SEGUNDA PARTE OPERACIONES SOBRE LA PELVIS RENAL

SEGUNDA PARTE
OPERACIONES SOBRE LA PELVIS RENAL
CAPÍTULO
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
I.
—
Morfología
A.—FORMA
Y
DE
de
la
I
LA PELVIS RENAL Y
CÁLICES
pelvis renal y cálices
RAMIFICACIÓN
DE
LA PELVIS RENAL
La forma tipo, esquemática, por decirlo así, es la triangular, con
bordes bastante rectos en pocos casos, y curvilíneos ordinariamente, to
mando una forma globulosa, tal como aparece en los moldes y radiografías;
no es
forma verdaderamente
fisiológica,
pues,
normalmente, queda
muy
en la pelvis y, en cambio, ha tenido que distenderse
inyectarla, a fin de que la inyección penetre en todos los cálices cuando
se quieren obtener moldes o radiografías. En casos muy raros, he encon
trado que la pelvis renal no existe como verdadera cavidad; el mismo
uréter, muy dilatado, penetra hasta el fondo del seno renal y allí recibe
los cálices. Esta disposición recuerda la que ofrece la pelvis en el nino,
lo cual indica que la pelvis renal, como órgano de recepción, se va for
mando y dilatando con el tiempo.
poca orina acumulada
al
Pero la forma de la
disposición
pelvis
renal está íntimamente relacionada
que ofrecen los cálices que de ellas arrancan,
con
sus
con
la
ramifi
punto de vista, y apoyándome principalmente en
los resultados de mis investigaciones anatómicas, admitiré seis tipos.
Primer tipo: Pelvis típica.—Se considera como el tipo más frecuente
de pelvis aquella que se divide en dos grandes cálices, superior e infe
caciones,
y desde este
•
174
MANUEL
SERIS
parecido tan frecuente la pelvis con tres cálices,
que la describiré también como típica.
Cuando la pelvis tiene dos cálices, presenta de ordinario la disposi
ción siguiente (fig. 97): el gran cáliz superior es más largo y estrecho que
el inferior, sé dirige oblicuamente hacia el polo superior; el gran cáliz
inferior es corto y más grueso que el superior, se dirige casi horizontal
mente hacia el polo inferior. En algunos rinones (fig. 98 II) el gran cáliz
rior. No
obstante,
me
ha
superior es más grueso que
el inferior; no obstante, la
disposición más típica es la
antes descrita.
El
ángulo
entre sí los dos
lices al
vis,
es
grandes cá
variable; frecuente
es
dondeado;
pelvis
veces
la
y cálices forman
otras
un
ángulo
arco, una C. Este
mayor
u
en
obtuso
(fig. 98).
central, intermedio
situación entre los
cálices
Pelvis
es
07
típica (radiografía
de
inyección opaca)
es
otros casos, recto
La existencia de
Figura
pel
de la
arrancar
agudo y forman
V, cuyo ángulo es re
mente
una
que forman
superior
e
un
cáliz
por
su
grandes
inferior,
constante; ordinariamen
te tiene los caracteres
cáliz
secundario,
que
cie un
no re
cibe afluentes. Pero, a veces, adquiere grandes dimensiones y recibe,
superiores, afluentes secundarios y se convierte
como los grandes cálice
de los casos,
en un gran cáliz medio, que desemboca, en la mayor parte
en el gran cáliz inferior y, raras veces, en el superior (fig. 98 II). Cuando
medio, bien constituido, desemboca en la pelvis entre el
superior y el inferior, la pelvis tiene tres grandes cálices, disposición casi
tan frecuente como la anteriormente "descrita como típica.
Segundo tipo: Pelvis ramificada.—Por su frecuencia, describo in
mediatamente después de la pelvis típica la pelvis ramificada. En unos
casos, la pelvis de este tipo consta de tres cálices, desembocando el gran
este gran cáliz
OPERATORIA
175
(fig. 98 II), adquiriendo en ocasiones
de éstos. Este cáliz medio es a veces doble, des
embocando aisladamente cada uno de ellos en la pelvis; ésta tiene enton
cáliz entre el
tanto grosor
superior
UROLÓGICA
y el inferior
como uno
57-11113 VRZ
Figura
Tipos
98
encontrados por nosotros,
con más frecuencia, de pelvis
(esquemas radiográficos)
renal y cálices
1. Pelvis típica.—II. Pelvis con tres cálices.—!!!.
Pelvis ramificada.—IV. Pelvis extrasinu
slana con tres cálices.—V. Pelvis con bemi-pelvis inferior.—VI.
con h.emi-pelvis ínfero
media.—VII. Hemi:pelvis inferior absorbiendo la cavidad pélvica,Pelvis
y pelvis secundaria en el su
perior.—VIII. Pelvis ampular.—IX.—Pelvis infantil.
ces
todos
la
(fig. 98 III). Los cuatro cálices no se encuentran siempre
un plano frontal; de los dos cálices
medios, uno se dirige hacia
cuatro cálices
en
cara
anterior,
el otro hacia la
posterior.
MANUEL SERÉS
176
ningún caso he encontrado cinco cálices arrancando de la pelvis;
naciendo los tres inferio
pero sí que pueden existir cinco grandes cálices,
res de una hemi-pelvis inferior (fig. 98 V).
ramificándose el uréter di
La ausencia completa de cavidad pélvica;
rectamente en los grandes cálices, formando la pelvis ramificada que des
En
conside
criben algunos anatómicos no se encuentra, y como tal, no debe
uréter. En estos casos se encuentra lo
rarse una bifurcación precoz del
frecuencia que
que Hirtl ha llamado hemi-pelvis, que se observa con más
la
pelvis de
cuatro cálices.
variedades de
Tercer tipo: Pelvis con hemi-pelvis.—Describo dos
hemi-pelvis: la inferior, más frecuente, y la ínfero-media, más rara. En
cuanto a la hemi-pelvis superior, no la he encontrado.
•
La
hemi-pelvis Inferior (fig.
98
V) representa
el gran cáliz
inferior,
cálices secun
muy aumentado de volumen, recibiendo del rinón varios
caracteres
los
de pri
darios de bastantes dimensiones, teniendo a veces
pelvis, tanto, que ésta
marios y desembocando muy ampliamente en la
desemboca en la.hemi
parece absorbida por aquélla. El cáliz medio no
pelvis inferior.
designo a una variedad
Con el nombre de hemi-pelvis ínfero-media
de
hemi-pelvis (fig. 98 VI), que representa
la fusión de los
grandes cálices
los dos tercios inferio
medio e inferior y recibe los cálices secundarios de
forma de la pelvis, en este caso, se parece bastante a un
res del rinón; la
rectángulo.
La hemi-pelvis inferior absorbe
por completo a la pelyis renal
rinón en dos ra
(fig. 98 VII); el uréter, en este caso, se bifurca fuera del
infe
mas, sin que se encuentre cavidad pélvica; ésta se halla en la rama
medio e inferior.
rior, recibiendo esta hemi-pelvis los cálices
De la pelvis infero-media que yo
Cuarto -tipo: Pelvis ampular.
a
veces
—
aquélla han desaparecido los
pel
grandes cálices inferior y medio, para formar parte de la pelvis; en la
ínfero-medio.
el
vis ampular, el gran cáliz superior se ha fusionado con
situada
fuera del rinón,
halla
Por eso la pelvis es más voluminosa y se
los
desaparecido
ocupando, además, gran parte del seno renal; como han
misma pelvis
grandes cálices, desembocan los cálices secundarios en la
acentuado
(fig.
98 VIII).
renal. De estos cálices, el superior es el más
pelvis ampular como patológica;
Por algunos ha sido considerada la
grado mayor
antes indico, yo la considero como normal: es un
describo,
pero,
de
se
pasa
a
la
pelvis ampular;
en
como
hemi-pelvis Infero-media.
Quinto tipo: Pelvis infantil (fig. 98 1X).—Con
este nombre describo
OPERATORIA UROLÓGICA
177
tipo de pelvis muy raro, que he encontrado muy pocas veces y que, a
semejanza de la pelvis del nino, está muj poco desarrollada. Es una pel
vis no ramificada, apenas diferenciada del uréter; es este mismo conducto
que, apenas aumentado de volumen, penetra en él seno renaí y en el
fondo del mismo recibe los cálices secundarios, reunidos ,en dos grupos
principales, superior e inferior, encontrándose apenas esbozados los cáli
un
ces
intermedios.
Sexto tipo: Pelvis principal con pelvis secundarias.—Los puntos
de confluencia de los cálices secundarios en el principal se encuentran a
cáliz, en este caso, forma un conducto estre
en la pelvis renal, pero se encuentra muy dila
tado hacia el rinón, en donde recibe los cálices secundarios; la pelvis re
nal está menos desarrollada, parece trasplantada, en parte, en el extremo
del gran cáliz, formando lo que se llama pelvis secundaria.
La existencia de la pelvis secundaria es más frecuente en el gran cáliz
superior, pues el inferior, corto y grueso, forma más a menudo una hemi
pelvis inferior (fig. 98 VII).
Resumen general. —En medio de las variedades de pelvis renal,
como resumen y desde el punto de vista quirúrgico, puede esquematizar
se la disposición de la pelvis renal diciendo que, en la mayor parte de
casos, se reúnen ros dos tercios inferiores de cálices secundarios, desem
veces
bastante
dilatados;
el
cho antes de desembocar
bocando en los cálices inferior y medio o en la hemi-pelvis inferior o ínfe
reúne, formando una vía corta entre el rinón y la pelvis
ro-media que los
renal,
recta y
en
B.
—
en
cambio,
amplia
comunicación.
polo superior se reúnen for
mando a veces una pelvis secundaria y desembocando siempre en la pel
vis por un conducto (el cáliz superior) largo, oblicuo y estrecho, más ancho
hacia el rinón que hacia la pelvis.
Y
los cálices secundarios del
DIMENSIONES
Y
CAPACIDAD
DE
LA
PELVIS
RENAL
Y
CÁLICES
Las dimensiones de la pelvis renal no pueden someterse a regla detei
minada, pues cambian de un individuo a otro, no sólo porque dependen de
-
individuales, sí que también a causa de la variedad de la pel
vis, es decir, del tipo a que pertenece; cuando la pelvis pertenece al tipo
ampular, sus dimensiones son mayores que las correspondientes a las otras
formas. Por otra parte, una misma pelvis presenta dimensiones mayores
variaciones
cuando
se
estudian los moldes de la misma que cuando
mensiones sobre el rinón sin
inyectar;
en
el
primer
se
caso
toman
sus
di
encontramos
13
MANUEL SERÉS
178
pudiéramos llamar anatómicas, que son mayores
producida con la inyección; en el segundo caso
a causa de la distensión
las dimensiones son más fisiológicas, se aproximan más a las dimen
siones que tiene en el' individuo vivo.
Las dimenliones que encontramos en los moldes o radiografías son,
como término medio, las siguientes:
dimensiones que
unas
De estas
Altura
22 centímetros
Anchura
25
Espesor
16
cifras,
las que
corresponden al
espesor
son
las más aumenta
paredes de la pel
separadas
por la orina.
vis, que de ordinal-lo están
Respecto a las dimensiones fisiológicas de la pelvis, conviene recordar
das
con
la
inyección,
pues
con
en
su cara
posterior,
índice.» Sin embargo,
en
se
separan las dos
contacto o apenas
«Lo que
lo que dice Albarrán:
abierta por
ésta
se
importa
saber
es
puede introducir
el individuo vivo
me
el
cavidad,
dedo pequeno y no el
que
ha sido
en
esta
posible
introducir el
índice, aunque no practicar reconocimientos en su interior.
Respecto a la capacidad de la pelvis, hay que estudiar, como en las
dimensiones, una capacidad fisiológica y una capacidad anatómica, siendo
aquélla mucho menor que ésta. En ambos casos la capacidad, medida por
la cantidad de líquido introducido, corresponde a la cavidad total de 'pel
vis y cálices.
capacidad fisiológica representa la cantidad de líquido que pode
ureteral, hasta que, en
mos introducir en la pelvis por medio de una sonda
La
el individuo vivo,
Esta
capacidad
La
Pelvis
es
se
despierta
de 5
a
el dolor de tensión renal característico.
7 centímetros cúbicos.
renal, distendida
sólo por la orina acumulada
en su
interior,
indicada,
pues de
capacidad seguramente menor que la antes
ordinario está 'ocupada sólo por algunas gotas de orina antes de que ésta
tiene
una
enfile por el uréter.
capacidad anatómica es una capacidad cadavérica; representa la
cantidad de líquido que podemos introducir al practicar un molde. Por
La
término medio
es
de 15 centímetros cúbicos.
pelvis de tipo ampular, que a primera vista parece tener mayor ca
pacidad, no es mucho mayor, pues si la cavidad piélica es más grande,
en cambio, el conjunto de los cálices ofrece menor capacidad.
La
OPERATORIA UROLÓGICA
C.
CÁLICES
—
179
SECUNDARIOS
Entre los cálices principales y las papilas se encuentran interpuestos
los cálices de segundo y tercer orden, que son en número de 4 a 9, es de
cir, algo inferior al de papilas, pues éstas son de 8 a 12.
Hay que distinguir por
de las pirámides y
pilares
forma los cálices insertos sobre las papilás
los que son inferiores, intermedios entre los cálices pa
su
grandes cálices. Estos tienen la forma
cilíndrica o cónica general. Aquéllos tienen una for
ma que hay que recordar bien, por la morfología
y los
pueden imprimir a las formaciones calcáreas que
las mismas se pueden desarrollar. Examinando la
que
en
figura 99
se
verá que los cálices insertos
en
el
cue
papilas, y proyectándose éstas en la luz de
los mismos, imprimen a sus moldes la forma de dis
cos cóncavo-convexos; la cara cóncava, dirigida ha
cia la superficie renal, está amoldada sobre la papi
la, y la cara convexa, dirigida hacia el seno; está
implantada por su centro sobre el extremo de un cá
liz secundario; a estos cálices terminales, cuyo diáme
tro es mucho mayor que los secundarios, se les llama
fornix. Cuando desembocan dos papilas en un mis
mo fórnix, se altera la disposición típica de disco
llo de las
cóncavo-convexo antes
forma de 8; y cuando
que
o
fusionan,
se
descrita,
son
tres
o
para
la
papilas
torna entonces una forma trifoliada
es
Figura
Radiografía
cuatrifoliada.
Respecto
al sitio de desembocadura
decir, respecto a
los
grandes cálices,
dos grupos en los cálices secundarios:
.
adquirir
cuatro las
definitivo,
forman
grupo su
se
99
de in-
yección opaca en un
corte sagital de rinón (véase la orientación de los cálices
secundarios)
comprende el tercio superior y va a des
embocar al cáliz superior, y un grupo inferior que comprende los dos ter
cios inferiores, que son los afluentes del cáliz inferior o de la hemi-pelvis
perior
un
que
inferior
o
ínfero-media.
La orientacion de los cálices secundarios respecto a las caras re
nales y borde convexo, es un punto muy importante que precisa conocer
bien para
en
ser
pronto alcanzados algunos de ellos
la nefrotomía.
al
Algunas de mis investigaciones se
practicar
la inciáión
han orientado hacia
MANUEL SERES
180
punto y, desde luego,
este
creo
poder formular conclusiones
bastante de
finitivas.
Desde luego, las
radiografías tomadas
por las caras
renales,
es
decir,
frente, no dan idea exacta de la orientación de los
con el rinón visto de
cálices
cálices secundarios, pues en dichas radiografías aparecen todos los
plano frontal paralelo a las caras del rinón. Los mismos
moldes son poco dembstrativos. En cambio, las radiografías de cortes re
nales nos permiten estudiar muy bien, al igual que hemos hecho con la
circulación arterial, la disposición de los cálices secundarios. Las radio
secundarios en
grafías
un
que más ilustran sobre el
particular
son
las de cortes
sagitales
y
horizontales.
a)
radiografías de
Las
sagitales, es decir, aquellas cuyo
posterior, dividiendo al rinón en una mi
cortes
corte va de la cara anterior a la
tad interna y otra externa, demuestran en primer lugar que los cálices, a
medida que se dirigen hacia el borde convexo (fig. 99), se apartan del
plano frontal para dirigirse unos hacia la cara anterior y otros hacia la
posterior, conservándose sólo en la línea media los que se dirigen hacia
los polos. De los ocho cálices secundarios que, por término medio, se
encuentran, dos se dirigen hacia las polos superior e inferior, recibiendo
los cálices terminales y papilas de esta región, cuatro se dirigen hacia
la cara anterior y dos hacia la cara posterior. Los cálices que se dirigen
hacia los polos, cerca de su terminación, se apartan apenas de la línea me
dia para dirigirse
hacia la
cara
anterior y otras hacia la
cambio, los cálices medios se apartan
dirigirse hacia las caras renales.
posterior;
dia para
unas veces
mucho de la línea
en
cara
me
cortes horizontales confirman, en primer
los datos que nos demuestran los cortes sagitales: los cálices se
cundarios en las regiones polares se corrservan en la línea media; en cam
media del rinón, se observa cla
en los cortes que pasan por la parte
b)
lugar,
Las
radiografías de
bio,
ramente la división de los cálices
Una
posteriores (fig. 100).
este sitio, la separación
anteriores y
tejido renal establece claramente, en
ambos grupos de cálices; si en este sitio se
zona
entre
en
de
da
un
corte frontal
a
encuentra én su sección ningún cáliz se-.
cundario por completo, pues éstos están situados hacia delante o hacia
atrás de ja linea de sección.
Los cortes horizontales que pasan por la parte media del rinón de
muestran, además, que la orientación de dichos cálices, en relación a la
cálices anteriores (figs. 101 y 102)
cara que se dirigen, no es la misma. Los
nivel del borde convexo,
se
no se
dirigen francamente hacia
la
cara
anterior y, proyectados, alcanzarían
OPERATORIA UROLÓGICA
parte media de dicha
181
cambio, los cálices posteriores no se en
cuentran tan francamente orientados hacia la cara posterior, no se dirigen
hacia el centro de la cara posterior, pues se encuentran orientados hacia
la parte de esta cara que está próxima al borde convexo y, proyectados,
la
Fig.
1.00
Radiografía
de
Figura
un
corta
pelvis
101
Radiografía
de un corte
horizontal de rinón
horizontal de rinón, con
inyección opaca sobre la
Fignra-102
Radiografía de un
corte
horizontal de rinón
-
'Un cáliz secundario se dirige hacia el borde convexoy
el otro hacia la cara poterior
del
En
cara.
encuentran
a
esta
cara un
centímetro
metro y medio por detrás del borde
rinón.
o
centí
convexo
del rinón.
Estas razones, aparte de los datos que nos proporcionan las investiga
ciones sobre la circulación arterial, indican que la nefrotomía no debe
practicarse a nivel del borde convexo y que, por detrás del mismo, se
encuentran
en
seguida los cálices
D.
Examinando
vis está
—
ORIENTACIÓN
radiografías
dirigida de
que la mayor
parte
secundarios
DE
LA
posteriores.
PELVIS RENAL
renales tomadas de
frente,
fuera hacia dentro y de arriba hacia
de
su
cavidad
se
se ve
abajo,
que la
de
pel
manera
inclina hacia la mitad inferior del
rinón.
Aplanada de delante a atrás, tiene,
respecto a las caras del rinón,
4una orientación que ha sido diversamente interpretada. Por algunos se
considera dirigida casi siempre de delante atrás. Según Papin, la pelvis
se
la
inclina hacia la
cara
anterior,
cara en
con
que desembocan los cálices:
otras hacia la
posterior.
unas veces
hacia
182
radiografías
Estudiando las
pelvis,
que la
colocada
aquél, orientada
caras
en
en
el interior del
seno
seno, y que,
y es, por lo
ettbargo, en algún caso
alguna de las caras, de la que
del rinón. Sin
inclinada hacia
ella
se
horizontales, se verá
renal, ofrece la misma
está
en
general, está,
como
tanto, paralela a las dos
(como en la figura 102)
parece recibir los cálices que
encuentran. Este cambio de orientación está influido por las al
teraciones que
ramente
-
de nuestros cortes
paredes de este
un plano frontal
orientación que las
en
SERES.
MANUEL
se
se
encuentran
observa
11.
A:
en
—
la
La pelvis renal,
figura
paredes o
DE LA
labios del seno,
como
cla
antes indicada.
pelvis renal
Relaciones de la
RELACIÓN
—
las
en
PELVIS CON
EL
SENO
DEL
RISIÓN
parte de casos, se encuentra situada en
seno renal; una parte es, por lo tanto,
intrasinusiana y otra extrasinusiana; esta porción de pelvis extrasi
nusiana es la que se aborda para realizar la pielotomía.
flay casos, sin embargo, en que la pelvis renal se halla situada por
entero dentro del seno renal o casi por completo: son las pelvis intrasi
nusianas;en otros se halla situada por fuera del seno renal y,los cálices,
en este caso, son los que penetran dentro del seno del rinón: se les llama
pelvis extrasinusianas.
Dos factores influyen en que la pelvis sea intra o extrasinusiana:
1.0, la forma y el modo de ramificarse la pelvis, y 2.°, la forma del seno
del rinón; factores que hay que tener en cuenta al practicar la pielotomía,
pues la situáción de la pelvis es resultado de la combinación, en cada
parte
fuera y
en
en
la mayor
parte dentro
del
caso, de estos dos factores.
a)
Cuando la
pelvis pertenece
si la división se efectúa poco
vis
se
al
tipo
después de la
halla situada por entero fuera del
sus ramas.
En
cambio, cuando
arrollada, como
la
pelvis
de las
ramificadas,
sobre todo
terminación del uréter, la pel
rinón; dentro
no se
del
seno
penetran
ramifica y apenas está des
con el nombre de tipo fetal,
completo dentro del rinón; esta disposición es rara y
mucho menos frecuente que la primera. Cuando la pelvis es de tipo nor
mal o de forma ampular, se halla situada en parte dentro del rinón y en
parte fuera del mismo, ocupando mayor espacio dentro del seno cuanto
más ampulosa sea.
se
la que antes hemos descrito
halla situada por
.
OPERATORIA
b) La forma del
seno
renal influye
muchísimo más que la manera de
en
la situación de la
ramificarse, siendo
abordable según la forma de entrada del seno.
La entrada del seno renal o escotadura hiliar
mas, que dividiremos
vis,
y
2.°,
en
183
UROLÓGICA
ésta más
puede
o
pelvis
menos
tener seis for
dos grupos: 1.0, las que permiten abordar la pel
pelvis y la hacen difícilmente abordable.
las que ocultan la
V
Figura 103
Formas del seno renal
I, II y III. Escotaduras que dejan al descubierto la pelvis renal.
que tapan la pelvis renal.
—
IV, V y VI. Escotaduras
biliar, cuando deja al descubierto gran parte de la
tipos: unas veces tiene la forma de una U, en
cuyo caso, por la falta de tejido renal en el centro del rinón, deja al des
cubierto gran parte de la pelvis; sin embargo, en alguna escotadura de
este tipo la pelvis está escondida dentro del rinón, porque se ha desarro
llado la pelvis, hacia el cáliz inferior, formando una hemi-pelvis. En otros
casos, la escotadura es de forma semicircular, y entonces queda también
la pelvis en gran parte al descubierto. Por último, sucede a veces que
falta el labio posterior del seno y entonces queda la pelvis completa
1.0
La escotadura
pelvis renal,
afecta tres
184
MANUEL SERÉS
tejido renal, y
mente descubierta de
es
más,
observa que
se
arrancan
algunas de sus ramificaciones. Este caso es
rable para abordar la pelvis por su cara posterior (fig. 103 I,
su
borde externo
2.°
la
Tres
pelvis
tipos de escotadura
de
el más favo
II y
III).
hiliar encontramos también que ocultan
y la hacen difícilmente abordable:
en
la escotadura
unos casos
V, en cuyo tipo se comprende que la pelvis quede
cubierta; no obstante, si el vértice de la V corresponde al centro
del rinón, es delir, en frente de la cara posterior de la pelvis, no queda
ésta completamente oculta; pero si el vértice de la V se halla situado por
encima de la misma, el borde del rinón tapa y oculta completamente la
pelvis renal. A veces, la escotadura hiliar forma un arco muy cerrado, es
decir, pertenece a un arco de círculo, de radio muy pequeno, en cual
caso la pelvis queda casi completamente tapada. En otros casos, por
último, la pelvis queda completamente escondida dentro del seno del ri
nón, porque el labio posterior del mismo, a la inversa de lo que sucede
ordinariamente, es completamente convexo y la prominencia de este borde
interno avanza hacia el uréter, formando una especie de barrera que tapa
completamente la pelvis (fig. 103 IV, V y VI).
Sin embargo,' la pelvis renal raras veces queda oculta por completo
dentro del rinón, y si no en totalidad, como sucede en algunos casos, en
tiene la forma de
una
más
extensión mayor
una
cara
B.
o
ménor
se,hace
pdra
abordable
ser
incindida
por
su
posterior.
RELACIÓN
—
DE
LA PELVIS RENAL CON LOS ELEMENTOS
'QUE FORMAN
PEDICULO
EL
Las relaciones más importantes
son
las que tienen
ramas, las cuales conviene conocer bien
con
fin de
la arteria renal
herir ninguna
de éstas al practicar la pielotomía. La vena renal, caminando por delante
de la arteria, tiene relaciones más lejanas respecto a la pelvis.
y
sus
La arteria renal, poco antes de entrar
algo
en
más
lejos,
definitiva
se
se
divide
resuelve
según
en
en
a
el
varios tipos que
varias
ramas.
Estas
seno
no
no
del
rinón,
a veces
describiré aquí, pero
penetran divergentes en
el hilio renal, colocándose la mayor parte por delante de la pelvis y solamente una de ellas por detrás de la misma; a las primeras se les llama pre
piélicas,
las cuales en número de dos, tres o más, se dirigen hacia el in
terior del rinón caminando por delante de la pelvis y cálices. A la rama de
la arteria renal que se dirige hacia la cara posterior de la pelvis se le
llama
retro-piélica.
Esta arteria
cruza
el borde
superior de
la
pelvis
y
'
•
185
OPERATORIA UROLÓGICA
aplicada contra la cara posterior de la misma, en
unos casos paralela al borde posterior del seno, en otros yendo a su en
cuentro, en dirección oblicua hacia la parte inferior del mismo, pero al fin
encontrándole para penetrar dentro del seno renal. En casos verdadera
mente anómalos, son varios los troncos arteriales que caminan aplicados
contra la cara posterior de la pelvis; esta disposición rara debe ser tenida
en cuenta a fin de que antes de incindir la cara posterior de la pelvis sea
explorada convenientemente con el objeto de ver si existe tal disposición.
Cuando falte el labio posterior del seno o pertenezca éste a los de es
cotadura muy acentuada, puede quedar la rama retro-piélica completa
mente al descubierto y algo alejada del borde posterior del mismo. En este
caso camina incluida en el pelotón grasiento que recubre la cara posterior
de la pelvis, circunstancia que hay que tener presente también con el fin
de no prolongar demasiado la incisión de la pelvis hacia el seno del rinón;
es más fácil evitan la sección de la misma en este caso si previamente se
camina desde entonces
rechaza
con
la grasa que
va
envuelta hacia el hilio del rinón y,
forma, dejar al descubierto una parte de la
el fin de aprovecharla para ser incindida.
Dentro del
renal
se
posterior de la
esta
Pelvis, con
encuentran, además de los vasos y
ramas
de
pelvis renal, pelotones adiposos que rellenan los espacios libres y fu
pelvis a la pared del seno, poniéndose en continuación dicha
grasa con la cápsula grasienta del rinón.
La pelvis renal está recubierta por poca cantidad de grasa en su cara
anterior; en cambio, aplicada contra su cara posterior, encontramos un
gran pelotón adiposo que se interpone entre ésta y el músculo psoas. Esta
capa grasienta retro-piélica se infiltra por tejido fibroso y se condensa,
cuando se encuentra un cálculo alojado en la pelvis, renal, formando en
tonces bien un pelotón fibro-adiposo adherido a la cara posterior de la
misma, Pero bien distinto, por su aspecto, del resto de la grasa circundan
te, o bien una cáscara fibrosa que hay necesidad de incindir para alcanzar
la cara posterior de la pelvis renal, pues en este caso no es posible des
pegar esta capa fibro-adiposa de la pared de la pelvis.
la
sionan la
•
seno
cara
en
CAPÍTULO
II
OPERACIONES SOBRE LA PELVIS RENAL
I.
Pielotomia
—
La pielotomía es una operación que consiste en incindir la pelvis re
nal, ordinariamente para extraer cálculos alojados en su interior o bien
en
la cavidad de los cálices.
A.
«La pielotomía
—
INDICACIONES
operación de elección para extraer los cálculos del
operación de necesidad.»
Circunstancias especiales convierten en operación de necesidad la pie
lotomía: 1.° Rinón en herradora; 2.° Calculosis bilateral; 3.° Ausencia
congénita de un rinón; 4.° Anulación del otro rinón (hidronefrosis, quistes,
tuberculosis, etc.); 5.° Cuando el enfermo ha sufrido una nefrettomía;
rinón;
es
la nefrotomía
la
es
la
6.° Malas condiciones del enfermo.
En circunstancias ordinarias, el tejido celular peri-renal, rinón y cálcu
los deben reunir ciertas condiciones para la pielotomia.
1.0 Tejido celular peri-renal.—No debe ser asiento de una perine
fritis esclerosa intensa, que impida la exteriorización del rinón hasta flor
?e herida,
el fin de maniobrar sobre la
pelvis renal. En caso de nece
sidad, puede incindirse la pelvis renal con el rinón «in situ».
2.° Rinón.
El pedículo debe ser bastante largo con el fin de exte
riorizar el rinón. Las pelvis renales muy dilatadas, exteriorizadas res
con
—
188
MANUEL SERES
pecto al seno, y que éste se encuentre muy abierto, son
mejores condiciones. Sin embargo, estas condiciones no
las que reúnen
son
imprescin
dibles.
Aunque la asepsia completa de la orina es la mejor condición para la
pielotomía, puede ésta practicarse también con alguna infección en la pel
vis, especialmente si está sostenida por el cálculo. Está contraindicada en
la pionefrosis calculosa.
3.0 Cálculo.
Los cálculos situados en la misma pelvis, de dimen
siones moderadas, regulares y que pueden ser extraídos con una pequena
incisión, únicos y no ramificados, movibles de preferencia y coincidiendo
con la asepsia de la orina, reúnen excelentes condiciones para la pielo
—
tomía.
Sin embargo, pueden
el cáliz inferior y
en
nicación
con
región.
esta
la
extraídos por pielotomía los cálculos
ser
a veces en
pelvis, o bien
el
medio,
cuando
Los cálculos situados
se
en
cuando están
encuentran
el cáliz
en
en una
situados
amplia comu
hemi-pelvis de
superior no pueden
ser ex
traídos.
De igual manera los cálculos que envían ramificaciones hacia el cáliz
inferior pueden ser extraídos por pielotomía, pero no aquellos cuyas rami
ficaciones ocupan el cáliz superior. En caso de necesidad puede conti
nuarse la incisión de la pielotomía para extraer cálculos ramificados, so
bre el
tejido
renal de la
cara
posterior (Marión), siguiendo
vasculares indicadas por nosotros
nos
retro-piélica (Serés) (1).
Los cálculos múltiples pueden
en
esta
cara
y
no
las líneas
me
seccionando la
arteria
disponemos de una ra
diografía muy perfecta de los mismos o bien recaen en una pelvis dilatada
que pueda ser bien explorada interiormente con el dedo. La dilatación de
ésta permite la extracción de cálculos de grandes dimensiones, aunque se
encuentren adheridos a sus paredes.
B.
—
ser
extraídos si
INSTRUMENTAL
Además del instrumental corriente para operaciones renales, necesita
mos una aguja de Reverdin muy fina para practicar la sutura de la pelvis;
o
agujas intestinales muy finas, un porta-agujas bastante largo y
funcione a la perfección y, además, nuestra pinza-cuchara (fig. 104).
bien
que
(I)
Serém Discurso
de
ingreso
en
la Real
Academia de Medicina
Cirugía de Barcelona.
y
OPERATORIA UROLÓGICA
C.
—
POSICIÓN
DEL
189
ENFERMO
La misma que hemos descrito para las operaciones renales
(véase pá
gina 55).
D.
1.0
gado
al
—
MANUAL
OPERATORIO
Aislamiento y exteriorizacion del rinon.—Una vez hemos lle
rinón, seccionando la pared lumbar mediante la incisión recto
curvilínea ordinaria, debe exteriorizarse todo lo
Figura
Nuestra
nivel de la
pinza-cuchara curva
posible hasta colocarlo
104
para extraer célculos por
(reducida de tamano)
piel,
para lo cual
hay
a
que aislarlo bien
pielotomía
en sus caras
regiones
y
polares, de la grasa de la celda renal. Este aislamiento debe llegar hasta
el pedículo; especialmente deben estar bien aislados la pelvis renal y
uréter.
Aislado el rinón, debe colocarse rodeado de compresas hasta el pe
dículo, especialmente a nivel del borde interno de las regiones polares,
con el fin de evitar su reintroducción en la celda renal. La pelvis renal,
aislada de los otros elementos del pedículo vascular, se le rodeará también
de otro grupo de compresas, con el fin de absorber la orina que pueda
derramarse al incindirla.
Practicada
Aislamiento y exploracion de la pelvis renal.
ordinariamente la pielotomía sobre la cara posterior de la pelvis renal,
piélotomía posterior (la pielotomía anterior es defendida sólo por algu
2.°
filos
en
—
ciertos
casos
especiales),
hace falta que ésta
para lo cual debe colocarse el rinón
pueda
verse
claramente
en
se
rotación hacia
aquélla y entonces
se van
haga bien visible,
adelante,
rompiendo
hasta que
las adheren
mayor o menor grado, con
cias que en casos
los órganos inmediatos. Se aisla también la extremidad superior del uré
de cálculo
tiene,siempre,
en
190
ter,
MANUEL SERES
entonces, conservando
cara posterior de la pelvis.
y
No debe denudarse
evitar
rasgaduras
la anteversión
completamente
la
renal,
pared de
de la misma y también
con
se
la
hace bien visible la
pelvis,
el fin de
con
poder
el fin de
utilizar la
cáscara de grasa endurecida que la rodea ordinariamente para la sutura
del conducto. Se aislará solamente de los órganos inmediatos conservando
el nódulo grasiento, que forma
piélico o bien
a veces un
verdadero
esta capa de grasa esclerosada. En este momento
también, en lo posible, que sean
por dicha grasa y cuya sección
sucian el campo
operatorio;
lo
el fin de
servar
la
camina
en
el
ver
posición
tipo
que
a
que
mejor
será
pertenecen,
guarda
el espesor del
se
rasgadas algunas venillas que
no ofrece peligro alguno, pero
la arteria
evitará
circulan
que
rechazarlas, juntamente
grasa no endurecida, hacia el seno del rinón.
Debe entonces reconocerse bien la pelvis, así
con
fibro-lipoma peri
en
con
la
el seno del rinón,
tiempo hay que ob
retro-piélica, fijándonos bien si
como
y al mismo
lipoma retro-piélico.
Aislada la pelvis renal y bien al descubierto su cara posterior, sin des
prender
lipoma
indicado, se procederá
palpación de la misma
cálculo, así como
su situación.
La existencia de éste la reconoceremos por su dureza, aun
que no debetn.os confundir ésta con la sensación especial de cálculo ocuerpo
duro que puede darnos el lipoma antes indicado. En caso de necesidad
puede hacerse una punción con una aguja intestinal muy fina, con el fin de
el
antes
con
el fin de cerciorarse si
ver
si sentimos el contacto calculoso.
en su
a
la
interior se encuentra el
Incisión de la pelvis renal.—Sobre el mismo cálculo, y a través
grasienta qué rodea la pared de la pelvis, se incinde la cara
posterior de la misma en sentido longitudinal, prolongando la incisión si
3.°
de la cáscara
es
necesario hasta
cerca
del labio del rinón, teniendo cuidado de no herir
retro-piélica, pues pudiera acarrear algún trastorno a la nutri
respectivo. Se procurará que la incisión no llegue hasta
la embocadura del uréter y que tenga una longitud aproximada al tamano
del cálculo (fig. 106).
Abierta la pelvis, se observa si el cálculo es movible, y si permanece
adherido a la misma se le aisla con una sonda acanalada, o bien con 'una
sonda de bocio de Kocher, o con unas tijeras curvas cerradas si es bastante
la arteria
ción del territorio
grande.
4.0
Extraccion del cálculo.
Cuando el cálculo está aislado y la
incisión es lo suficiente larga, la extracción es muy fácil, pues basta la
enucleación
—
con
los dedos
o con
una
sonda acanalada para extraerlo
con
Figura 195
Técnica de la pielotomía
Exposición de la cara posterior de la pelvis renal
Figura 106
Incisión de la pelvis renal y aparición del cálculo
MANUEL SERES
192
facilidad. Es condición
fin de evitar que
importante que
el cálculo
alguna partícula descuidada
sirva de nódulo para la formación de
tar también que
se
un
salga
en
sin
fragmentarse,
nuevo
cálculo. Debemos evi
a,la pelvis rasgaduras profundas en
forma que hagan difícil la aproximación de
ocasionen
labios de la incisión,
en
a
el interior de la cavidad
los
los
mismos.
Casi
siempré hay
necesidad de emplear pinzas para hacer presa sobre
el cálculo y extraerlo. La
difícilmente por
tación del
la
su
cálculo,
pinza
de
disposición en
Guyón
que debemos evitar
fragmentación, hemos ideado
resulta muy gruesa,
forma de
a
nosotros
tijera
y expone
a
la
se
maneja
fragmen
todo trance. Con el fin de évitar
un
pinzas que se ma
la misma disposición que
sistema de
nejan con mucha facilidad y finura, pues tienen
las pinzas de disección (fig. 104). Unas tienen los bocados en forma de
cuchara, «pinzas cuchara», y sirven para la extracción de 'cálculos pe
quenos, los cuales quedan aprisionados en la cavidad de las dos cucharas,
pierdan al extraerse; otras tienen los bocados
forceps, «pinzas' forceps». Estas pinzas son curvas con el fin
siendo muy difícil que
en
forma de
de amoldarse
mejor a
se
la
disposición
alojados en
parala extracción de cálculos en
la extracción de cálculos
zarse
también
región y sirven muy bien
los Cálices del rinón, pudiendo
de la
para
utili
la nefrotomía.
alojados en los cálices inferior o medio, pro
cederemos en forma diferente según que el cálculo sea movible y despla
zable con facilidad obien que no lo sea. En el primer caso procuraremos
Para extraer los cálculos
desplazarle del cáliz inferior hacia la pelvis, haciendo con una mano pre
siones sobre el polo inferior, encima del cálculo, tal como si hiciéramos
saltar un hueso de cereza por compresión entre los dedos; tra'sladado a la
pelvis, se le extrae por presión sobre la misma o con nuestra pinza. Cuan
do el cálculo no se puede desplazar, no hay más remedio que ir a buscarle
en su
sitio y extraerle de allí por medio de nuestra
«pinza
cuchara
curva».
primeramente con la pinza cerrada, introducida por la abertura
pelvis como si fuera un estilete, se explora el interior de los cálices
con el fin de sentir el contacto calculoso, y cuando esto ocurre se deja
abrir la pinza, haciendo al mismo tiempo :algunas presiones sobre el polo
inferior, con el fin de procurar que penetre entre los bocados de la pinza
(véase fig. 108). Esta, por su longitud y curvadura, se maneja con facili
Para esto,
de la
dad desde el exterior de la herida.
5.° Reconocimiento de la permeabilidad del uréter.— Aunque la
radiografía preliminar
ducto,
es
muy
haya demostrado ningún calculito en este con
conveniente practicar esta exploración en el acto operato
na
Td.
o
IÇ
reI
E
-o
o
o
o
og
.75
2
o
e
Figura 107
Extracción del cálculo mediante nuestra pinza-cuchara
Figura 108
Técnica para extraer los cálculos del cáliz inferior, mediante
nuestra
pinza-cuchara curva
14
194
MANUEL SERES
con el fin de tener la seguridad que está libre y evitar por lo mismo la
persistencia de algunas fístulas que, debidas a la obstrucción ureteral, se
han presentado consecutivamente a la pielotomía. Este reconocimiento se
practica por medio de una sonda ureteral o bujía delgada ordinaria, la
rio
cual
pues,
cateterismo
un
6.°
esta
introduce por la abertura de la pelvis', de arriba abajo, haciéndose,
se
.
retrógrado del uréter (fig. 109).
pelvis. Aunque muchos urólogos
Sutura de la
—
sutura, debe hacerse
en
todos los casos, si ello
Cateterismo del uréter, de arriba
diciones del conducto y
en
no se
Figura
109
abajo,
a
ocasionan
fin de
rasgaduras
las vías de excreción de la orina. Si el
tado general, quizás
reconocer su
sujeto
se
o
bien
practican
no
posible
es
por las
con
permeabilidad
una
encuentra
estrechez
en
mal
es
sea conveniente acortar la operación, y como la su
algo entretenida, si se quiere que ocluya perfectamente, se puede
prescindir de la misma, ya que las incisiones de la pelvis cierran bien aun
que no se suturen. Sin embargo, es muy conveniente, especialmente en
los casos infectados, evitar que la orina salga por la herida de la pared
durante los primeros días e infecte el tejido celular peri-renal, causa de
supuraciones a veces prolongadas.
La sutura debe ser muy perfecta y la realizaremos en la forma si
tura
es
Figura
Sutura de la
Figura
Sutura de la capa
110
pared de
grasienta
la
pelvis renal
111
encima de la
pelvis
renal
196
MANUEL SERES
guiente: Un primer plano comprenderá las paredes del conducto por medio
de puntos de sutura entrecortada, a ser posible que no sean perforantes,
practicados con aguja muy delgada y con catgut del número 00 (fig. 110).
Encima de este plano de sutura se aplicará otro en la misma forma, com
prendiendo la cáscara grasienta que rodea la pared del conducto. La
oclusión es así. muy perfeda (fig. 111).
Si la grasa peri-renal ha sido rasgada, no se puede utilizar para sutu
rarla encima de la pelvis, aunque se haga una sutura grasienta. Con el fin
de obtener una oclusión más perfecta, se puede obtener de la cara poste
rior del rinón, un colgajo de la cápsula propia del mismo. Este colgajo
capsular
seno
se
ranversa
y con él
se
pelvis, quedando fijo
sobre la
envuelve la
a
nivel del labio del
pelvis renal, suturándose los bordes capsu
(Payr). Un taponamiento de gasa aplicado
lares encima de dicho conducto
encima de la sutura hace que la oclusión
Drenaje. —Si
sea
más
perfecta.
pequeno que ha podido salir con
una incisión muy corta y si la orina es aséptica y la sutura perfecta, se
puede suturar por completo la herida lumbar(Mollá). Sin embargo, es mejor
practicar el drenaje por medio de una tira de gasa bastante larga, aplicada
encima de la cara posterior de la pelvis, haciéndola salir por la herida lum
bar en los casos en que no se ha podido realizar una sutura correcta, o
bien con un tubo de drenaje si no se ha suturado el conducto, procurando
que no se apoye sobre la pared de la pelvis.
8.° Cierre de la herida.
Se suturará por completo, en los casos
indicados en el párrafo anterior, en la forma descrita en la página 63, o
bien sólo parcialmente. Es conveniente fijar el rinón por medio de unos
puntos de catgut, como en la nefropexia, con el fin de evitar que se des
place en los movimientos respiratorios (Rehn).
7.0
el cálculo
es
tan
—
E.
—
CUIDADOS
POST-OPERATORIOS
drenaje retro-renal se dejará cinco o seis días, al igual que
el drenaje con gasa, si el ligero taponamiento con ésta no provoca eleváción
térmica apreciable. El tubo de drenaje se dejará mayor número de días
si hay derrame de orina, especialmente si ésta se halla infectada; retirado
el drenaje, se colocarán solamente unas tiras de gasa para drenar el con
ducto. En caso de infección del tejido celular peri-renal, debe abrirse am
pliamente la herida lumbar, drenarla extensamente y practicar lavados
con agua oxigenada. La orina se escapa a veces, durante algunos días,
por la herida lumbar, pero esto no debe preocuparnos; al cerrarse la herida
El tubo de
LÁMINA
IX
Cálculos renales extraídos por nefrotomía
a
a
Figura
Cálculos únicos
o
112
múltiples extraídos
por
pielotomía
198
MANUEL SERES
lumbar
se ocluirá la pelvis renal y se acabará la pérdida de
orina, si no
hemos provocado ninguna estrechez al practicar la sutura y el conducto
ureteral
se
encuentra
permeable.
pelvis
En caso de infección de la
gún tiempo,
es
conveniente practicar, durante- al
lavados de la misma por medio del cateterismo
el fin de evitar la formación de nuevas concreciones.
ureteral, con