grupo de evaluacion de tecnologia sanitaria en el hua

ARABAKO UNIBERTSITATE OSPITALEA
HOSPITAL UNIVERSITARIO ARABA
IV EDICIÓN PREMIO OSAKIDETZA
A LA INNOVACIÓN EN GESTIÓN
Grupo de Evaluación de Tecnología Sanitaria en el
Hospital Universitario Araba
Memoria
Candidato al Premio al Mejor Proyecto/ Trabajo
Autores: Lucía Garate Echenique, Aitziber Gutiérrez Garcia de Cortazar, Maria Ángeles
López Salsamendi, Inmaculada Moraza Dulanto, Miren Itxaso Fernández de Gobeo
Estenaga, Ana Elisa del Val Labaca, Gorka Diaz Martinez
Persona de Contacto: Lucía Garate Echenique
Supervisora Investigación
Centro: Hospital Universitario Araba
E-mail: [email protected]
Autorizo su publicación en www.osakidetza.net y www.osakidetza.euskadi.net
8 de Noviembre, 2012.
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ARABAKO UNIBERTSITATE OSPITALEA
HOSPITAL UNIVERSITARIO ARABA
1. Título
Grupo de Evaluación de Tecnología Sanitaria en el Hospital Universitario Araba (HUA)
2. Persona/s que participan
NOMBRE
Lucía Garate Echenique
Maria Ángeles LópezSalsamendi
Ana Elisa del Val Labaca
Aitziber Gutiérrez Garcia de
Cortazar
Miren Itxaso Fernández de
Gobeo Estenaga
PUESTO DE TRABAJO
Supervisora Investigación
HUA
Responsable de Recursos
Materiales HUA-Sede
Txagorritxu
Supervisora y Responsable
de Recursos Materiales HUASede Santiago.
Adjunta de Docencia HUASede Txagorritxu y
Responsable Proyecto NAIA.
Supervisora de Quirófano
HUA-Sede Txagorritxu
Inmaculada Moraza Dulanto
Supervisora de OncoHematologia HUA-Sede
Txagorritxu
Gorka Diaz Martinez
Supervisor General HUASede Santiago.
FUNCIÓN en el GRUPO DE ETS
Coordinación del grupo de ETS
Evaluación de consumos y gestión
de compras
Evaluación de consumos y gestión
de compras
Búsqueda de evidencia, análisis de
literatura y difusión de resultados.
Análisis de uso y consumo de
tecnología sanitaria en área
quirúrgica
Análisis de uso y consumo de
tecnología sanitaria en área
médica.
Búsqueda de evidencia, análisis de
literatura.
Búsqueda de evidencia, análisis de
literatura, difusión de resultados.
3. Razones de interés que justifican el proyecto/trabajo.
Las diferentes agencias de evaluación de tecnología sanitaria reconocen que pese a la
calidad de los informes que emiten y sus esfuerzos de difusión, la incorporación o
retirada de la tecnología sanitaria (TS) en la práctica clínica está insuficientemente
basada en criterios de evidencia. Habitualmente el curso de introducción de nuevos
materiales o técnicas comienza cuando un clínico oye o lee sobre ellas en un congreso
o artículo, piensa que es una buena idea emplearla, un agente comercial se la ofrece a
modo de prueba, y si les gusta solicitan su incorporación o sustitución a la Comisión de
Compras del centro emitiendo un informe formalizado. Esta solicitud formalizada
requiere que el clínico interesado justifique la necesidad del producto a adquirir,
explique cuáles son los beneficios esperados, la seguridad y calidad técnica ofertada
por el producto, analice los cambios organizativos y el impacto económico que este
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cambio supondría, y aporte documentación y bibliografía sobre otras experiencias con
el uso de esa tecnología (Anexo 1). Ante la solicitud, la comisión, integrada por los
directores económico-financiero, médico, de enfermería y subdirecciones de compras y
responsables de gestión económica, debe tomar la decisión de incorporar o no esa
tecnología. Factores como las concesiones o compras previas, los recursos
económicos, la consecución de objetivos de gestión, la impresión de los beneficios
clínicos que lo nuevo puede aportar o las preferencias de los pacientes influyen, junto
con los criterios de evidencia, en esta toma de decisiones.
Los hospitales manejan una gran cantidad de tecnología en constante desarrollo. En
ocasiones la falta de barreras en su implantación o la existencia de dificultades de
carácter técnico para realizar la evaluación han llevado a una demostración "a
posteriori" de su inefectividad e incluso nocividad1. La evaluación precoz de TS
pretende identificar las características de éstas en términos de mejora en la práctica
clínica, efectos adversos, aspectos éticos y económicos, lo que permite contrastar las
ventajas e inconvenientes de éstas tecnologías con respecto a otras ya establecidas.
Por tanto, la evaluación de tecnologías (ETS) pretende establecer un sistema de
información que ayude a la toma de decisiones y a la prevención de las consecuencias
indeseables de la entrada o retirada de TS1.
La gran cantidad y constante cambio de tecnología en los hospitales y el gran esfuerzo
y dificultad que tiene buscar, leer y crear evidencia son importantes barreras que hacen
que el proceso de ETS esté insuficientemente protegido en la práctica. Es por este
motivo por el que se ha creado un grupo de trabajo de ETS en el hospital. Este grupo
tiene como objetivo inicial evaluar tecnología sanitaria de uso enfermero. Sobre las
enfermeras recae el mayor importe de consumo material del hospital. En general no
manejan maquinarias muy costosas, pero sí grandes volúmenes de material fungible y
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de uso individual por paciente. Pensamos que la creación de un grupo de ETS de uso
enfermero en el hospital podría contribuir a que los procesos de entrada y salida de
tecnología que maneja este colectivo se apoyarán más en criterios de evidencia, y con
ello contribuir, a una práctica asistencial más eficiente y sostenible.
4. Objetivo/os
1) Evaluar tecnología sanitaria emergente y obsoleta de uso enfermero en el hospital
2) Contribuir con criterios de evidencia científica a la toma de decisiones sobre
compra, sustitución o desinversión de tecnología hospitalaria.
3) Emprender y liderar acciones organizativas y formativas para ajustar el uso de la
tecnología enfermera a los criterios de eficiencia y sostenibilidad basada en la
evidencia.
4) Evaluar el impacto de las acciones emprendidas en el consumo y uso de las
tecnologías evaluadas y en la satisfacción de pacientes y profesionales.
5. Metodología
En primer lugar se formalizó un grupo de trabajo cuyos componentes en conjunto,
representaran todas las áreas del eje proveedor-consumidor-investigación-difusión. Se
pensó que si había participación de cada una de estas áreas sería más fácil:
a) Elegir tecnologías relevantes, tanto por su consumo como por su importancia
económica, su utilidad y beneficio,
b) Evaluarlas de acuerdo al rigor científico,
c) Tener la competencia para difundir los resultados por los mecanismos de gestión
y formación adecuados para asegurar una modificación real de la práctica.
Así, el grupo, quedó conformado por las responsables de Recursos Materiales del
HUA, la Supervisora de Investigación, una supervisora de quirófano y otra del área
médica, y responsables de docencia y sistemas de información. Según la tecnología
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que vaya a evaluarse puede contar de modo puntual con otros expertos, o puede
ampliarse a otros profesionales.
Tras la configuración del grupo de trabajo se inició el proceso de evaluación de
tecnología. Este proceso empleó como guía los documentos metodológicos
“Identificación sanitaria de tecnologías sanitarias emergentes”2 y la “Guía para la No
financiación de Tecnologías Sanitarias ya existentes en los sistemas sanitarios”3. El
primer paso metodológico es seleccionar y priorizar las tecnologías a evaluar. Los
integrantes propusieron varias según su propio criterio profesional entre ellas: el
humidificador de burbujas en la oxigenoterapia, la heparina sódica para el lavado de
vías, los sistemas de perfusión por bomba para la hemoterapia, el citrato sódico para
mantener la permeabilidad en las vías centrales, los catéteres centrales de inserción
periférica (PICC) o las líneas medias. Se establecieron participativamente los criterios
de priorización. Aunque existen herramientas normalizadas como las proporcionadas
por Avalia-T de detección y priorización de tecnologías emergentes y obsoletas4, el
grupo de trabajo decidió seleccionarlas en base a un proceso inicialmente más abierto
y flexible, consensuado por los miembros y contextualizado en nuestro centro y práctica
profesional. Los tres criterios que se tomaron en cuenta finalmente fueron: a) Coste b)
Eficiencia-Beneficio y c) Posibilidad de cambio real de la práctica respecto al uso de la
tecnología. Acordamos que las tecnologías que primeramente debíamos evaluar eran
aquellas en las que su uso eficiente podría significar un ahorro, un beneficio para el
paciente, y en cuyo uso el grupo de evaluación podía influir.
Posteriormente se procede a la búsqueda, análisis y lectura crítica de la evidencia
científica sobre la tecnología seleccionada. Los procesos de búsqueda se conducen en
las bases de datos accesibles en Osakidetza: UptoDate, Cochrane, Embase, Medline,
Cinhal, y en las principales bases de datos sobre TS y guías de práctica clínica
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facilitados en la página web de Osteba.
Las búsquedas se realizan empleando
lenguaje controlado, es decir, descriptores y operadores booleanos. Para la lectura
crítica de los documentos recuperados se empleó la guía CASPe5. Además, si es una
tecnología emergente que se está probando en el hospital se elaboran bases de datos
Access y Excel (Anexo II) que permitan monitorizar su uso, la seguridad y el beneficio
proporcionado a pacientes. La evidencia respecto a la tecnología evaluada, un análisis
de su uso y consumo, y las repercusiones que una modificación de su uso podría
suponer para clínicos y pacientes era discutida en el grupo de trabajo. Finalmente un
informe de evaluación cuya estructura facilitó Osteba recoge toda la información
(Anexo III).
Mediante un nuevo encuentro, el grupo de trabajo establece el plan de difusión de las
recomendaciones y modificación del uso de la tecnología en la práctica. Este plan se
apoya y adecúa, dependiendo del cambio que sea necesario hacer, en acciones
formativas a profesionales o pacientes, en actualización de protocolos de cuidados, en
modificaciones de los catálogos de compras o condiciones de concurso para los
recursos materiales, o en cambios en los sistemas de información que emplean para el
cuidado. Cuando la difusión ha concluido el grupo de trabajo continúa evaluando los
consumos de las tecnologías introducidas, retiradas y sustituidas e inicia un nuevo ciclo
de evaluación con otra tecnología.
6. Breve descripción
Aunque previamente se había iniciado un movimiento de evaluación de tecnología
sanitaria no formalizado la actividad del grupo de evaluación como tal se inició en
noviembre de 2011. Hasta la fecha se han evaluado 4 tecnologías: los catéteres
centrales de inserción periférica (PICC), las líneas medias, el humidificador de burbujas
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para la administración de oxigenoterapia y los sistemas de perfusión de hemoterapia
con bomba.
PICC
Humidificador
Línea Media
Sistema Volumétrico
Sangre
7. Recursos utilizados
Para la puesta en marcha y funcionamiento del grupo de trabajo de evaluación se han
establecido reuniones de 2 horas con una periodicidad de 5 semanas durante este
primer año. Cada miembro del grupo responde a las tareas con las que se compromete
en la reunión en el periodo intermedio y va alimentando con documentos la carpeta
virtual de uso común que se ha habilitado para los miembros. Por lo demás el grupo
emplea los recursos bibliográficos que facilita Osakidetza y otros de libre acceso sobre
evaluación de tecnología sanitaria, y los datos internos sobre el consumo del centro.
Además como infraestructuras se han requerido salas de reunión y el salón de actos
para la difusión de resultados a los profesionales. Para este proyecto el grupo ha
contado en todo momento con el apoyo de la Dirección de Enfermería del HUA.
8. Resultados obtenidos
a) El Catéter Central de Inserción Periférica (PICC) para administración de
quimioterapia (Tecnología emergente)
Mediante la búsqueda se recuperaron 130 documentos que en su mayoría apoyaban
que el PICC era un catéter duradero y seguro que podía suponer una alternativa al
reservorio venoso subcutáneo para pacientes que necesitaban quimioterapia. Basados
en esta evidencia tres enfermeras se formaron y elaboraron los protocolos de inserción,
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mantenimiento y educación a pacientes con PICC. Posteriormente se realizó un estudio
observacional y prospectivo recogiendo en una base de datos la duración y
complicaciones surgidas con cada catéter colocado en el hospital6. Esta evidencia se
reunió para completar la solicitud a la comisión de compras del centro, que aprobó la
inclusión de los PICC en los catálogos y la compra del ecógrafo necesario para
insertarlos.
Hasta la fecha se han insertado 475 PICC, con un éxito en la inserción del 96%. Duran
una media de 147 días (DE: 122), con una tasa de 1,5 a 2,7 eventos adversos/ 1.000
días de catéter (extracción accidental, sospecha de infección, obstrucción, trombosis y
bacteriemia). Desde su introducción el consumo de reservorio venoso subcutáneo,
que requiere de inserción quirúrgica y es 2,6 veces más caro, ha disminuido en un
74%, y el de catéteres de tambor (Drum) en un 91,6%.
b) La línea media para tratamientos endovenosos no irritantes de larga
duración (Tecnología emergente)
La línea media es un catéter venoso periférico de poliuretano de tercera generación de
unos 30cm de longitud, que las guías de práctica clínica7,8 recomiendan para
tratamientos endovenosos superiores a 7 días con sustancias no irritantes. Las hay de
distintos calibres, pero las que se precisan para uso hospitalario, son de 4 French. Se
colocan con técnica ecoguiada y protocolo de Bacteriemia Zero. Por el momento no
están incluidas en el catálogo de compras del hospital. El grupo de evaluación de
tecnología ha buscado si la evidencia respalda el uso este dispositivo en la práctica
hospitalaria. Según la bibliografía estos catéteres tienen implicaciones tanto positivas
como negativas: procuran un acceso venoso duradero, reducen el número de
canalizaciones necesarias, mejoran el bienestar y la satisfacción del paciente y la
eficiencia en los procesos de administración de la medicación; sin embargo estas
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mejoras no están exentas de riesgo, pudiendo producir flebitis mecánicas y trombosis9.
Se ha iniciado la recogida de datos prospectiva sobre los resultados que esta
tecnología emergente está dando en el hospital en pacientes con dificultad de acceso
venoso que deben someterse a terapias prolongadas. Por el momento se han colocado
69 líneas medias, con una duración media de 11,21 días (DE: 8,0), y ninguna ha
producido trombosis, flebitis o infiltraciones. A la vista de los resultados y la evidencia
encontrada el grupo de evaluación respalda la petición de los clínicos de incluir este
dispositivo en el catálogo de compras del hospital.
c) El humidificador de burbujas para la administración de oxigenoterapia en
pacientes no intubados (Tecnología Inefectiva)
Este dispositivo se emplea en el Hospital Universitario Araba desde 1998 con todos los
pacientes que reciben oxigenoterapia con gafas nasales, es decir un 26,8% de los
pacientes ingresados. En 2011 se emplearon 34.929 unidades a un precio medio
unitario de entre 1,05-1,51€. La búsqueda bibliográfica aportó una Guía de Práctica
Clínica, un sumario, un artículo de revisión y 5 artículos originales de investigación que
comparaban humidificar frente a no humidificar (Anexo III). Las recomendaciones
basadas en la evidencia que se emitieron a los profesionales mediante la actualización
de los procedimientos y sesiones formativas fueron dejar de humidificar la
oxigenoterapia de bajo flujo, porque esta tecnología resultaba ineficaz para disminuir la
sequedad nasal, evitar epistaxis y mejorar el bienestar del paciente con oxigenoterapia,
y comenzar a humidificar la oxigenoterapia de alto flujo si se debe administrar durante
más de 24h porque el oxígeno no humidificado en altas concentraciones provoca una
disminución de la función pulmonar y coste metabólico para acondicionar la proporción
de aire no acondicionado. Dado que la oxigenoterapia a alto flujo se emplea
únicamente en el 6% de los pacientes ingresados, el cumplimiento de estas
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recomendaciones conllevaría un ahorro del 94% del producto. Para asegurar el
cumplimiento se procedió a anular el pedido de humidificadores de burbujas de 325ml
empleados para gafas nasales y se formalizó uno pedido nuevo de humidificadores de
500ml para humidificar oxigenoterapia con mascarilla. En octubre de 2011 se gastaron
555 humidificadores, en octubre de este año tras el plan de difusión, el consumo ha
sido de 35. Los pacientes no han referido molestias cuando se ha retirado esta
tecnología y las enfermeras y auxiliares han ahorrado el tiempo que supone la
colocación y mantenimiento del humidificador por paciente.
d) Los equipos o sistemas volumétricos para infusión de sangre con bomba
(Tecnología consolidada)
El motivo para hacer esta evaluación se debe a una variabilidad en el protocolo de
administración de sangre entre las dos sedes del HUA; en la sede Txagorritxu se
realiza con bomba de infusión y en el hospital Santiago sin bomba. Además algunos
clínicos argumentan que el uso de los sistemas volumétricos y bombas de perfusión
provoca hemólisis en los concentrados de hematíes, pudiendo llegar a producir
transfusiones nocivas. Mediante la búsqueda se recuperaron 24 documentos (Anexo
IV). La lectura crítica de la información recuperada llevó al grupo a la conclusión de
que las bombas empleadas en el hospital (IVAC 59 series) son compatibles con el
sistema de infusión utilizado, el G59895, y este conjunto es a su vez adecuado para
realizar transfusiones sin que se produzca un deterioro de la calidad de los productos
sanguíneos10. Además algunos artículos de calidad metodológica cuestionable abogan
por la infusión con bomba para un mayor control de la velocidad de infusión y eficiencia
de la transfusión11, pero no existe evidencia suficiente para recomendar su uso general,
que dependerá más de los recursos que cada centro quiera finalmente destinar a este
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procedimiento. Es por este motivo por el que el grupo de ETS ha decidido no emitir
recomendaciones para modificar el uso de este dispositivo en la práctica.
9. Conclusiones
El gran volumen y variedad de tecnología que manejan los hospitales, junto con la
dedicación y competencia que se precisa para buscar, leer, analizar datos y bibliografía
hacen que la incorporación y retirada de tecnología esté en muchas ocasiones
insuficientemente basada en la evidencia. Cuando los procesos de incorporación y
retirada de tecnología sanitaria en los hospitales involucran a clínicos, investigadores,
educadores, gestores y responsables de recursos materiales es más fácil que la
elección de uso de la tecnología, sea más relevante y apropiada en términos científicos
y económicos para profesionales y pacientes. Por estos motivos, y a la luz de los
resultados expuestos, creemos que grupos de trabajo como el planteado o comisiones
de evaluación de tecnología sanitaria asentadas en los hospitales podrían extenderse a
otras organizaciones de servicios y contribuir a una utilización de los recursos más
eficiente y sostenible.
10. Valoración económica
Como se ha mencionado, la formación del grupo no ha necesitado de inversión
específica, y sin embargo, su actividad en un año ha conducido a importantes
desinversiones en tecnología sanitaria de uso enfermero.
11. Persona de contacto: e-mail.
Lucia Garate Echenique: [email protected]
Supervisora de Investigación del Hospital Universitario Araba
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BIBLIOGRAFIA
1. Osteba. Servicio de Evaluación de Tecnologías Sanitarias del Gobierno Vasco. Ciclo
de vida de las tecnologías sanitarias (2012). Accesible en:
http://www.osakidetza.euskadi.net/r85pkoste10/es/contenidos/informacion/osteba_enlaces/es_osteba/osteba_enlaces.html
2. Ministerio de Ciencia e Innovación. Identificación, priorización y evaluación de
tecnologías sanitarias obsoletas: Guía metodológica / Alberto Ruano Raviña … [et al.]
Madrid : Ministerio de Ciencia e Innovación ; 2009. 94 p. ; 24 cm + 1 CD-ROM. –
(Informes, Estudios e Investigación ; avalia-t num. 2007/01)
3. Osteba. Informe sobre la elaboración de la Guía GuNFT «Guía para la No
financiación de Tecnologías Sanitarias ya existentes en los sistemas
sanitarios»Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Núm. 2007/11.
Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco.
4. Axencia de Avaliación de tecnologías Sanitarias de Galicia (2012). Avalia THerramienta de Priorización PRITEC. Accesibles en http://www.pritectools.es/
5. Critical Appraisal Skill Programme Español (2012). Plantillas para lectura crítica.
Accesible en http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29.
6. Moraza-Dulanto MI, Garate-Echenique L, Miranda-Serrano E, Armenteros-Yeguas V,
Tomas-Lopez MA, Benitez-Delgado B. [Ultrasound-guided peripherally inserted central
catheters (PICC) in cancer patients: success of the insertion, survival and
complications]. Enfermeria Clínica. 2012];22(3):135-43
7. Virani T, McConnell H, Santos J, Schouten JM, Lappan-Gracon S, Scott C, Kennedy
N, Gárgolas E, Powell K. Nursing Best Practice Guidelines Program: Care Assessment
and Device Selection for Vascular Access. Registered Nurses’Association of Ontario;
May 2004.
8. Virani T, Schouten JM, McConnell H, Lappan-Gracon S, Santos J, Russell B, Scott
C, Burris J, Powell K. Nursing Best Practice Guidelines Program: Care and
Maintenance to Reduce Vascular Access Complications. Registered Nurses’Association
of Ontario; April 2005.
9. Alexandrou E, Ramjan LM, Spencer T, Frost SA, Salamonson Y, Davidson PM, et al.
The use of midline catheters in the adult acute care setting - Clinical implications
and recommendations for practice. JAVA - Journal of the Association for Vascular
Access 2011;16(1):Spring.
10. Nightingale MJ, Norfolk DR, Pinchon DJ. Current uses of transfusion administration
sets: A cause for concern? Transfusion Medicine 2010;20(5):October.
11. Houck D, Whiteford J. Improving patient outcomes: Transfusion with infusion pump
for peripherally inserted central catheters and other vascular access devices.
Journal of Infusion Nursing 2007;30(6):November/December.
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ANEXO I Documento de solicitud normalizado de incorporación de nueva tecnología
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ANEXO II. Bases de Datos de Seguimiento de Tecnologías Emergentes en Prueba
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ANEXO III Informe de Evaluación
Ficha de evaluación de tecnologías sanitarias Autoras del informe: Lucia Garate, Aitziber Gutierrez, Marian Lopez Salsamendi, Miren Itxaso Fernandez de Gobeo, Inmaculada Moraza Centro del Informe: Hospital Universitario de Álava Nombre de la tecnología: Listar todos los nombres, marcas comerciales y sinónimos conocidos de la tecnología. Agua Inhalación, (Txagorritxu) Humidifier Adapter, Adaptador de humidificación, Aquapak, Sistema Humidificación desechable, Bubble Humidifier Kits RESPIFLO H® et adaptateurs Referencia: 2545, 2545F, 2545.45 AQUAPAK manufacturado por Hudson RCI SISTEMA HUMIDIFICADOR 1205441 COVIDIEN SPAIN, S.L
Se trata de un dispositivo para humidificar el oxigeno suministrado a través de oxigenoterapia a pacientes no intubados. Está compuesto por una botella de polipropileno pre‐llenado con agua destilada, estéril, libre de endotoxinas y de un adaptador para conectar la botella de humidificación al caudalímetro de oxigeno. Hay disponibles botellas de diferentes tamaños, aunque en el HUA se utiliza la de 350ml. El adaptador de conexión sigue las normas internacionales (azul), y está equipado con un trocar que perfora la botella para permitir el paso del oxígeno a través del agua destilada. Están dotados de una válvula de alivio de sonido de la alarma que detecta cualquier problema durante la entrega de oxígeno al paciente (obstrucción, torsión que impide el flujo, flujo demasiado alto ...) Es un sistema cerrado que asegura con una mínima manipulación una alta humedad relativa en el suministro de oxigenoterapia. Este dispositivo puede humidificar el gas proporcionado en gafas nasales, mascarillas, mascarillas de traqueotomía o sistemas de nebulización (Pilkington 2004). TYCO HEALTHCARE DEUTSCHKAND GMBH, D‐93333, Compañía comercial o elaboradora del NEUSTADT/DONAU, GERMANY. producto. Compañía farmacéutica o manufacturadora implicada en el desarrollo o comercialización de la tecnología. www.tycohealthcare.com Dirección Web: www.covidien.com Dirección Web de cualquier documento http://www.medicalcanada.es/producto/020‐5193‐VASO‐HUMIDIFICADOR‐CADAPT‐
publicado que se refiera a la tecnología. RESPIFLO‐325‐ml/index.aspx http://www.exhausmed.com/Docs/Covidien/2009/FichesTechniques/2221F%20ET%2025
10F.pdf El humidificador de burbuja es una tecnología establecida y de uso ordinario en los Grado de desarrollo de la tecnología hospitales europeos (Thorax 2008, Ricard 2011), asiáticos (Miyamoto 2004), australianos (Charlesworth 2011) y norteamericanos (Andres 1997). En nuestro centro se compran Experimental ‐ pilotaje o fase II: Sólo usado desde el año 1998 y en el pasado año 2011 se hizo un consumo de un total de 34.929 en estudios científicos con un número unidades (6.573 unidades‐Sede Santiago y 28.356 unidades‐Sede Txagorritxu) reducido de pacientes. Fármacos en pilotaje, No obstante creemos que se trata de una tecnología potencialmente inefectiva, es decir ensayos clínicos fase I o fase II. una “tecnología que no ha demostrado científicamente su utilidad para una indicación Procedimientos quirúrgicos con uso limitado a concreta” (Osteba, 2007). Por este motivo es el objetivo de este informe evaluar la centros de investigación en ensayos clínicos. evidencia disponible para una posible retirada del producto de la práctica clínica. Dispositivos en prueba o en ensayos de Si efectivamente la evidencia respalda la retirada del producto de la práctica clínica se seguridad. reducirían los riesgos para el paciente derivados de esta tecnología (infección Fase III‐Investigación: Fármacos en ensayos nosocomial), los gastos en oxigenoterapia, se ahorraría el tiempo destinado a hacer uso clínicos fase III. Procedimientos quirúrgicos de esta tecnología, y se eliminaría una fuente de residuos sanitarios el paciente (Andres con uso limitado en unos centros 1997, avalia‐t 2009). especializados. Dispositivos en ensayos de eficacia. Breve descripción de la tecnología 15
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Cercanos a la implantación: Fármacos en estado de preautorización con solicitud de licencia de autorización o en difusión temprana. Procedimientos quirúrgicos y dispositivos médicos empleados fuera de ensayos clínicos pero en expedientes irresolubles o con controversia sobre el beneficio clínico y en difusión actual. Establecido: Con autorización o disponible para su utilización y venta y en uso fuera de ensayos clínicos. Información no disponible Otros Terapéutica Tipo y uso de tecnología Se puede elegir más de un tipo Diagnóstica Programa Actividad preventiva Combinación Información no disponible Otros Puede favorecer la fluidificación de secreciones respiratorias espesas en pacientes con EPOC (Khan et al. 2004, Poole et al.
1998) X Puede evitar la sequedad nasal y oral que produce el suministro de oxigenotarapia a paciente no intubados (Bailey 2011) X Hospital terciario: X Hospital general o cirugía ambulatoria: X Atención primaria o comunitaria: Información no disponible Otras (ej. Cuidados sociosanitarios): Población diana El humidificador de burbuja se emplea con los pacientes ingresados no intubados que requieren oxigenoterapia de bajo o alto flujo desde el inicio hasta el final de su Ubicación de la tecnología en los niveles del sistema sanitario (para su utilización potencial) Se puede elegir más de una opción 16
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Grupo de pacientes a los que se indica Importancia sanitaria de la condición clínica a la que se aplica en términos de Incidencia, Prevalencia y Carga de la enfermedad Incluir datos o cifras si están disponibles Impacto en la salud (otros detalles). Describe brevemente el impacto potencial de la tecnología en la salud de los pacientes. prescripción médica. Esto incluye tanto a pacientes con patología respiratoria (EPOC, neumonía) o circulatoria (insuficiencia cardiaca, ictus), como a postquirúrgicos y paliativos. Grado de importancia: Alto X Medio Bajo Datos: Los pacientes ingresados por patología respiratoria o circulatoria en 2009 supusieron 52.694 un 246,84 casos/100.000 habitantes en la CAPV de acuerdo al portal estadístico del Ministerio de Sanidad y Consumo. En nuestro hospital la media de camas funcionantes durante el año 2011 fue de 734 camas (444 HUA‐Sede Txagorritxu y 290 HUA‐Sede Santiago). En un corte que realizamos en Enero 2012, en tres semanas distintas, en la sede Txagorritxu se recogió que de media 111 pacientes de los 444 ingresados emplean oxígeno con gafas nasales (24,77%) y 7 con mascarilla (1,8%). Es decir de media 118 pacientes al día de los 444, un 26,57% de los pacientes ingresados tenían prescrita oxigenoterapia y estaban empleando un humidificador de burbuja. Aunque algunos autores señalan que es necesario humidificar el oxígeno para evitar la sequedad y el enfriamiento del tracto respiratorio (Pilkington 2004), especialmente cuando se van a administrar flujos superiores a 2L/min (Uptodate 2011), para pacientes no intubados parece haber una escasa evidencia científica sobre los beneficios del oxígeno humidificado (Thorax 2008) frente al no humidificado en oxigenoterapia de alto y bajo flujo. Las guías de práctica clínica recomiendan (Grado C) que los humidificadores de burbuja no deben ser empleados porque no hay evidencia de que produzcan un beneficio clínico y pueden constituir un riesgo de infección (Thorax 2008). Una búsqueda realizada en las bases de datos Cochrane, Medline, Embase y Cinhal con los descriptores,  MESH: “oxygen inhalation therapy” AND “humidity”  CINAHL: “oxygen therapy” AND “humidity”  EMBASE: “oxygen therapy” AND “humidifier”, en adultos, sólo arrojó 5 estudios de investigación que compararan el beneficio del oxígeno humidificado frente al no humidificado para pacientes no intubados. El estudio de Rea et al. (2010) tiene como objetivo valorar si la terapia de humidificación prolongada reduce la exacerbaciones, mejora la función pulmonar y la calidad de vida de los pacientes con EPOC o bronquiectasias. Es un ensayo clínico aleatorizado abierto, con un periodo de seguimiento de un año. Los autores no mencionan si ocultaron la secuencia de asignación. El grupo intervención recibió tratamiento con aire humidificado totalmente TM
saturado a 37º y administrado a un flujo de 20‐25 L/min por una cánula nasal Optiflow conectada a un humidificador MR880 y a una fuente de alimentación HC210. Los pacientes del grupo control recibieron placebo. Los pacientes debían usar el equipo durante 2 horas o más cada día en su domicilio. La frecuencia de exacerbación fue de 3,63 por paciente/año en el grupo control y de 2,97 en el grupo intervención (p=0,067), ratio 0,818 (IC 95% 0,660‐ 1,014). No obstante no es objeto de este estudio el humidificador de burbujas. El estudio de Miyamoto y Nishimura (2008) pretende evaluar si hay diferencias en la severidad de la sequedad nasal cuando se administra oxigenoterapia de bajo flujo (de 1 a 5 L /min) con o sin humidificador de burbujas. Es un ensayo clínico cruzado ciego con aleatorización de la secuencia de tratamiento con 20 sujetos sanos y 18 pacientes con enfermedad respiratoria. Los pacientes (n=18) refirieron sequedad nasal significativamente superior con flujos de 3 a 5 L/min. El tercero de los estudios (Miyamoto, 2004) está escrito en japonés por lo que las autoras de este informe solo han podido leer la información contenida en el resumen. No es un estudio realizado con pacientes. En él se dice que el oxígeno que se recibe por la cánula 17
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nasal a 0,5‐4 L/min o por mascarilla Ventura a 24‐40% es un fracción pequeña del volumen inspiratorio tidal del paciente, 19% y 24% respectivamente, por lo que el déficit de humedad causado por la inhalación de oxígeno no humidificado puede ser fácilmente compensado elevando la humedad general del aire de la habitación. Concluyen por tanto que no es necesario el uso de humidificadores para la administración de oxígeno de bajo flujo. La investigación de Andres et al. (1997) es un ensayo clínico doble ciego aleatorio y cruzado que compara los efectos de la humidificación frente a la no humidificación en la sequedad nasal/bucal y epistaxis de los pacientes hospitalizados que reciben oxigenoterapia de bajo flujo (<4L/min) durante 2 o más días. El periodo de seguimiento del estudio es de 6 días. Durante los tres primeros días hay una diferencia estadísticamente significativa en la percepción de sequedad nasal entre uno y otro grupo, presentando menos disconfort los pacientes que recibían el oxigeno humidificado (1,3‐
1,5‐1,3 frente a 0,9‐1‐1 en una escala de 0 a 5). Estas diferencias sin embargo se invierten entre los días 3 y 6, presentando al6º día menos disconfort los pacientes sin humidificación. Los autores consideran estas diferencias clínicamente no significativas, y terminan concluyendo que la política del hospital debería aceptar la no humidificación como el procedimiento estándar para proporcionar oxigenoterapia de bajo flujo a los pacientes. Por último el estudio de Campbell et al. (1988) es un ensayo clínico con pacientes hospitalizados, en su mayoría postoperatorios, que recibieron oxigenoterapia a 5 L/min o más por gafas nasales. Los pacientes fueron asignados sin ocultación de la secuencia y eran de grupo control o intervención según fuera par o impar el número de habitación. 99 pacientes recibieron oxigenoterapia con humidificador de burbujas y 86 sin humidificar. Fue un estudio simple ciego. No se hizo análisis por intención de tratar. En ambos grupos la molestia más común de los pacientes fue la sequedad nasal y oral, seguidos por el dolor de cabeza y el torácico. No hubo diferencias significativas en la aparición o en la severidad de los síntomas entre los grupos. La severidad de los síntomas permaneció estable o disminuyó con el transcurso de los días. Estos resultados respaldan la conclusión de los autores de que los humidificadores de burbujas no humidifican eficientemente el oxígeno administrado. Además apoyándose en el estudio de Darin et al (1981) dicen que la humidificación que se consigue a través de estos humidificadores es menor cuanto mayor sea el flujo. A raíz de estos resultados se ha considerado que no habiendo evidencia que justifique su Riesgos y seguridad uso en flujos inferiores a 4‐5 L/min deberíamos retirar el uso del humidificador de Eventos adversos conocidos burbujas para la administración de oxigenoterapia a bajo flujo en el hospital. Esta medida puede tomarse sin riesgo y sin que cause molestia al paciente porque cuando la respiración es espontánea y se administra oxígeno con cánula nasal en flujos inferiores a 4L/min el humidificador proporciona una mínima humedad al volumen corriente de origen atmosférico que moviliza el paciente (Rodriguez Gonzalez‐Moro 2011). Además esta medida tiene beneficios potenciales que incluyen la posibilidad de disminuir el riesgo de desarrollar una infección nosocomial (Moiraghi 1987, Le,Guyader 1988) que puede ocurrir si no se desechan los dispositivos entre pacientes. Respecto a la oxigenoterapia de alto flujo no hay estudios que comparen la humidificación frente a la no humidificación. Esto puede deberse a que fisiológicamente se entiende que la administración de oxígeno no humidificado y no calentado a flujos altos (hay una menor proporción de aire atmosférico naturalmente humidificado por el paciente) provoca una disminución de la función pulmonar y difusión de gases, broncoconstricción, y un coste metabólico para acondicionar el oxigeno no sostenible (Dysart et al. 2009). Por tanto las autoras se inclinan por mantener la humidificación cuando el oxigeno se administra con alto flujo (mascarillas). Impacto ético, social, legal, político y cultural La desimplantación del uso del humidificador de burbujas para la administración de de la implantación/desimplantación de la oxigenoterapia a bajo flujo en el HUA, no tendría impacto ético ni legal, ya que hemos tecnología. llegado a la conclusión de que actualmente estamos utilizando la humidificación en oxigenoterapia de bajo flujo de forma no efectiva. Su no utilización no conllevaría perjuicio para el paciente. El cambio en el procedimiento de administración de oxigenoterapia requiere que las enfermeras realicen el cuidado distinto a como lo venían haciendo por lo que puede llevar un tiempo hasta que se haga realmente efectivo. Se pondrán en marcha talleres educativos para promoverlo. 18
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Tecnología complementaria o alternativa Tecnología substitutiva: la nueva tecnología sustituye directamente a la tecnología actual o la sustituirá casi completamente. Tecnología complementaria o aditiva: La nueva tecnología se usa en paralelo a las tecnologías sanitarias existentes, en combinación con ellas pero no reemplazándolas. Substitutiva y aditiva: La tecnología puede ser utilizada en algunos casos en sustitución, pero en otros casos en combinación con tecnologías en uso. Otras desconocidas /incertidumbre Tecnología en uso habitual Tecnología a reemplazar, sustituir o complementar Coste y precio unitario (si se conoce) Requerimientos de infraestructura y formación Técnica, personal, preparación y equipamiento requeridos para la utilización efectiva de la tecnología. Probable impacto económico de la tecnología Costes y beneficios económicos para la asistencia sanitaria y otros sectores de la sociedad. ej. asistencia social/pacientes Referencias y fuentes consultadas Literatura publicada Dado que el humidificador de burbujas no parece el humidificador adecuado para la administración de oxigeno de alto flujo, porque a mayor velocidad del aire menor humidificacion proporciona el sistema, se cree que disponer de otros humidificadores como Vapotherm MR880 humidifier & HC210 flow source system (Fisher and Paykel Healthcare) que humidifican y además calientan el aire podrían mejorar la administración de oxígeno de alto flujo. Dado que el precio de este humidificador es muy elevado, y está sobre todo indicado para tratamientos de oxigenoterapia a alto flujo muy prolongados, se cree que el sistema costoefectivamente adecuado para humidificar el oxigeno proporcionado con mascarilla en el hospital es el nebulizador mecanico de 500ml de Respiflo, recomendado también pare flujos superiores a 5l/min. Aquapak, Sistema Humidificación desechable, Bubble Humidifier HUA‐Sede Txagorritxu: El precio unitario de compra actual de un dispositivo de Agua de Inhalación (Aquapak) Frasco de 350ml es de 1,05 euros aunque el precio de este producto ha sufrido variaciones habiendo oscilado durante el año 2011, entre 1,64 euros hasta 1,05 euros en diciembre 2011. 
Consumo año 2011: 28.356 unidades. Coste 2011: 41.292 euros HUA‐Sede Santiago: el precio unitario medio del Humidificador de Burbujas es de 1,514 €/unidad. En el año 2011 se consumieron 6.573 unidades, es decir 10.747 euros. La retirada del uso del humidificador de burbujas para la administración de oxigenoterapia a bajo flujo en el Hospital, supondría un cambio en el procedimiento de enfermería de administración de oxigenoterapia. Sería necesaria la realización de talleres dirigidos tanto a enfermeras como auxiliares y enfocados a explicar el cambio del procedimiento, basado en la evidencia científica encontrada. También sería necesario poner en conocimiento de los médicos el cambio en el procedimiento de administración de oxigenoterapia. Para determinar el impacto económico que supone en el Hospital el uso del Aquapak, como sistema de humidificación, se han realizado tres cortes en los dos últimos meses, con el objetivo de conocer el nº de pacientes en tratamiento con oxigenoterapia en las Unidades de Hospitalización. Los cortes se han realizado en los meses de enero y febrero del año 2012. De media 111 pacientes de las 444 camas, precisaban oxigenoterapia con gafas nasales o mascarilla (25%). De los que precisaban oxigenoterapia, el 94% empleaban gafas nasales. Por tanto, con el uso adecuado de la tecnología, sólo serían necesarios humidificar el 6% de los pacientes que precisan oxigenoterapia no invasiva del hospital, lo que conduciría a un ahorro del 94% en el producto. Teniendo en cuenta que el consumo en 2011 supuso 52.039€, retirar el uso de humidificadores de burbuja en la administración de oxigenoterapia de bajo flujo supondría un ahorro de 48.916 € anuales. Además, se ahorraría el tiempo enfermero que conlleva su colocación y mantenimiento. (1) Andres D, Thurston N, Brant R, Flemons W, Fofonoff D, Ruttimann A, et al.
Randomized double-blind trial of the effects of humidified compared with
nonhumidified low flow oxygen therapy on the symptoms of patients.
Canadian Respiratory Journal 1997;4(2):76-80.
(2) Barnes TA. Equipment for mixed gas and oxygen therapy. [Review] [106
refs]. Respiratory Care Clinics of North America 2000 20;6(4):545-95.
(3) Belotti L, Lambert S, Allaham B, Foegle J, Hernandez C, Mechkour S, et al.
Reuse of a single-use sterile device: Example of prefilled sterile humidifiers.
Journal of Hospital Infection Conference: 7th International Conference of the
Hospital Infection Society Liverpool United Kingdom Conference Start:
20101010 Conference End: 20101013 Conference Publication: (var
19
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pagings) 76 (pp S20), 2010 Date of Publ 2010;(var.pagings):October.
(4) Campbell EJ, Baker MD, Crites-Silver P. Subjective effects of humidification
of oxygen for delivery by nasal cannula. A prospective study. Chest 1988
Feb;93(2):289-93.
(5) Chanques G, Constantin JM, Sauter M, Jung B, Sebbane M, Verzilli D, et al.
Discomfort associated with underhumidified high-flow oxygen therapy in
critically ill patients. Intensive Care Medicine 2009 Jun;35(6):996-1003.
(6)
Charlesworth S, Driver L, Marcus C. Provision of humidification to at risk
patients. Australian Critical Care 2011 Feb;24(1):67.
(7) Cooper S. Should Humidified or Non-Humidified Oxygen Routinely be Used
for Adult Post Anesthesia Patients in the Post Anesthesia Care Unit (Pacu)?
Journal of PeriAnesthesia Nursing 2011 Jun;26(3):199-200.
(8) Darin J. The need for rational criteria for the use of unheated bubble
humidifiers. Respiratory Care 27 (8) (pp 945-947), 1982 Date of Publication:
1982(8):1982.
(9) Darin J, Broadwell J, MacDonell R. An evaluation of water-vapor output from
four brands of unheated, prefilled bubble humidifiers. Respiratory Care 27
(1) (pp 41-50), 1982 Date of Publication: 1982(1):1982.
(10) Duck A. Does oxygen need humidification? Nursing Times 2009;105(4950):28-2010.
(11) Dysart K, Miller TL, Wolfson MR, Shaffer TH. Research in high flow therapy:
mechanisms of action. [Review] [42 refs]. Respiratory Medicine 2009
Oct;103(10):1400-5.
(12) Frank SM, Hesel TW, El-Rahmany HK, Tran KM, Bamford OS. Warmed
humidified inspired oxygen accelerates postoperative rewarming. Journal of
Clinical Anesthesia 2000 Jun;12(4):283-7.
(13) Lampland AL, Plumm B, Meyers PA, Worwa CT, Mammel MC.
Observational study of humidified high-flow nasal cannula compared with
nasal continuous positive airway pressure. Journal of Pediatrics 2009
Feb;154(2):177-82.
(14) Le GA, Guillou C, Chaperon J, Le GF, Cormier M. Oxygen bubble
humidifiers as a risk factor of Legionella pneumophila for
immunocompromised patients. [French]. Medecine et Maladies Infectieuses
18 (8-9) (pp 385-387), 1988 Date of Publication: 1988(8-9):1988.
(15) Lellouche F, Maggiore SM, Lyazidi A, Deye N, Taille S, Brochard L. Water
content of delivered gases during non-invasive ventilation in healthy
subjects. Intensive Care Medicine 2009 Jun;35(6):987-95.
(16) Miyamoto K. [Is it necessary to humidify inhaled low-flow oxygen or lowconcentration oxygen?]. [Japanese]. Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi 2004
Feb;42(2):138-44.
(17) Miyamoto K, Nishimura M. Nasal dryness discomfort in individuals receiving
dry oxygen via nasal cannula. Respiratory Care 2008 Apr;53(4):503-4.
(18) Moiraghi A, Pastoris MC, Barral C, Carle F, Sciacovelli A, Passarino G, et
al. Nosocomial legionellosis associated with use of oxygen bubble
humidifiers and underwater chest drains. Journal of Hospital Infection 1987
Jul;10(1):47-50.
O´Driscoll BR, Howard LS, Davison A; on behalf of the Vritish Thoracic Society
20
ARABAKO UNIBERTSITATE OSPITALEA
HOSPITAL UNIVERSITARIO ARABA
BTS guideline for emergency oxygen use in adult patients. Thorax. 2008;
63(Suppl VI):vi1-68.
(19) Pilkington F. Humidification for oxygen therapy in non-ventilated patients.
[Review] [6 refs]. British Journal of Nursing 2004 Jan 22;13(2):111-5.
(20) Pilkington F. Product focus. Humidification for oxygen therapy in nonventilated patients. British Journal of Nursing (BJN) 2004 Jan 22;13(2):111.
(21)
Rea H, McAuley S, Jayaram L, Garrett J, Hockey H, Storey L, et al. The
clinical utility of long-term humidification therapy in chronic airway disease.
Respiratory Medicine 2010 Apr;104(4):525-33.
(22) Turnbull B. High-flow humidified oxygen therapy used to alleviate respiratory
distress. [Review] [16 refs]. British Journal of Nursing 2008 Oct
23;17(19):1226-30.
(23) Webster J, Hall L, Goodwin D, Bligh S, Coyer F. Three versus seven day
circuit changes of humidified oxygen circuitry: a feasibility study. Australian
Journal of Advanced Nursing 2008 Jun;25(4):23-30.
(24) Zhuang S, Wang C. Influence of temperature of oxygen therapy
humidification fluids on comfort degree and oxygen therapy effect of patients
with respiratory system diseases [Chinese]. Chinese Nursing Research
2008 Sep;22(9A):2294-6.
(25) Osteba. Informe sobre la elaboración de la Guía GuNFT «Guía para la No
financiación de Tecnologías Sanitarias ya existentes en los sistemas
sanitarios»Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Núm.
2007/11. Departamento de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco.
(26) Bailey P. Oxygen delivery systems for infants, children, and adults. In:
UpToDate, Torrey SB & Parsons PE, (Ed), UpToDate Wiley, JF, 2011.
(27) Khan SY, O´Driscoll BR. Is nebulized saline a placebo in COPD? BMC Pulm
Med 2004; 4:9.
(28) Poole PJ, Brodie SM, Stewart JM, et al. The effectos of nebulised isotonic
saline and terbutaline on breathlessness in severe chronic obstructive
pulmonary disease (COPD). Aust NZ J Med 1998; 28: 322-6.
Notas Espacio adicional para otra información no mencionada en otros campos 21
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ANEXO IV. Búsqueda y recuperación de referencias bibliográficas
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