o postgrado finalizados
Titulación
Especialidad (si fuera el caso)
Universidad
Centro o departamento
Fecha fin de estudios:
Nota media del expediente académico (escala 1-10):
Datos de la actividad de formación que se desea realizar
Entidad de acogida:
Rama/Sector:
Ciudad
País
Fecha de inicio y finalización
Importe de la bolsa de ayuda por parte de la entidad de
acogida (si procede):
FONDO SOCIAL EUROPEO
El Fondo Social Europeo invierte en tu futuro
3. Check list de la documentación a entregar
□ Impreso de solicitud original debidamente cumplimentado.
□ Fotocopia del DNI o pasaporte.
□ Certificado de empadronamiento o de ostentar la condición civil foral.
□ Copia simple del expediente académico universitario oficial, incluida la nota media (escala del 1 al 10).
□ Copia simple del título universitario.
□ Documento acreditativo de la aceptación por parte de la empresa para la realización de la actividad de formación,
indicando una descripción detallada de la misma.
□ Documento acreditativo de su preinscripción en el plan formativo para prácticas en el extranjero que imparte tanto
la Universidad Pública de Navarra como la Universidad de Navarra
□ Otra (indicar):
□ Soporte electrónico con toda la documentación anterior.
4. Declaración, lugar, fecha y firma
□ Declaro no haber sido contratado/a, en virtud de la misma titulación por la que opto a la beca, con posterioridad a
la finalización de los estudios.
□ Declaro no haber realizado estudios ni recibido formación, reglada o no reglada, ni haber trabajado, en las cuatro
semanas anteriores a la fecha de presentación de la solicitud.
□
Declaro no haber incurrido en ninguna de las prohibiciones contempladas en el artículo 13 de la Ley Foral
11/2005, de 9 de noviembre, de Subvenciones, con las salvedades previstas en la presente convocatoria.
□ La presentación de la solicitud conllevará la autorización al Departamento de Desarrollo Económico para recabar
la información a suministrar por cuantos organismos resulte necesario y por el propio solicitante de la beca, que será
requerida y emitida de forma electrónica. Por este medio certifico que la información aportada en este formulario es
fidedigna, y que soy el autor de las declaraciones provistas en dicha aplicación. Autorizo al Departamento de
Desarrollo Económico a verificar mis credenciales.
En relación con el artículo 6 de las bases de la convocatoria, declaro:
□ No haber recibido ninguna otra subvención para la realización de las presentes prácticas.
□ Haber recibido las siguientes ayudas para la realización de las presentes prácticas:
En ....................................a .........de .......................de ........... Fdo. el/ la solicitante: .............................................
Protección de datos:
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal, el Departamento de Desarrollo Económico le informa de que los datos personales obtenidos
mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjunta van a ser
incorporados, para su tratamiento, a un fichero automatizado. Así mismo, se le informa que la recogida y
tratamiento de dichos datos tienen como finalidad gestionar el proceso de solicitud a través del Servicio de
Proyección Internacional y la concesión y pago de la beca otorgada por el Departamento de Desarrollo
Económico.
De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Servicio de Proyección Internacional.