XI - Classic Racing Revival

XXII. Classic Racing Revival
Denia 17 de Mayo del 2017
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Nuueevvoo CCiirrccuuiittoo D
Deenniiaa
Móvils 0034+ 686788034 – Móvil 0034+ 679322070
www.classicracingrevival.com [email protected]
CLASSIC MOTOR CLUB DENIA C.I.F. G-53587259
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Nº Dorsal a designar por la organización
APELLIDOS
NOMBRE
EDAD
DNI
LOCALIDAD
COD. POSTAL
DOMICILIO
PROVINCIA
TELÉFONO
FAX
TELEFONOMOVIL
EMAIL
COPILOTO SIDE
CLUB
TIPO DE VEHÍCULO
MOTO
DATOS DEL VEHÍCULO
SIDECAR
MARCA
MODELO
AÑO
CILINDRADA
CC
Nº BASTIDOR
El participante de este Revival acepta en esta inscripción respetar en todo momento las instrucciones de la
organización y sus comisarios, siendo el participante el único responsable de sus propiedades expuestas de los
daños que pudiera ocasionar a si mismo o a terceros, eximiendo a la organización y anfitriones de cualquier
responsabilidad económica civil o penal, de sustracciones y por su conducción negligente en el desarrollo de
esta Exposición en Movimiento, quedándole prohibida toda competición, la conducción temeraria y la toma de
tiempos .de 08.00 a 15.00 horas el día 13 Abril 2014
PRECIO POR EL SEGURO DEL
PARTICIPANTE INSCRITO
x
30 Euro
TOTAL
Para reservar Ingresar en cuenta Banco Sabadell Nº Cta. 0081-0615-79-0001572758
Por favor envíenos por e-mail la fotocopia del ingreso [email protected]
EL PARTICIPANTE ACEPTA y FIRMA
FIRMA ORGANIZACIÓN
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