el curso evolutivo de la esquizofrenia

ampliamente demostrada la eficacia del tratamiento combinado de
psicofármacos junto con las intervenciones psicosociales, incluyendo
las técnicas psicológicas cognitivo-conductuales para su aplicación de
los síntomas positivos (Jackson y col 1998), así como los programas en
psicoeducación familiar dirigidos a los cuidadores. Todo ello desarrollado en una red de apoyo comunitario que garantice la continuidad de
cuidados y que evite los abandonos tempranos, favoreciendo la adherencia al tratamiento, que tantas dificultades presenta en estas primeras
fases de la enfermedad. Sin embargo, la limitada eficacia de los tratamientos en los síntomas negativos y en la detección temprana de la
enfermedad, sobre todo en la fase prodrómica, nos obliga a pensar en
invertir más esfuerzos en esta fase de detección y estar alerta a aquellas
demandas inespecíficas, que no se expresan de forma clara como
sintomatología prodrómica y que a menudo pasan desapercibidas y entremezcladas con la patología menor.
Tal como apunta Lewis (2002) los factores de riesgo psicosocial así
como los factores psicológicos parecen ir en aumento en los primeros
años del siglo XXI, sin obviar la relevancia de los modelos
etiopatogénicos del neurodesarrollo.
Atender la patología dual, prevenir el consumo de tóxicos tan frecuente en este tipo de pacientes, sin olvidar la población emigrante que
paulatinamente va incorporándose en nuestra sociedad y que la expresión de su malestar psíquico puede estar minimizado por otras necesidades más urgentes de integración, son objetivos prioritarios en este
tipo de programas de detección e intervención precoz.
Lo anteriormente descrito confiere a los programas de intervención
precoz en las psicosis y a los programas específicos de prevención de
las recaídas un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes
con síntomas psicóticos. Dichos programas debieran de ir encaminados
principalmente a la disminución de los costes personales, sociales y
asistenciales de las psicosis en general.
4. EL CURSO EVOLUTIVO DE LA ESQUIZOFRENIA
El interés por las formas de evolución de la esquizofrenia y los factores que influyen en la misma ha sido creciente. A lo largo del siglo
XX se han realizado varios estudios de larga evolución, abarcando la
era pre y postneuroléptica mostrando que la evolución favorable alcanzaba porcentajes del 49 % (Ciompi, 1980) 53% (M. Bleuler) y 57%
(Hube, Ciompi). El estudio de Ciompi, considerado en los años 80 el de
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mayor tiempo de seguimiento en el mundo, mostraba que 2/3 de los
pacientes habían mejorado su situación desde su ingreso hospitalario,
pero solo el 49 % se consideraba con evolución favorable y un 26%
estaba viviendo con su familia aunque la edad media en el momento del
estudio fue de 74 años. Lo que no se apreciaba es que hubiera diferencias significativas en la evolución entre la era pre y postneuroleptica,
una opinión que también mantiene Warner, después de analizar 85 estudios que recogían resultados en distintos periodos y que abarcan una
franja histórica 1881 a 1984. La situación de los últimos años introduce
nuevos elementos de análisis dado que no sólo nos planteamos el tema
de la evolución clínica y la adaptación social, sino que también se incluye el tema de calidad de vida, pero además se aprecia que aunque las
tasas de incidencia de la esquizofrenia son estables aumentan los casos
tratados (Hafner y An der Heiden, 1986) en aquellos lugares donde se
han desarrollado servicios comunitarios amplios y accesibles. Una situación compleja con muchas cuestiones abiertas e incluso con aspectos paradójicos, como el planteado en un estudio multicentrico de la
OMS (Jablensky, 1988) donde se apreciaba que aunque las tasas de
incidencia de la esquizofrenia se podían considerar con muy poca variabilidad de unas áreas a otras, sí que había diferencias entre los países
desarrollados y no desarrollados en cuanto al tipo de evolución siendo
más favorable en países no desarrollados. Una observación que sugiere
la relación entre evolución de la esquizofrenia y el contexto socio-cultural.
Sin embargo, la dimensión que ha mantenido el interés de los investigadores a través del tiempo ha sido la referida a los aspectos clinicos.
Es importante hacer referencia a los estudios pioneros de Langfeldt
(1939) de los años 30, respecto a la evolución de la esquizofrenia, por
su intuición y agudeza. Este autor realizo un estudio en los años 20
dividiendo las esquizofrenias de su servicio en «verdaderas» y «dudosas». Su análisis le llevo a ver que había una serie de factores de tipo
pronóstico que podían servir para preveer la evolución de la esquizofrenia en favorable o desfavorable. Él veía en este sistema clasificatorio
un instrumento para las futuras investigaciones al tratarse de una entidad nosológica dificil de abordar. Los principales factores desfavorables, propios de la esquizofrenia verdadera o típica eran el carácter
esquizoide, biotipo leptosómico, comienzo insidioso y la ausencia de
factores precipitantes. Los principales factores favorables para la evolución eran el ser ciclotímico y pícnico, un comienzo agudo, y la presencia de factores exógenos previos. Este tipo de esquizofrenias de buena
evolución las denomino estados esquizofreniformes. Él incluía en este
grupo entidades que hoy se clasifican como esquizoafectivas, psicosis
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exógenas, psicosis reactivas breves o esquizofrenias atípicas. Su virtud
fue plantear que la evolución de la esquizofrenia estaba en relación al
concepto clínico que manejamos. Este problema se comprobó años más
tarde en el clásico estudio USA/UK donde se apreciaban criterios diferentes a la hora de diagnosticar estos cuadros entre los psiquiatras americanos y los europeos (Andreasen). Los criterios kraepelinianos son
más estrechos que los bleulerianos lo que repercute en los resultados,
pues la utilización de los primeros introduciría en un estudio peores
resultados evolutivos que los segundos (Andreasen). Sin embargo, aunque hoy tenemos criterios mas uniformes para el diagnostico de la esquizofrenia, no dejan de ser imperfectos e incluso se soslaya la importancia de elementos clínicos más subjetivos como es el tema del autismo.
Aun conociendo estas dificultades básicas, como son las que se refieren a las delimitaciones diagnósticas, se ha intentado dar una respuesta operativa y asistencial al tema de la evolución de la esquizofrenia, intentando romper el maleficio de la evolución deficitaria en un
sentido social y de comunicación. En línea con estos objetivos han surgido modelos operativos que permitan integrar diferentes estrategias.
5. EL MODELO DE VULNERABILIDAD
Es un modelo útil para trabajar con los aspectos evolutivos de la
esquizofrenia por que permite integrar componentes variados. No se
considera un modelo etiológico sino más bien operativo. El modelo
presupone que la vulnerabilidad es una característica permanente de la
esquizofrenia en la que influyen diversas variables; personalidad
premórbida, red social, ocupación, (Zubin 1989). Se han apuntado como
marcadores premórbidos de riesgo; a) factores etiológicos tempranos
como las complicaciones perinatales o los déficits neuropsicológicos
b) rasgos de enfermedad latente como las pobres relaciones sociales o
la personalidad esquizoide, y c) la predisposición genética. El sujeto
vulnerable se descompensa cuando intervienen una serie de factores
suficientes e importantes. Este modelo supone una formulación más
integradora de un modelo multifactorial.
Esta vision amplia e integradora permite dar sentido a intervenciones o estrategias que tienen como objetivo prevenir las recaidas de la
esquizofrenia. Los metodos basados en la psicoeducacion son un ejemplo de intervenciones psicosociales que bajo el prisma de este modelo
de vulnerabilidad buscan influir sobre factores que tienen peso en la
evolucion de la esquizofrenia. Entre estos factores destacan aquellos
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