Actualización en ecocardiografía - Hospital Universitario Virgen de

ACTUALIZACIÓN EN ECOCARDIOGRAFÍA
Rodríguez Vázquez del Rey, MM. Perin, F.
Unidad de Cardiología Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario
Virgen de las Nieves. Granada.
Introducción:
Desde el comienzo de la ecocardiografía en los años 1980, hasta la
situación que hay en la actualidad ha habido innumerables cambios,
fundamentalmente debido a las mejoras tecnológicas, y a la experiencia y
conocimiento acumulados, que han hecho que la ecocardiografía fetal pase de
ser una simple herramienta diagnóstica a ser un área completa que permite
además del diagnóstico,
afinar la información sobre el pronóstico y
perfeccionar el manejo de los casos diagnosticados, incluso a veces
seleccionando pacientes y dirigiendo el tratamiento intrauterino.
Áreas de progreso en ecocardiografía fetal:
En cuanto a la metodología de estudio cardiaco:
Se comenzó con el plano de 4 cámaras pero rápidamente se observó
una tasa de detección de cardiopatías era muy baja, pues se escapaban las
anomalías conotruncales1, de
forma que se han ido añadiendo planos
progresivamente hasta llegar en la actualidad a los 5 planos de Yagel que
constituyen el “estudio básico extendido” recomendado en las guías de práctica
clínica internacionales actuales2,3,4. Además se van sumando cada vez más
planos, como son los sagitales de aorta, ductus y cavas.
En cuanto a las indicaciones del estudio:
Las indicaciones también han cambiado en el tiempo. En un principio,
debido a los recursos que supone, sólo se hacía a grupos de riesgo bien
definidos y conocidos por todos.
Población de alto riesgo
Factor fetal
Factor materno
Hallazgos ecográficos
Anomalias
extracardiacas
Historia familiar /
cardiopatía congénita
Anomalias
cromosómicas
Diabetes
Estudio no diagnóstico
Embarazo
múltiple
Anticuerpos autoinmunes
Arritmia fetal
Teratógenos (litio, anticonvulsivantes,
infecciones víricas)
Otros marcadores: foco
hiperecogénico, fémur corto, intestino
hiperecogénico, CIR simétrico, ductus
venoso reverso, regurgitación
tricúspide
materna
de
Traslucencia nucal > p99, imagen
sospechosa 4 cámaras
El problema es que aunque la ecocardiografía en manos expertas tiene
una elevadísima potencia diagnóstica5, la mayoría de las gestaciones no llegan
a esas manos expertas. En esta población de riesgo se dan sólo el 20% de las
cardiopatías, ya que el 80% de las cardiopatías ocurre en la población de bajo
riesgo.
Para
intentar mejorar las tasas de detección, se han ido incluyendo
nuevos grupos de riesgo6 en los que se recomienda un ecocardiograma fetal
avanzado: -traslucencia nucal aumentada> p997,8;
-flujo anómalo en ductus venoso
9
en pacientes con TN aumentada
> p95 (nos permite bajar el límite de TN del 99 al 95), de forma que sin
aumentar exageradamente la población a estudiar se mejora el rendimiento del
estudio;
-regurgitación tricúspide9 en la semana 11-12 (si velocidad mínima
de 0,8 m/s y al menos ocupa la mitad de la sístole) se asocia con alta
incidencia de cromosomopatía y cardiopatía, por lo que se recomienda un
estudio avanzado.
En cuanto al momento del estudio:
Tradicionalmente se ha reconocido la ventana ideal para el estudio
cardiológico entre las 20 y 22 semanas de gestación (con sonda curvilínea de
mayor calidad de imagen, o con sonda sectorial que dispone de doppler
continuo). La realidad es que con la calidad de los equipos que existen
actualmente se puede realizar una ecografía con una definición suficiente a
partir de la semana 16, en la mayoría de las gestantes, sobre todo si no tienen
sobrepeso.
Sin embargo, hoy en día, gracias a los avances técnicos, es posible
estidiar el corazón más precozmente, entre la semana 11 y 14, que es cuando
se recomienda realizar la ecocardiografía precoz en pacientes de alto riesgo,
siendo conscientes de que en esta ecografía se alcanza a ver el cuatro
cámaras y el cruce de vasos, incluso el plano de los arcos, lo que nos permite
descartar la patología más grave10. Pero la calidad de imagen no es lo
suficientemente buena como para descartar problemas menos severos o que
evolucionan a lo largo del embarazo, por lo que esta ecocardiografía no
sustituye a la de la semana 20, y siempre habrá que hacer un seguimiento.
Este diagnóstico precoz permite ganar tiempo para hacer otros estudios, vigilar
la evolución de la cardiopatía, plantear tratamientos intrauterinos en edades
más precoces que harán que sean más efectivos, o si se decide la interrupción
del embarazo, esta se hará en estadio más precoz, por lo que supondrá menor
riesgo para la madre.
Es posible hacerla con sonda vaginal, que da mejor calidad de imagen,
pero los planos estarán limitados por la posición fetal. La otra es vía abdominal,
con sondas lineales de alta frecuencia11 que dan una imagen suficiente para lo
que se pretende. La resolución es algo peor pero la posibilidad de cambiar de
plano la hace más útil.
Mejoras técnicas:
El estudio intraútero puede ser tan preciso como el diagnóstico postnatal
hoy en día, con la limitación de que es difícil valorar la severidad de las
cardiopatías, debido a la circulación fetal en paralelo que desparecerá tras el
nacimiento. Ahora es posible diagnosticar incluso cardiopatías leves que no
tienen el mal pronóstico atribuido siempre a la cardiopatía fetal.
A principio de los 80 se comenzó con el estudio con el modo M, ya casi
no utilizado. Hoy en dia el modo 2D sigue siendo la base del estudio del
corazón fetal en la práctica clínica diaria, y gracias a las mejoras que ha ido
incorporando, ha mejorado la calidad de los estudios.
Así, la posibilidad del cine-loop para ver más despacio lo que ocurre a
tanta velocidad, el zoom de buena calidad para poder ver con nitidez
estructuras tan pequeñas, o las diferentes mejoras técnicas como son los
nuevos transductores, el uso del segundo armónico, forma de emisión de
ultrasonidos en diferentes ángulos y mejoras en el software para reducir el
“grano”, hacen que se pueda obtener imágenes de gran calidad.
También ha mejorado la visualización de los vasos del feto de tan
pequeño tamaño, gracias a modos doppler con mejor definición (el power
doppler, sin dirección) y el dynamic-flow (power doppler con dirección). Otros
métodos como el B-flow obvian las limitaciones del doppler en cuanto a ángulo
de insonación y definen nítidamente las estructuras vasculares.
La última incorporación es la ecografía tridimensional, en el que el
corazón fetal, debido a su pequeño tamaño y a su alta velocidad de
movimiento, junto con la posición fetal variable y no controlable, plantea un
reto. Se ha solventado con la función STIC que permite al ecografista la
adquisición de un volumen tridimensional virtual del corazón fetal mientras está
latiendo. Este volumen digital queda archivado digitalmente y permite trabajar
posteriormente sobre él para obtener diferentes planos.
Esto es muy laborioso y se intenta solventar con la automatización
(VCAD: diagnostico de volumen asistido por ordenador), que genera de forma
automatizada los diferentes planos del corazón fetal. Sería un magnífico medio
de screening y la detección de cardiopatias aumentaría enormemente, pues
todo el que no obtuviese
los planos estándar sería derivado para
ecocardiografía avanzada. Desgraciadamente aún no se ha conseguido
resultados satisfactorios12 generalizados con este sistema.
Además permite construir imágenes tridimensionales, gracias al volume
rendering, con distintas modalidades y podemos obtener planos que no son
accesibles con eco 2D, como son la vista del plano coronal de las válvulas AV o
vista de los septos, interventricular e interauricular, donde identificamos el
foramen oval.
A pesar de las ventajas mencionadas13 de disponer de un ciclo cardiaco
completo digitalizado, que puede ser utilizado en telemedicina, así como en la
docencia y para facilitar la información a los padres, presenta una serie de
limitaciones (limitación de la calidad de imagen por posición fetal o arritmias,
costes en equipos, en formación, en tiempo dedicado al estudio del volumen…)
que han supuesto que no se haya implantado a pesar de su disponibilidad
desde hace unos 10 años.
Función cardiaca fetal:
El estudio de las lesiones que evolucionan a insuficiencia cardiaca ha
llevado a una mejor comprensión de la función cardiaca fetal14,15. Y ahora este
conocimiento se aplica no sólo a fetos con cardiopatía, sino que hay un interés
creciente por saber cómo funciona el corazón de fetos afectados por otras
patologías, con el fin de encontrar algún dato que prediga el resultado con
fiabilidad, o encontrar el momento de indicar ciertas técnicas o tratamientos.
Hoy existen algunos datos fiables y validados en el feto, como son datos
basados en el modo M, desde la antigua fracción de eyección por fórmula de
Teichholz, al más moderno movimiento longitudinal del anillo tricúspide
(TÀPSE)16, para los que ya hay publicados valores normales. Con el doppler se
estima el índice de función miocárdica o índice Tei, muy consistente en el
síndrome de transfusión feto-fetal (STFF), o el estudio de los patrones de flujo
de las venas precordiales17 (vena hepática, vena cava inferior, ductus venoso y
vena umbilical)
En la actualidad se dispone no sólo de datos objetivos sobre la función
cardiaca, sino que también se conoce como ocurre la secuencia de hechos que
se produce cuando falla el corazón. Se trata de detectar la repercusión
cardiovascular en los estadios más tempranos posibles, para poder realizar
alguna acción que modifique el pronóstico antes de que sea ya demasiado
tarde.
Cuando en un feto presenta una disfunción sistólica evidente con una
disminución en la fracción de eyección o en el gasto cardiaco, está ya en el
último estadio de la insuficiencia cardiaca. Ésta debe detectarse antes de dicha
fase, y es en la fase diastólica18 cuando se puede detectar, ya que se altera
más precozmente, con una secuencia conocida de parámetros. Existe una gran
cantidad de trabajos de investigación en la actualidad, que serán sin duda
aplicados pronto en la práctica clínica diaria.
Las nuevas tecnologías para función cardiaca también se están
investigando en la vida fetal. El STIC resulta muy prometedor por la posiblidad
de medir volumenes de manera fiable. Otros como el strain o stain rate,
medidos por doppler tisular o speckle tracking, que precisan de un
procesamiento
off-line
y
necesitan
recoger
los
eventos
temporales
relacionándolos con un ECG, que no posible de conseguir en el feto, están en
fase de investigación, con resultados muchas veces contradictorios, y que no
sabemos cuánto darán de sí en un futuro.
Conclusión:
En la actualidad la ecocardiografía es nuestros ojos con el que observar
a nuestro paciente, el feto, y gracias a ella es posible definir grupos de riesgo
que pueden ser candidatos a distintos tratamientos, y nos sirve de guía en los
procedimientos intervencionistas. Además no sólo se limita a fetos con
cardiopatía, sino que es útil en otros fetos con otras patologías como pueden
ser el STFF, o el
CIR, y describir cómo su situación afecta a su sistema
cardiovascular, intentando definir grupos de riesgo, para seleccionar candidatos
para posibles tratamientos, que en definitiva el fin de la medicina: tratar
enfermos.
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