Health Questionnaire - Spanish

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Cuestionario sobre salud
Name Nombre
MC No. Núm. en la Clínica
Date Fecha
This health questionnaire will help the doctor to analyze your medical condition. Este cuestionario de salud ayudará al médico a analizar su enfermedad.
Yes / Sí
No
1. Do you have trouble with your vision? ¿Tiene problemas con la vista?
2. Has a doctor ever said you had glaucoma? ¿Le ha dicho un médico alguna vez que usted tiene glaucoma?
3. Do you regularly have difficulty with hearing? ¿Suele usted generalmente tener dificultad para escuchar?
4. Do you often have noises in the ears? ¿Escucha ruidos en los oídos a menudo?
5. Are you often dizzy? ¿Se marea con frecuencia?
6. Are you frequently bothered by nosebleed? ¿Le sangra la nariz a menudo?
7. Do you often have head colds? ¿Contrae catarro con frecuencia?
8. Are you often bothered by sinus trouble? ¿Tiene problemas con los senos paranasales?
9. Has your voice been persistently hoarse in the past year? ¿Ha tenido voz ronca de manera constante en el último año?
10. Have you had bleeding gums often in the past year? ¿Le han sangrado las encías a menudo en el último año?
11. Is your tongue often sore? ¿Se le irrita la lengua a menudo?
12. Are you often bothered with bad headaches? ¿Sufre de dolores de cabeza a menudo?
13. Are you subject to fainting or blackout spells? ¿Tiende a desmayarse o perder el conocimiento?
14. Have you ever had a convulsion? ¿Ha tenido una convulsión alguna vez?
15. Have you ever been paralyzed? ¿Ha quedado paralizado alguna vez?
16. Do you often have numbness of the hands? ¿Se le entumecen las manos a menudo?
17. Do you often have numbness of the feet? ¿Se le entumecen los pies con frecuencia?
18. Are you often bothered by back pain? ¿Le duele la espalda a menudo?
19. Are you subject to catches in the back? ¿Siente que se le traba la espalda?
20. Are you often bothered by rheumatism or arthritis? ¿Sufre de reumatismo o artritis a menudo?
21. Has a doctor ever said you had gout? ¿Le ha dicho alguna vez un médico que usted padece gota?
22. Are you often bothered with a skin rash? ¿Sufre a menudo de sarpullidos en la piel?
23. Are you often bothered with skin itching? ¿Le pica la piel a menudo?
24. Are you troubled with a cough almost every day? ¿Sufre de tos casi todos los días?
25. Do you regularly cough up much phlegm or sputum? ¿Tose con mucha flema o esputo, por lo general?
26. Have you coughed up blood in the past year? ¿Ha tosido con sangre en el último año?
27. Do you have frequent chest colds? ¿Sufre de resfriados del pecho a menudo?
28. Have you had pneumonia or severe bronchitis in the past year? ¿Ha tenido pulmonía (neumonía) o bronquitis fuerte en el último año?
29. Have you had asthma in the past year? ¿Ha sufrido de asma en el último año?
30. Are you unusually short of breath when walking or working? ¿Siente normalmente que le falta el aire al caminar o trabajar?
31. Has a doctor ever said you had emphysema of the lungs? ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene enfisema en los pulmones?
32. Are you often troubled with chest pain? ¿Le duele el pecho a menudo?
33. Do you often have chest pressure or tightness when excited? ¿Siente presión u opresión en el pecho a menudo cuando se emociona?
34. Do you often have chest pressure or tightness when walking or working? ¿Siente presión u opresión en el pecho a menudo cuando camina o trabaja?
35. Does your heart often thump or race? ¿Siente a menudo que su corazón golpea o se acelera?
36. Are your feet or legs unusually swollen by the end of the day? ¿Se le hinchan normalmente los pies o las piernas hacia el final del día?
37. Has a doctor ever said you had heart trouble? ¿Le ha dicho alguna vez un médico que usted tiene problemas del corazón?
38. Do you often have a poor appetite? ¿Tiene mal apetito por lo general?
39. Do you often have trouble swallowing food or liquids? ¿Tiene problemas para tragar la comida y los líquidos en general?
40. Are you often troubled by indigestion or heartburn? ¿Sufre a menudo de indigestión o acidez estomacal?
41. Do you often have stomach trouble? ¿Tiene problemas estomacales con frecuencia?
42. Are you often troubled by excessive gas or bloating? ¿Se siente a menudo abotagado o tiene excesiva cantidad de gases?
43. Have you bled from the rectum in the past year? ¿Ha tenido sangrados por el recto en el último año?
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Yes / Sí
No
44. Are you regularly troubled with constipation? ¿Tiene problemas de estreñimiento a menudo?
45. Are you frequently troubled with diarrhea or dysentery? ¿Tiene problemas de diarrea o disentería con frecuencia?
46. Are you often bothered by itching around the rectum? ¿Tiene a menudo comezón en el recto?
47. Has a doctor ever said you had a stomach or duodenal ulcer? ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene una úlcera estomacal o duodenal?
48. Has a doctor ever said you had gallbladder trouble? ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene problemas con la vesícula biliar?
49. Has a doctor ever said you had yellow jaundice? ¿Le ha dicho alguna vez un médico que tiene ictericia (color amarillo)?
50. Do you regularly get up more than once from sleep to urinate? ¿Se despierta normalmente más de una vez para orinar por la noche?
51. Are you often bothered by burning or pain when urinating? ¿Siente usted a menudo ardor o dolor al orinar?
52. Do you often have trouble starting urination? ¿Tiene usted normalmente problemas para empezar a orinar?
53. Have you had blood in the urine during the past year? ¿Ha tenido sangre en la orina durante el último año?
54. Do you often have trouble emptying your bladder completely? ¿Tiene usted a menudo problemas para vaciar completamente la vejiga?
55. Have you ever passed a kidney stone in your urine? ¿Alguna vez soltó un cálculo renal en la orina?
56. Have you been treated for a urine infection in the past year? ¿Ha recibido tratamiento para una infección urinaria en el último año?
57. Are you tired much of the time? ¿Se siente cansado la mayor parte del tiempo?
58. Do you frequently have trouble sleeping (insomnia)? ¿Tiene a menudo problemas para dormir (insomnio)?
59. Do you frequently feel nervous or upset? ¿Se siente nervioso o disgustado a menudo?
60. Have you ever had a nervous breakdown? ¿Ha sufrido alguna vez una crisis nerviosa?
61. Do you often feel discouraged or depressed? ¿Se siente descorazonado o deprimido a menudo?
62. Do you have difficulties in your sex life? ¿Tiene dificultades con su vida sexual?
63. Do you drink more alcohol than is good for you? ¿Bebe más alcohol de lo que sería bueno para usted?
64. Do you often have large bruises on your skin? ¿Tiene a menudo moraduras de gran tamaño en la piel?
65. Do you bleed or hemorrhage excessively? ¿Sangra excesivamente o tiene hemorragias?
66. Have you been treated for anemia in the past year? ¿Ha recibido tratamiento para anemia en el último año?
67. Has you weight changed more than 10 pounds in the past year? ¿Ha cambiado su peso en más de 10 libras durante el último año?
68. Have you had a fever in the past month? ¿Ha tenido fiebre durante el último mes?
69. Do you often feel cold in a room that is comfortable for others? ¿Suele normalmente sentir frío en un cuarto donde los demás están cómodos?
70. Do you sweat or perspire excessively? ¿Suda o transpira excesivamente?
71. Has a doctor ever said you had thyroid trouble? ¿Le ha dicho un médico alguna vez que tiene problemas de la tiroides?
72. Have you taken any hormone shots or pills in the past year? ¿Le han administrado inyecciones o pastillas de hormonas en el último año?
73. Have you taken any thyroid medication in the past year? ¿Ha tomado algún medicamento para la tiroides en el último año?
74. Have you taken any insulin or diabetes medicine in the past year? ¿Se le ha administrado algún tipo de insulina o medicamentos para la diabetes en el último año?
75. Have you taken any cortisone or similar medicine in the past year? ¿Se le ha administrado cortisona u otro medicamento similar en el último año?
76. Have you taken any medicine to try to lose weight in the past year? ¿Se le ha administrado algún medicamento para intentar que pierda peso en el último año?
77. Have you taken any medicine for fluid retention in the past year? ¿Se le ha administrado algún medicamento para que no retenga líquidos en el último año?
78. Have you taken any allergy medicine in the past year? ¿Se le ha administrado algún medicamento para las alergias en el último año?
79. Have you taken any heart medicine in the past year? ¿Se le ha administrado algún medicamento para el corazón en el último año?
80. Have you taken any medicine for high blood pressure in the past year? ¿Se le ha administrado algún medicamento para la presión arterial alta en el último año?
81. Have you taken any iron or blood building medicine in the past year? ¿Se le ha administrado algún medicamento de hierro o para reforzar la sangre en el último año?
82. Have you often taken sedatives in the past year? ¿Ha tomado sedantes a menudo en el último año?
83. Have you often taken tranquilizers in the past year? ¿Ha tomado tranquilizantes a menudo en el último año?
84. Have you often taken sleeping pills in the past year? ¿Ha tomado pastillas para dormir a menudo en el último año?
85. Have you often taken “pep pills” in the past year? ¿Ha tomado anfetaminas o “pep pills” a menudo en el último año?
86. Have you often used ointments for skin trouble in the past year? ¿Ha usado ungüentos para problemas de la piel a menudo en el último año?
87. Have you often taken stomach or digestion medicine in the past year? ¿Ha tomado medicamentos para el estómago o para la digestión a menudo en el último año?
88. Have you often taken laxatives in the past year? ¿Ha tomado laxantes a menudo en el último año?
89. Have you often taken aspirin or pain medicine in the past year? ¿Ha tomado aspirina o analgésicos para el dolor a menudo en el último año?
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